Y cere umana asistata (R.U.A.) reprezinta acele tehnici sau metode de laborator it obtinerea unui ou uman cu ajutorul unor metode artificiale, dezvoltarea sa in primele zile, pana la | sau in uterul matern, ajungandu-se la sarcina ce poate fi dusa la termen sau cat mai aproape de . fe din partea personalului medical, ~_Reproducerea umana asistata implica 0 deosebita responsabi ‘precum si asumarea unor riscuri din partea cuplului care apeleaza la una dintre aceste metode. R.U.A, este folosita ca ultima metoda in diverse cazuri de infertilitate: salpingectomie bilaterala dupa ‘sarcini extrauterine, obstructie tubara (postinflamatorie sau postabortum), anomalii spermatice (oligospermie, astenospermie, azoospermie) etc. Primul obiectiy care trebuie indeplinit este existenta unui Jaborator dotat corespunzat ‘ecograf cu sonda vaginala pentru monitorizarea foliculara si recoltarea ovulelor = microscop si instrumente necesare realizarii fecundatiei in vitro - medii de cultura pentru dezvoltarea oului in primele zile de la realizarea fecundatiei = criostat necesar congelarii si prezervarii embrioni - _ instrumentar pentru efectuarea transferului de embrioni R.U.A. implica efectuarea unor investigatii prealabile asupra cuplului infertil: histerosalpingografie, histeroscopie asistata sau nu perlaparoscopic, analize hormonale ale femeii, precum si spermograma. Odata efectuate aceste investigatii si stabilita cauza infertilitatii cuplului, acesta este sfatuit sa apeleze la o metoda. sau alta de R.U.A., fiind avertizat asupra riscurilor pe care trebuie sa si le asume (rata de sarcini Sbtinute prin R.U.A. la nivel mondial este de cca 40%, iar rata de take-home babies doar de cca 18-20%). De asemenea, trebuie subliniat faptul ca efectuarea R.U.A. implica anumite momente fixe de timp (recoltarea ovocitelor, suprayegherea oualor in primele 36 ore si transferul de embrion), deci o functionare non-stop a laboratorului. Toate metodele de R.U.A. necesita efectuarea, ca prim timp, a unei stimulari ovariene care sa asigure existenta a mai multor foliculi cu un diametru de cel putin 18 mm, din care se vor recolta ovulele prin punctie transvaginala ecoghidata. Aceasta stimulare se face actual eu Humegon (FSH natural) sau cu Puregon (FSH recombinat, net superior ca puritate si efect celui natural), dupa anumite protocoale, in functie de caz. Monitorizarea stimularii foliculare se face periodic prin ecografie, urmarindu-se totodata nivelul serie al B~ hCG, nivel care ofera informatii asupra raspunsului organismului feminin la administrarea de FSH. Declansarea ovulatiei se face prin administrarea de -hCG 5.000 - 10.000 w.i. (Pregnyl. Raspunsul la stimularea ovariana este diferit de la 0 femeie la alta, unele putand sa nu prezinte nici un fel de raspuns (caz in care doza initiala de 50 u.i. Puregon poate fi crescuta la 100 sau 150 u.i.) sau, dimpotriva, pot prezenta un sindrom de hiperstimulare ovariana (care se poate traduce prin ergsterea T.A., cresterea exagerata de volum a ovarelor si prezenta de revarsate lichidiene peritoneale sau chiar pleurale in cantitati variabile). Ca o regula generala, stimularea ovariana urmareste sa determine dezvoltarea a 10 ~ 12 foliculi ovarieni cu diametru de cel putin 18 mm, urmata de recoltarea ovulelor respective. Imediat dupa recoltare ovulele vor fi transferate intr-un mediu unde vor veni in contact cu unde vor fi fecundate, urmand ca la un interval de 36 ore ouale sa fie examinate spermatozoizi microscopic, 3 — 4 fiind selectionate pentru transferul de embrion, iar restul find crioprezervate (pentru 0 tentativa ulterioara de R.U.A., fie in cazul esecului celei in curs, fie la cativa ani de la aceasta, cand cuplul ar ‘mai dori un copil).La ora actuala au fost puse la punct mai multe metode de R.U.A. Deoarece nu dorim sa facem, rezentare exhauistiva a tuturor acestor metode, vom prezenta succint o parte dintre ele. J. Inseminarea artificiala reprezinta cea mai simpla metoda de R.U.A., necesitand doar prezenta unui mediu de mentinere a calitatilor spermatozoizilor de la recoltare si pana la introducerea acestora in uter. Este rar indicata cuplurilor, fiind mai uilizata atunci cand o femeie doreste sa aiba un copil cu ug partener cu anumite caracteristici sau din motive religioase, fara sa aiba contact sexual, caz in care apeleaza la serviciile unei “banci de sperma”. Inseminarea se efectueaza intr-una din zilele din preajma ovulatiei si nu necesita vreo pregatire speciala a organismului feminin (metoda se aplica la femei sanatoase, cu un ciclu menstrual regulat). IL, Fertiligarea in vitro (I.V.F., In Vitro Fertitication) este, practic, prima metoda de R.U.A. pusa la punct in urma cu peste 20 ani. In cadrul acestei metode ovulul este pus in contact direct cu spermatozoizii, unul dintre acestia fecundandu-I. Dupa 36 ore de la fecundatie, timp in care este sustinut in medii speciale de cultura, oul este transferat in cavitatea uterina, in vederea ovoimplantatiei. Fiind cea mai simpla metoda de R.U.A. care implica oul uman, prezinta si cele mai frecvente dezavantaje: rata ovoimplantarilor este foarte redusa si nu poate fi utilizata in cazuri speciale. Din aceste cauze au fost puse la punct o serie de alte metode de R.U.A., care fie sunt adaptate unor situatii speciale, fie erese siguranta ovoimplantatiel AM. Transferul intratubar al gametilor (G.I.F.T., Gamete Intra-Fallopian Transfer) este 0 metoda utilizata pentru cresterea eficacitatii R.U.A. si se refera in primul rand la spermatozoizi. Necesita prezenta mijloacelor de laborator necesare separarii spermatozoizilor de lichidul seminal si transferului acestora in trompa. Metoda este utilizata in acele situatii in care este pus sub semnul intrebarii pasajul natural intratubar al spermatozoizilor, necesitand si verificarea permeabilitatii trompelor. Desi teoretic, prezinta avantajul faptului ca, desi asistata, fecundarea se poate produce in mediul natural tubar, metoda prezinta ca dezavantaj major cea mai mica rata de take-home babies. IV. Injectarea intracitoplasmatica a spermatozoizilor (IC.S.1., IntraCytoplasmatic Sperm Injection) este, la ora actuala, metoda cea mai larg utilizata la nivel mondial. Initial a fost pusa la punet pentru acele cazuri cu defecte de fecundare in vitro, la care s-a observat o inabilitate spermatica de capacitatie si strabatere a zonei pellucida a ovulului. Cu timpul indicatiile metodei s-au largit, in primul rand ca cea mai sigura metoda de fertilizare in vitro, existand controlul asupra calitatii spermatozoizilor si asupra fecundatiei propriu-zise. De asemenea, metoda este utilizata in cazurile de azoospermie, in combinatie cu biopsia testiculara, wtilizata pentru obtinerea spermatozoizilor direct din situs-ul germinativ al acestora. Odata cu introducerea metodei ca tehnica obisnuita de R.U.A. s-a observat o crestere a calitatii oualor, tradusa prin cresterea ratei de sarcini in evolutie obtinute, : V, Transferul de blastochist reprezinta cea mai noua metoda de R.U.A. cate se incearca a fi pusa in practica, In cadrul metodelor obisnuite de R.U.A. care implica transfer de embrion, acesta se produce 1a 36 ore dupa fecundatie, Acest transfer implica ca rise major faptul ca oul se afla in a 2-a zi de viata, in conditinaturale a i ‘i Pea cc moment surprinzandu-l in trompa uterina, el urmand sa patrunda in cavitatea uterina (deci in alt nv 2ilele 6 -7 de la fecundatie, adica in stad! de blastochist. Actual s-au pus la punct cateva medi ¥ 4 rant : i de cultura speciale, care sa permita Jibravieluitea oului in conditii de laborator timp de 6gile, urmand €2 apoi blastochistul sa fie transferat intr dezvoltarii oului. Desi doar la in Tatei de sarcini obtinute prin metode asistate Trebuie mentionat faptul a se afla in stadiu experimental si alte metode, cum ar fi injectarea de Permatide rotunde (RO.S.L, Round Spermatid Injection) sau injectarea de nucleu de spermatide rotunde (ROS.N.1., Round Spermatid Nucleus Injection), destinate cazurilor de azoospermie. Dupa cum se poate observa, desi au fost prezentate separa, multe metee sunt de fapt intricate, unele find destinate componentei gametice, masculine sau feminine, a fecundatiei, iar altele componentei organice a ovoimplantatici. O situatie particulara este reprezentata de cazul femeilor histerectomizate dintr-un motiv sau altul, Care trebuie sa apeleze in aceasta situatie la 0 mama purtatoare, Desi Presupune incheierea unui contract si absolvirea de orice relatie de filiatie a acesteia din urma, problema poate deveni spinoasa, avand in vedere ca ducerea la termen sau cat mai aproape de acesta si nasterea unut copil viu de catre 0 femeie, chiar daca nasa iu este implicata genic sub nici o forma, poate determina anumite stariafective ale mamet purtatoare, are pot merge pana la refuzul de a da copilul cuplului genitor Pot exista si situa in eare unul dintre genitori nu poate produce gameti caz in care se apeleaza la o banca de gameti, spermatozoizi sau ovule, sau chiar la embrioni crioprezervati ai altor cupluri (cu acceptul acestora si cu eliminarea prin lege a oricaror relatii de filiatie’ In final dorim sa amintim ca in multe tari exista 0 legislatic mai mult sau mai Putin permisiva in cea ce Priveste R.U-A. (cea mai bine pusa la punct este considerata legislatia britanica), in timp ce in alte tari (cele arabe) aceste metode sunt absolut interzise. Este absolut necesar ca 0 lege referitoare la R.U.A. sa tina Seama de orice aspect care poate surveni, iar daca se impun anumite restrictii (de exemplu in Israel este interzisa donarea de ovule) acestea trebuie sa fie bine motivate. Subliniem inca o data responsabilitatea car Tevine medicului, atat de a informa cuplul inferil asupra avantajelor, dezavantajelor si indicatiet uunei metode de R.U.A., cat si cea directa, de punere in practica a metodei alese,