R. Conex. SIPAER, v. 1, n. 2, mar. 2010.

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MANUTENO EM AERONAVES: FATOR CONTRIBUINTE PARA A

SEGURANA DE AVIAO
Joo Alexandro Braga Maciel Vilela1
Eduardo Andrs Serrano Velasquez2
Jos Nogueira Da Mata Filho3
Fabrcio Kikko4
Artigo submetido em 29/01/2010.
Aceito para publicao em 27/03/2010.

RESUMO: Este trabalho apresenta um estudo sobre os acidentes aeronuticos

ocorridos na dcada de 1990 no Brasil, nos quais o fator contribuinte manuteno
da aeronave estava presente. O estudo objetiva ressaltar a interrelao da atividade
de manuteno aeronutica com outros fatores contribuintes, para evidenciar que os
acidentes so decorrentes de vrios fatores em conjunto, e verificar se as
recomendaes de segurana operacional de um acidente representativo por falha
de manuteno continuam atualizadas ao cenrio atual. Por fim, feita uma breve
anlise sobre os erros cometidos e relacionados com a manuteno da aeronave e
sua reincidncia no perodo atual. O estudo evidencia a existncia de diversos
elementos que atuam em conjunto com o fator manuteno e que as
recomendaes de segurana emitidas no passado continuam atuais e pertinentes.

PALAVRAS-CHAVE:
Manuteno
aeronutica.
Recomendaes de Segurana Operacional.

Acidentes

aeronuticos.

Coronel Aviador da Fora Area Brasileira, piloto de prova, piloto de caa e inspetor de aviao

civil, especialista e mestrando em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada, pelo

ITA; especialista em armamento areo e combate eletrnico, chefe da seo tcnica do GAC-CASA
nos projetos P-3BR e CL-X. vilelajabmv@gmail.com .
2

Mestrando em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada pelo ITA. Especialista em

Administrao Aeronutica, Engenheiro Aeronutico, experincia na manuteno de aeronaves e

engenharia de estruturas aeronuticas, experincia na coordenao da Especializao em
Segurana Area da Fora Area Colombiana. easerrano7@gmail.com .
3

Engenheiro Eletricista e aluno do curso de Mestrado em Segurana de Voo pelo Instituto

Tecnolgico de Aeronutica (ITA). Desde 1987 atua na rea de manuteno aeronutica da Embraer,
participando e coordenando atividades de desenvolvimento do plano de manuteno de diversas
aeronaves. colaborador nos trabalhos promovidos pelo comit internacional da Air Transport
Association (ATA) visando atualizao do documento MSG-3. nogueira.mata@embraer.com.br .
4

fabricio.kikko@embraer.com.br .
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Artigos Cientficos

1 INTRODUO
As taxas de acidentes aeronuticos com a presena do fator contribuinte
manuteno da aeronaves (doravante, apenas manuteno) continuam elevadas em
todo o mundo. Segundo Nicholas Payne (2006) os erros de manuteno estavam
presentes em aproximadamente 12% dos maiores acidentes aeronuticos no
mundo. Na Aviao Geral Brasileira, no perodo de 1997 a 2006, a manuteno foi
um fator contribuinte presente em 43,7% dos acidentes tipo Falha do Motor em
Voo. No perodo de 1999-2008, a manuteno, em maior ou menor grau,
apresentou percentuais expressivos em acidentes no mesmo tipo de acidente em
outros segmentos da atividade area (Txi Areo 46%, Aviao Geral 32,5%,
Instruo Area 27,3%, ). Juntos, esses trs segmentos so responsveis por
75,5% de 90% dos acidentes na aviao civil brasileira, o que tem chamado a
ateno da comunidade de segurana de aviao.
Neste significativo cenrio estatstico, a influncia da atividade de
manuteno no pode ser interpretada como um aspecto isolado. Ao contrrio,
derivado de combinaes de eventos externos e internos que desencadeiam
mecanismos associados a falhas e/ou erros. Os fatores que contribuem para uma
ocorrncia aeronutica no agem isoladamente e so decorrncia do somatrio de
elementos

individuais,

organizacionais,

treinamento,

superviso,

projeto

manufatura, culturas organizacionais e sociais, dentre outros. A interpretao desta

afirmativa, luz da perspectiva do acidente organizacional de James Reason, de
que condies latentes proporcionam um ambiente propcio para o surgimento de
falhas ativas (ICAO, 2008) e, portanto, o tema merece ser observado no contexto
mais amplo possvel, e no explorado com uma lupa puntual.
No contexto dos acidentes analisados neste estudo e relacionados ao fator
manuteno, variados fatores humanos, classificados em aspectos mdicos,
psicolgicos e operacionais, e fatores materiais esto presentes (BRASIL, 2008a).
Entretanto, so os aspectos operacionais, variveis relacionadas com qualidade da
instruo, treinamento, julgamento, superviso, experincia, e variveis afetas a
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deficincias de projeto, de processo de fabricao ou de manuseio do material que

mais aparecem como elementos contribuintes.
A elevada participao da presena de deficincias de manuteno em
acidentes aeronuticos no exclusividade do Brasil. Segundo o texto da autoridade
de aviao civil inglesa, nos ltimos dez anos, a mdia anual no nmero de
acidentes e incidentes que envolvem manuteno, estatisticamente, aumentou mais
que 100%, enquanto o nmero de voos aumentou menos que 55% (CAA, 2002).
Uma adequada compreenso deste cenrio permitiria um melhor julgamento
sobre quais variveis mais contribuem para a ocorrncia de acidentes e auxiliar na
adoo de medidas preventivas, conforme est expresso nos princpios gerais de
gesto de segurana operacional.
Neste trabalho realizada uma pesquisa dos acidentes aeronuticos
ocorridos na dcada de 1990, com o objetivo de selecionar aqueles em que a
manuteno esta presente como fator contribuinte e identificar os demais fatores
envolvidos. Com estes dados, procura-se evidenciar que os acidentes aeronuticos
resultam de vrios eventos e nunca de uma causa, conforme explcito nos princpios
da filosofia SIPAER. (BRASIL, 2008b). Dentre os acidentes pesquisados, analisa-se
as recomendaes de segurana operacional emitidas na dcada de 90, objetivando
verificar se elas ainda continuam atualizadas ao cenrio atual. O resultado
conclusivo e evidencia a existncia de diversos elementos que atuam em conjunto
com o fator manuteno e que as recomendaes de segurana emitidas no
passado continuam atuais e pertinentes.

2 REFERENCIAL TERICO
A ICAO estabelece as Normas e Prticas Recomendadas (Standards and
Recommended Practices SARPS) em concordncia com o texto bsico da
Conveno de Chicago e de seus 18 Anexos, de forma que cada Estado membro
possa implementar o alicerce bsico do gerenciamento da segurana operacional.
No Brasil, os Anexos da Conveno sobre Aviao Civil Internacional tm fora de
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lei, uma vez que esto amparadas na Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986
(Cdigo Brasileiro de Aeronutica CBA)
O Artigo 87 do CBA dispe que:
A preveno de acidentes aeronuticos da responsabilidade de
todas as pessoas, naturais ou jurdicas, envolvidas com a fabricao,
manuteno, operao e circulao de aeronaves, assim como as
atividades de apoio da infra-estrutura aeronutica no territrio
brasileiro (BRASIL, 1986).

De acordo com artigo 66 do CBA, compete autoridade aeronutica

promover a segurana de voo, devendo estabelecer os padres mnimos de
segurana relativos a projetos, inspeo, manuteno em todos os nveis, reparos e
operao de aeronaves, motores, hlices e demais componentes aeronuticos.
Estas atividades seguem as regras e orientaes estabelecidas nos Regulamentos
Brasileiros de Homologao Aeronutica - RBHA (estes regulamentos esto em
fase de transio para Regulamentos Brasileiros de Aviao Civil RBAC) e nas
Instrues de Aviao Civil - IAC (em fase de transio para Instruo Suplementar
- IS), similares aos padres adotados pela Administrao Federal de Aviao
Americana (Federal Aviation Administration FAA), cujos mais importantes esto
listados na Tabela 1.

Tabela 1 Documentos de referncia da atividade de manuteno aeronutica

DOCUMENTO
RBHA 43
RBHA 65
RBHA 91
RBHA 121
RBHA 135
RBHA 145
IAC 3108
IAC 3132
IAC 145-1001

DESCRIO
Manuteno, manuteno preventiva, modificaes e reparos
Requisitos para emisso de licenas e certificados de habilitao
tcnicas
Regras gerais de operao para aeronaves civis
Requisitos operacionais Operaes domsticas de bandeira e
suplementares
Requisitos operacionais Operaes regionais e por demanda
Empresas de Manuteno de Aeronaves
Instrues para o controle geral de aeronavegabilidade das aeronaves
civis brasileiras
Manual de procedimentos de inspeo em empresa de manuteno
aeronutica.
Homologao de empresas de manuteno domstica

Fonte: (ANAC, 2009)

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A legislao aplicvel extensa e aborda os aspectos de habilitao,

projeto, execuo, instruo, operao, definindo critrios, responsabilidades e
padres mnimos de segurana.
O objetivo da manuteno manter o estado de confiabilidade e segurana
estabelecidos no projeto inicial, por meio de intervenes preventivas e corretivas,
executando manutenes peridicas, correes de falhas reportadas e modificaes
do projeto (ex. diretrizes, boletins de servio), cujos critrios para execuo e
responsabilidades esto estabelecidos no RBHA 43 (BRASIL, 2005). Em outras
palavras, por meio da manuteno que a aeronavegabilidade restaurada,
quando ocorre uma pane, retornando a aeronave para a condio segura para a
qual foi certificada.
Quando esta atividade no bem gerida e/ou executada, cria-se um
ambiente propcio para desenvolver condies latentes, que podem enfraquecer as
defesas inerentes da segurana do sistema e desencadear falhas ativas, conduzindo
a ocorrncia de acidentes e/ou incidentes aeronuticos (ICAO, 2008).

3 ERROS NA MANUTENO
Erro a incapacidade do ser humano em desempenhar sua funo dentro
de parmetros definidos. O erro na manuteno pode assumir duas formas bsicas:
uma que resulta em discrepncia que no estava presente na aeronave, antes do
incio das tarefas de manuteno, e outra, em que oriunda de um dano que no
pode ser detectado durante a realizao de uma tarefa de manuteno (CAA, 2002).
Na primeira, qualquer tarefa de manuteno realizada na aeronave abre
caminhos para o erro humano, o que pode resultar em algum dano no desejado na
aeronave. Consequentemente, e no raro acontecer, ao efetuar uma tarefa de
manuteno na aeronave, o tcnico em manuteno pode causar prejuzos
aeronave em vez de invs de benefcios. Como exemplos tm-se a incorreta
instalao de um item; falha ao se remover uma capa protetora da linha hidrulica
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Artigos Cientficos

antes da remontagem ou um dano aos dutos de ar usados como degraus quando o

mecnico precisa acessar algum ponto especfico para realizar uma tarefa.
Na segunda, o problema decorrente de uma incapacidade de reconhecer a
existncia do dano, seja por desateno ou despreparo pessoal. Como exemplo,
tm-se as trincas estruturais que no foram percebidas durante uma tarefa de
inspeo visual.
Estatsticas de acidentes revelam que manuteno e inspeo so fatores
responsveis em 12% dos maiores acidentes aeronuticos, conforme indicado pela
Tabela 2.
Tabela 2 - Causas dos 93 maiores acidentes aeronuticos.
DESCRIO

Desvio do piloto com relao aos procedimentos operacionais

bsicos
Cross-check inadequado por parte do copiloto
Falhas no Projeto
Falhas na manuteno e na inspeo
Ausncia de guia para aproximao
Capito ignorou as informaes da tripulao
Falhas ou erros do controle de trfego areo
Resposta indevida da tripulao durante condies anormais
Informao insuficiente ou incorreta a respeito do tempo
Perigos na pista de pouso
Deficincia de comunicao entre a tripulao e o controle de
trfego areo
Deciso indevida para pousar

OCORRNCIA
S
(%)
33
26
13
12
10
10
9
9
8
7
6
6

Fonte: (SEARS, 1986 apud GRAEBER; MARX, 1993).

No perodo de 1997-2006, o fator manuteno esteve presente em 43,7%

dos acidentes relacionados com Parada do Motor em Voo da Aviao Geral
brasileira (BRASIL, 2007). Apesar destes ndices indicarem uma queda, o elevado
percentual de acidentes similares no perodo de 1999-2008 (32,5%) ainda chama a
ateno da comunidade de segurana de aviao.
Em alguns casos, o erro humano foi o principal fator contribuinte do
acidente, enquanto em outros, a discrepncia resultante da manuteno foi apenas
um elemento participante na cadeia de eventos que resultaram no acidente. Vale
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ressaltar que a contribuio de fatores humanos em acidentes aeronuticos chega a

70% a 80% dos ocorridos na aviao civil e militar (WIEGMANN, D. A.; SHAPPELL,
S. A., 2001).

4 COLETNEA DE ACIDENTES DA DCADA DE 1990

A Tabela 3, a seguir, apresenta os acidentes aeronuticos, ocorridos na
dcada de 1990, cujas ocorrncias constavam o fator manuteno:
Tabela 3 Acidentes areos com fator manuteno presente - dcada de 1990
Matricula
PP-GTC
PT-FAW
PT-LXV
PT-LCT
PT-EDU
PT-SCU
PT-HUU
PP-EMN
PT-PHB
PT-NVN
PT-EBL
PT-JHV
PT-JMQ
HK-3355XR
PT-BFB
PP-SMV
PT-HKJ
PT-HIU
PT-IHH
PP-DHZ
PT-CCZ
PT-JLV
PT-KAJ
PT-CSN
PT-WKH

Data Acidente
08 SET 1990
20 SET 1990
05 OUT 1990
18 DEZ 1990
31 AGO 1991
11 NOV 1991
27 ABR 1992
17 NOV 1992
17 MAR 1993
07 FEV 1994
10 FEV 1994
22 MAR 1994
12 MAIO 1994
09 OUT 1994
10 OUT 1994
02 FEV 1995
06 JUL 1995
13 AGO 1995
23 AGO 1995
28. OTU 1995
29 JAN 1996
07 SET 1996
05 OTU 1996
16 JAN 1997
21 OTU 1998

Tipo de Ocorrncia
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Falha do Motor na Decolagem
Perda Controle em Voo
Pouso Forado
Acidente pessoal em Voo
Perda Controle em Voo
Pouso Forado
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Pouso forado
Falha do trem de pouso
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Falha motor em Voo
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo
Pouso Forado
Pouso forado
Perda Controle em Voo
Perda Controle em Voo

Fonte: BRASIL, 2002.

Com base na coletnea de acidentes, foi escolhida a ocorrncia aeronutica

da aeronave Xingu PP-EMN, acidentado no dia 17 de novembro de 1992, para
realizar a anlise das recomendaes de segurana operacional e verificar suas
adequabilidades ao cenrio atual.
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Artigos Cientficos

As informaes abaixo se referem sntese de ocorrncia aeronutica

emitida pelo CENIPA:
Tabela 4 Sntese do acidente ocorrido com aeronave PP-EMN em 17/11/1992.
HISTRICO
A aeronave decolou de Arax (MG), com destino a Belo Horizonte (MG). A
tripulao percebeu que o sistema de pressurizao no havia entrado em funcionamento.
A fim de energizar o selo de pressurizao, o copiloto deixou o seu assento e foi verificar a
alavanca de fechamento da porta principal da aeronave. Nessa tentativa, a porta abriu e o
cabo de ao do suporte da mesma amputou a mo esquerda do copiloto. O comandante
retornou e realizou o pouso com a porta principal aberta. O copiloto recebeu os primeiros
socorros aps o pouso.
ANLISE
Nos registros do relatrio de voo, verificou-se que o sistema de pressurizao
vinha apresentando problemas (intermitentes), no deixando claro quais foram as aes
corretivas tomadas por parte da manuteno. O manual de manuteno da aeronave
orienta, de maneira clara, a verificao do funcionamento e regulagem da vlvula seletora,
caso o selo de vedao da porta principal no infle. Nos testes realizados, foi verificado que
o parafuso ajustvel, responsvel pela regulagem do ponto de atuao da vlvula seletora,
estava com a contra-porca solta, no permitindo o comandamento da vlvula para inflar o
selo aps o fechamento da porta. Em virtude da diferena de formao profissional entre o
chefe e os pilotos, as relaes de trabalho entre os mesmos eram difceis o que prejudicava
o trato dos assuntos tcnicos e a atividade de superviso realizada pela chefia, pois pouca
coisa chegava ao seu conhecimento.
CONCLUSO
Fator Humano Aspecto Psicolgico - Indeterminado
H indcios de que as dificuldades de relacionamento entre o chefe e os pilotos
tenham contribudo para que as tripulaes desenvolvessem procedimentos no previstos
nos manuais
Fator Operacional
Deficiente Manuteno Contribuiu
A manuteno no corrigiu os defeitos do sistema de pressurizao.
Deficiente Superviso - Contribuiu
O ambiente de trabalho, que propiciava dificuldades no relacionamento, impediu
que a chefia dos pilotos conhecesse os procedimentos no previstos realizados pelos
tripulantes. Em virtude deste fato, no foram adotados procedimentos para a soluo do
problema da porta, embora os manuais de operao e manuteno do EMB-121 sejam
claros, sendo tambm recomendada a no atuao dos comandos da porta em voo.
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RECOMENDAES DE SEGURANA
Os Servios Regionais de Aviao Civil - SERAC devero divulgar este acidente.
O SERAC3 dever realizar uma Vistoria de Segurana de Voo no operador da
aeronave, focando os procedimentos adotados pela manuteno e instruo dos pilotos, a
fim de localizar pontos onde a segurana de voo possa estar comprometida, e orientar o
operador da aeronave para ativar uma Seo de Preveno de Acidentes Aeronuticos.
Fonte: BRASIL, 2002.

5 METODOLOGIA
A identificao dos fatores contribuintes dos acidentes da Tabela 3
realizada de acordo com a taxonomia atualizada e preconizada no Manual de
investigao do SIPAER - MCA 3-6 (BRASIL, 2008a). Com base nestes dados,
totalizam-se as respectivas frequncias de ocorrncias de forma a obter uma
amostragem percentual dos fatores envolvidos com o aspecto manuteno.
Em seguida, faz-se uma comparao dos fatores contribuintes do acidente
escolhido com o os resultados obtidos. Ao final, efetua-se a anlise das
recomendaes de segurana do acidente selecionado e conclui se esto
adequadas para o cenrio atual.

6 ANLISE E RESULTADOS

O estudo qualitativo dos acidentes listados na Tabela 3 mostra que existem

vrias

interaes

entres

os

diversos

aspectos

dos

fatores

contribuintes,

evidenciando que a manuteno no um fator isolado. Esta caracterstica

evidencia o princpio da segurana operacional aeronutica que estabelece que um
acidente uma sequncia de eventos que contribuem para a ocorrncia final.

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Artigos Cientficos

A partir desta constatao, foram listados os fatores contribuintes presentes

em cada evento com suas respectivas frequncias de ocorrncia, cujo resultado est
apresentado na Tabela 4.
Tabela 5 Fatores contribuintes nos acidentes aeronuticos
Fator contribuinte
Manuteno
Superviso
Psicolgico
Aplicao de comando
Deficiente Julgamento
Pouca experincia em Voo
Planejamento
Deficiente Coordenao de Cabine
Instruo
Condies Meteorolgicas Adversas
Outros
Indisciplina de Voo
Influncia do Meio Ambiente
Esquecimento
Fisiolgico
Projeto
Fabricao
Imprudncia

Aspecto
(*)
Operacional
Operacional
Psicolgico
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
Operacional
No identificado
Operacional
Operacional
Psicolgico (*)
Mdico
Material
Material
Operacional

Quantidade Participao
de eventos
(%)
25
100
18
72
12
48
8
32
8
32
6
24
5
20
5
20
4
16
4
16
3
12
3
12
2
8
2
8
2
8
2
8
2
8
1
4

Embora o fator esquecimento tenha sido classificado como operacional, a

Tabela 3 considera, de acordo com a atual taxonomia, como uma varivel
psicolgica individual (BRASIL, 2008a).
A consolidao dos dados indica que os aspectos operacionais foram os
mais frequentes em acidentes da dcada de 1990 nos quais o aspecto de
manuteno estava presente.
O aspecto superviso constava em 72% dos acidentes. Esta constatao
pode

representar

afastamento,

desinteresse,

despreparo

ou

falta

de

comprometimento da administrao para com a atividade de manuteno. No

acidente do PP-EMN, o ambiente de trabalho, que propiciava dificuldades no
relacionamento, impediu que a chefia dos pilotos tomasse conhecimento de
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procedimentos no previstos realizados pelos tripulantes, bem como no fosse de

conhecimento da chefia a falta de aes de manuteno. Em virtude destes fatos,
no foram adotados procedimentos para a soluo do problema da porta, embora os
manuais de operao e manuteno sejam claros e orientem quanto aos passos a
serem seguidos.
A abordagem do acidente organizacional de James Reason (ICAO, 2008)
requer que a atribuio causal seja estendida alm do mecnico. Se a busca por
fontes de erro for estendida para a influncia do ambiente, pode incluir causas
latentes em funo da poltica de gerenciamento, comunicao organizacional ou
cultura da empresa de manuteno. Uma superviso atuante poderia inibir
comportamentos como estes e impedir que fizessem parte da cultura organizacional.
O aspecto psicolgico (56%) foi evidenciado como o segundo maior
contribuinte. Ele est associado a variveis psicolgicas individuais, psicossociais ou
organizacionais no desempenho da pessoa envolvida. No acidente do PP-EMN, h
indcios de que as dificuldades de relacionamento entre o chefe e os pilotos tenham
contribudo

para

que

as

tripulaes

desenvolvessem

procedimentos

que

solucionasse, provisoriamente, a falha de pressurizao e tornasse possvel a

convivncia com o problema, em vez de resolv-lo.
O controle da aeronave no estava em questo, portanto, o aspecto
aplicao de comando no foi fator contribuinte. Por outro lado, a ao do copiloto
em atuar na porta da aeronave para verificar se a mesma estava fechada foi um ato,
aparentemente impulsivo, que demonstrou deficiente gerenciamento de risco e
capacidade de julgamento, embora este ltimo aspecto no estivesse explcito no
relatrio.
Um aspecto muito importante a ser ressaltado a violao em manuteno
de aeronaves, incorretamente chamada de erro de manuteno. Vrios acidentes
ocorridos na dcada de 1990 mostram que atos ilcitos em procedimentos de
manuteno provocaram ou contriburam para grande quantidade de acidentes. O
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Artigos Cientficos

uso de peas no certificadas, descumprimento de diretrizes de aeronavegabilidade

e execuo incorreta proposital de prticas de manuteno ou registro de
manuteno sem a execuo efetiva so as violaes mais freqentes.
O exemplo analisado representativo dos demais acidentes que tm a
manuteno como fator contribuinte, pois apresenta a manuteno e a superviso
como fatores contribuintes.
A recomendao de segurana para que os SERAC divulgassem o acidente
foi pertinente (SIPAER), pois sempre que uma ocorrncia divulgada, ela estimula o
questionamento e aumenta a percepo dos operadores sobre os perigos em
potencial. Esta postura pr-ativa em aumentar o nvel de segurana em aviao.
A segunda recomendao preconizava que o SERAC3 realizasse uma
Vistoria de Segurana de Voo (atualmente chamada de Vistoria de Segurana
Operacional VSO) no operador da aeronave. Ela tambm adequada ao cenrio
atual, uma vez que acontecimentos desta natureza so complexos e resultam de
uma combinao de tantos fatores que um relatrio de acidente, por si s, no
capaz de elevar o nvel de segurana da empresa. Por isso, faz-se necessrio um
trabalho mais abrangente, abordando a cultura organizacional, focando os
procedimentos adotados pela manuteno e instruo dos pilotos, a fim de localizar
pontos onde a segurana operacional aeronutica possa estar comprometida de
forma a eliminar causas latentes para outros possveis acidentes.
Possivelmente, a segunda recomendao, que poderia ser uma terceira, no
seja adequada quando orienta o operador da aeronave para ativar uma Seo de
Preveno de Acidentes Aeronuticos. provvel que, atualmente, seja mais vivel
orientar para que haja a criao de uma atividade de preveno, e no de um setor,
a ser desempenhada dentro de forma compatvel com a estrutura organizacional da
empresa.

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Foi observado que as recomendaes poderiam ser mais abrangentes e

incluir recomendaes para o rgo fiscalizador no sentido de assegurar o
cumprimento da Vistoria de Segurana.
Na pesquisa dos acidentes, foram identificadas atividades ilcitas em prticas
de manuteno e a necessidade de atividades mais intensas de fiscalizao das
empresas de manuteno.

7 CONCLUSES
A segurana operacional aeronutica se sustenta na aplicao coordenada e
amadurecida dos conhecimentos obtidos e das experincias vividas, normalmente, a
custas de vidas humanas e danos materiais. Assim, este trabalho, ao tratar da
anlise dos acidentes da dcada de 1990, objetiva resgatar dados j conhecidos e
organiz-los com outra abordagem para incentivar preveno de acidentes
aeronuticos.
A presena de vrios fatores contribuintes associados ao fator manuteno
de aeronave foi constatada, evidenciando que o princpio da preveno de acidentes
aeronuticos qual estabelece que um acidente o resultado de uma sequncia de
eventos e nunca de uma causa isolada. Na pesquisa, foi identificado que o fator
superviso (72%), juntamente com os aspectos psicolgicos (56%) e de julgamento
(32%), obtiveram os maiores percentuais de associao com os aspectos de
manuteno. A anlise do trabalho ficou limitada, pois no foi possvel ter acesso
aos relatrios de acidentes, apenas aos seus resumos. Entretanto, foi suficiente para
identificar a importncia da cultura organizacional nos procedimentos de
manuteno.
Com base na anlise de um acidente representativo que envolve o fator
manuteno, conclui-se que as recomendaes de segurana emitidas no passado
continuam atuais e pertinentes. No incio do sculo XXI, no houve mudana
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Artigos Cientficos

significativa nas prticas de manuteno e os erros cometidos na dcada de 1990

continuam se repetindo. Embora a quase totalidade dos acidentes analisados tenha
ocorrido h mais de dez anos, as recomendaes continuam atuais e pertinentes. A
divulgao das informaes continua sendo um excelente recurso para chamar a
ateno dos operadores na busca para elevar o nvel de segurana. Ressalta-se,
entretanto, a necessidade de incentivar a aplicao da fiscalizao como uma
ferramenta para assegurar e honrar os compromissos assumidos nos relatrios de
Vistoria de Segurana Operacional.
A unio de foras entre os rgos fiscalizadores e a polcia deve ser objeto
de estudos futuros, pois foram identificadas atividades ilcitas em prticas de
manuteno. Outro aspecto que merece ateno para ser estudado a influncia da
fiscalizao no desempenho das empresas de manuteno.

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Ohio State University. 2001.

AIRCRAFT MAINTENANCE: CONTRIBUTING FACTOR TO AVIATION SAFETY

ABSTRACT: This work presents a study on aeronautical accidents occurred in Brazil

in the decade of 1990, in which maintenance was a contributing factor. The main
objective is to verify the interrelationship between aircraft maintenance activities and
other factors to evidence that accidents are caused by several factors acting in
conjunction, and verify whether the operational safety recommendations of a
representative accident caused by inadequate maintenance are up-to-date in the
current scenery. The study concludes that maintenance practices have not
undergone significant changes, that errors continue being repeated, and that the
safety recommendations issued keep current and relevant.

KEYWORDS: Aeronautical
recommendations.

maintenance.

Aircraft

ISSN 2176-7777

accidents.

Flight

safety