8. FORMAT , "ERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN USAHA JAA PENUNJANG TENAGA LISTRIK _ ___ KP surar msransuBADAN USAMA DIKEGUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN Hema), trial oven) ttn} BAB iT J \T WV BENTUK FORMULIR DAN SURA\ A. FORMAT PERMOHO) DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR: KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA | Nomor omar surt penohone tempat, tanggalfoutn) fan) pape + Jurmah lampiran surat berkasy § pilin: Laporan‘permohonan Surat Ketevangan Terdaftarpermohonan Izin peras!} Yang Terhormat, Gubernur Jawa Barat cq. Kepala Baden Penanaman Mods , al den Periinan T ssi Jawa 8 Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115 iinan Terpadu Provinsi Jawa Barat Dj Tempat Dalam rangka usaha penyediaan tenage list untuk kepentngar.sendit dengan kapastas pembangkit tenaga lists —— hpi: sampai dengan 25 kvArfates 25 kVA sampal dengan 200 KVA/ diatas 200 KVA) yang LeSINBGq, instalasinya berada dalam wilayah provinsi Jawa Sarat, dengan ini kami menyampslkan “—_—— putin: Laporanipermotonan Surat Ketarangan Terdaftar/permahcnén iain Operasi) untuk penggunaan —__ pilin: utama/ noe com ‘sementara] dengan kelengkapan dekumen: ——e. |. Data Administrasi : a, Identites Pemonon;

Fe fs * Mad Pr _ c. NomorPokok Wajib Pajak Pemohon; Mpuy OS om pris be 2, Data Teknis: water / Te Wie Boag Sie » GarGne Kasketon a ‘Lokas! instalasi termasuk tata etak (gambar skuas'); ([cikecualkan untuk instalasi pent naan sementara] b, Diagram satu garis; (oikecualiken ‘untuk instelas! yang digunakan somentara) > c._ Jenis dan Kapasitas instalasi penyedican tenaga ist 4. Jadwal pembangunan, dan hanya uniuk pengauan permohonan (O] fe. Jladwal pengoperasian hanye untuk pengalan porchonan (0 Deta Lingkungan. [dikecualikan untuk pengajuan laporan] a. Izin Lingkungan; dan b, Dokumen ___ilit; Amida UKL-UPL]. ‘Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucaokan terima kasihy ‘Hormat Kami, [nama badan usaha] anda tangan, materai dan stempe! basa]» FORMAT pr ERMOHONAN PERPANJANGAN ik CPERASI” | KOP SURAT IN a ISTANSI/BADAN USAMA LIKECUALICAN UNTUK PERSEORAN | ORANGAN | Wor = {momo surst pemiohons lop Nom at tompot,jonagal butan] tenon) Lampiran : jumlat fempirar) Hal Permahonan Perpanjangan in Ope:asi Yang Terhormat, Gubernur Jaa Batat & i Lone ‘Badan Penanaman Model dan Penjinen Terpady Provirsi Jawe Barat jalan Sumatra Nomor 50 Sandung 40115 Di Tompat Sehubungan dengan akan berakhimya iin Operasi Nomer __ fnomar Jn Operas engae) tanga’ iain Operas entang Gud! lz Operas pava tanggel ___ engga zn Coeras ral, dengen Fi ns mengejukan parnohonen perpanjagen (Operas) uriak penggungan (ih ‘utama’cedangan darurat/sementeral, dangan kelengkapan dokumen: 1. Data Adminstrast 3. Identitas Pemohen; 1. Profil Pemoron; dan Nomar Pokok Waiib Palak Periohon: |. Izin Operas yang masih beriaku, dan Leporan pemantaatan in Operast 2. Data Teknis: ‘a. Lokasi instalas tormasuk tata let (aarrbar stuas!): . Diagram satu gars: denis dan kepasitas nstalasi panyediaan tenagaistek; dar d. Sertifkat Lai Operas! insiaas! pembanght stk; 3, Data Lingkungan. a. tin Lingkungan, dan b. Dokumen pif: AmdeWUKL-UPL) Demikian permehonan kami sampakan, 2126 pethatian Bapek Gubernut ym ucapkan tentma kasi Hormat Kari [nama badan usaha] ltandatangen, matorai den store! basa¢. FORMAT FORMU ~ [ IR ISIAN PERNOHONAN Hah videg ] Saye yang bertanda tan, nda tangan daw i ‘Nama " ~~ it Solna web san instar! Pemnia, Usaha § Istrsi Pemeriniat, Femeritah Overs, BUMN, BUMD, Beso NIPIP aspen! ‘Saha Sivist, Koperasi atu Basen Useba Lain oe —— [tes nemor nauk pegawali [Negara Penarbe) Nemae r Dasporf anggal paring dua bor J _ fpemer lentes? Fares! —_— fag eux] bere\urngge tanga tte bo —— brs isenttas} Nomex ____ fnoror wena} angel Jabaten ____ flamggal iets berakut 0 dala instant Pomeretah, Pomorie’ Daorch, BUMIN, UMD, Baden satin 'saha Swasts, Mogovai, Badan Useho |eivaya tau Porsvcrang ae —— Islam, éosskotransny. frecamater, katate). kod “Teena [dos ihourahan, kecamatary, at uo9te fkoeepa felepon'Fatsimil isinemcr kent Kes} email e-mail yang mash atl) Bertinds Ks Rertnds unt don als iama _ fs a ral naa sas Pomeiiah, Pema Dooin, BLM , Badan Usaha Siesta, Koperasiaveu Eadar sane Lainnya, dengan in menystakon dengan sesunggurnya 1 bahwa saya secara hukuin bortindak untuk dan atas nama ___ [diss “dn prbadi” unto semohen perseorangan a‘a, “nema Instansi Pemovinta!, Pomosntah Oaersh, BUMIN, BURL, Bacon User Swasta Kogerasi atau Badan Usaho Lenny") bordacarkan __ [peraturan/undargaundengiatta pondivayber balan anggaran dasarisurat pengargkatan, dsobuikat s9caca las pent,» aruton: Taegob a kia pondinan/perubahan anggarar dasar/surat pangangkatan} 2 data dan infor (Misi ‘gni pndact" untux emonen perssorangan atau pill salen sat “Instant Pemorintahy Pameriniah Dacral/@UMMBUMDIEaden UisaraKonerast.lonis Bada" Usaie Lamnya't yong sey wakil adalah sebagai berkst A. DATA ADMINISTRASt 1. Name Pemahon ____ fama instans! nada sata), ___[bertuk badan veoh) 2. Alamat Pemohon iatarat, sesareturchan|, (kazenveten, abupater] [kedopo3] 3. Telepow ksi! jnemostaksimiy cima” telepan — [eomor pesawer)| Pemohon 4, e-mail Pemnohon _— fe-nat emo Data Administrasi untuk pemonon dari peroran yan}? 5, Tempaldantangga hir - ___flemipa fete}, _flanggol lar format eorjen9) 8. Nomor Pokok Wait noma NeW) muta tanagal__. langgal mula terdatar] Pajak Data Administrasi Instans¥/BadansLembagaDinas jurituk peinotion dari instansi pomoritaklt 5, Peraturan/undang: “fama parcturan] —__ jperertitperaturen| Nomor _ [Romar undang pembertuken! Doran) tanggel (lange! peraturan] tentang ___ fii pendirian Instans(Badaw ——_poratu.an) \ Desvatan untuk pamohon dar pemeitah molmplko NIE, unk pamanan WrGa Negare Asm (NA) melamprian pespot { Diesualhan, untuk WM dapat molomikan HTP ala Si, une ANA oelerkan intel (stovng pert 3 dlsesuakan dongan permonan iin + disesuaen dengan pemonon iz. ® bia pemotion perorengan, hapus indaks bagian 2 da 3. ‘ hita pemoton inst! pentorintayBUMN/BUID, hapus naeks bagian ndhs 1 dan & Halaman 4,. timatal Ones lomor Pokok vi Pojok * Data Badan Usaha/Yayasanik a mm: NeW stn sean, Me co" 5. Dokumen ban yang: PMaS![entak emotion drt budanusehoy Akta Badan sana ondirian ‘Avia perubahan terakhie ©. SK Kemenkumham 4. Surat Domicit e, Surat Tanda Dattar Perusahaan (saat ah Gangoven (HO) 9. Surat zn Users Peragangan (SIUP) Kegiatan usaha Kelembagaan Bidang usaha Barang Dagengan Utama 6, Dokumen Perpajakan 1, Nomor Pokok Waj> Pajak b. Surat penguicsan pengusana kena Pajak Ae —_ a mana _oret sa t ‘oh — — fnornr aka] Yenagel __ itenaga! atta teta | ltontong joc aki! el + Aka fama notanaj Notars i__ [tempat kedudkan rotaris) Nomer foo ax} tanggeh roa al eran ‘ertang judul okta! Keputuserr Mentor) Hukum dan Hak asasi Manusia Noro! Nomar SK) tanagal____flanggat SK] tentang _ ful SK) Kereangan Oomicih Perusehaan? ___ [Nama _kalurananicesa ecamtan Kabupaten] Nomer _— (Pemor cure) tanggal —_ tanga suet? ‘Tanda Dattar Pe-veahaan [name pihek yang moneratken) homer _____ amor surat) wanggal .— Hanggev Sk] veraku nega ___ffanaga SK avs DeHaku) Te Gengguen ——_ (rama pek ving menerostan inn Nemes ——- Fresmor antag erage len beaks Wrage (90991 ‘in cea an tisaha Pestogangan ——— {nema pink yang manariken) femor ___ nemo surat] trqgel —_— fenggat sural) berks ingga_____ langga! surat abis beak] fii sesuei dongan SUP) = faistsesust cengan SIU] fist sesue oonger SIUF] is: sas: dengan SILP) —___fremor P21? erator anagel —— tavoael mull terdattar) + Nomar __fonmor suet anaga’ —_—_[ona09 all ‘Data dokumen yang telah dim 7, \OISKT terdahulu 8, SLO Insalasi Penyedi Tenaga Listik a, SLO Instalasi! a a vas, opus indeks bogian 1 da 2 Nomor____ framor SKTMain Oparasi] tanggel fangao! SKTA2e Operasi) renter {oa SKTAzin Oper habis masa betake pada tangge! _— lenggal SKT/zin Operas! borakii! $0 _____ fponert SLO} Nomar Serikat —_ [Nom>r ‘SLO]tenggel = flanggel SLO} enteng __fnformast SLO] habs masa beraky pada enggel —_[anggal SLO bere] BLO _____fporetit SLO] Nomor Seritkat __ [N20 SLO} tangyat __Ifengga! $0] tentang —— {fiformasi SLO] habis masa berlaku jan vagion in cihapus 98© SLO insta 3 iy HOE __ raga SL. bea} —— Ipsnerbt $0.0) Nomar Senitixat _——_ jNomer SLO} tanggat lend SLO} eniang —exorna SLO} hate sa baat tea ata erggal__targga’ SIO bart) Data Teknis 1. Masin Pengyerai Data es | PENGGERANTURAIN 7 7 7 i aa oar +" apes ‘ (Meneaai Fapea——}-——-—} +. | —} ‘Negara Pembuat —| Tahun Pambuai T pat Sen Wer — } Kapeaas AY Tors am) 4 MESIN NOWOR | 1 | I 4 2. Generator GENERATCA NOMOR DATA GENERATOR i 7 7 iv | MsodPabihan Paral t Nagara Pemba Tahun Perbuaian TieeiSei Mes Kapastas (VA l Fase ‘Frekuensi (Hz) Tegangan (V1 t east | Powe Factr (008 ) [ Daya (KW) ‘Sifal Penggunaen 3 Jaringan Transmisi dan Distrbusi JARINGAN HOMOR DATA JARINGAN Hi 1 iW bi . “ “Transmis (penyediafemgan ke | \- Jacingan) . a‘4. Samburgan Lisi da dan kepada ph in kepade pak iain eT no BADAN USAHA Ce ae oor fae 2 [Pr ne [om 7 aku Sefafteray T2007 vara (CARA TRANSINSIOSRIBLS! sda Se 2301 Ferbane conPegsin {CONTOH ~ untuk mudstoye dap bu! pate tbr tps, sli dha cet oxmcon in dengan peritubutian tandatangan dan choay bacon} / — URAIAN Ee Studi Kelayekan 4 I } {I [ [ Konsiruks Uf Laik opera ‘Operasional C. Lokasi instalasi Penyediaan Tenage Listrik!! 1. Desarketurahan [Desa dimena triste boraca} 2. Kecamatan —— fhecematan virena atlas berade} 3. Kabupatenikote pranuoatenaotaaerane instaas: beraco} 4 Koordinat itangrtoordivat x), ___ Bjerioorainat 4 0, Data Lingkungan 4. Keputwsan tentang 2 Dokumen ‘dokurren tentang {isjudl en}esusut olen ____pitek ners Demikian data dan infornasi i dsanpakan den saya toranggung awa alas kebenaran data dan infornash tersebut diatas, Apabla dkemudian hari dlemukan adanya data dan iformasi yang Wak vena sefingge rmenimawikan abot pengenaen sans moka ___/apablaperrohan adalah perseo‘engan mae gunakan ‘saya! ‘ota tite maka guraken "saye den gemahon yang saya watil) bersedla dkenakan sanksi sesua, Keterivan peraturan perurdang-undangen yang berok fianggal in) [pitt ponerbit izing Note fnomor an lnghrgan angel —— isijudul zn shak penerbit amdalud-up!) Noricr __ {enor dokummen} taeggal _. Itanggal pe dabuinon) tempat), ___venggat feat paryng) Hormet Kami ____{illa bukan perseorangan make dis! nama organisasi) {matera,tanda tengan dan siempe! besah organs] inama Jengkap penanqqung jawab} ljabaten) 1» ggecuaiven dengan permonenan yang jutan 1 ditgcuaikan untuk nstelesi dengan cara perggunean serrenters Halamanr FORMAT SURAT KUASA PETiGURURAN PERIZIHIAN KOP SuRar Insra —— INSUBADAN | See 7 IRAN USAHA UIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN | SURAT KUASA "Yang bertanda tangan dibawah in, ‘Nama Pekerjaan — Iname pember kuass ‘Se3vai identites dilampirkan) Nomor Hentitas — bhekenaan verter kasa sesua ienttas diamprken) Tempat Tanggal Lehi —— {ntme*ienttas sesualienttasetampirkan! Bane: — llempat nga iene pemteri xuase seava denies dlampikon) —— [alamat pombor! kuasa sesuai ideniivas ditainpitkan) Dengan ini memberikuass kepada, Ne Fakstien — nama parierima kuasa sexual identitas diiampirkan) Nomor ident —— lh skerjaan penerima kuasa sesual identtas dilampickan) Te fentitas —— nomor penerima kuasa sesual identitss dilempirkan) ‘empat Tanggal Lahir ; __ ftempat dan tangga!ahir penerima hassa sosuai dentas dampiran) ‘Alamat —— [slamat penerina kuase sesuai idontitus dilampirken] Untuk befindek atas nama dan meweki pemberi Kuasa dear nelakukan segala hal yang ciperiikan dan berkltan engan pengurusan permohonen izin usaha peryediaan tenaga Isirk untuk kepeningan sendi dengan kepasitas o falas (200 kVA/25 sampai dengen 200 kVA) yang berada dalam wilayah provinsi Jawa Barat, scsuai poraturan dat Perundangan yang berlaku. Cemikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemnber dan penerima kuasa dengan sadar, tanpa paksaa dari pihak manepun, untuk dipergunakon sebagarnana mestnya, tempat), fangga! butan tabu} Yang Memberi Kuasa, ‘Yong Menerims Kuaca, [nama instensitvadan usaia) [bermaterai dan citanda [itandatangani langani pamben kuasa) pereima kuasa} kvasa sesue!idenites 0 nome pamber kuasa sesuaiidentitas diampirean} [abatan pemberi Kuasa} Jabetan pemberl kuasa] NB. Lampirkan pula folocopy Wenitas Pember Kuasa der Penerima Kuasa yang sesuai dengan data dan inform yang terdapat pada Surat Kuasa. ‘Hala