67

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO ULKUS DIABETIKA PADA PENDERITA
DM
Nomor Responden

Tanggal Penelitian

I.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden
: ______________________________
2. Jenis Kelamin
: ______________________________
3. Tanggal Lahir: ______________________________
4. Alamat responden : ______________________________
________________________________________________

*Identitas akan dirahasiakan oleh peneliti

II.

FAKTOR FAKTOR RISIKO ULKUS DIABETIKA PADA

PENDERITA DM
1. a. Sejak kapan anda dinyatakan oleh dokter terkena penyakit DM
atau kencing manis : ..tahun
< 5 tahun
5 9 tahun
10 tahun
b. Sejak kapan anda dinyatakan oleh dokter menderita Ulkus
diabetika atau luka karena komplikasi kencing manis : ..

2. a. Setelah dinyatakan oleh dokter saudara terkena kencing

manis/DM, Apakah saudara juga memeriksakan tekanan darah
saudara :
Tidak
Ya
b. Bila ya, berapa nilai tekanan darah anda : mm Hg
< 130/80 mm Hg

68

130/80 mm Hg
3. a. Apakah saudara perokok :
Tidak
Ya
b. Bila ya, berapa batang sehari : ..batang
4. a. Sejak dinyatakan oleh dokter saudara menderita kencing manis,
apakah saudara berolahraga :
Tidak
Ya
b. Bila ya, saudara melakukan olahraga berapa menit dan berapa
kali perminggu :
30 menit 1 X dalam seminggu
30 menit 2 X dalam seminggu
30 menit 3 X dalam seminggu
Lain lain, sebutkan :
5. a. Sejak dinyatakan oleh dokter saudara menderita kencing
manis/DM, apakah saudara pernah memeriksakan berat badan
saudara :
Tidak
Ya
b. Bila ya, berapa hasil pengukurannya :
Berat Badan :Kg
Tinggi Badan :.cm
6. a. Sejak dinyatakan oleh dokter saudara menderita kencing manis,
apakah saudara merubah pola makanan sehari hari :
Tidak
Ya
b. Bila ya, Apakah saudara mengurangi porsi makan saudara pada
saat menderita DM dibandingkan porsi makan pada saat sehat?
Tidak
Ya
7. a. Sejak dinyatakan oleh dokter

saudara menderita kencing

manis/DM, apakah saudara pernah memeriksakan kadar gula darah

:
Tidak
Ya
b. Bila ya, berapa hasil pemeriksaan gula darah sewaktu...mg/dl
GDS : 80 200 mg/dl
GDS : 200 mg/d

69

8. a. Sejak dinyatakan menderita kencing manis oleh dokter, apakah

saudara melakukan perawatan kaki :
0.
Tidak
1.
Ya
b. Bila ya, kapan saudara melakukan perawatan kaki :
0.
Lain lain, sebutkan : ..
1.
Satu minggu sekali
2.
Tiga hari sekali
3.
Setiap hari
c. Jika saudara melakukan perawatan kaki, apakah saudara
membersihkan dan mencuci kaki dengan air suam suam kuku
dengan memakai sabun lembut :
0.
Tidak
1.
Ya
d. Jika saudara melakukan perawatan kaki, apakah setelah mencuci
kaki kemudian saudara mengeringkan kaki terutama diantara jari
jari kaki :
0.
Tidak
1.
Ya
e. Jika saudara melakukan perawatan kaki, apakah saudara
mengoleskan lotion pelembab pada kulit/ kaki :
0.
Tidak
1.
Ya
f. Jika saudara melakukan perawatan kaki, apakah saudara
menggunakan bedak tabur pada kulit/kaki :
0.
Tidak
1.
Ya
g. Jika saudara melakukan perawatan kaki, apakah saudara
menggunting kuku dengan memotong kuku secara lurus dan
kemudian mengikirnya agar licin :
0.
Tidak
1.
Ya
h. Apabila kuku kaki menusuk daging, apakah saudara akan
membawa ke pelayanan kesehatan (puskesmas, bidan, dokter, dll) :
0.
Tidak
1.
Ya
i. Jika saudara mengompres kaki, apakah menggunakan air panas :
0.
Ya
1.
Tidak

70

j. Jika anda melakukan perawatan kaki, apakah anda memeriksa

kaki (lecet, luka, kemerahan) :
0.
Tidak
1.
Ya
9. a. Sejak dinyatakan menderita kencing manis oleh dokter, apakah
saudara selalu menggunakan alas kaki (sepatu, sandal) pada saat
berjalan terutama diluar rumah :
0.
Tidak
1.
Ya
b. Jika ya, apakah saudara memeriksa alas kaki (sepatu, sandal)
barangkali ada batu atau benda lainnya yang dapat membuat iritasi
kulit :
0.
Tidak
1.
Ya
c. Jenis dan bahan alas kaki apa yang sering saudara gunakan :
0.
Lain lain, sebutkan :
1.
Kulit
d. Apakah alas kaki yang sering saudara gunakan sama dengan
pada saat ini :
0
Tidak
1
Ya
e. Saat menggunakan alas kaki (sepatu, sendal), apakah saudara
menggunakan kaus kaki :
0.
Tidak
1.
Ya
f. jenis dan bahan kaus kaki apa yang sering saudara gunakan :
0.
Lain lain, sebutkan :
1.
Wol atau katun
g. Apakah saudara mengganti kaus kaki yang digunakan setiap hari
0.
Tidak
1.
Ya
h. Apabila kaki terasa dingin, apakah saudara menggunakan kaus
kaki :
0.
1.

Tidak
Ya

71