FICHA DE INSCRIPCIN - UNACH

I CONGRESO DE INGENIERA CIVIL UNACH - CHOTA 2016

07, 08 y 09 de Noviembre
Chota - Per

N :
CONDICIN:
DATOS DEL PARTICIPANTE
SEGURA RAMOS

Apellidos:
DNI

JHON ALEX

Nombres:

75522909

Domicilio:

Av. Tacabamba N 320

Provincia:
Telfono:

Regin:

CHOTA
931993542

CAJAMARCA

990071409

Celular:

Distrito:

CHOTA

Pas:

PER

jhon_09_94@hotmail.com

E-Mail:

INFORMACIN DE UNIVERSIDAD O INSTITUTO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE CHOTA

Nombre de la Universidad o ISE

(Colocar el nombre completo)

CAJAMARCA

Regin

CHOTA

Ciudad

INSCRIPCIN CONGRESO (UNACH):

Del 21 de octubre al 05 de
noviembre

(Inscripcin Bsico)
Hasta el 05 de octubre

SiesColegiado
indicarNCIP
24509

Del 06 al 20 de octubre

Profesionales

S/.

100

S/.

100

S/.

100

Bachiller

S/.

100

S/.

100

S/.

100

Pblico en General

S/.

100

S/.

100

S/.

100

Tcnico

S/.

100

S/.

100

S/.

100

S/.

80

S/.

80

S/.

80

Estudiante Pregrado

INFORMACIN DEL DEPSITO

Entidad donde se realiz el depsito

Banco de la Nacin (BN)

Banco de Crdito del Per (BCP)*

Fecha de depsito

30/09/2016

N de operacin

563026

* Por pagos en BCP adicionalmente al costo por condicin de participante tiene que depositar S/. 7.5 soles por costo de transaccin.

**

Una vez llenado el presente formulario enviar al correo cicchota2016@gmail.com adjuntando el baoucher de depsito.
Campus Universitario de la Universidad Nacional Autnoma de Chota, Chota - Per
Telfono #975019787 / 931410318
cicchota2016@gmail.com

www.cicchota2016.com/