KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RS ISLAM KLATEN

I.

PENGERTIAN
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena
itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang
profesional, bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Infeksi Nosokomial atau infeksi rumah sakit, yang saat ini disebut sebagai
Healthcare Associated Infection (HAIs) yaitu infeksi berhubungan dengan
asuhan pelayanan kesehatan, merupakan masalah serius bagi pelayanan
kesehatan dan gambaran umum pelayanan rumah sakit

II.

TUJUAN
Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan melalui pencegahan dan

pengendalian infeksi di semua unit di rumah sakit, meliputi kualitas

pelayanan, manajemen risiko, clinical governance, serta kesehatan dan
keselamatan kerja.
Tujuan Khusus:
-

Sebagai pedoman bagi Direktur Rumah Sakit dalam membentuk

organisasi, menyusun uraian tugas, program, wewenang dan
tanggung jawab secara jelas.

Menggerakkan segala sumber daya yang ada di rumah sakit secara

efektif

dan

efisien

dalam

pelaksanaan

Pencegahan

dan

Pengendalian Infeksi RS.

-

Mencegah terjadinya infeksi silang.

Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit

secara bermakna.

III.

Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI

RUANG LINGKUP
Semua unit dan semua petuga pelayanan kesehatan di rumah sakit tanpa
kecuali

IV.

KEBIJAKAN

IV. 1 KEBIJAKA KEBERSIHAN TANGAN

1. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana cuci tangan dan

hand rub untuk petugas, pasien, keluarga dan pengunjung.
2. Rumah sakit menyediakan sarana sosialisasi kebersihan tangan
kepada petugas, pasien, keluarga dan pengunjung melalui media
cetak ( Leaflet, spanduk dan poster)
3. Instalasi farmasi RS Islam Klaten menyediakan Handrub yang
berbasis alkohol dengan kandungan klorhexidine 0.5% dan tanpa
kandungan klorhexidin 0.5%.
4. Handrub yang berbasis alkohol dan mengandung klorhexidin 0.5%
(produk pabrikan) digunakan oleh petugas rumah sakit.
5. Handrub yang berbasis alkohol tanpa kandungan klorhexidine 0.5%
(produk farmasi RS Islam Klaten) digunakan oleh pasien, keluarga
dan pengunjung.
6. Handrub yang akan digunakan baik produk pabrikan atau produk
buatan farmasi RS Islam Klaten

dilakukan uji klinik laboratorium

mikrobiologi RS Islam Klaten

7. Cuci tangan prosedural menggunakan cairan antiseptik dengan
kandungan klorhexidin 2%
8. Cuci tangan pembedahan menggunakan cairan antiseptik dengan
kandungan klorhexidin 4%
9. Tim PPI melakukan audit, menganalisa dan melaporkan kepatuhan
cuci tangan kepada direktur dan panitia patien safety.

IV. 2 KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

1. Rumah sakit menyediakan Alat Pelindung Diri sesuai standar untuk
petugas rumah sakit.
2. Petugas harus menggunakan APD jika bersentuhan dengan :
-

Darah atau cairan tubuh pasien.

Limbah infeksius dan non infeksius.

Percikan api atau arus listrik.

Radiasi atau terpapar bahan beracun.

Pengolahan bahan makanan.

3. Alat Pelindung Diri yang harus tersedia dan layak pakai di

masing masing ruangan :
a. Sarung tangan

e. Masker, Face shield, visor

b. Aprons/ jas pelindung

f.

c. Respirator

Topi/ Pelindung Kepala

g. Sepatu boot/proteksi kaki

4. Rumah sakit menetapkan area penggunaan Alat Pelindung Diri :

a. Rawat Inap & Intensif

h. Unit Sterilisasi

b. Rawat Darurat

i.

Rehabilitasi Medik

c. Rawat Jalan

j.

Incenerator

d. Instalasi Bedah Sentral

e. Hemodialisa

k. Pemulasaraan Jenazah
l.

Farmasi

(pengoplosan

obat

citostatika)
f.

Instalasi Radiologi

g. Laboratorium

m. Instalasi Gizi.
n. Unit Laundry

5. Gunakan masker N-95 untuk pasien SARS / Flu burung dan

pasien suspek TB Paru.
6. Satu pasang sarung tangan harus digunakan untuk satu pasien.
7. Sarung tangan tidak boleh reuseable (kecuali sarung tangan
rumah tangga)
8. Lepaskan semua APD segara mungkin setelah selesai memberikan
pelayanan dan hindari kontaminasi dengan lingkungan di luar ruang
isolasi, pada pasien atau pekerja lain.
9. Resiko yang ditimbulkan apabila petugas tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD) menjadi tanggung jawab petugas yang
bersangkutan.

IV. 3 KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH DAN BENDA TAJAM

1. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pengelolaan
limbah.
2. Limbah dibagi menjadi 3 katagori
1. Katagori limbah infeksius adalah :
a.

Alat Kesehatan bekas pasien.

b.

Jaringan, darah dan cairan tubuh pasien.

c.

Sisa medikasi pasien.

d.

Botol infus dan infus set bekas.

2. Katagori limbah non infeksius adalah :

a. Kertas, kardus.
b. Limbah rumah tangga.
3. Katagori limbah benda tajam adalah :
c. Spuit / needle
d. Mees/bistouri/pisau bedah.
e. Bekas ampul
3. Pengelolaan sampah infeksius, limbah cair, limbah sitotoksik
dibawah pengawasan unit IPSRS.
4. Pengelolaan sampah non infeksius di bawah pengawasan Bagian
Umum.
5. Petugas yang menangani limbah infeksius dan non infeksius
harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
6. Limbah infeksius ( sisa medikasi, alkes bekas pasien, jaringan
tubuh dan cairan tubuh pasien ) dibuang ke tempat sampah
yang tertutup dan dilapisi plastik warna kuning.
7. Limbah non infeksius ( limbah rumah tangga ) dibuang ke
tempat sampah tertutup dan dilapisi plastik warna hitam
8. Limbah obat sitotoksik di buang ke tempat sampah tertutup dan
dilapisi plastik warna ungu.
9. Limbah farmasi dibuang ke tampat sampah tertutup dan
dilapisi plastik warna coklat.
10.Limbah

infeksius

(cairan

darah)

pengendapan dan pengenceran.

dibuang

melalui

proses

11.Limbah infeksius diproses di incenerator.

12.Limbah non infeksius bekerjasama dengan DPU Klaten.
13.Pengelolaan limbah infeksius (botol infus bekas) yang didaur
ulang/dijual harus di proses dengan cara yang benar (direndam
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit) dan botol infus
tidak dalam bentuk utuh.
14.Limbah beda tajam ( jarum suntik bekas, pisau bedah )
dimasukan ke dalam kotak safety box warna kuning (tanpa
melepas jarum dari syiringnya)
15.Bekas limbah cair radiologi yang ada di kamar gelap fixer didaur
ulang kerjasama dengan pihak lain

sedangkan

developer

bekas di buang ke IPAL.

16.Limbah non

infeksius

seperti

kardus, kertas, jerigen

bisa

didaur ulang.

IV.4

KEBIJAKAN TERTUSUK BENDA TAJAM

1. Rumah sakit menjamin keamanan dan kenyaman petugas saat
bekerja di RS Islam Klaten.
2. Dokter

Hiperkes/K3

RS

bertanggung

jawab

terhadap

pemantauan kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan

kerja.
3. Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai
konsulen kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan
kerja.
4. Bagian SDM bertanggung jawab terhadap pelaporan kecelakaan
kerja ke Jamsostek dan Depnaker.
5. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi dengan
Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam dan dokter hiperkes untuk
penatalaksanaannya.
6. Kepala Ruang atau Koordinator K3 bertanggung jawab terhadap
pelaporan kejadian.

IV.4

KEBIJAKAN PEMEROSESAN ALAT KESEHATAN

A. STERILISASI ALAT
1. Rumah Sakit menjamin alat tindakan medis dan ruangan yang
digunakan aman bagi pasien maupun petugas.
2. Rumah Sakit menyediakan larutan dekontaminasi al :
o

Desinfektan yang mengandung Klorin 0.5%

Desinfektan yang mengandung

cocopropylenediamine 2%

dan surfaktan.
3. Alat medikasi set yang terpapar lemak direndam dengan larutan
enzim 1% selama 5 menit sebelum dilakukan dekontaminasi.
4. Pemeriksaan angka kuman pada alat medikasi set yang steril
dilakukan dua kali dalam setahun.
5. Pengemas alat medikasi set menggunakan kain 2 lapis atau
menggunakan poches,

lama penyimpanan maksiamal 4 x 24

jam untuk alat yang dikemas dengan kain dan 30 hari untuk alat
yang dikemas dengan poches
6. Alat

medikasi set steril yang sudah melewati batas waktu

penyimpanan harus dilakukan penyeterilan ulang

7. Alat medikasi set yang akan disterilisasi diberi indikator internal
8. Alat medikasi set yang digunakan oleh pasien HIV dan Hepatitis
B,C direndam dalam wadah tersendiri.
9. Alat sterilisasi cepat digunakan saat dibutuhkan cito.
10.Kasa yang digunakan untuk medikasi disterilkan dalam kemasan
(kertas perkamen

atau

pouches) yang

dengan kebutuhan.
B. DEKONTAMINASI RUANGAN

isinya disesuaikan

1. Dekontaminasi ruang operasi dilakukan dengan cara :

-

Setiap selesai tindakan operasi petugas mengelap meja

operasi, lantai dan alat alat sekitar dengan menggunakan
larutan klorin 0,5%.

Satu

minggu

sekali

dilakukan

pembersihan

dan

dekontaminasi secara keseluruhan dengan larutan klorin

0,5%
2. Sterilisasi ruang operasi dengan cara :
-

Hepafilter

UV

OZON

Penggunaan sesuai petunjuk alat

3. Pembersihan lantai di ruang khusus (IBS, IRD, Bedah Minor RJ,

ICU/ICCU, PICU/NICU, Hemodialisa, VK, dan Isolasi)
menggunakan cairan desinfektan yang mengandung : 50%
Troclosene Sodium (Na DCC)
Rumus pengenceran tablet :
o

Tablet 0,5 gram 4 tablet dalam 1 liter air.

Tablet 2,5 gram 4 tablet dalam 5 liter air.

Tablet 5,0 gram 3,5 tablet dalam 10 liter air

4. Cairan desinfektan yang digunakan untuk fooging adalah :

Glutaraldehyde dengan activator 2%.
Rumus perhitungan : 3m x 4m x 3m = 36m membutuhkan
0,5 ltr desinfektan.
5. Ruangan harus dilakukan fooging setelah digunakan pasien :
o

Paska Gaas Gangren.

Paska TBC paru

Paska Tetanus.

6. Sterilisasi

ruangan

yang

menggunakan

fooging

dibawah

pengawasan unit IPSRS.

7. Perlengkapan yang sudah selesai digunakan oleh pasien seperti
tempat tidur, incubator, mesin HD, standar infus, infus pump,
ventilator,

bed set monitor dll harus didekontaminasi dengan

cairan klorin 0,5% dengan cara mengelap seluruh permukaan

alat tersebut.

IV.5

KEBIJAKAN PENGENLOLAAN LINEN

1. Rumah

sakit

menyediakan

sarana

dan

prasarana

untuk

pengelolaan linen.
2. Petugas

yang

menangani

linen

harus

menggunakan

Alat

Pelindung Diri (APD) : Sarung tangan, masker, gaun pelindung,

sepatu boot, pelindung mata.
3. Linen infeksius dan non Infeksius harus ditempatkan terpisah,
linen infeksius dimasukkan dalam plastik warna kuning dan non
infeksius dalam plastik warna hitam.
4. Perawat

atau

petugas

ruangan

harus

memisahkan

linen

infeksius dan non infeksius.

5. Pengangkutan linen bersih dan linen kotor menggunakan trolley
yang berbeda.
6. Sebelum dicuci linen harus didekontaminasi :

Linen infeksius dengan cairan klorin 1 % selama 10 menit

(menggunakan air panas dengan suhu 70C).

Linen non infeksius dengan cairan klorin 0.5% selama 10

menit.

7. Ditergen / sabun cuci yang digunakan tidak berbusa dan bebas

dari pospat.
8. Pencucian linen berwarna dan linen tidak berwana harus
dipisah.

9. Pengeringan / penjemuran linen putih langsung terkena sinar

matahari,

sedangkan

linen

yang

berwarna

tidak

terkena

matahari langsung.
10.Pengambilan

linen

kotor

dan

pendistribusian

linen

bersih

dilakukan oleh petugas laundry.

11.Ruang tempat penyimpanan linen bersih harus memenuhi
syarat yaitu :

IV.6

Suhu ruang 27C.

Kelembaban 50 %.

KEBIJAKAN PENGGUNAAN PERALATAN SINGLE USE / RE USE

1. RS Islam Klaten menetapkan penggunaan alat kesehatan sekali
pakai dan alat kesehatan yang dipakai ulang.
2. Instalasi farmasi menyediakan alat kesehatan sekali pakai atau
yang dipakai ulang.
3. Alat kesehatan / instrumen yang terdapat
2 logo

atau

tulisan Single Use tidak boleh di pakai ulang.

4. Alat kesehatan / instrumen sekali pakai yang dapat di pakai
ulang harus melalui proses dekontaminasi

dengan cara

Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau menggunakan mesin

sterilisator.
5. Instrumen / alat kesehatan single use yang di re-use adalah
instrumen/alat kesehatan dengan harga mahal dan sulit dicari.
6. Terdapat literatur atau bukti yang menyatakan bahwa barang
single-use dapat di re use.
7. Instrumen / alat kesehatan yang di re use harus ditandai
dengan kode warna sesuai aturan.
8. Penandaan yang dimaksud terbuat dari bahan karet atau solatif
sesuai kode warna pada penandaan.

9. Proses dekontaminasi dan sterilisasi harus sesuai dengan

spesifikasi masing masing alat.

IV.7

KEBIJAKAN PRAKTEK PENYUNTIKAN YANG AMAN

Rumah sakit menetapkan penggunaan jarum yang steril sekali
pakai, pada tiap
suntikan ke pasien.

IV.8

KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KESEHATAN KERYAWAN.

1. Rumah sakit menjamin keamanan dan kenyaman petugas saat
bekerja di RS Islam Klaten.
2. Dokter

Hiperkes/K3

RS

bertanggung

jawab

terhadap

pemantauan kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan

kerja.
3. Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam bertanggung jawab sebagai
konsulen kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan
kerja.
4. Bagian SDM bertanggung jawab terhadap pelaporan kecelakaan
kerja ke Jamsostek dan Depnaker.
5. Komite PPI melakukan investigasi dan berkoordinasi dengan
Dokter Ahli Infeksi /Penyakit dalam dan dokter hiperkes untuk
penatalaksanaannya.
6. Kepala Ruang atau Koordinator K3 bertanggung jawab terhadap
pelaporan kejadian.
7. Setiap karyawan baru harus diperiksa riwayat pernah terinfeksi
dan status imunisasinya
8. Petugas / karyawan yang menderita penyakit paru menular tidak
diperkenankan untuk merawat pasien secara langsung sampai
terbukti non infeksius.

9. Petugas / karyawan yang menderita penyakit hepatitis A tidak

diperkenankan bekerja di area keperawatan dan dipengelolaan
makanan sampai 1 minggu setelah sembuh.
10.Petugas yang terpapar pasien (Hepatitis & HIV/AIDS) dan tetusuk
benda tajam melaporkan kepada atasan langsung.
11.Rumah sakit memeriksa kesehatan karyawan dan pemberian
immunisasi secara berkala.
12.Rumah sakit menyediakan sarana Alat Pelindung Diri (APD) yang
cukup di ruang perawatan, ruang tindakan dan ruang emergensi
13.Pasien yang penularan melalui udara pernafasan dan droplet
petugas menggunakan masker N 95.

IV.9

KEBIJAKAN PENEMPATAN PASIEN (KEWASPADAAN ISOLASI)

1. Rumah sakit menyediakan ruangan isolasi sesuai dengan
kemampuan Rumah Sakit.
2. Pasien ditempatkan dalam ruang tersendiri tidak bercampur
dengan pasien lain dengan kreteria sbb :
a) Tetanus dan Ganggren.
b) Penyakit infeksi yang penularannya melalui :
N

CARA

PENULARAN

Udara /
airborne

JENIS PENYAKIT
TB Paru, Varicella, campak.
Herpes, Skabies,Impetigo,

Kontak

furunkulosis pada bayi & anak,

Pedikulosis.
Hemofilus influenza tipe B termasuk

Percikan

meningitis, epiglotitis dan

sepsis,Difteri, Pneumoni mikoplasma,

Pertusis, Influenza, cacar dan Rubela.

c) Yang mengganggu kenyamanan pasien lain.
d)

Pasien imunokompromise.

3. Semua

petugas

menggunakan

yang

Alat

masuk

Pelindung

ke

ruang

Diri

(APD)

isolasi
dan

harus

melakukan

prosedur Hand Hygiene secara benar.

4. Pasien

yang

penularannya

melalui

udara

pasien

harus

menggunakan masker.
5. Alat

kesehatan

yang

tidak

disposible

harus

segera

didekontaminasi setelah digunakan pasien.

6. Ruangan yang setelah digunakan oleh pasien isolasi karena
penyakit menular harus didekontaminasi dengan Fooging/lap
klorin 0,5%.
7. Kamar

pasien

dengan

penyakit

infeksi

menular

harus

mempunyai tekanan negatif atau menggunakan Hepafilter

8. Jika kamar isolasi penuh maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain
yang

mempunyai

sarana

isolasi,

jika

pasien/keluarga

menghendaki tetap dirawat di RS Islam Klaten maka pasien

ditempatkan pada ruangan tersendiri atau ditempatkan dengan
sistim kohort.

IV.10 KEBIJAKAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Rumah sakit meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
Mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung
dan masyarakat dengan cara :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Penyehatan Ruang Bangunan & Halaman Rumah Sakit

Persyaratan Higiene dan Sanitasi Makanan & Minuman
Penyehatan Air
Pengelolaan Limbah
Pengelolaan Tempat Pencucian Linen
Pengendalian Serangga, Tikus,& Binatang Pengganggu
Dekontaminasi melalui Disinfeksi & Sterilisasi
Persyaratan Pengamanan Radiasi
Upaya Promosi Kesehatan lingkungan

IV.11 KEBIJAKAN

TENTANG

PEMBONGKARAN,

RENOVASI,

PEMBANGUNAN GEDUNG PENGKAJIAN RESIKO INFEKSI.

1. Setiap pra konstruksi renovasi atau pembangunan gedung harus
berkoordinasi dengan Komite PPI
2. Lokasi / gedung yang direnovasi

atau

dibangun

diamankan dengan pemagaran dan jaring pengaman

harus

IV.12 KEBERSIHAN PERNAFASAN DAN ETIKA BATUK

1. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana

untuk

mencegah penularan penyakit melalui airborne/udara :

a. Masker
d. Sarana kebersihan
tangan
b. Tissue
c. Liaflet Etika Batuk
2. Semua pasien dengan

e. Tempat sampah
penularan

melalui

udara

harus

memakai/dipakaikan masker
3. Tindakan yang harus dilakukan ketika batuk atau bersin adalah
a. Tutuplah hidung dan mulut ketika bersin ataupun batuk
dengan tissue bersih atau memalingkan wajah ke lengan atas
bagian dalam.
b. Segera buang tissue ke tempat sampah.
c. Lakukan kebersihan tangan
4. Gunakan masker