82

Experincia na elaborao de estrias com abordagem cognitiva

para tratamento de disfonia infantil

Gisele Gasparini*
Renata Azevedo**
Mara Behlau***
Resumo
A terapia cognitiva tem se mostrado eficaz na modificao de certos processos cognitivos, entre eles o desempenho vocal.
O objetivo do presente estudo foi desenvolver estrias com pistas cognitivas para serem utilizadas no tratamento de
disfonia infantil. Participaram da pesquisa cinco meninos, com idade de 8 a 14 anos, com diagnstico de disfonia, que
estavam em terapia fonoaudiolgica em grupo no Ambulatrio dos Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP.
Pudemos verificar que o procedimento utilizado na presente pesquisa foi eficaz na produo de estrias infantis.
Palavras-chave: Voz. Terapia cognitiva. Disfonia infantil.

INTRODUO
Embora crianas disfnicas apresentem,
de modo geral, os mesmos tipos de sintomas
vocais que adultos, estas no devem ser submetidas ao mesmo padro de tratamento. A terapia vocal para crianas no uma adaptao do
programa de tratamento para adultos; alm de
ter de contemplar as caractersticas prprias da
comunicao infantil, a produo da voz ainda mais abstrata para o paciente infantil. Durante o estgio inicial do programa teraputico,
so ensinados conceitos lingsticos e aspectos
de comunicao importantes para uma produo vocal saudvel, tais como forte/fraco, grosso/fino, tenso/relaxado, lento/rpido, curto/lon-

go, etc., que devem ser abordados de modo que

a criana possa internaliz-los e utiliz-los durante o processo de tratamento. (HERSAN;
BEHLAU, 2000)
Portanto, o fonoaudilogo deve empenhar
seus esforos e grande parte do seu tempo para
promover o estabelecimento de uma comunicao efetiva e sensibilizar a criana em relao
sua alterao vocal e s suas expectativas, principalmente no que diz respeito s caractersticas
do seu comportamento vocal. De modo geral, a
criana nem sempre consciente da natureza
do seu problema ou at mesmo de que sua voz
seja alterada. O grande desafio, nesse caso, fa-

* Fonoaudiloga. Especialista em Voz. Mestranda em Distrbios da Comunicao Humana (UNIFESP).

Centro de Estudos da Voz
Rua Machado Bittencourt, 361 10 andar Vila Mariana
04.044-001 So Paulo SP Brasil
Tel: (11) 5575-1710; Cel: (11) 9886-7383
E-mail: giselegasparini@uol.com.br
** Doutora em Distrbios da Comunicao Humana (UNIFESP)
*** Doutora em Distrbios da Comunicao Humana (UNIFESP); Professora do curso de ps-graduao da UNIFESP e Diretora
do Centro de Estudos da Voz

R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

83
zer com que conceitos complexos e abstratos
sejam aprendidos de forma efetiva pelo jovem
paciente.
Os nveis de desenvolvimento cognitivo,
lingstico, social e emocional devem ser levados em conta ao se desenvolver o plano de terapia do paciente infantil. Um dos desafios para o
tratamento da disfonia infantil a diminuio
da abstrao de estratgias teraputicas. No entanto as crianas, antes e durante a idade escolar, no apresentam desenvolvimento lingstico
necessrio para que possam compreender e usar
todo o conhecimento adquirido na sala de terapia.
O uso de contexto lingstico com pistas
concretas e pictricas pode facilitar grandemente
o aprendizado infantil (BECK, 1993). Estas
pistas concretas e pictricas fazem parte de uma
abordagem chamada cognitiva, amplamente
utilizada em psicologia.
Esta abordagem tem sido cientificamente testada e se mostrado efetiva em mais de trezentos trabalhos cientficos envolvendo vrias
alteraes, tais como depresso, transtornos de
personalidade, transtornos de ansiedade, distrbios da comunicao, etc. (BECK, 2004). A
abordagem cognitiva focaliza a ateno do falante em aes e imagens sugeridas por palavras
de um texto e tambm nos pensamentos e sentimentos relacionados com o texto.
Jeannerod (1995) diz que as imagens
motoras possuem as mesmas propriedades de
suas representaes motoras correspondentes. O
mapeamento da atividade cerebral durante a
imaginao do movimento motor revela um
padro de ativao semelhante ao padro de uma
ao executada, ou seja, a imaginao do ato de
elevar o brao sem a execuo motora da tarefa
promove ativao cerebral semelhante do ato
motor propriamente dito. (JEANNEROD;
DECETY, 1995; JEANNEROD; FRAK,1999)
Um estudo feito com criao mental de
imagens motoras para reabilitao de
hemiparesia por meio de um programa de treinamento com imagens de movimentaes do
pulso (extenso, pronao-supinao) demonstrou que a terapia cognitiva eficaz para o trata-

mento desta alterao (ROSS et al., 2003). A

influncia do treinamento vocal com utilizao
de imagens motoras por meio de pistas
cognitivas no desempenho motor tambm tem
sido confirmada por vrios experimentos, que
investigaram variao na freqncia vocal e durao da emisso em indivduos adultos, cantores, sem histria de alterao vocal.
(ANDREWS; SHRIVASTAV; YAMAGUCHI,
2000)
A terapia fonoaudiolgica tradicional
baseada em modelos vocais oferecidos pelo
terapeuta que possam proporcionar respostas
mais prximas ao natural do paciente. Muitas
vezes, tais modelos vocais so inadequados, primeiro, pela diferena da idade do clnico e da
criana; e, segundo, porque nem sempre ambos
so do mesmo sexo. Ao lanarmos mo do uso
de pistas cognitivas, podemos obter resultados
vocais importantes para a mudana do comportamento vocal, pois, ao invs de o terapeuta apresentar o modelo, as pistas cognitivas estimulam
padres de pensamentos da criana e no limitam as respostas, j que o paciente no precisa
imitar o padro vocal de outra pessoa.
(BOHNENKAMP et al., 2002)
Aparentemente, crianas respondem bem
idia de criar desenhos com suas vozes. A maioria delas gosta de explorar grande variedade de
opes vocais (ANDREWS, 1991). Estrias com
pistas cognitivas so uma abordagem em potencial para o tratamento vocal, favorecendo
padres de pensamentos que levam mudana
da voz do falante (ANDREWS; SHRIVASTAV;
YAMAGUCHI, 2000); alm disso, elas promovem o aprendizado de habilidades especficas
que podem ser usadas para o resto de suas vidas.
(BECK, 2004)
Em vista do exposto, de grande importncia o desenvolvimento de uma abordagem
cognitiva, por meio de estrias, para o tratamento de disfonia infantil.
O objetivo do presente estudo foi desenvolver estrias com pistas cognitivas para serem
utilizadas no tratamento vocal de crianas, a fim
de contribuir para o resultado positivo desta
interveno.

R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

84
MTODOS
Participaram do presente estudo cinco
meninos, com idade de 9 a 14 anos, os quais
por meio de avaliao fonoaudiolgica, foram
encaminhados para terapia vocal, realizada em
grupo, no Ambulatrio dos Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP. Todos os indivduos//pacientes tinham diagnstico de
disfonia, com avaliao otorrinolaringolgica e
fonoaudiolgica, assim como apresentavam leses benignas de pregas vocais e envolvimento
de comportamento vocal na gnese ou manuteno da alterao vocal. Para o desenvolvimento
das estrias, as terapias eram divididas em: orientao e treinamento vocal.
A orientao envolveu esclarecimentos
verbais e ilustrados sobre os diversos temas abordados, alm da produo das estrias. J o treinamento vocal envolveu realizao de exerccios
de voz gerais e especficos, que no sero aqui
abordados, pois no fazem parte do objetivo do
presente trabalho. As estrias foram desenvolvidas sempre aps as orientaes e com base no
tema abordado durante a sesso de terapia.
Os temas abordados diziam respeito aos
principais desvios dos pacientes, quer fossem
hbitos vocais negativos, quer alteraes no processo de produo da voz, que so: hidratao,
abuso vocal, falar em forte intensidade, grito,
diminuio de tenso, fisiologia de rgos
fonoarticulatrios, articulao dos sons da fala,
abertura
de
boca,
coordenao
pneumofonoarticulatria, uso de pausas, discriminao de sons e ressonncia.
Em cada sesso de terapia um tema era
proposto e apresentado, com ilustraes, discusses dirigidas, com participao ativa das crianas. Nas primeiras quatro sesses, foi necessrio que a fonoaudiloga iniciasse as estrias com
os personagens envolvidos, porm, ao longo do
tratamento, as prprias crianas passaram a sugerir idias originais quanto a nomes de personagens, situaes, locais, incentivando a prpria
comunicao entre elas e entre o paciente e a
terapeuta. A fonoaudiloga participou na produo das mesmas, anotando as sugestes, colaborando com idias, modificando frases ou acrescentando correes gramaticais.
R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

Ao final da sesso, cada estria era refeita,

contada pela fonoaudiloga para as crianas, que
aprovavam ou sugeriam novas modificaes at
sua aprovao final. A fonoaudiloga, ento,
contava a estria completa e os pacientes concluam a terapia, ressaltando o que fora aprendido com o texto criado.

RESULTADOS
Aps um perodo de seis meses, foram
obtidas 20 estrias com pistas cognitivas e objetivos diversos. O Quadro 1 apresenta os ttulos das estrias e seus principais objetivos; os
Quadros 2 e 3 apresentam duas estrias completas com as pistas cognitivas utilizadas em
destaque.

DISCUSSO
A literatura mostra que a abordagem
cognitiva um mtodo eficiente no s na terapia
psicolgica,
mas
tambm
na
fonoaudiolgica, com resultados eficazes na
modificao de parmetros vocais (ANDREWS;
SHRIVASTAV; YAMAGUCHI, 2000;
BOHNENKAMP et al., 2002). As pistas
cognitivas estimulam padres de pensamentos
que capacitam mudanas na voz. Um estudo com
adultos, desenvolvido por Andrews, Shrivastav
e Yamaguchi (2000) mostrou que, por meio da
abordagem cognitiva, o comportamento vocal
foi modificado, aumentando a variao de freqncia e intensidade vocais, alm de aumentar
a durao da emisso. O foco dessa abordagem
est na ao e nas imagens provocadas pelas palavras escritas, assim como nos sentimentos e
pensamentos do falante com relao ao texto.
Tradicionalmente, professores de canto e teatro
lanam mo dessa prtica para eliciar determinados comportamentos vocais.
Dentre os diversos papis do
fonoaudilogo est a responsabilidade de oferecer informaes que capacitem pacientes infantis a desenvolver sensibilidade para a importncia do uso da voz e para modificao do seu comportamento vocal abusivo.

85

Quadro 1 - Ttulos das estrias e seus objetivos

Os diferentes sons
Rafael nunca tinha ido ao zoolgico, e hoje era o grande dia to esperado. Arrumou todas as
suas coisas, pegou sua lancheira e correu para o porto para esperar o nibus da excurso.
O dia estava maravilhoso! No tinha uma nuvem no cu, e o sol brilhava demais.
O primeiro bicho que ele viu quando entrou no parque foi o leo. Mas que rugido forte e grosso
tem o leo!
Logo mais para frente, ele encontrou com os chimpanzs. Como eles gritam com aquela voz
fina! Pulam de um galho para o outro sem parar! Parecem at crianas.
Quando eles chegaram na toca do urso polar, ele estava acordando e deu um bocejo bem grosso
e preguioso. Bem do lado da sua toca, tinha uma banda tocando.
Rafa percebeu que os instrumentos tambm faziam sons diferentes: a flauta tinha um som fino
e longo, o tambor tinha batidas curtas e grossas, j o violo tinha um som nem muito grosso,
nem muito fino.
Foi assim que Rafa descobriu que as pessoas tambm tm vozes diferentes. O papai grande e
forte, e tem uma voz grossa. A mame delicada tem a voz fina e suave, mas quando est brava,
sua voz fica forte. Ele tambm lembrou que a voz da vov trmula.
Depois de passar por todos os animais, eles foram para o nibus e voltaram para casa.
Mame perguntou o que ele mais tinha gostado na excurso, e Rafael disse: O que eu mais
gostei que hoje, eu descobri que todas as coisas fazem sons e que eles so diferentes!.
Quadro 2 - Discriminao de sons (pistas cognitivas em destaque no texto)

R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

86

Mujo, o leo
Todos sabem que o leo conhecido como o rei das selvas, mas nessa histria a coisa um pouco diferente.
Mujo, o leo da nossa histria, parecia mais uma vaca mugindo do que um leo rugindo. Ele no abria sua boca e
todo o rugido saia pelo nariz: MUUUUU!!! MUUUUU!!!
Os animais da floresta, que normalmente morrem de medo dos lees, no davam a mnima para Mujo e sempre que
o encontravam, falavam: Voc um leo ou uma vaca?. Nem os caadores tinham medo dele. Pobre Mujo! Ficava
louco da vida e, muitas vezes, at chegava a chorar escondido.
Por mais que ele tentasse mudar o seu rugido, fazendo fora com a garganta e usando todo o seu flego, sua voz
continuava saindo pelo nariz.
At que um dia, sem nenhuma esperana e totalmente desanimado, Mujo decidiu desistir de sua vida e sumir da
floresta de uma vez por todas, j que todos o rejeitavam.
Durante sua triste e solitria caminhada, Mujo encontrou um coitado de um papagaio todo machucado, cado pelo
cho. Ao ver o imenso leo vindo na sua direo, o papagaio entrou em pnico e comeou a se debater e a berrar. Seu
grito saa no topo da sua voz e a impresso que dava que a floresta toda podia ouvi-lo! Mujo ficou indignado:
Como um papagaio merreca desses consegue gritar desse jeito?!. Ele no podia acreditar naquilo e se aproximou
ainda mais do papagaio, que quase teve um piripaque: EU NO FIZ NADA! PELO AMOR DE DEUS, NO
ME COMA!!!!Mujo percebeu a fragilidade do papagaio e tentou impression-lo mugindo, quer dizer
rugindo:MUUUUU!!! MUUUUU!!!.
O papagaio quase se acabou de tanto rir: Esse leo t tirando uma comigo!.
Mujo ficou arrasado e, quando virou suas costas para continuar sua triste caminhada, o papagaio percebeu o que
havia acontecido e disse: Por,que voc no abre bem a sua boca e deixa a voz sair?.
Mujo ficou parado pensativo. O papagaio insistiu: Por que pelo menos voc no tenta?.
Mujo resolver tentar. Ele no tinha nada a perder. Abriu sua boca, encheu seus pulmes de ar e soltou livremente
sua voz com a boca bem aberta: RRRUUUUAAAA!!!.
Mujo quase teve um ataque. No conseguia acreditar no que tinha acabado de acontecer.
Daquele dia em diante, sua vida nunca mais foi a mesma. Agora, a floresta passou a ter um verdadeiro rei: Rujo, o
rei leo. (E o papagaio ficou sendo seu brao direito!)
Quadro 3 - Identificao de hipernasalidade (pistas cognitivas em destaque no texto)

Pela importncia desse tipo de tratamento e pela falta de material disponvel na lngua
portuguesa, decidimos desenvolver estrias com
esse tipo de abordagem.
Para que as estrias pudessem possuir linguagem acessvel ao pblico infantil, optamos,
por produzir as estrias com participao de crianas.
Durante o processo de criao das estrias, pde-se observar que os diversos temas foram desenvolvidos com diferentes graus de dificuldade. As estrias que envolviam temas sobre
alteraes dos pacientes (QUADRO 1) eram
mais concretas e, conseqentemente, mais fceis de serem compreendidas e desenvolvidas,
pois eles vivenciavam as dificuldades e os ajustes envolvidos na alterao vocal. Entre estes temas esto a conscientizao sobre intensidade
vocal aumentada, uso adequado de intensidade

R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

vocal, controle de tenso, reduo de abuso vocal e suavizao de ataque vocal brusco. Estas
estrias foram produzidas mais rapidamente e
com menor necessidade de sugestes da
fonoaudiloga.
Em contrapartida, maior dificuldade era
encontrada na produo de estrias cujos temas
eram abstratos (QUADRO 1) e no vivenciados
pelos pacientes; entre eles esto o conhecimento sobre anatomia e fisiologia, controle de
hipernasalidade, trabalho com articulao dos
sons da fala, coordenao respiratria, discriminao de sons e conhecimento sobre higiene
vocal. Por isso as sesses de terapia para produo dessas estrias eram mais longas e maiores
explicaes e ilustraes dos assuntos abordados faziam-se necessrias.
Apesar de as estrias que envolviam realizao de exerccios (QUADRO 1) terem toma-

87
do mais tempo para aprendizagem e execuo
das tcnicas vocais, no foram difceis de serem
elaboradas, talvez pelo fato de que os exerccios
eram executados e vivenciados pelos indivduos.
Pudemos verificar que o procedimento
utilizado na presente pesquisa foi eficaz na produo de estrias infantis (QUADROS 2 e 3),
essencialmente pela participao de crianas na
criao do material.

Cabe, a seguir, desenvolver uma segunda

etapa que envolva a aplicao do material, para
verificar seus resultados no tratamento vocal.

CONCLUSES
Considerando os resultados deste estudo,
pode-se concluir que o experimento mostrou
efetividade no desenvolvimento de material para
o tratamento de disfonia infantil.

Experience in creating cognitive cueing stories approach for voice therapy for
children
Abstract
Cognitive therapy has been showing efficacy in modifying certain cognitive processes, such as vocal
performance. The purpose of the present paper is to develop cognitive cueing stories for childrens voice
treatment. A number of 5 boys, aged between 8 to 14 years, being treated at the voice clinic of the Human
Communication Disorders Department of UNIFESP, participated in this research, with dysphonia diagnosis.
We can conclude that the procedures used were effective in order to produce children stories for voice treatment.
Keywords: Voice. Cognitive therapy. Infant dysphonia.

REFERNCIAS
ANDREWS, M. L. Voice therapy for children:
the elementary school years. San Diego: Singular, 1991.

BOHNENKAMP, T. A. et al. Changes in

childrens voices: the effect of cognitive cues. J.
Voice, St. Louis, v.16, p.530-543, 2002.

ANDREWS, M. L.; SHRIVASTAV, R.;

YAMAGUCHI, H. The role of cognitive cueing
in eliciting vocal variability. J. Voice, St. Louis,
v.14, p.494-501, 2000.

HERSAN, R.; BEHLAU, M. Behavioral

management of pediatric dysphonia.
Otolaryngol. Clin. North Am., Philadelphia,
v.33, p.1097-1109, 2000.

BECK, A. T. Cognitive therapy: past, present,

and future. J. Consult. Clin. Psychol., Washington, DC, v.61, n.2, p.194-198, Apr. 1993.

JEANNEROD, M. Mental imagery in the

motor context. Neuropsychologia, Oxford,
v.33, n.11, p.1419-1432, Nov. 1995.

BECK, J. Questions and answers about

cognitive therapy. The Beck Institute, 2000.
Disponvel em: http://www.beckinstitute.org/
training/q&a.htm. Acesso em: maio 2004.

JEANNEROD, M.; DECETY, J. Mental motor imagery: a window into the representational
stages of action. Curr. Opin. Neurobiol.,
London, v.5, n.6, p.727-732, 1995.

R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

88
JEANNEROD, M.; FRAK, V. Mental imaging
of motor activity in humans. Curr. Opin.
Neurobiol., London, v.9, n.6, p.735-739,
1999.
ROSS, J. S. et al. The minds eye: functional
MR imaging evaluation of golf motor imagery.

R. Ci. md. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 82-88, jan./jun. 2004

AJNR Am. J. Neuroradiol., Oak Brook, v.24,

n.6, p.1036-1044, June/July 2003.
STEVENS, J. A.; STOYKOV, M. E. Using
motor imagery in the rehabilitation of
hemiparesis. Arch. Phys. Med. Rehabil.,
Philadelphia, v.84, n.7, p.1090-1092, 2003.