PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI

RSD H Soemarno

RM

Hal

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN TRANSFUSI

DPJP :
Pemberi informasi :
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan * :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

JENIS INFORMASI
Diagnosis (WD & DD)
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Risiko

Nama

Tgl Lahir :
No. RM

Tanggal :
ISI INFORMASI

Jam :
TANDA (v)

0
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di

atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Tanda tangan
dokter/petugas
kesehatan yg
kompeten

Tanda tangan
penerima informasi

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
RS Agung - Jakarta

RM

Hal

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI

Yang bertandatangan di bawah ini,
saya pasien/keluarga terdekat pasien (Ayah / Ibu / Anak / .......................),
Nama _________________________ , Umur ______ tahun, laki-laki/ perempuan*,
Alamat ________________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan TRANSFUSI produk darah
Whole Blood
PRC
Thrombosit Cel
Plasma Cel
Lain ....................
kepada pasien :
Nama__________________________, Tanggal lahir _______ laki-laki / perempuan*,
Alamat ______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Jakarta, tanggal.....................pukul............

Yang menyatakan,

Dokter

Saksi
1.Keluarga

( .............................)

( ........................... )

2.Perawat

( ...................... )

( ......................... )

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI

Yang bertandatangan di bawah ini,
saya pasien/keluarga terdekat pasien (Ayah / Ibu / Anak / .......................),
nama _________________________ , umur ______ tahun, laki-laki/ perempuan*,
alamat ________________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukannya tindakan Transfusi produk darah
Whole Blood
PRC
Thrombosit Cel
Plasma Cel
Lain ....................
Kepada pasien :
Nama__________________________, Tanggal lahir _______ laki-laki / perempuan*,
Alamat ______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
penolakan tindakan kedokteran tersebut.
Jakarta, tanggal.....................pukul............

Yang menyatakan,

Dokter

Saksi
1.Keluarga

( .............................)

( ........................... )

( ...................... )

2.Perawat

( ......................... )