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Direccin:
Josep Toms
Jaume Almenara
bienio 07-08
Secretara:
Nria Gondn
Santiago Batlle
PROMOTORES
Collegi Oficial de Psiclegs de Catalunya
Universitat Autnoma de Barcelona
SPONSORS
Centre Londres 94
Familianova-Schola
Mdulo I
Clasificacinen
paidoqsiquiatra.Conceptosy
enfoques.Sistemasde
clasificacin:DSMIV,ICD10
CarolinaRaheb
Introduccin
Las clasificaciones psiquitricas tienden a ordenar la gran diversidad de fenmenos
que se observa en la clnica. El objetivo de una clasificacin es identificar los grupos
de pacientes que pertenecen a unas caractersticas clnicas similares, a fin de poder
aplicar un tratamiento adaptado y de predecir una evolucin probable.
En psiquiatra se distinguen dos conceptos relativamente prximos: la enfermedad y la
afeccin. La primera se define como una anomala mdica basada en una patologa,
por los signos y los sntomas; la afeccin se refiere a las experiencias de dolor
subjetivas y de invalidez. Esta segunda faceta es el aspecto de la enfermedad que
ms se utiliza en psiquiatra.
En medicina interna, las clasificaciones son relativamente simples. La mayor parte de
las afecciones mdicas pueden clasificarse segn su etiologa (por ejemplo, las
neumonas son debidas a un neumococo o a un virus) o la anatoma patolgica.
Los trastornos mentales se comportan como un tipo de afeccin. Aunque ciertos
trastornos mentales tengan una etologa somtica comn (p. ej., la fenilcetonuria, la
trisoma 21 o la enfermedad de Alzheimer) la mayora no pueden estar clasificadas
ms que en funcin de los sntomas.
Conceptodeenfermedadmental
En el lenguaje cotidiano, la palabra enfermedad se emplea de manera bastante fluida.
Asimismo, el trmino enfermedad mental se utiliza de manera relativamente
imprecisa en psiquiatra. De hecho, no es nada fcil proponer una buena definicin de
enfermedad mental. En la prctica clnica, la cuestin de la definicin de la
enfermedad mental se hace por las repercusiones ticas y legales importantes que
conlleva, por ejemplo en lo que concierne a la hospitalizacin. En psiquiatra legal, la
definicin de la enfermedad mental (segn la ley) es importante cuando se trata de
definir la responsabilidad jurdica.
Aunque los principales sistemas nosolgicos hablen de trastornos mentales antes que
de enfermedades mentales (World Health Organitation 1992b; American Psychiatric
Association1994a) el concepto de enfermedad mental sigue siendo interesante desde
el punto de vista terico y conserva las implicaciones ticas y legales.
Definicionesdeenfermedadmental
Hay muchas definiciones que se proponen para el concepto de enfermedad mental
(Clare, 1997). Una aproximacin habitual es partir del concepto de enfermedad en
medicina general. Existen tres tipos de definiciones en medicina general:
Enfermedadycomportamientosocialdesviado.
Muchos autores centran su atencin en el peligro que existe al definir la enfermedad
mental nicamente en trminos de comportamiento social desviado. Aunque las
conductas antisociales son bastante habituales, no hay razn para que se apliquen
como sinnimo de enfermedad mental. Adems, el hecho de diagnosticar la
enfermedad mental a partir de los comportamientos sociales desviados abre la puerta
a los abusos polticos.
Una razn suplementaria para excluir los criterios sociales de la definicin de
enfermedad mental es el hecho de que numerosas conductas son consideradas de
manera variable a travs de las distintas pocas. As, la homosexualidad form parte
del listado de los trastornos mentales en el DSM-I y DSM-II, pero dej de serlo en el
DSM-III y el DSM-IV.
Aunque los movimientos antipsiquitricos de los aos 50, 60 y 70 hayan combatido el
concepto de enfermedad mental por varias razones, parece importante conservar este
concepto. Adems de las ventajas clnicas de una nosologa evocadas en el prrafo
siguiente, este concepto es til para entender la responsabilidad de los trastornos
mentales en los contextos legales, la salud pblica, las ayudas econmicas por
cuidados tanto como para poder comentar de una manera reglada los abusos polticos
de la psiquiatra.
Deficiencia,discapacidadyhndicap
Es til describir las consecuencias de un trastorno, fsico o mental, en trminos de
deficiencia, de discapacidad y de hndicap (Susser, 1990). Estos trminos importados
de la sociologa mdica y de la psicologa social, han sido incorporados en la
clasificacin internacional de la deficiencia, la enfermedad y el hndicap por la OMS
(WHO, 1998). Estos trminos se emplean de la siguiente manera:
Historiadelasclasificaciones
Los primeros escritos mdicos griegos contienen las descripciones de los diferentes
sntomas psiquitricos, como la excitacin, la depresin, la confusin y la amnesia.
Esta nosologa simple de los trastornos mentales es recogida por la medicina romana
y desarrollada por la medicina greco galena, donde la clasificacin estar vigente
hasta el siglo XVIII.
El inters por la clasificacin de los fenmenos naturales se desarrolla notablemente
en el siglo XVIII, despus de la publicacin de la clasificacin de las plantas de Carl
von Linn, mdico y profesor de botnica que elabor la nomenclatura ms comn de
las enfermedades y una clase mayor donde se encuentran los trastornos mentales.
Se propusieron otras clasificaciones, como por ejemplo la del mdico escocs William
Cullen publicada en 1772. Reagrupa los trastornos mentales a excepcin de la
confusin mental (delirium) que la clasifica dentro de las afecciones febriles.
En esta nomenclatura, los trastornos mentales formaban parte de la gran clase de las
neurosis, trmino empleado para designar las enfermedades que afectaban al
sistema nervioso (hunter y MacAlpine, 1963). La clasificacin de Cullen reposaba
sobre un principio etiolgico (los trastornos mentales estn dentro de los trastornos del
sistema nervioso), es decir, sobre un principio descriptivo para distinguir los diferentes
sndromes clnicos en el seno de las neurosis. Segn Cullen, el trmino neurosis
abarca toda la gama de trastornos mentales as como de numerosas afecciones
neurolgicas; el sentido moderno de la palabra, ms restringido, no aparecer hasta
ms tarde.
Las clasificaciones publicadas a principios del siglo XIX por diferentes autores
franceses tuvieron bastante influencia. El Tratado mdico-filosfico sobre la alienacin
mental de Philippe Pinel, traducido al ingls en 1806, divide los trastornos mentales en
mana con delirio, mana sin delirio, melancola, demencia e idiotismo.
Esquirol, compatriota de Pinel, escribi un tratado ms difundido, traducido al ingls
en 1845. El sistema de Esquirol era cercano al de Pinel, con el aadido de una
categora para las monomanas, caracterizadas por una folie parcial con unas ideas
fijas errneas que no podan ser quebrantadas por el razonamiento lgico. Esquirol
divide las monomanas en subgrupos que comprenden la monomana racional, la
ertica, la incendiaria, la homicida y la monomana de la embriaguez.
Como otros psiquiatras de la poca, Pinel y Esquirol nunca hablaron de las neurosis
(en el sentido moderno) ni de los trastornos del comportamiento ya que de estos
problemas eran competencia de los mdicos y no de los psiquiatras.
Clasificacionesinternacionalesparalostrastornos
mentalesinfantiles
Los principales trabajos nosolgicos elaborados durante las cuatro ltimas dcadas
son la clasificacin internacional de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la
clasificacin nacional americana DSM, cuyo uso est ampliamente divulgado. An
persisten ciertas clasificaciones nacionales, de uso local. Son, en su mayora,
desarrolladas directamente a partir de la CIE o el DSM; slo como ejemplo citar la
clasificacin china actual.
DSM-IV
Eje I Sndromes clnicos y otras condiciones
que pueden requerir atencin clnica
Eje II Trastornos de la personalidad.
Deficiencia mental
Eje III Condiciones mdicas generales
Eje IV Problemas ambientales y
psicosociales
Eje V Evaluacin del funcionamiento global
(Continuacin tabla 3)
F8:Trastornosdeldesarrollo
Los trastornos comprendidos en esta categora tienen en comn:
1. comienzo siempre en la infancia;
2. alteracin o retraso del desarrollo de funciones estrechamente ligadas a la
madurez biolgica del SNC;
3. curso estable y uniforme sin las remisiones caractersticas de algunos
trastornos psicopatolgicos
4. disminucin progresiva segn el nio va madurando
5. mayor frecuencia en varones
6. existencia de antecedentes familiares (OMS, 1992)
Este apartado se subdivide en cuatro categoras principales: trastornos del habla y del
lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura, escritura y aritmtica),
trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del desarrollo (tabla 5).
Tabla 5. Categora F8: Trastornos del desarrollo
(Continuacin tabla 5)
F9:Trastornosconductualesyemocionalesdecomienzoenlainfanciay
laadolescencia.
En este apartado se recogen la mayora de los trastornos infantiles (tabla 6).
Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastorno de la actividad y la
atencin, que definira el cuadro habitual de trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, y Trastorno de conducta hiperquintico, cuando el cuadro anterior se
superpone con trastorno de conducta.
Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y
socializado, que se han desechado en el DSM-III-R, el negativismo desafiante y se
aade un apartado nuevo, Trastorno de conducta restringido al ambiente familiar. En
este cuadro, la agresividad y conducta asocial, y no el simple negativismo, se
manifiestan principalmente en el contexto familiar.
Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clsicos de
ansiedad por separacin, fobias y ansiedad social. Es nueva la subcategora Trastorno
por rivalidad entre hermanos que recogera las reacciones ansiosas tras el nacimiento
de un hermano que causan un marcado deterioro social.
Se incluye dentro del apartado F9 la categora trastornos del funcionamiento social,
en el que se incluyen un grupo heterogneo de trastornos, cuya caracterstica comn
son las anomalas en el funcionamiento social que no alteran masivamente al
individuo. Se incluyen aqu el Mutismo Selectivo y el Trastorno de la vinculacin.
Los Trastornos por tics engloban los crnicos, transitorios y trastorno de la Tourette.
Finalmente, el apartado de otros trastornos conductuales y emocionales de inicio en
la infancia comprende las alteraciones en el control de esfnteres, las estereotipias, la
tartamudez, la pica y los trastornos en la alimentacin en la infancia (se incluye la
rumiacin).
Bibliografa