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UNO
STUDIO DI CASO.
Noemi Lucrezia Pepe (1), Emanuela Lapertosa (2), Jessica Mari (3), Osmano Oasi
(4)
Abstract
Il Disturbo Borderline di Personalit (DBP) si configura come uno dei quadri patologici di
La prevalenza del DBP stimata attorno al 2% nella popolazione generale e si aggira dal
30% al 60% nella popolazione clinica con Disturbo di Personalit (APA, 2000). Esiste una
uninstabilit cronica nella prima et adulta, con episodi di grave discontrollo affettivo ed
Il DSM-IV-TR (APA, 2000) individua come tratto centrale del DBP un pattern pervasivo di
marcata che comincia nella prima et adulta e che si manifesta in una variet di contesti. I
nove criteri diagnostici individuati dal DSM-IV-TR sono meglio comprensibili alla luce dei
I soggetti con DBP compiono sforzi enormi per evitare labbandono, reale o immaginario
(criterio 1). Labbandono, infatti, potrebbe portare questi individui a credere di essere cattivi
e non meritevoli di essere amati. Gli sforzi volti ad evitare labbandono sono disperati e
possono includere azioni impulsive come comportamenti autolesivi e suicidari (criterio 5),
individui, infatti, sono portati ad improvvisi e drastici cambiamenti nel modo in cui
percepiscono gli altri, che possono essere visti a tratti come estremamente buoni e a tratti
nella superficialit nelle relazioni il tratto distintivo della patologia borderline, mentre Grinker
e collaboratori (1968) hanno evidenziato un difetto nelle relazioni affettive, che sono
crudele di torti subiti. Linstabilit nellimmagine di s di questi soggetti rispecchia quella nelle
presenti e passate. Se da una parte Kernberg (1975) ha spiegato le continue oscillazioni tra
amore e odio caratteristiche delle intense relazioni interpersonali di questi soggetti in termini
di difese dellIo primitive, dallaltra Gunderson (1984) ha sottolineato anche il ruolo dei
fallimento nella regolazione della distanza di questi pazienti. Questo sarebbe dovuto al
conflitto tra paura dellabbandono e paura dellessere dominati con conseguente oscillazione
con gli altri. Anche la possibilit che questi individui sperimentino transitorie ideazioni
soggetti con DBP sono quelli autodistruttivi, dove per lintento non tale ma volto perlopi
Questa descrizione del disturbo in linea con i risultati delle ricerche sullattaccamento che
trovano unassociazione tra il DBP e pattern di attaccamento insicuro (Fossati et al., 2001),
preoccupato (Fonagy et al., 1996; Frodi et al., 2001; Patrick et al., 1994; Rosenstein &
Horowitz, 1996; Stalker & Davies, 1995) e ambivalente (Fonagy et al., 1996; Steele et al.,
1996). Tali pattern renderebbero difficile lo sviluppo di schemi cognitivi chiari sui rapporti
causa-effetto nelle relazioni interpersonali. Sembra che siano centrali nella diagnosi DBP
attaccamento preoccupato.
Utilizzando il sistema a tre categorie di Main e Goldwyn, Fonagy et al. (1996) hanno
osservato che il 75% delle persone con DBP ha stati mentali preoccupati rispetto
disorganizzato/non risolto si ritrova associato a questultimo nell88% dei casi (Fonagy, 1996;
Capacit metacognitive ed attaccamento sono fortemente correlati. Per Fonagy (2002, 2004)
sicuri.
Unanalisi della letteratura in merito alle capacit metacognitive dei soggetti affetti da DBP
suggerisce che tali soggetti presentano un deficit in questarea, ovvero una difficolt nel
funzionamento dei processi mentali superiori, una carenza di una teoria della mente che porti
degli altri e i propri sono regolati da credenze, motivazioni, desideri che non sempre
coincidono (Fonagy et al. 1995; Liotti, 2005; Liotti & Intreccialagli, 1998). . Essi sono
proprie emozioni con conseguente difficolt nel comunicare gli stati emotivi; in secondo
luogo, nella capacit di ragionare su tali stati emotivi e di integrare contenuti e processi
mentali, di porre pensieri, emozioni e stati mentali in ordine gerarchico con conseguente
disorganizzazione nelle azioni e nelle narrazioni, dovuto per Ryle (1997) ad ambienti
stato mentale ad un altro; infine, nel differenziare tra realt e finzione, derivante da
unesperienza con genitori che non sono stati in grado di insegnare al bambino a giocare
con la realt (Fonagy & Target, 1996). Recentemente, Semerari e collaboratori (2005),
usando la Metacognition Assessment Scale (MAS; Semerari et al. 2003), hanno rilevato in
soggetti con DBP un grave deficit nelle funzioni di integrazione e di differenziazione, mentre
riporta risultati contrastanti. Gunderson (1980) descrive le famiglie dei borderline come
contrassegnate da trascuratezza, non rilevando, invece, alcun elemento di iperprotezione; in
particolare, ci sarebbe in queste famiglie una rigida tensione del legame coniugale che
agirebbe limitando il coinvolgimento dei genitori nei confronti dei figli. Tale posizione
supporta losservazione di Kernberg (1975) secondo cui i pazienti con DBP percepiscono i
interferiscono con lo sviluppo autonomo del figlio; questo tipo di madri risponderebbe ai
bisogni simbiotici del figlio, minacciando di reagire alle spinte di autonomia con labbandono.
Essendo la paura di questultimo un tema centrale nel DBP e poich il senso instabile di S
come potenzialmente devastante (Dozier et al. 1999). Zanarini at al. (1997) hanno trovato
che pazienti con DBP hanno maggiori probabilit di riferire una storia di trascuratezza
Proprio per la sua complessit e gravit il DBP confronta sia i pazienti che le loro famiglie con
molteplici sfide, tanto che, come per la schizofrenia, si resa opportuna la messa a punto di
interventi psicoeducazionali. Per i disturbi di Asse II questi interventi sono meno frequenti,
nella schizofrenia (Anderson et al., 1980; McFarlane, 1990; McFarlane & Dunne, 1991;
McFarlane et al., 1995) ed in altri disturbi di Asse I, come Disturbo Bipolare (Goldstein &
Miklowitz, 1994; Honig et al., 1995) e Depressione (Goldstein, 1995) , sono basate sul
termini di prevenzione delle ricadute . Dal momento che le famiglie con un alto livello di EE,
le capacit di coping familiari (Hatfield, 1994). Contrariamente a quanto trovato per molti
disturbi di Asse I, per il DBP migliori outcomes sono associati alla scala ipercoinvolgimento
emotivo dellEE, mentre il criticismo non risulta predittivo(Hooley & Hoffman, 1999). Per i
Obiettivo
valutare, se presente, un effetto indiretto del trattamento sul paziente; dallaltra quello di
Flavia1 una ragazza di 22 anni a cui stato diagnosticato un DBP. Vive con il padre,
camionista e spesso fuori casa, la madre, casalinga, occupata in lavoretti saltuari come
collaboratrice domestica e due fratelli minori. I problemi di Flavia risalgono alla prima
adolescenza quando inizia ad avere comportamenti disregolati a scuola e nel tempo libero,
assumendo droghe ed alcool, e a frequentare ed avere relazioni con uomini pi grandi di lei,
che spesso la portano ad avere problemi con la legge. Entrambi i genitori la descrivono come
tormentata da quando era ragazzina, irrispettosa delle regole e con la fretta di essere
1
Il nome fittizio.
grande, senza amicizie durature, fatta eccezione delle relazioni sentimentali. Flavia non
riuscita a terminare le scuole superiori; ha trovato molti lavoretti nel corso degli anni che
per non mai riuscita a mantenere per pi di 4 o 5 mesi. Nel periodo in cui iniziato il
presente studio Flavia era coinvolta da pi di un anno in una relazione difficile con un
ragazzo molto pi grande di lei. Questa relazione, ostacolata dai genitori della paziente,
caratterizzata da frequenti litigi, spesso violenti. Due volte in seguito a queste liti, infatti,
Flavia ha messo in atto comportamenti autolesivi, tagliandosi le vene, che lhanno portata ad
essere ricoverata. La seconda volta, pi grave, stata ricoverata per circa 4 mesi in reparto
per poi essere trasferita nel Centro di Riabilitazione ad Alta Protezione (C.R.A.). In questo
durata di sei mesi a cadenza bisettimanale con la coppia genitoriale. Lintervento, effettuato
da uno psicoterapeuta esperto, si focalizzato in una prima parte nel dare informazioni sul
Disturbo Borderline di Personalit, sulle modalit tipiche di comportamento dei soggetti che
ne sono affetti, sui sintomi e sulle difficolt principali che si possono incontrare nella
solving dei genitori e la gestione dei comportamenti pi frequenti e problematici della figlia.
Flavia stata dimessa dal C.R.A. circa due mesi prima della fine dellintervento
Materiali e metodi
Lo studio ha previsto due rilevazioni su Flavia e sui genitori a distanza di 8 mesi luna
modo tale da avere un quadro esaustivo ed articolato delle principali dimensioni coinvolte nel
DBP:
1983), uno strumento self report articolato in 90 item misurati su scala Likert a 5 punti (0 =
sintomatiche e a 3 indici globali di cui il pi importante il Global Severity Index (GSI) che
Funzionamento Globale (VGF) dellAsse V del DSM (American Psychiatric Association, 1994).
La valutazione implica la scelta del valore che meglio riflette il livello di funzionamento del
strumento semi strutturato basato sulla narrazione spontanea da parte del soggetto di un
racconto a partire dal quale vengono fatte una serie di domande che vanno ad indagare
funzione utilizzata pienamente bene, sempre), la cui somma fornisce il punteggio della
sottofunzione stessa. La scala offre anche un punteggio totale della metacognizione (che pu
variare da 16 a 80) dato dalla somma dei punteggi delle quattro sottofunzioni (da 4 a 20).
soggetto di discriminare, riconoscere e definire i propri stati interni e di stabilire relazioni tra
invece, la capacit di riflettere su stati e contenuti mentali, di cui viene colta la coerenza o la
plausibili e verosimili sugli stati mentali degli altri, ponendosi nella loro prospettiva.
Lo stile difensivo valutato tramite la Defense Mechanism Rating Scale (DMRS) di J.C. Perry
e cattiva o mancata regolazione difensiva. Ogni difesa viene valutata 0 se nessun esempio
riflette il bisogno di accettazione e conferma da parte degli altri e corrisponde agli stili di
Allo stesso modo in entrambi i genitori sono state valutate alcune dimensioni prima di
utilizzata, come per Flavia, lAttachment Style Questionnaire (ASQ, Feeney et al., 1994;
indagano tre dimensioni principali, carico oggettivo, aiuto ricevuto, carico soggettivo, oltre ad
emozioni che vengono espresse. Originariamente sviluppata da Brown e Rutter (1966) per
2
Hazan C., Shaver P. (1987) Lamore di coppia inteso come processo di attaccamento. Tr. It. in
Carli L. (a cura di), Attaccamento e rapporto di coppia. Raffaello Cortina, Milano 1995, pp.91-125.
3
Bartholomew K (1990) Avoidance of intimacy: an attachment perspective. Journal of Social and
Personal Relationships, 7, pp.147-178.
studiare le famiglie in cui un membro era un paziente psichiatrico, fu in seguito modificata da
Vaughn e Leff (1972) per crearne una versione pi breve e semplice. Lintervista richiede da
una a due ore di somministrazione e laudioregistrazione per poi essere codificata. Viene
della famiglia. Le tre scale principali dellEE sono il Criticismo, lOstilit e lIpercoinvolgimento
emotivo. I Commenti Critici (CC) riflettono disapprovazione o non gradimento per qualche
comportamento o atteggiamento del paziente e vengono siglati sulla base del contenuto e
del tono di voce del familiare. LOstilit (H) riflette una forma estrema di criticismo ed
siglata quando viene generalizzato un sentimento negativo nei confronti del paziente o
quando presente una qualche forma di rifiuto. Infine, lIpercoinvolgimento emotivo (EOI) si
riferisce a comportamenti estremi del caregiver, come unesagerata risposta emotiva alla
comportamenti eccessivamente protettivi verso il paziente. Sono presenti, inoltre, altre due
scale, Calore emotivo (W) e Commenti Positivi (PR), anche se non sono rilevanti al fine di
determinare il livello di EE. Le rilevazioni, a seconda delle scale, sono di due tipi: a
rilevazione di frequenza per cui si sommano semplicemente le rilevazioni e globali, per cui
viene data una valutazione, espressa su scala Likert, in merito al grado in cui una data
emozione espressa nel corso dellintera intervista. Fanno parte del primo tipo le scale
Commenti Positivi e Commenti Critici, mentre afferiscono alla seconda tipologia le scale
nellIpercoinvogimento Emotivo.
Tutti gli strumenti sono stati risomministrati sia a Flavia che ai genitori dopo 8 mesi dallinizio
questo nucleo familiare ed una sua eventuale modificazione non rientrava negli obiettivi
dellintervento psicoeducazionale.
Risultati
Confronto tra le rilevazioni prima e dopo lintervento per gli strumenti utilizzati.
Sintomatologia
Allassessment iniziale il GSI pari a 66, indicando una severit medio-alta dei sintomi. A
lOstilit, nonostante riporti punteggi alti per alcuni sintomi, quali il sentirsi facilmente
infastidita e/o irritata e sentire limpulso di ferire, colpire o fare del male a qualcuno. Inoltre,
attribuisce intensit elevata (punteggio pari a 4) a molti sintomi (40/90). Dopo lintervento
Rispetto allassessment iniziale, oltre ad essere diminuita lintensit dei sintomi, si sono ridotti
Funzionamento generale
allessersi tagliata i polsi per un litigio con il fidanzato; mostra sintomi gravi ed una severa
alterazione nel funzionamento sociale e occupazionale. La storia lavorativa di Flavia ricca di
piccoli e pochi lavoretti saltuari e mantenuti per qualche mese al massimo; non ha amicizie
significative e lunica relazione che le interessa quella con il suo fidanzato. Dopo 8 mesi la
scala VGF indica un miglioramento sostanziale nel funzionamento di Flavia, con un punteggio
di 61. La paziente manifesta sintomi lievi o moderati, con umore lievemente depresso e
ipersonnia e mostra ancora alcune difficolt nel funzionamento sociale, mettendosi spesso in
situazioni che non sa gestire e che si concludono in modo tragico, come laver guidato la
macchina del padre senza avere la patente ed aver avuto un incidente. Al momento della
valutazione post intervento Flavia ha un lavoro in una pizzeria da asporto che riesce a
mantenere oramai da qualche mese anche se a suo dire vorrebbe trovare qualcosa di pi
stimolante. In passato aveva preso il diploma per Operatore Socio Sanitario ma sostiene di
non essere portata per aiutare gli altri. La relazione con il fidanzato sembra essersi conclusa
Metacognizione
prima dellintervento ad un punteggio di 45 dopo lintervento. Gli episodi che Flavia racconta
riguardano la prima volta il litigio avuto con il fidanzato che lha portata a tagliarsi i polsi e
quindi ad essere ricoverata; la seconda volta un litigio avuto con la madre. In entrambe le
rilevazioni, Flavia presenta una stabile e discreta capacit di Monitoraggio (in entrambe
emozioni che Flavia esprime siano tutte legate alla rabbia e come, in merito al primo
racconto, nel conflitto che esprime tra obiettivi, ammazzare il fidanzato, fargli del male, e
timori, che se ne andasse da me, venga alla luce linstabilit nella rappresentazione
delloggetto tipica dei soggetti borderline, dove si alternano loggetto odiato e loggetto
amato di cui si teme labbandono. In riferimento alla prima rilevazione, mentre appare
abbastanza chiaro, seppure il linguaggio della paziente sia a volte circostanziato, il mondo
interpersonale della paziente, il racconto non evoca una rappresentazione dellaltro come
essere concreto dotato di intenzioni, credenze e desideri (abilit afferenti alla Teoria della
Mente), rimandando piuttosto ad una figura indefinita e caotica, che si rifletter poi nella
prima rilevazione, riportando il punteggio minimo (4). Flavia non riesce a mettersi nei panni
Questa sottofunzione, tuttavia, migliora notevolmente nella seconda rilevazione (11): questa
volta la paziente deve mettersi nei panni della madre di cui riesce a riferire le emozioni,
alla seconda rilevazione (11), restando comunque deficitaria: Flavia sembra carente nel
differenziare tra diversi stati mentali che rimangono rigidi e impermeabili allo scambio
degli eventi poco plausibili e tende, come tipico nel DBP, ad agire impulsivamente senza
invariata (da 9 a 8). La paziente presenta una narrativa caratterizzata da caoticit in cui
possibile cogliere solo alcuni elementi, frammentati, del suo stato mentale. La mente di
Flavia risulta quindi poco chiara con nessi temporali e di significato che si confondono.
Tab.1 Sottofunzioni della Metacognizione prima e dopo lintervento psicoeducazionale.
Stile difensivo
La DMRS ha evidenziato un punteggio globale di maturit delle difese pari a 3.6 (dove 1
indica una bassa maturit e 7 alta). Le difese maggiormente usate dalla paziente sono le
rinvenibile soprattutto nel massiccio uso di agiti e di rimozioni che ben sembrano spiegare la
Carico familiare
Analizzando le dimensioni principali indagate dal QPF, il carico oggettivo, il carico soggettivo
e laiuto ricevuto, sia per il padre che per la madre, si vede dalle tabelle 2 e 3 come in
e soggettivo, cosa che non avviene, invece, per il padre. E comunque la madre il caregiver
principale che passa la maggior parte del tempo con la figlia, dal momento che il padre
lavora e ha degli orari piuttosto irregolari. Il carico oggettivo prima dellintervento , infatti,
sicuramente maggiore nella madre di Flavia che ha dovuto rinunciare almeno in parte al suo
lavoro e ai suoi passatempi, che non dorme la notte aspettando che Flavia rientri. Per
in termini di amici e parenti e su questo versante la famiglia sembra abbastanza isolata, non
inserita in una rete sociale nella quale trovare sostegno o risorse utili.
Tab.2 Carico oggettivo, aiuto ricevuto e Tab.3 - Carico oggettivo, aiuto ricevuto e
carico soggettivo nella madre di Flavia. carico soggettivo nel padre di Flavia.
Emotivit Espressa
che fa. Nella prima rilevazione lOstilit presente solo come rifiuto, ovvero un sentimento
esempio di H come rifiuto espresso dal padre che cosa me ne frega a me sta per
morire muoia! E tante volte io preferisco che crepi. Dopo lintervento lOstilit presente
sia come rifiuto (ma s, fai quello che vuoi, tanto io ormai ti ho cancellato! Come non avessi
avuto una figlia, come avere uno in casa che non mi serve a niente ) che come
generalizzazione (riferito alla figlia: io ho sempre detto che il lupo perde il pelo ma non il
vizio). Non si rileva, infatti, alcuna presenza di Ipercoinvolgimento Emotivo da parte del
padre. Anche i Commenti Critici sono modesti e raggiungono la soglia per la siglazione di alta
EE solo nella seconda rilevazione (6 CC). Anche il sarcasmo, di cui fa uso frequente il padre
Discussione
Meta cognizione:
Evidenze cliniche evidenziano il fatto che i pazienti affetti da patologia borderline presentano
deficit metacognitivi (Fonagy, 1991; Fonagy & Target 1996; Ryle 1997; Gunderson 2001;
La funzione di Decentramento una delle principali abilit che il soggetto acquisisce nel
corso della sua vita di relazione con le esperienze primarie significative e che gli permette di
interagire con il mondo e con se stesso, prendendo contatto con i contenuti di pensiero
integrazione.
dove tutto bianco o nero. Dal punto di vista metacognitivo il soggetto non in grado di
identificare gli elementi di stabilit o di ambivalenza del S al mutare degli stati mentali, non
riuscendo di conseguenza a costruire delle storie esplicative dei propri stati mentali. La