You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ELECTRICAL PAPER CLUB


Departemen Riset dan Teknologi HME
Universitas Diponegoro

Foto Formal
3x4

Nama Lengkap
:
No. Induk Mahasiswa :
Jurusan/Angkatan
:
Alamat Asal
:
Alamat Kos
:
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Telepon/HP
:
Email
:
Facebook
:
ID Line
:
Pengalaman Mengikuti
o Lomba Paper/ Karya Tulis

Motivasi Masuk EPC

...,
................ 2016
[tanda tangan]

Nama Jelas

You might also like