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Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Verso Profissional
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
SMS/RJ
PCRJ 2016
Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante
Prefeito
Eduardo Paes
Traduo e adaptao
Michael Duncan
Reviso Tcnica
ndice
Introduo 4
Cuidados centrados na pessoa
Preveno e rastreamento
Questionrio FINDRISC
Fluxograma para identificao e tratamento de pessoas em alto risco de desenvolver diabetes
6
7
10
15
18
20
23
Nefropatia diabtica
24
Retinopatia diabtica
25
Neuropatia diabtica
26
P diabtico
29
Diabete gestacional
37
11
12
13
13
14
15
16
17
19
26
27
Epidemiologia / Conceito
29
Patognese 30
Apresentao clnica
31
Categorias de risco e conduta
35
Anexos 43
Introduo
Introduo
Diabetes Mellitus
O diabetes um distrbio do metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas que est associado hiperglicemia
e a um maior risco de eventos cardiovasculares, alteraes renais e oftalmolgicas, neuropatia perifrica, lceras
e amputaes de membros inferiores. decorrente de defeito da secreo e/ou da ao da insulina. Em 2013, sua
prevalncia na cidade do Rio de Janeiro foi de 7,4% na populao com idade igual ou maior de 18 anos, segundo
dados do Vigitel 2013 (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico
realizado pelo Ministrio da Sade), relatrio completo acessvel no link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
vigitel_brasil_2013.pdf
O cuidado com o diabetes normalmente complexo e demorado, baseado em muitas reas do cuidado sade.
As mudanas de estilo de vida necessrias, a complexidade do manejo e os efeitos adversos do tratamento fazem
do autocuidado e da educao para as pessoas com diabetes peas centrais no manejo. Este guia apresenta recomendaes atualizadas para o diagnstico, avaliao e manejo do diabetes. Ele baseado no guia elaborado pelo
National Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido, mas adaptado realidade brasileira e s orientaes do Ministrio da Sade e da rea Tcnica de Hipertenso Arterial e Diabetes, da Coordenao de Doenas
Crnicas No Transmissveis, da Secretaria Municipal de Sade (SMS) - RJ
Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP),
construdo a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido)
e adaptado para a realidade brasileira e carioca por profissionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O
documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS
na cidade do Rio de Janeiro. Em caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro
em pronturio.
Tanto o tratamento quanto o cuidado devem levar em considerao as necessidades individuais dos pacientes e suas
preferncias. Uma boa comunicao essencial para permitir que as pessoas tomem decises sobre o seu cuidado,
apoiadas por informaes baseadas em evidncias. Se a pessoa estiver de acordo, os familiares e os cuidadores devem ter a oportunidade de se envolverem nas decises sobre o tratamento e o cuidado.
4
Diabetes Mellitus
Preveno e rastreamento
Preveno e rastreamento
Devem-se promover aes preventivas populacionais e intersetoriais, complementadas por aes clnicas,
principalmente por meio de estmulo a hbitos de vida adequados, tais como atividade fsica regular, alimentao
saudvel e controle de peso. Orientaes sobre como fazer isso no nvel individual e no nvel comunitrio so
apresentadas no Guia de Referncia Rpida de Preveno Cardiovascular.
O rastreamento rotineiro para diabetes em adultos por meio da glicemia de jejum no recomendado. Deve
ser restrito a pessoas com maior risco, como aquelas com presso arterial 135x80 mmHg, obesidade, histria
prvia de diabetes gestacional, histria familiar de diabetes em parente de primeiro grau e sndrome dos ovrios
policsticos.
Cabe destacar que qualquer programa de rastreamento s se justifica eticamente se o servio de sade estiver
preparado para oferecer tratamento adequado a todos os casos novos detectados.
Preveno e rastreamento
Uma estratgia que vem ganhando fora rastrear o alto risco para o diabetes por meio de questionrios, como
o FINDRISC, apresentado a seguir. Naqueles identificados como moderado a alto risco, deve ser oferecido
rastreamento especfico para diabetes por meio de um exame glicmico, como a glicemia de jejum. Se a glicemia
estiver alterada, porm sem fechar critrio para diabetes, devem ser oferecidas intervenes para diminuir o risco
de desenvolver a doena. A aplicao do questionrio pode ser feita pelos agentes comunitrios de sade (ACS)
aps treinamento breve. O FINDRISC s no pode ser aplicado em gestantes e menores de 18 anos. Pessoas
identificadas como de maior risco devem ser orientadas a agendar consulta de enfermagem ou mdica. Ver
fluxograma na pgina 7.
Pessoas sem diabetes, mas com glicemia alterada, devem ter prioridade para abordagem intensiva das mudanas
de estilo de vida, focando em reduo do peso (> 5%), aumento da atividade fsica (150 minutos por semana,
intensidade moderada, estimulando sesses em grupo) e revises frequentes para reforo e monitoramento.
Essas intervenes devem ser abordadas de preferncia em consulta de enfermagem ou em consultas em grupo.
Pessoas com glicemia normal, porm com alto risco para o diabetes segundo o questionrio, tambm podem se
beneficiar dessas intervenes, especialmente se estiverem motivadas para a perda de peso.
Guia de Referncia Rpida
Preveno e rastreamento
Diabetes Mellitus
Questionrio FINDRISC
Questo
Pontos
Idade (anos)
<45
45 - 54
55 - 64
>65
0
2
3
4
< 25
25 - 30
> 30
0
1
3
Mulheres
<80
80 - 88
>88
0
3
4
Sim
No
0
2
0
1
No
Sim
0
1
Voc j teve a taxa de glicose alta (em exames de rotina, durante alguma doena
ou durante a gravidez)?
No
Sim
0
5
No
Sim: avs, tios, primos
Sim: pais, irmos ou filhos
0
3
5
Preveno e rastreamento
Resposta
Homens
<94
94 - 102
>102
Pontuao Total
Observao: O FINDRISC no pode ser aplicado em gestantes e menores de 18 anos.
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Diabetes Mellitus
Preveno e rastreamento
Pontuao do Teste
<7
7 - 11
12 - 14
15 - 20
> 20
< 12 pontos
Aplicar FINDRISC
Deteco negativa
> 12 pontos
Exame
Glicmico
(ex. Glicemia de
Jejum)
Diabetes
Jejum: 100-125mg/dl**
2h: 140-199mg/dl
HbA1c: 5,7-6,4%
Glicemia alterada
Tratar diabetes
Preveno e rastreamento
Diabetes Mellitus
Suspeita de diabetes
Glicemia
casual
200mg/dL
+
sintomas clssicos
< 200mg/dL
126mg/dL*
Glicemia
de jejum
6,5%*
Diabetes
100 a 125mg/dL**
Diabetes
> 200mg/dL
< 100mg/dL***
Normoglicemia
Realizar TTG
140 a 200mg/dL
Tolerncia
glicose diminuda
Normoglicemia
5,7 a 6,4%
Categoria
intermediria
* Repetir o exame para confirmao em nova amostra.
(Glicemia 2h)
< 5,7%
< 140mg/dL
Glicemia de jejum
alterada
Diabetes Mellitus
A Tabela abaixo apresenta os critrios diagnsticos para diabetes e para outros distrbios hiperglicmicos.
Distrbio Glicmico
Critrio diagnstico
Pessoas com glicemia de jejum alterada e, em especial, aquelas com tolerncia glicose diminuda, apresentam maior risco de
evoluir para diabetes e devem receber as intervenes descritas no captulo Preveno e Rastreamento.
Guia de Referncia Rpida
Diabetes Mellitus
Quando o diabetes ocorre em adultos sem excesso de peso ou com evoluo mais rpida para a necessidade de
insulina, deve-se suspeitar de LADA (latent autoimmune diabetes in adults), que uma variante do diabetes tipo 1
com quadro mais arrastado.
s vezes o diagnstico diferencial entre diabetes tipo 1 e tipo 2 no to evidente (especialmente nos casos de
LADA). Nesse caso, podem-se solicitar anticorpos anti-GAD e peptdeo C. Anticorpos positivos e peptdeo C abaixo
de 0,9 ng/mL sugerem diabetes tipo 1 (ou LADA) e anticorpos negativos e peptdeo C acima de 0,9 ng/mL sugerem
diabetes tipo 2.
Quando o diabetes ocorre em paciente jovem (< 25 anos) e h forte histria familiar em vrias geraes (pelo menos
2 geraes), suspeita-se de uma forma gentica denominada MODY (maturity onset diabetes of the young).
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Diabetes Mellitus
Periodicidade
Glicemia de jejum
ECG
Colesterol total
Triglicerdeos
HDL colesterol
LDL colesterol * (frmula)
Creatinina e clculo da TFG**
Albuminria ou relao albumina: creatinina (RAC)
em amostra de urina***
EAS
(*) LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte frmula, desde que os valores de triglicerdeos sejam <400mg/dl:
LDL colesterol = Colesterol total - HDL colesterol - (Triglicerdeos/5).
(**) A taxa de filtrao glomerular (TFG) deve de preferncia ser estimada pela equao do CKD-Epi, que representa melhor todo o espectro da funo renal
(http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm). Na impossibilidade de acesso calculadora, pode ser estimada pela frmula
TFG = [(140-idade (anos)) x peso (kg))/(72 x Creatinina) (x 0,85 se mulher).
(***) Valores normais: Albuminria em amostra isolada <17mg/L, albuminria em urina de 24 horas < 30mg, relao albumina:creatinina (RAC) < 30 mg/g.
Guia de Referncia Rpida
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Diabetes Mellitus
Ao
Monitoramento
Oferecer tratamento
(farmacolgico e
no farmacolgico)
para ajudar a atingir
e manter no alvo os
nveis de HbA1c.
3 a 6 meses,
de acordo com
a necessidade
individual, at
ficar estvel sem
modificao no
tratamento.
O alvo da HbA1c deve ser <7%. Metas mais flexveis (HbA1c <8%) vm sendo
estabelecidas para certos grupos de pacientes. A deciso de qual grau de controle
buscar precisa ser pactuado entre equipe e usurio, considerando possveis
benefcios, riscos e disponibilidade dos recursos tcnicos necessrios. As metas
tambm precisam considerar a idade/expectativa de vida da pessoa, a durao
da doena e as comorbidades. Alvo menos rigoroso (HbA1c entre 7% e 7,9%)
pode ser considerado em casos mais complexos, como pessoas com histrico
de hipoglicemias frequentes, doena micro ou macrovascular avanada e/ou
dificuldade em obter bom controle glicmico, apesar da associao de diversas
medicaes antidiabticas.*Maior flexibilidade recomendada tambm para
pessoas com diabetes tipo 2 cujo incio ocorreu aps 60 65 anos. Quando for
difcil alcanar o controle glicmico desejado, bom considerar a potencialidade
do controle de outros parmetros, como peso e presso arterial, ou fatores de
risco, como sedentarismo e alimentao inadequada.**
Reduzir para menos de 8% custo efetivo e para menos de 7% traz alguns
benefcios adicionais (pequenos) em desfechos microvasculares.***
Padronizar a medida da
HbA1c usando mtodos
de alta preciso.
Se HbA1c permanecer
acima da meta,
mas a glicemia de
jejum estiver sempre
controlada, considerar
medir a glicemia psprandial (capilar ou
em sangue venoso)
na Clnica da Famlia.
Estar alterada se >
160 mg/dL.
Semestral, assim
que o nvel
glicmico e as
medicaes em
uso estiverem
estveis.
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Diabetes Mellitus
Glicemia pr-prandial
Glicemia ao deitar/
noite (mg/dl)
HbA1C (%)
100 180
110 200
<8,5%
Escolares (6 a 12 anos)
90 180
100 180
<8%
90 130
90 150
<7,5%
Automonitoramento domiciliar
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Diabetes Mellitus
Mdica
2 vezes ao ano
3 vezes ao ano
Enfermagem
1 vez ao ano
2 vezes ao ano
Grupos educativos
a critrio da unidade
Ressaltamos que essas sugestes podem ser modificadas a partir da avaliao individual e a critrio da equipe de sade. Se os
pacientes no estiverem com o diabetes controlado, a periodicidade deve ser revista.
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Diabetes Mellitus
Grupos educativos
As atividades em grupos educativos buscam ativar os pacientes para que assumam a responsabilidade para o autocuidado.
Destacamos alguns aspectos fundamentais nas atividades educativas em grupos:
Devem-se evitar palestras expositivas, que no estimulam a participao ativa dos pacientes no processo.
Todo grupo possui um saber, e as respostas e solues so, quando possvel, buscadas no prprio grupo; os participantes
devem ser estimulados a compartilhar suas experincias, dificuldades, angstias e estratgias para resoluo de problemas.
O profissional de sade deve atuar como facilitador, com postura clarificadora, suportiva, motivadora e menos impositiva,
com potencial criativo para lidar com o inesperado, flexibilidade para integrar contribuies que enriqueam ou complementem seu trabalho e sem perder de vista o objetivo da atividade em grupo.
Pessoas com diabetes tipo 2 e seus cuidadores precisam ter a oportunidade de contribuir com a concepo e estruturao
dos programas locais.
Consultas em grupo
As atividades educativas em grupo podem ser integradas ao atendimento clnico por meio de consultas em grupo, na qual
atendem-se pacientes previamente convidados (em geral de 10-20), todos com a mesma condio crnica (ex., diabetes). Os
profissionais responsveis devem revisar previamente o pronturio dos pacientes ou ter fcil acesso s informaes clnicas,
Guia de Referncia Rpida
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Diabetes Mellitus
como comorbidades, necessidade de novos exames de controle e medicaes em uso. Na prpria consulta em grupo, so aferidos o peso, a glicemia capilar (se indicado) e a presso arterial, solicitados os exames necessrios e renovadas as receitas. Ao
final, oferecido espao para atendimento individual que se mostrar necessrio.
Alm de otimizar o tempo de atendimento e possibilitar maior ateno s mudanas de estilo de vida, essa modalidade de consulta est associada reduo da HbA1c, menor nmero de idas s emergncias, menos encaminhamentos a especialistas,
menos internaes hospitalares e maior satisfao. Entretanto, a participao no pode ser obrigatria. Para os pacientes que
assim desejarem (ou necessitarem), devem ser oferecidas consultas individuais.
Ao
Circunstncias especiais
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Diabetes Mellitus
Aconselhamento diettico
Incluir na discusso
Ao
Circunstncias especiais
Individualizar recomendaes
para consumo de carboidratos
e lcool, e padres de alimentao, visando reduzir o risco
de hipoglicemia, especialmente se estiver usando insulina
ou secretagogos de insulina
(ex., sulfonilureia).
Recomenda-se perda de peso
de 5-10% em pessoas com
sobrepeso ou obesidade, mas
perdas menores ainda so
benficas.
Perder peso a longo prazo traz
benefcios metablicos.
Em casos especficos
(obesidade mrbida,
insuficincia renal ou
outras complicaes),
se possvel, o aconselhamento deve ser feito
por profissional de sade
com competncias
especficas na rea de
nutrio.
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Diabetes Mellitus
3 a 6 meses no atingiu
a meta de HbA1c
MEV
+ Metformina
3 meses no atingiu
a meta de HbA1c
MEV
+ Metformina
+ Sulfonilureia
3 meses no atingiu a
meta de HbA1c
Ver fluxograma de
tratamento com insulina
Metformina
Sulfonilureias
Diabetes Mellitus
Posologia
(mg)
(min-mx)
Nmero de
Tomadas
Mecanismo
de Ao
Efeitos Colaterais
Contraindicaes
Glibenclamida (5 mg)
2,5 20
13
30 120
Hipoglicemia, ganho
ponderal, raramente
alergia. (ver manejo
na pgina 19)
Estmulo secreo
de insulina atravs
do fechamento de
canais de potssio
dependentes de
ATP, na membrana
da clula .
1000 -2550
2-3
Aumento da
sensibilidade
perifrica insulina,
principalmente
heptica (reduo
da produo
heptica de glicose).
Desconforto
abdominal e diarreia,
que podem ser
minimizados com a
introduo e aumento
gradativo da dose, e
acidose ltica (rara).
Sulfonilureias
Biguanidas
Metformina (500mg
e 850 mg)
Metformina XR*
500 mg
A metformina
XR pode ser
tomada em
dose nica
diria.
Os efeitos adversos
so menores com a
metformina XR.
* A Metformina XR no est disponvel nas Clnicas da Famlia, mas dispensada gratuitamente na Farmcia Popular mediante receita mdica.
Para sua dispensao na Farmcia Popular, deve-se usar o nome comercial Glifage XR.
Guia de Referncia Rpida
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Diabetes Mellitus
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Pacientes com diabetes tipo 2 que evoluem para necessidade de insulina geralmente tm diabetes de longa data, com
maior dificuldade para o controle metablico. Alm disso, a insulina acarreta risco de hipoglicemia e de ganho de peso.
Portanto, pode ser aceitvel uma meta mais elevada para a HbA1c (ex., 7,5%).
Se outras medidas no mantiverem a HbA1c< 7,5% (ou outra meta acordada), discutir os riscos e benefcios do tratamento
com insulina.
Iniciar aplicao de insulina por meio de programa estruturado na Clnica da Famlia, preferencialmente com superviso
da enfermagem e apoio educativo. A gerncia de diabetes produziu vdeo sobre uso de insulina para a srie Como eu
Fao, da SMS-Rio, disponvel no link: http://www.youtube.com/watch?v=VGK2GBU9vT4.
Iniciar com insulina humana NPH aplicada antes de deitar (10 a 15 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia). Manter metformina e
sulfonilureia.
Se houver necessidade de insulinizao plena (0,5 a 1,0 UI/kg/dia) e/ou a dose diria ultrapassar 30 UI, deve-se fracionla em pela manh e no jantar. Ao fracionar a insulina, deve-se suspender a sulfonilureia, se estiver em uso, e manter
metformina..
Em situaes de estresse, como traumas, febre, infeces, cirurgias e hipertireoidismo, a necessidade diria de insulina
pode aumentar.
Orientar que o uso de insulina pode provocar hipoglicemia, que costuma se manifestar com sintomas adrenrgicos
(taquicardia, tremores, sudorese, palidez) ou neuroglicopnicos (leve alterao do sensrio ou do comportamento at
convulses ou coma). Em pacientes com neuropatia autonmica, esses sintomas podem estar ausentes.
Na presena de hipoglicemia, ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida: 1 colher de sopa de acar, 3 balas
de caramelo,150 mL de refrigerante no diet, 150 mL de suco de laranja aucarado. Repetir glicemia aps 15 minutos e,
se ela no aumentar para > 79mg/dL, administrar novamente o carboidrato. Se o paciente estiver inconsciente ou no
conseguir engolir, orientar familiar a colocar acar entre a gengiva e a bochecha e levar imediatamente a um servio de
sade.
Na presena de hipoglicemia grave na Clnica da Famlia, administrar 20ml de glicose a 50% e manter veia com glicose
a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia > 60 mg/dL. Observar o paciente enquanto perdurar o pico
da insulina.
Diabetes Mellitus
SIM
<7,5%
NO
AJ>130 mg/dL5
Diabetes Mellitus
A SMS tambm dispe de material informativo sobre aplicao, transporte e descarte (ver anexos).
Seringas para insulina
Oferecer educao sobre o uso correto de seringas s pessoas que necessitem insulina, tanto para o paciente quanto para
seu familiar ou cuidador.
Se a pessoa tem algum grau de deficincia visual ou motora e necessitar de insulina, oferecer um dispositivo apropriado ou
adaptado que possa ser utilizado com sucesso.
Recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plstico resistente, com abertura larga e tampa com fechamento adequado do tipo embalagem de amaciante de roupa. Outra opo utilizar latas metlicas, com tampa do tipo latas de
achocolatados e leite em p. Importante identificar essa embalagem com uma etiqueta onde deve estar escrito: material
biolgico ou contaminado antes de lev-la para a unidade de sade.
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A SMS distribui glicosmetros e suas respectivas fitas, lancetadores, lancetas e seringas para os pacientes em uso de insulina
em acompanhamento em uma das Unidades da Rede Municipal de Sade. Sua dispensao deve seguir o protocolo abaixo,
mas, a critrio clnico, podem ocorrer mudanas na dispensao, desde que justificadas em pronturio.
Crianas, adolescentes e gestantes: Fitas para 4 verificaes/dia, 1 lanceta/dia, 1 seringa/dia.
Adultos Tipo 1, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH: Fitas para at 3 verificaes/dia, 1 lanceta/dia, 1
seringa/dia.
Adultos Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH: A critrio mdico, fitas para 5 verificaes/semana, 1 lanceta/3 dias, 1
seringa/dia.
Adultos Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH: Fitas para 3 verificaes/semana, 1 lanceta/semana, 1 seringa/2 dias.
Diabetes Mellitus
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Nefropatia diabtica
Diabetes Mellitus
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica inicia com microalbuminria e hipertenso, com aumento gradual da albuminria e posteriormente reduo
progressiva da filtrao glomerular.
Monitoramento
Investigaes
adicionais
Ao
RAC: relao albumina: creatinina urinria; ARA2: antagonista do receptor da angiotensina 2; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; PA: presso arterial; TFG: taxa de filtrao glomerular; ITU: infeco do trato urinrio ; DCE: depurao da creatinina endgena.
* Alternativamente, medir relao protena/creatinina (RPC) em amostra da primeira urina da manh e considerar proteinria se > 200mg/g.
** http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm. Na impossibilidade de acesso calculadora, pode ser estimada pela frmula:
TFG = [(140-idade (anos)) x peso (kg))/(72 x Creatinina) (x 0,85 se mulher).
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Nefropatia diabtica
Interpretao
Diabetes Mellitus
Retinopatia diabtica
Retinopatia diabtica
Retinopatia diabtica
Incluir na discusso
Monitoramento
Investigaes adicionais
Se possvel, utilizar
retinografia digital
para avaliao retiniana, realizada por
equipe devidamente
capacitada.
Repetir avaliao
oftalmolgica anualmente, a menos
que novos achados
modifiquem essa
conduta.
Realizar testes de
acuidade visual como
parte da rotina dos
programas de vigilncia / rastreamento
oftalmolgico.
1. Mcula definida como um crculo centrado sobre a fvea, com um dimetro que a distncia entre a borda temporal do disco ptico e a fvea.
2. Se exsudatos algodonosos estiverem presentes, olhar cuidadosamente para estes achados; exsudatos algodonosos por si s no definem retinopatia pr-proliferativa.
Guia de Referncia Rpida
25
Diabetes Mellitus
Neuropatia diabtica
Neuropatia diabtica
Aspectos gerais
Incluir na discusso
Monitoramento
Pode se apresentar de duas formas principais: polineuropatia sensrio-motorasimtrica e neuropatia autonmica (cardiovascular, respiratria, digestiva e
geniturinria). Na primeira, a dor e parestesia, quando presentes, so mais
frequentemente distais, afetando rea em forma de bota e/ou luva (ps e mos).
Uma vez diagnosticada, no h intervenes especficas que melhorem o curso
clnico, mas a identificao precoce de alteraes sensitivas nos ps pode levar a
intervenes que previnem lcera e amputao (ver captulo sobre P Diabtico).
O controle glicmico intensivo parece reduzir a progresso, mas as evidncias
so fracas. O tratamento geralmente sintomtico.
Neuropatia diabtica
Neuropatia diabtica
Diabetes Mellitus
Tipo
Sinais
Ao
Investigaes adicionais
Cardaca
Taquicardia de
repouso (> 100bpm).
Neuropatia diabtica
Hipotenso postural
(queda da PAS
>20mmHg).
Gastroparesia
ou outras
alteraes
do trato
gastrintestinal
Controle irregular da
glicemia (devido
gastroparesia).
Vmitos ou
empachamento/
estufamento gstrico
inexplicvel.
Quadro de diarreia,
principalmente
noite, ou
constipao.
O diagnstico de excluso,
ento devem ser investigadas
outras causas, como intolerncia
metformina, leses no trato
gastrintestinal e m-absoro.
Considerar encaminhamento
para servios especializados, se:
-- Houver dvida quanto ao
diagnstico diferencial, ou
-- Vmitos, constipao ou
diarreia persistentes ou graves.
27
Neuropatia diabtica
Diabetes Mellitus
Tipo
Sinais
Ao
Investigaes adicionais
Bexiga neurognica
Reteno urinria,
incontinncia
urinria, infeces
urinrias de
repetio.
Em homens,
disfuno ertil
e ejaculao
retrgrada.
Se o inibidor da fosfodiesterase-5
for ineficaz, discutir o passo
seguinte e referenciar, caso
necessrio, para tratamento
clnico especializado, cirurgia e
apoio psicolgico.
Disfunes sexuais
Em mulheres,
dispareunia e
reduo da libido.
Se refratrio s medidas
descritas, considerar
encaminhamento ao urologista.
Considerar encaminhamento
ao urologista se ejaculao
retrgrada.
Neuropatia diabtica
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Diabetes Mellitus
P diabtico
P diabtico
Epidemiologia
O p diabtico representa uma das mais mutilantes complicaes crnicas do diabetes, com elevado impacto social
e econmico em todo o mundo. Estima-se que 15% dos diabticos apresentaro lceras nos membros inferiores em
algum momento na evoluo de sua doena e 85% das amputaes das extremidades inferiores relacionadas ao
diabetes so precedidas de uma ulcerao nos ps, sendo os seus principais fatores de risco a neuropatia perifrica,
as deformidades no p e os traumatismos.
A frequncia de amputao no traumtica 10 vezes maior em diabticos que no diabticos, sendo que as taxas
aumentam com a idade e so maiores no sexo masculino. Os diferentes estudos tm demonstrado que de 6% a 30%
dos pacientes que sofrem uma primeira amputao necessitaro de uma segunda amputao nos prximos 1 a 3
anos. Alm disso, a mortalidade ps-amputao elevada relatando-se frequncias de 39% a 68% em 5 anos, notadamente por doena cardiovascular ou renal.
A maior parte das lceras passvel de tratamento em nvel ambulatorial, e a maioria dos problemas relacionados ao
p diabtico passvel de preveno atravs de medidas simples como a educao do paciente e seus familiares,
bem como a conscientizao da equipe de sade no sentido de reconhecer o p de risco e intervir precocemente em
caso de leses.
P diabtico
Conceito
Infeco, ulcerao e/ou destruio dos tecidos profundos, associados a anormalidades neurolgicas e a vrios graus de doena
vascular perifrica nos membros inferiores de pessoas com diabetes.
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P diabtico
Diabetes Mellitus
Patognese
Trs fatores predispem ao dano tecidual do p diabtico:
Neuropatia (somtica e autonmica)
Vasculopatia perifrica
Infeco, que frequentemente aparece como complicao das duas condies acima, tendo muitas vezes como
porta de entrada as fissuras e as micoses interdigitais.
Na neuropatia somtica h reduo ou perda da sensibilidade para tato, dor e temperatura, facilitando traumas locais causados por sapatos apertados, escalda ps, bolsa de gua quente, etc.
A perda da propriocepo leva a alteraes da estrutura articular que culminam em deformidades e alteraes nos pontos de
presso dos ps. Como consequncia, formam-se calosidades que podem se romper levando ao aparecimento de lceras.
Na neuropatia autonmica h reduo da sudorese com tendncia ao ressecamento cutneo, podendo resultar em fissuras
e rachaduras que podem ser portas de entradas para infeces.
O comprometimento vascular pela aterosclerose resulta em reduo do fluxo sanguneo para o p com sinais e sintomas
variveis de isquemia.
A maior parte das lceras em diabticos neuroptica ou neuroisqumica; menos de 20% so puramente isqumicas.
Apesar de a neuropatia e a isquemia serem os principais fatores causais das ulceraes e amputaes em diabticos, em
geral necessrio a atuao de um fator ambiental, como sapatos apertados, traumas ou queimaduras para causar a leso.
P diabtico
As infeces no p diabtico podem ser de origem polimicrobiana (fngicas e bacterianas). Nas infeces superficiais
predominam os germes Gram positivos (S. aureus e S. epidermidis) enquanto que nas leses mais profundas ocorre uma
predominncia de Gram negativos (Proteus, E. coli, Pseudomonas) e germes anaerbicos.
Diabetes Mellitus
P diabtico
A avaliao do grau de risco dos ps deve ser realizada no diagnstico ou na primeira consulta e deve consistir de:
Pesquisa da sensibilidade ttil com o monofilamento de 10g (podendo ser complementada com a avaliao da
sensibilidade vibratria com diapaso de 128 Hz);
Avaliao de outros sinais e sintomas de neuropatia (histria de dor em queimao ou parestesias, pele seca ou
com rachaduras, calosidades, veias dilatadas);
Palpao dos pulsos pediosos e tibial posterior;
Avaliao da presena de outros sinais e sintomas de vasculopatia (dor tipo claudicao ou dor isqumica em
repouso, pele fria, plida ou ciantica);
Avaliao da presena de lceras ou histria de lcera prvia;
Avaliao da presena de proeminncias sseas, mobilidade articular limitada e/ou deformidades (cabeas dos
metatarsos proeminentes, dedos em garra, joanetes e perda do arco plantar)
Avaliao da presena de amputaes prvias;
Avaliao de micoses nas unhas e pele.
Apresentao clnica
P diabtico
P neuroptico
Tem pulsos palpveis, temperatura normal, colorao da pele normal ou avermelhada, podendo observar-se veias distendidas
sobre o p quando em repouso. A sensibilidade est diminuda e os reflexos profundos ausentes, a pele ressecada podendo
haver rachaduras. H perda da musculatura interssea e alteraes articulares, ocasionando dedos em garras, queda das cabeas dos metatarsos e outras deformidades. Nos pontos de alta presso na regio plantar em geral existem calosidades (a lcera
neuroptica em geral ocorre em um destes pontos).
Guia de Referncia Rpida
31
Diabetes Mellitus
P diabtico
recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas aps examinar 10 pacientes para que
mantenha a tenso de 10g. Importante principalmente nas atividades com grupo.
A vida til do monofilamento em geral de 18 meses.
32
P diabtico
Conserve o filamento protegido, cuidando para que no amasse ou quebre. Se necessrio, limpe-o com soluo
de hipoclorito de sdio a 1:10.
Diabetes Mellitus
P diabtico
Locais de teste
1o, 3o e 5o metatarsos
Aplicao do monofilamento
P diabtico
P isqumico
A pele fria, sem pelos e plida, podendo chegar cianose. Os pulsos so diminudos ou ausentes. A dor a princpio ocorre
ao caminhar (claudicao), podendo chegar a dor em repouso que piora com a elevao dos membros (em estgios mais avanados). As lceras ocorrem preferencialmente em regies marginais do p, submetidas presso contnua (ex.: sapatos apertados), podendo evoluir para isquemia e gangrena digital. Pacientes nefropatas com calcificao extensa na mdia dos vasos dos
ps e dedos so especialmente suscetveis a lceras e gangrenas.
33
Diabetes Mellitus
P diabtico
Colorao
Isqumico
Neuroptico
Plido ou ciantico
Pele
Unhas
Atrficas, grossas com sulcos (observar a presena de infeco fngica em unhas e entre os dedos)
Deformidade
Ausente
Temperatura
Diminuda
Normal ou aumentada
Pulsos
Diminudos ou ausentes
Presentes
Sensibilidade
Presente
Diminuda ou ausente
Queixas
lceras
P diabtico
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Diabetes Mellitus
P diabtico
P diabtico
Categorias
de Risco
Sensibilidade
Deformidade/
Hiperceratose
lcera
Conduta
Grau 0
Presente
Ausente
Ausente
Grau 1
Ausente
Ausente
Ausente
Grau 2
Ausente
Presente
Ausente
Grau 3
Ausente
Presente ou
Ausente
Cicatrizada
Grau 3 a
Grau 3 b
Grau 3 c
Internao imediata.
Grau 3 d
Grau 3 e
Internao imediata.
* Todas as reas programticas possuem pelo menos uma unidade com terapeuta ocupacional para essa avaliao.
** A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensao exige tratamento imediato. Todos os pacientes com
suspeita de isquemia devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros inferiores. Claudicao limitante e dor em
repouso so indicao de encaminhamento para a cirurgia vascular, sendo que no ltimo caso a marcao deve ser em no mximo 48h.
Guia de Referncia Rpida
35
P diabtico
Diabetes Mellitus
Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus
Diabetes Gestacional
O diabetes na gravidez uma categoria ampla que inclui o diabetes prvio gestao e o diabetes gestacional, que uma elevao da glicemia, detectada entre a 24 e 28 semana de gestao e que est associado a desfechos gestacionais adversos,
como macrossomia, distcia de ombro e pr eclmpsia.
Toda mulher com diabetes tipo I ou tipo II, em idade frtil, deve receber aconselhamento pr-concepcional, com mtodo contraceptivo eficaz e, se houver planos de engravidar, suplementao com cido flico, adequao do controle metablico (Hb
A1C<7%) e avaliao de complicaes diabticas (retinopatia e nefropatia). Em caso de gestao j confirmada, ela deve ser
encaminhada ao pr natal de risco.
Atualmente novos estudos indicam a necessidade de rever os exames para rastreamento do diabetes gestacional bem como os
pontos de corte para o diagnstico do diabetes gestacional, porm, neste guia optou-se por no utilizar os novos critrios visto
que as evidncias ainda so insuficientes.
O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificao dos fatores de risco. Realizar a glicemia plasmtica de
jejum na 1 consulta pr-natal, preferencialmente at a 20 semana de gestao.
Devem ser considerados como fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes no curso da gestao:
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Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus
Na ausncia de fatores de risco e glicemia de jejum menor ou igual a 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se
repetir a glicemia de jejum entre a 24 e 28 semana de gestao.
Se a glicemia de jejum, em qualquer momento da gestao, estiver entre 85 mg/dl e 125 mg/dl ou a gestante apresentar qualquer fator de risco para diabetes, devemos considerar rastreamento positivo. Neste caso, deve-se realizar o Teste de Oral de
Tolerncia a Glicose TOTG. As gestantes com rastreamento positivo, devem ser submetidas confirmao diagnstica com
TOTG aps ingesto de 75g de glicose anidra em 250300ml de gua, depois de um perodo de jejum entre 814 horas. A
glicose plasmtica determinada em jejum, aps 1 hora e aps 2 horas, conforme fluxograma.
Jejum - 95 mg/dl;
2 horas - 155mg/dl.
Diabetes Mellitus
Diabetes Gestacional
Desdobramentos do rastreio:
Permanecer no Pr Natal de risco habitual da Ateno Primria e serem orientadas quanto ao inicio de dieta (pg. 41),
atividade fsica (20 a 30 min de caminhada, 3 vezes/semana) e com monitorizao da glicemia capilar.
Nestes casos, sugerimos que a monitorizao da glicemia capilar seja 2 vezes ao dia, em jejum e 1 hora aps umas
das refeies (caf, almoo ou jantar).
Os valores considerados satisfatrios para o controle so:
Jejum: < 95 mg/dl e
1 hora aps a refeio: < 140 mg/dl.
Reavaliar em 15 dias; caso a gestante apresente glicemias alteradas mesmo aps a instituio de dieta adequada, est
indicada a insulinoterapia e neste caso deve ser referenciada para o Pr Natal de Risco, via Sistema de Regulao
de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG, onde a
medicao ser iniciada. Caso a gestante permanea com o mapa de registro de valores de glicemia capilar dentro das
metas mencionadas, mant-la na Ateno Primria seguindo as mesmas orientaes.
Referenciar ao Pr natal de Risco, via Sistema de Regulao de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na
categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG.
Gestantes com glicemia 125mg/dl (de jejum, em duas amostras) ou 200mg/dl (em qualquer horrio):
Encaminhar para o Pr Natal de risco, via Sistema de Regulao de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na
categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG.
Gestantes j com diagnstico prvio de Diabetes Mellitus tipo 1 ou 2:
Encaminhar para o Pr Natal de risco, via Sistema de Regulao de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na
categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG. As que estiverem em uso de hipoglicemiantes orais devem ter
esta medicao suspensa e ser prescrita a insulina NPH na dose de 0,5 UI kg/dia, via subcutnea. Aplicar 2/3 da dose
diria no jejum e 1/3 da dose diria antes do jantar.
Guia de Referncia Rpida
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Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus
Glicemia de jejum
85mg/dl
outra amostra
de risco
OU
glicemia 200 mg/dl em
Rastreamento negativo
Rastreamento positivo
qualquer horrio
Diabetes
Acompanhar na APS
(detalhes no texto)
40
Uma glicemia
Duas glicemias
alterada no TOTG
alteradas no TOTG
Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus
Diabetes Gestacional
Freqncia de consultas de pr natal para gestantes com DMG controlada com dieta:
Mulheres com diagnstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser monitoradas com consultas a cada duas semanas.
A partir das 34 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve promover cuidados especficos para sua identificao e manejo.
Acompanhamento ps parto:
A maioria das mulheres apresenta normalizao das glicemias nos primeiros dias aps o parto. Em torno de 15 a 50% das
mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerncia glicose aps a gestao. Deve-se repetir o TOTG em 6 semanas e
reclassificar a purpera de acordo com os critrios diagnsticos para diabetes fora da gestao.
Planejamento Reprodutivo:
Alm do acompanhamento do Diabetes de extrema importncia que a purpera seja orientada quanto aos possveis mtodos
contraceptivos.
Para obter o Critrios de elegibilidade clnica para uso de contraceptivo, acesse a pgina de Protocolos Clnicos na plataforma
SUBPAV (www.subpav.org).
41
Diabetes Mellitus
Diabetes Gestacional
A cada dia fazer 3 refeies principais (caf da manh, almoo e jantar) e 3 pequenas refeies dirias (colao, lanche da tarde e ceia).
Caf da manh: caf com leite ou leite puro ou ch, 2 fatias de po integral, 2 fatias de queijo magro, 1 poro de fruta.
Colao: 1 poro de fruta.
Almoo e jantar: do prato de carne magra (bovina, frango ou peixe); do prato de arroz com feijo (em mdia duas colheres
cheias de cada) e a restante do prato preencher com folhas e legumes.
Lanche da tarde: 2 pores de fruta ou sanduiche com queijo magro.
Ceia: ch com 1 poro de fruta.
Orientaes gerais:
42
No pular refeies.
Evitar lquidos durante as grandes refeies. O ideal ingerir lquidos 30 minutos antes ou aps as refeies.
Evitar consumir doces, massas, acar, mel, bolos, balas, biscoitos recheados e refrigerantes.
Evitar misturar arroz com batata ou macarro. Escolha sempre um destes itens.
Prefira cereais integrais ao invs de refinados. Ou seja, melhor usar pes, arroz e biscoitos integrais.
Preferir leite desnatado e queijos como minas, ricota, cottage ou requeijo light.
possvel utilizar adoantes artificiais (sacarina, acessulfame-K, sucralose ou stvia) com moderao.
Anexos
Diabetes Mellitus
Anexos
Locais de aplicao da Insulina
Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo
BRAOS
(parte externa
e superior)
COXAS
(parte anterior
e lateral)
REGIO
ABDOMINAL
REGIO GLTEA
Anexos
Frente
Costas
A prtica de exerccio fsico aumenta o fluxo sanguneo e, consequentemente, a absoro torna-se mais rpida; portanto no aconselhvel aplicar insulina, nesse perodo, na regio do corpo que ser
mais utilizada durante o exerccio.
A escolha do local de aplicao, assim como a devida orientao do
rodzio, contribui positivamente para a absoro da insulina, devendo ser discutida e acordada com o paciente.
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Anexos
Diabetes Mellitus
Conservao de Insulinas
Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que se garantam suas propriedades farmacolgicas.
Recomendaes:
Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2C).
Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao.
Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, etc.
As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras e o local mais adequado a prateleira prxima gaveta de legumes,
pois as prateleiras e gavetas prximas ao freezer, podem expr a insulina a temperaturas inferiores a 2C, ocasionando congelamento e perda de efeito. A porta da geladeira tambm no indicada para seu armazenamento, j que as frequentes
aberturas de porta causam grande mobilidade no frasco e variao da temperatura da insulina, podendo danific-la.
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms porque, aps esse
perodo, a insulina perde sua potncia.. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto
do filtro de gua.
No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos.
Situaes especiais
Em caso de viagens, colocar os frascos de insulina em bolsa trmica ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no
tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo, em situaes especiais, os frascos de
insulina devero ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifcio.
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Anexos
Em casos de armazenagem de estoques maiores de insulina, como em unidades de sade, o responsvel pelo controle de distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).
Diabetes Mellitus
Anexos
Transporte de Insulinas
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em condies no-refrigeradas.
Recomendaes:
Aplicao da Insulina
Antes de se iniciar a preparao da injeo, as mos devem ser bem lavadas. O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente
entre as mos para mistur-la, antes de aspirar seu contedo. Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a
insulina regular para que o frasco no se contamine com a insulina NPH.
1. Escolher o local para aplicar a insulina.
Anexos
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Anexos
Diabetes Mellitus
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Anexos
De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis para a aplicao de insulina no devem ser
reutilizadas. Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como segura a reutilizao limitada do
conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com
a devida proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de aplicao fundamental para
proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Segundo o Caderno de Ateno Bsica
- n. 36/2013 as seringas podem ser reutilizadas por at 08 aplicaes, se utilizadas sempre pela mesma pessoa. Pelo protocolo
atual da SMS/RJ, a reutilizao chega no mximo a 3 vezes, desde que seja utilizada pela mesma pessoa. . Optando-se pela
reutilizao, a agulha da seringa deve ser protegida com a tampa apropriada e podem ser guardadas em temperatura ambiente.
No se recomenda higienizao da agulha com lcool.
Diabetes Mellitus
Anexos
Anexos
Devemos deix-la em um local da casa que esteja fora do alcance das crianas. Cada caixa pode ser utilizada at que fique
totalmente cheia, o que ser indicado por uma linha de marcao. Assim que essa linha for ultrapassada, hora de substituir a
caixa por outra. Quando a caixa estiver cheia, apesar de ser segura, no devemos jog-la no lixo domstico. Sendo um material
prfuro-cortante, devemos encaminh-la a uma instituio de sade, de onde ser coletada por empresas especializadas que se
encarregam da coleta de resduos patolgicos e destruio por incinerao.
Caso no seja possvel adquirir este tipo de recipiente, recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plstico resistente com abertura larga e tampa com fechamento adequado do tipo embalagem de amaciante de roupa. Outra opo utilizar
latas metlicas com tampa do tipo latas de achocolatados e leite em p. Importante identificar essa embalagem com uma etiqueta
onde deve ser escrito: material biolgico ou contaminado antes de lev-la para unidade de sade.
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