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DOENAS
RELACIONADAS AO
TRABALHO
Manual de Procedimentos
para os Servios de Sade
2001
EDITORA MS
Informao e Documentao
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71 200-040 Braslia DF
Fones: (61) 233 1774 / 2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Sumrio
APRESENTAO .......................................................................................................................................................................... 11
INTRODUO ................................................................................................................................................................................ 13
SEO I Aspectos Conceituais e Estratgias para uma Ateno Diferenciada
Sade dos Trabalhadores nos Servios de Sade ................................................................................................ 17
Captulo 1
O Campo da Sade do Trabalhador e o Papel dos Profissionais de Sade na
Ateno Sade dos Trabalhadores .............................................................................................................................................. 17
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
Bases Tcnicas para o Controle dos Fatores de Risco e para a Melhoria dos Ambientes e das Condies de Trabalho ............ 37
3.1
3.2
3.3
Introduo ......................................................................................................................................................... 59
Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 61
Lista de Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao
Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................... 61
6.3.1 Tuberculose (A15- e A19.-) ............................................................................................................. 61
6.3.2 Carbnculo (Antraz) (A22.-) ........................................................................................................... 64
6.3.3 Brucelose (A23.-) ............................................................................................................................ 66
6.3.4 Leptospirose (A27.-) ....................................................................................................................... 68
6.3.5 Ttano (A35.-) ................................................................................................................................ 70
6.3.6 Psitacose, Ornitose, Doena dos Tratadores de Aves (A70.-) ....................................................... 72
6.3.7 Dengue (Dengue Clssico) (A90.-) ................................................................................................. 74
6.3.8 Febre Amarela (A95.-) .................................................................................................................... 76
6.3.9 Hepatites Virais (B15- e B19.-) ....................................................................................................... 77
6.3.10 Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (B20- e B24.-) .......................................... 80
6.3.11 Dermatofitose (B35.-)
Outras Micoses Superficiais (B36.-) ............................................................................................... 84
6.3.12 Candidase (B37.-) ......................................................................................................................... 86
6.3.13 Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana,
Blastomicose Brasileira, Doena de Lutz) (B41.-) .......................................................................... 88
6.3.14 Malria (B50 - B54.-) .................................................................................................................... 89
6.3.15 Leishmaniose Cutnea (B55.1)
Leishmaniose Cutneo-Mucosa (B55.2) ........................................................................................ 92
Captulo 7
Introduo ......................................................................................................................................................... 95
Etapas e Aes de Vigilncia de Ambientes e Condies de Trabalho Vigilncia Sanitria ......................... 97
Etapas e Aes de Vigilncia dos Efeitos sobre a Sade Vigilncia Epidemiolgica ................................... 98
Procedimentos e Condutas a Serem Adotados ao
se Detectar Caso de Cncer em um Dado Estabelecimento de Trabalho ....................................................... 98
Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 99
Lista de Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho, de
acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ...................................................................................................... 100
7.6.1 Neoplasia Maligna do Estmago (C16.-) ...................................................................................... 101
7.6.2 Angiossarcoma do Fgado (C22.3) ............................................................................................... 103
7.6.3 Neoplasia Maligna do Pncreas (C25.-) ....................................................................................... 105
7.6.4 Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e dos Seios Paranasais (C30- e C31.-) .......................... 107
7.6.5 Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) .......................................................................................... 110
7.6.6 Neoplasia Maligna dos Brnquios e do Pulmo (C34.-) ............................................................... 112
7.6.7 Neoplasia Maligna dos Ossos e Cartilagens Articulares dos
Membros (Inclui Sarcoma sseo) (C40.-) .................................................................................... 115
7.6.8 Outras Neoplasias Malignas da Pele (C44.-) ............................................................................... 117
7.6.9 Mesoteliomas (C45.-):
Mesotelioma da Pleura (C45.0)
Mesotelioma do Peritnio (C45.1)
Mesotelioma do Pericrdio (C45.2) .............................................................................................. 119
7.6.10 Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-) ........................................................................................... 122
7.6.11 Leucemias (C91- e C95.-) ............................................................................................................ 125
Captulo 8
Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho (Grupo III da CID-10) ...................................... 129
8.1
8.2
8.3
Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho (Grupo IV da CID-10) ........................................... 153
9.1
9.2
9.3
15.3.15
15.3.16
15.3.17
15.3.18
17.3.7
17.3.8
17.3.9
17.3.10
17.3.11
17.3.12
17.3.13
17.3.14
17.3.15
17.3.16
Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIII da CID-10) ..................... 425
18.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 425
18.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 439
18.3 Lista de Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo
Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ..................................................... 440
18.3.1 Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) ........................................................................................... 444
18.3.2 Outras Artroses (M19.-) ................................................................................................................ 446
18.3.3 Sndrome Cervicobraquial (M53.1) ............................................................................................... 449
18.3.4 Dorsalgia (M54.-):
Cervicalgia (M54.2)
Citica (M54.3)
Lumbago com Citica (M54.4) ..................................................................................................... 452
18.3.5 Sinovites e Tenossinovites (M65.-):
Dedo em Gatilho (M65.3)
Tenossinovite do Estilide Radial (De Quervain) (M65.4)
Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8)
Sinovites e Tenossinovites No-Especificadas (M65.9). .............................................................. 455
18.3.6 Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso, de
Origem Ocupacional (M70.-):
Sinovite Crepitante Crnica da Mo e do Punho (M70.0)
Bursite da Mo (M70.1)
Bursite do Olcrano (M70.2)
Outras Bursites do Cotovelo (M70.3)
Outras Bursites Pr-Rotulianas (M70.4)
Outras Bursites do Joelho (M70.5)
Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso
(M70.8)
Transtorno No-Especificado dos Tecidos Moles Relacionado com o Uso,
o Uso Excessivo e a Presso (M70.9). ....................................................................................... 459
18.3.7 Fibromatose da Fscia Palmar: Contratura ou Molstia de Dupuytren (M72.0) .......................... 462
18.3.8 Leses do Ombro (M75.-):
Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0)
Sndrome do Manguito Rotatrio ou Sndrome do Supra-espinhoso (M75.1)
Tendinite Bicipital (M75.2)
Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3)
Bursite do Ombro (M75.5)
Outras Leses do Ombro (M75.8)
Leses do Ombro No-Especificadas (M75.9). ............................................................................ 464
ANEXOS
11
Apresentao
A presente publicao tem por objetivo orientar os profissionais de sade, em especial aqueles que atuam
na ateno bsica no tocante preveno, vigilncia e assistncia sade dos trabalhadores. Visa tambm a
possibilitar a caracterizao das relaes entre as doenas e as ocupaes, o que indispensvel para promover a
qualidade, a capacidade resolutiva e a integralidade das aes e dos servios dirigidos populao trabalhadora.
Faz parte, assim, dos esforos voltados consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de
ao coordenada pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade, na qual estiveram envolvidos
inmeros profissionais e especialistas da rea de Sade do Trabalhador, oriundos principalmente de universidades e
da rede de servios.
Com este Manual, o Ministrio da Sade d continuidade ao trabalho realizado em 1999, que culminou com
a elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, em cumprimento determinao contida na Lei Orgnica
da Sade (Lei n. 8.080/1990). Essa Lista, sintonizada com a moderna compreenso do tema, ampliou e atualizou o
conceito da patologia relacionada ao trabalho, constituindo-se em valioso instrumento para definio de um perfil de
morbimortalidade dos trabalhadores e para orientao do planejamento, da execuo e da avaliao das aes no
mbito da prestao de servios dirigidas a promover, proteger e recuperar a sade desse importante contigente
populacional.
As informaes, assim obtidas, tambm so teis para o direcionamento das aes sindicais em sade,
bem como da gesto das questes atinentes sade e segurana no trabalho, por parte dos empregadores.
Ao editar esse Manual, o Ministrio da Sade reafirma o seu compromisso de continuar reforando as
medidas e as aes necessrias para resguardar e promover a sade de todos os trabalhadores brasileiros, que,
diariamente, nos centros urbanos e nas zonas rurais, ajudam a construir um grande Pas.
Jos Serra
Ministro da Sade do Brasil
13
Introduo
14
A seo II est organizada em 14 captulos, abordando a Patologia do Trabalho, de acordo com a Lista
de Doenas Relacionadas ao Trabalho, do Ministrio da Sade, mantendo a mesma denominao e codificao da
CID-10. Cada entidade nosolgica ou doena objeto de um protocolo, abordando aspectos bsicos do conceito,
epidemiologia (ocorrncia e distribuio), situaes de exposio ocupacional, quadro clnico, critrios de diagnstico
e caracterizao da relao com o trabalho ou ocupao, tratamento, vigilncia em sade, encaminhamentos
previdencirios e uma bibliografia sugerida para aprofundamento do tema.
A seo III contm as fichas tcnicas dos agentes patognicos de natureza qumica mais citados no
Manual de Procedimentos, identificando os usos mais freqentes e os processos de trabalho que potencialmente
expem os trabalhadores.
A seo IV contm a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, conforme Portaria/MS n.o 1.339/1999.
Para facilitar a consulta, o manuseio e a ampliao de informaes complementares de interesse do
leitor, foram adotados, nesta publicao, recursos editoriais, tais como:
na parte textual, em todas as pginas h a indicao do captulo impressa no alto, para aumentar a
comodidade na localizao dos assuntos;
as notas de rodap esto indicadas no texto com asterisco (*) e so usadas para registrar explicaes ou
observaes consideradas importantes pelos autores;
no anexo I, em ordem alfabtica, esto as siglas e abreviaes usadas neste manual. Alm de mencionar
sua correspondncia por extenso, este anexo apresenta informaes breves a respeito de cada item listado,
bem como o endereo eletrnico em que o leitor poder ampliar sua consulta;
no anexo II, o leitor encontrar a lista de legislao e documentos normativos citados na obra, de forma
sucinta e padronizada, com informaes mais completas, como data, rgo expedidor e ementa;
no anexo III est o glossrio, cujos termos remissivos esto assinalados no texto com o smbolo g
sobrescrito. So sndromes, doenas, citaes e termos referidos de forma breve no manual, includos no
glossrio para dar alguma informao adicional.
O ndice remissivo objetiva facilitar o usurio a encontrar a informao que procura a partir de uma tripla
entrada: pela doena, pelo agente ou fator de risco e pela ocupao ou ramo de atividade.
O processo de elaborao deste Manual de Procedimentos representou o investimento de dois anos de
trabalho, envolvendo uma equipe de professores e alunos de universidades, pesquisadores, profissionais e tcnicos
de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e est sumariado no Quadro I.
A partir da elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, tomada a deciso de elaborar um
instrumento de apoio sua implementao pela rede de servios de sade, a rea Tcnica de Sade do Trabalhador
do Ministrio da Sade (COSAT/MS) preparou os Termos de Referncia para o manual e conseguiu o apoio da
representao da OPAS/OMS. A seguir, foi constitudo um grupo de trabalho com a atribuio de ser o Comit Editorial.
Para garantir uma unidade do texto, foi definida pelo comit uma estratgia de trabalho segundo a qual uma equipe de
professores e alunos de ps-graduao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) elaboraria a primeira verso
do documento (verso I), que passaria, a seguir, por distintas etapas de aperfeioamento. Da primeira reviso pelo
prprio Comit Editorial resultou a verso II.
A seguir, tal verso foi submetida ao crivo de especialistas convidados, de reconhecida experincia dentro
de seu campo de atuao, que ficaram responsveis pela reviso do captulo referente ao tema de sua especialidade.
Das sugestes consolidadas surgiu a verso III. Essa passou por um processo de consulta ampliada em uma oficina de
trabalho, especialmente convocada pela COSAT/MS e pela OPAS/OMS, em Braslia. Aps a incorporao das sugestes
apresentadas pelos grupos de trabalho, foi produzida a verso IV do documento. A verso foi, ento, encaminhada
para a reviso tcnica de um grupo de profissionais da rea de Sade do Trabalhador. Concluindo o trabalho, foi
realizada uma reunio em So Paulo, com a participao do Comit Editorial, dos revisores tcnicos da Sade do
Trabalhador e os representantes do Ministrio da Sade e da OPAS/OMS, em que foram discutidas algumas questes
polmicas e feitos os acertos finais. Da consolidao das sugestes resultou a verso V, entregue ao Ministrio da
Sade para as etapas finais de reviso ortogrfica, normalizao, editorao, impresso e expedio. Que o resultado
desse esforo possa contribuir para a melhoria das condies de vida e sade dos trabalhadores brasileiros.
15
Quadro I
Distribuio
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
16
Equipe de Trabalho
COMIT EDITORIAL
Prof Dra. Elizabeth Costa Dias Coordenadora
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora Adjunto rea Sade
& Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida
Mdico do Trabalho, Professor de Medicina do Trabalho do
Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina da
UNESP-Botucatu, So Paulo.
Prof. Jos Tarcsio Penteado Buschinelli
Mdico do Trabalho e Toxicologista, Professor da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Pesquisador do
Centro Tcnico Nacional da Fundacentro.
Prof. Dr. Ren Mendes
Mdico Especialista em Sade Pblica e Medicina do Trabalho,
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
COLABORADORES DA VERSO I
Dra. Ana Maria Figueiredo de Souza Azevedo
Mdica e Mestre em Medicina Preventiva. Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo.
Dra. Ciwannyr Machado Assumpo
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Dr. ber Assis dos Santos Jnior
Mdico do Trabalho, Especialista em Clnica Mdica pela Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
Prof Dra. Maria Suzana de Lemos Souza
Professora Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Dr. Oswaldo de Melo Couto
Bolsista de Iniciao Cientfica, Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.
ESPECIALISTAS REVISORES
ORGANIZAO EDITORIAL E REVISO FINAL
Prof Dra. Ada vila Assuno
Mdica Especialista em Sade Pblica e em Medicina do Trabalho,
Doutora em Ergonomia pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e
Cognitiva (EPHE), Professora Adjunto da rea Sade & Trabalho do
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Medicina e membro do Laboratrio de Ergonomia Antropos da UFMG.
Eng Berenice Isabel Ferrari Goelzer
Higienista do Trabalho, rea de Sade Ocupacional e Ambiental,
Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua.
Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno
Pesquisadora, Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Dr. Eduardo Algranti
Mdico Pneumologista e do Trabalho, Pesquisador do Centro Tcnico
Nacional da Fundacentro, So Paulo.
Prof. Dr. nio Roberto Pietra Pedroso
Professor Titular de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Prof Dra. Frida Marina Fischer
Professora Titular do Departamento de Sade Ambiental, Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Prof. Dr. Jaor Werner Menezes
Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
CAPTULO 1
Seo I
* Texto adaptado do documento Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade, Braslia 2000 (mimeo).
17
18
CAPTULO 1
As polticas de governo para a rea de sade do trabalhador devem definir as atribuies e competncias
dos diversos setores envolvidos, incluindo as polticas econmica, da indstria e comrcio, da agricultura, da cincia e
tecnologia, do trabalho, da previdncia social, do meio ambiente, da educao e da justia, entre outras. Tambm
devem estar articuladas s estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuao sistemticas e
organizadas que resultem na garantia de condies de trabalho dignas, seguras e saudveis para todos os trabalhadores.
1.2 BASES LEGAIS PARA AS AES DE SADE DO TRABALHADOR
A execuo das aes voltadas para a sade do trabalhador atribuio do SUS, prescritas na Constituio
Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6. dessa lei confere direo nacional do Sistema a
responsabilidade de coordenar a poltica de sade do trabalhador.
Segundo o pargrafo 3. do artigo 6. da LOS, a sade do trabalhador definida como um conjunto de
atividades que se destina, por meio das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo
da sade do trabalhador, assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condies de trabalho. Esse conjunto de atividades est detalhado nos incisos de I a VIII do
referido pargrafo, abrangendo:
a assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena profissional e do
trabalho;
a participao em estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade
existentes no processo de trabalho;
a participao na normatizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao,
armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e de
equipamentos que apresentam riscos sade do trabalhador;
a avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
a informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de
acidente de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizaes,
avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso, peridicos e de demisso, respeitados os
preceitos da tica profissional;
a participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas
instituies e empresas pblicas e privadas;
a reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho;
a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina,
do setor, do servio ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para
a vida ou sade do trabalhador.
Alm da Constituio Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o
desenvolvimento das aes nesse campo, no mbito do setor Sade, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n.
3.120/1998 e a Portaria/MS n. 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definio de procedimentos bsicos
para a vigilncia em sade do trabalhador e prestao de servios nessa rea. A operacionalizao das atividades
deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais so atribudos diferentes responsabilidades e
papis.
No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declarao de Alma Ata e a proposio
da Estratgia de Sade para Todos, tm enfatizado a necessidade de proteo e promoo da sade e da segurana
no trabalho, mediante a preveno e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995).
Recentemente, o tema vem recebendo ateno especial no enfoque da promoo da sade e na construo de
ambientes saudveis pela OPAS,1995. A Organizao Internacional do Trabalho (OIT), na Conveno/OIT n. 155/
1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o pas signatrio deve instituir e implementar
uma poltica nacional em matria de segurana e do meio ambiente de trabalho.
CAPTULO 1
19
20
CAPTULO 1
Por outro lado, questes prprias do campo da Sade do Trabalhador, como os acidentes de trabalho,
conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As
relaes entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente
e a ausncia de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que no conseguem se inserir no mercado de
trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violncia.
As relaes entre trabalho e violncia tm sido enfocadas em mltiplos aspectos: contra o trabalhador no
seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenas do trabalho; a violncia decorrente de relaes de
trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianas; a violncia decorrente da excluso social agravada
pela ausncia ou insuficincia do amparo do Estado; a violncia ligada s relaes de gnero, como o assdio sexual
no trabalho e aquelas envolvendo agresses entre pares, chefias e subordinados.
A violncia urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho.
Situaes de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agresses a trabalhadores,
por vezes fatais, tm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancrios, por exemplo, tem
sido registrada a ocorrncia da sndrome de estresse ps-traumtico em trabalhadores que vivenciaram situaes de
violncia fsica e psicolgica no trabalho. Tambm tm crescido as agresses a trabalhadores de servios sociais, de
educao e sade e de atendimento ao pblico, como motoristas e trocadores. A violncia no trabalho adquire uma feio
particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violncia no cotidiano. Esses trabalhadores
apresentam problemas de sade e sofrimento mental que guardam estreita relao com o trabalho. A violncia tambm
acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra.
No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes tpicos
ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporria,
envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na rea rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma
fiscalizao eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores tm contribudo para a ocorrncia de um grande nmero de
acidentes de trajeto.
De modo esquemtico, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se
pela coexistncia de agravos que tm relao direta com condies de trabalho especficas, como os acidentes de
trabalho tpicos e as doenas profissionais; as doenas relacionadas ao trabalho, que tm sua freqncia, surgimento
e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenas comuns ao conjunto da populao, que no guardam relao
etiolgica com o trabalho.
Visando a subsidiar as aes de diagnstico, tratamento e vigilncia em sade e o estabelecimento da
relao da doena com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministrio da Sade, cumprindo a determinao
contida no art. 6., 3., inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, publicada na
Portaria/MS n. 1.339/1999, conforme mencionado na introduo a este manual. Essa Lista de Doenas Relacionadas
ao Trabalho foi tambm adotada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), regulamentando o conceito
de Doena Profissional e de Doena Adquirida pelas condies em que o trabalho realizado, Doena do Trabalho,
segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n. 8.213/1991, constituindo o Anexo II do Decreto n. 3.048/1999.
Espera-se que a nova lista contribua para a construo de um perfil mais prximo do real quanto
morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informaes disponveis no permitem conhecer de
que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiolgica,
informao essencial para a organizao da assistncia aos trabalhadores e o planejamento, execuo e avaliao
das aes, no mbito dos servios de sade. Essas informaes tambm so importantes para a orientao das aes
sindicais em sade e para os sistemas de gesto de sade, segurana e ambiente pelas empresas.
A despeito da aprovao de algumas normas relativas adequao dos sistemas de informao em sade
e incorporao de variveis de interesse da sade do trabalhador, essas no foram ainda implementadas. Assim,
CAPTULO 1
freqentemente, as anlises da situao de sade, elaboradas em mbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se
avaliao do perfil de morbimortalidade da populao em geral, ou de alguns grupos populacionais especficos, mas
as informaes disponveis no permitem a adequada caracterizao das condies de sade em sua relao com o
trabalho, nem o reconhecimento sistemtico dos riscos ou o dimensionamento da populao trabalhadora exposta.
Essas deficincias impedem o planejamento de intervenes, sendo ainda isolados os estudos sobre a situao de
sade de trabalhadores em regies especficas.
De forma mais sistemtica, esto disponveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrncia
de acidentes de trabalho e doenas profissionais, notificados por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT), da populao trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a
cerca de 30% da populao economicamente ativa. Esto excludos dessas estatsticas os trabalhadores autnomos,
domsticos, funcionrios pblicos estatutrios, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando
a diminuio, em todos os setores da economia, do nmero de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no
mercado formal de trabalho, no existem informaes quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo
entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos tm apontado nveis de subnotificao bastante elevados.
Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no pas, 401.254 acidentes de trabalho, distribudos entre acidentes
tpicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenas do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores
da indstria (46,1%), servios (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regies Sudeste e Sul.
Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes o da construo civil. Dos casos
notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etrio at 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no
ramo dos servios prestados principalmente s empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a
importncia crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no pas.
Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuio sistemtica da incidncia e da mortalidade por
acidentes de trabalho no pas. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela
Previdncia Social; em 1980, essa relao reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No
tocante mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O
decrscimo da mortalidade menos intenso que o da incidncia. Conseqentemente, a letalidade mostra-se ascendente
naquele perodo, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos nmeros
indicarem uma queda da notificao desses agravos, no devem induzir crena de que a situao est sob controle:
o aumento da letalidade o elemento indicador da gravidade da situao.
Por outro lado, as mudanas na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilncia em sade
do trabalhador dirija o foco de sua ateno para as situaes de trabalho em condies precrias, incluindo o trabalho
autnomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em propores
maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre
aqueles trabalhadores ainda extremamente restrito.
Estudos recentes indicam que variveis socioeconmicas, como a variao nos nveis de industrializao
e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudana na composio da fora de trabalho, mediante o deslocamento
da mo-de-obra do setor secundrio para o tercirio, so mais importantes para se explicar a reduo das taxas anuais
de incidncia de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de preveno adotadas pelo governo ou
pelas empresas nesse perodo (Wnsch Filho, 1999).
A anlise da disperso da mdia nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra
que, em certos setores econmicos, como na atividade extrativa mineral e na construo civil, a taxa de mortalidade
aproxima-se de 50 por 100 mil. Alm da contribuio dos acidentes de trabalho tpicos, tais como quedas de altura,
coliso de veculos, soterramentos, eletrocusso, entre outros, essa alta incidncia, em alguns setores, tem sido agravada
pela ocorrncia de doenas profissionais graves, como o caso da silicose e de intoxicaes agudas, ainda presentes
na indstria de transformao e em outros segmentos especficos.
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CAPTULO 1
CAPTULO 1
As iniciativas buscavam construir uma ateno diferenciada para os trabalhadores e um sistema de vigilncia
em sade, com a participao dos trabalhadores. Atualmente existem no pas cerca de 150 programas, centros de
referncia, servios, ncleos ou coordenaes de aes de Sade do Trabalhador, em estados e municpios, com
graus variados de organizao, competncias, atribuies, recursos e prticas de atuao, voltados, principalmente,
para a ateno aos trabalhadores urbanos.
Apesar de pontuais e dspares, esses programas e servios tiveram o mrito de construir uma experincia
significativa de ateno especializada sade do trabalhador, desenvolver uma metodologia de vigilncia, preparar
recursos humanos, estabelecer parcerias com os movimentos social e sindical e, tambm, com outras instncias
responsveis pelas aes de sade do trabalhador nos Ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS) e com os Ministrios Pblicos (MP). Contriburam, tambm, para a configurao do atual
quadro jurdico-institucional, inscrito na Constituio Federal, na LOS e na legislao complementar.
Entre as maiores dificuldades apresentadas pela estratgia de implantao de Centros de Referncia em
Sade do Trabalhador (CRST) esto a cobertura do conjunto dos trabalhadores e a pequena insero na rede do SUS,
em uma perspectiva de ateno hierarquizada e integral. Alm dessas podem ser apontadas:
falta de tradio, familiaridade e conhecimento dos profissionais do sistema com a temtica da sadedoena relacionada ao trabalho, o que leva crnica incapacidade tcnica para o diagnstico e o
estabelecimento da relao das doenas com o trabalho;
deficincia de recursos materiais para as aes de diagnsticos, equipamentos para avaliaes
ambientais, bibliografia especializada;
no-reconhecimento das atribuies do SUS no tocante s aes de vigilncia dos ambientes de trabalho,
tanto no mbito do SUS quanto entre outros setores de governo e entre os empregadores;
falta de informaes adequadas sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de
informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal;
pouca participao dos trabalhadores. Muitos sindicatos limitam-se, na sua relao com o SUS,
gerao de demandas pontuais, que acabam por preencher a agenda de muitos CRST. Falta, entretanto,
uma integrao construtiva na qual trabalhadores e tcnicos da sade busquem compreender a
complexidade da situao da sade do trabalhador em conjunturas e espaos especficos e, a partir
da, traar estratgias comuns para superar as dificuldades;
indefinio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento de aes em sade do trabalhador;
atribuies concorrentes ou mal definidas entre os diferentes rgos que atuam na rea.
Podem, ainda, ser apontadas dificuldades para a incorporao/articulao das aes de Sade do
Trabalhador no mbito do sistema de sade, em nvel nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundao
Nacional de Sade (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa), a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) e o Instituto
Nacional de Cncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da ateno.
A experincia acumulada pelos Programas de Sade do Trabalhador na rede de servios de sade sustenta
a proposta de reorientao do modelo assistencial, que privilegia as aes de sade do trabalhador na ateno primria
de sade, com a retaguarda tcnica dos CRST e de instncias mais complexas do sistema de sade. Esses devem
garantir uma rede eficiente de referncia e contra-referncia, articulada com as aes das vigilncias epidemiolgica e
sanitria, e os programas de ateno a grupos especficos, como mulher, adolescentes, idosos ou organizados por
problemas. Tambm devero estar contemplados:
a capacitao tcnica das equipes;
a disponibilidade de instrumentos para o diagnstico e estabelecimento de nexo com o trabalho pelos
meios propeduticos necessrios;
recursos materiais para as aes de vigilncia em sade, tais como suporte laboratorial e outros meios
diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais;
disponibilidade de bibliografia especializada;
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CAPTULO 1
mecanismos que corrijam a indefinio e duplicidade de atribuies, tanto no mbito do SUS, quanto
entre outros setores do governo;
coleta e anlise das informaes sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de
informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal, no segurada
pela Previdncia Social;
definio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento das aes em sade do trabalhador.
1.6 ASPECTOS DO FINANCIAMENTO DA ATENO SADE DOS TRABALHADORES
O financiamento das aes de sade do trabalhador no tem sido contemplado de modo adequado e
permanente nos oramentos da Unio, dos estados e municpios. As modalidades de financiamento e custeio previstas
pela Norma Operacional Bsica do SUS (NOB/SUS) n. 1/1996, e portarias complementares ainda no incluem inmeras
aes desenvolvidas nem estabelecem parmetros que permitam dimensionar o custo da vigilncia epidemiolgica e
sanitria em sade dos trabalhadores, de forma a complementar a tabela de procedimentos do Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
Mecanismos j previstos ainda no foram implementados, entre eles, a utilizao do ndice de valorizao
de resultados; o Programa Integrado de Assistncia ao Acidentado do Trabalho (PIAT) referente s Portarias
Interministeriais MPAS/MS n. 11/1995 e n. 14/1996 e a Portaria/MS n. 142/1997, que define o registro dos
procedimentos realizados no atendimento hospitalar de urgncia e emergncia em casos de acidente de trabalho.
O financiamento das aes de sade do trabalhador apresenta especificidades, bem exemplificada pelo
princpio: quem gera o risco deve ser responsvel pelo seu controle e pela reparao dos danos causados. Dessa
forma, a responsabilidade do empregador que gera o risco, que produz o acidente ou o adoecimento similar ao
princpio poluidor-pagador existente na rea ambiental.
Apesar de aceita e difundida, essa premissa no tem gerado, a no ser de modo eventual, a penalizao e
punio dos empregadores negligentes com a sade e segurana de seus trabalhadores, nem adotado seu corolrio:
o reconhecimento e estmulo para aqueles que investem na melhoria das condies de trabalho.
Uma fonte importante de custeio de uma ateno diferenciada para os trabalhadores, com nfase na
preveno dos acidentes e das doenas relacionadas ao trabalho, deveria ser o SAT. O prmio, de carter obrigatrio,
recolhido pelo INSS e corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, de acordo com seu grau
de risco.
A arrecadao do SAT, em 1997, foi de R$ 2,34 bilhes e segundo o Anurio Estatstico da Previdncia
Social (AEPS) superavitrio para a cobertura dos benefcios acidentrios previstos na legislao previdenciria.
Embora a quase totalidade da assistncia mdica, hospitalar e ambulatorial, para as vtimas dos infortnios relacionados
ao trabalho, inseridos ou no na economia formal, com ou sem planos privados de sade, seja realizada pelos servios
da rede pblica de sade, no h qualquer tipo de repasse de recursos do SAT para o SUS.
Entre as dificuldades apontadas para uma efetiva implantao das aes de sade do trabalhador no
sistema de sade destaca-se a necessidade de formao e capacitao de recursos humanos, que deve estar articulada
com o Programa Nacional de Educao e Qualificao Profissional na Sade (Planfor), identificada e priorizada pelo
Conselho Nacional de Sade (CNS), mediante a Resoluo/CNS n. 220/1997.
Nesse sentido, dever ser implementado o Plano de Formao e Capacitao de Recursos Humanos em
Sade do Trabalhador para o SUS, considerado de importncia estratgica para a prestao de uma ateno diferenciada
aos trabalhadores no sistema de sade.
CAPTULO 1
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CAPTULO 1
CAPTULO 2
Captulo 2
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CAPTULO 2
GRUPO I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, stricto sensu, e pelas
intoxicaes agudas de origem ocupacional.
GRUPO II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas
pelas doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para
as quais o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A hipertenso arterial e as neoplasias
malignas (cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses, constituem exemplo tpico.
GRUPO III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou
preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios
mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.
Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais, para as quais se considera que o
trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta. A relao causal ou nexo causal direta e
imediata. A eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a preveno, ou
seja, sua eliminao ou erradicao. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, tambm, uma conceituao legal no
mbito do SAT da Previdncia Social e sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da
Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.
Quadro II
Exemplos
Intoxicao por chumbo
Silicose
Doenas profissionais legalmente reconhecidas
Doena coronariana
Doenas do aparelho locomotor
Cncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crnica
Dermatite de contato alrgica
Asma
Doenas mentais
Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia mltipla, ou
causadas por mltiplos fatores de risco. Nessas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de
risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com uma probabilidade aumentada de ocorrncia
de uma doena, no necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterizao etiolgica ou nexo
causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de freqncia em
determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de
determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condies de trabalho.
A eliminao desses fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade.
Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores, presentes ou relacionados
ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos:
FSICOS: rudo, vibrao, radiao ionizante e no-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica
anormal, entre outros;
QUMICOs: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais,
comuns nos processos de trabalho (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de
Doenas Relacionadas ao Trabalho);
BIOLGICOS: vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e
pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao
Trabalho);
CAPTULO 2
ERGONMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organizao e gesto do trabalho, como, por exemplo: da utilizao de equipamentos,
mquinas e mobilirio inadequados, levando a posturas e posies incorretas; locais adaptados com ms
condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia
ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho autoritrias, falhas no
treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros;
MECNICOS E DE ACIDENTES: ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho,
sinalizao, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.
2.2 RECURSOS E INSTRUMENTOS PARA A INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO-DOENA
Os recursos e instrumentos tecnicamente disponveis para a investigao das relaes sade-trabalhodoena esto sumariados no Quadro III. Esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do dano
e/ou dos fatores de risco, no indivduo e no coletivo de trabalhadores. Mais informaes quanto aos aspectos conceituais
e operacionais, seus usos e limitaes podero ser encontradas na bibliografia sugerida ao final do captulo.
importante ressaltar que, para a investigao das relaes sade-trabalho-doena, imprescindvel
considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual quanto coletivo. Apesar dos avanos e da sofisticao das
tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever
as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e so capazes de explicar o adoecimento.
Quadro III
Abordagem / Instrumentos
Nvel de Aplicao
Individual
Dano ou Doena
Coletivo
Clnica
Complementar:
laboratoriais;
toxicolgicos;
provas funcionais.
Estudos epidemiolgicos
Individual
Coletivo
Fatores ou
Condio de
Risco
No mbito dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes sade-trabalhodoena e, portanto, para o diagnstico correto do dano para a sade e da relao etiolgica com o trabalho, representado
pela anamnese ocupacional. Lamentavelmente, na formao mdica, pouca ou nenhuma ateno dada ao
desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utiliz-la no dia-a-dia de
trabalho.
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CAPTULO 2
A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a investigao
sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de
vida, o exame fsico e a propedutica complementar.
De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para a
sade presentes nos ambientes e condies de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador,
poder ser complementada por meio da literatura tcnica especializada, da observao direta do posto de trabalho, da
anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva
ficha toxicolgica obtida diretamente dos responsveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de
produtos e junto aos prprios trabalhadores.
Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao trabalho, de
como seu corpo reage no trabalho e fora dele, de fundamental importncia para a identificao das relaes sadetrabalho-doena. a traduo prtica da recomendao feita em 1700 pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini de
que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua profisso?
A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma
sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas perguntas bsicas: o que
faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como
se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?
Assim possvel se ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador.
Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas
s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade.
Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados s
necessidades e/ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida. Podem ser abreviados
e expandidos, ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixas e o quadro do paciente. Um roteiro
bsico para a realizao de uma anamnese ocupacional apresentado no Quadro V.
Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador
servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, na
evoluo ou agravamento da doena. Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma
situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que, mesmo na ausncia de qualquer manifestao clnica
e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um paciente que relata, na sua
histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica ou a solventes orgnicos, por exemplo.
Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos perodos
de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso
de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional,
a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cnceres.
Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo de
trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da metodologia
desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80. Essa prtica tem se revelado um importante
instrumento de resgate e valorizao do saber dos trabalhadores sobre os processos de trabalho, suas conseqncias
para a sade e a identificao de estratgias visando a melhoria das condies de trabalho e sade.
2.3 O ESTABELECIMENTO DA RELAO CAUSAL ENTRE O DANO OU DOENA E O TRABALHO
A deciso quanto existncia de relao causal entre uma doena diagnosticada ou suspeita e uma situao
de trabalho ou ambiental considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille, Scherrer &
Truhaut (1975), a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua presuno, sem a existncia de
prova absoluta. A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou a beneficiar o trabalhador e a evitar
discusses interminveis sobre essas relaes.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 2
Como diretriz bsica, a resposta positiva maioria das questes apresentadas a seguir auxilia no
estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho:
natureza da exposio: o agente patognico pode ser identificado pela histria ocupacional e/ou pelas
informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do trabalhador?
especificidade da relao causal e a fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de
risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena?
tipo de relao causal com o trabalho: de acordo com a Classificao de Schilling, o trabalho
considerado causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal
(Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena preexistente (Tipo III)? No caso de doenas
relacionadas ao trabalho, do tipo II, as outras causas, no-ocupacionais, foram devidamente analisadas
e hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza ocupacional?
grau ou intensidade da exposio: compatvel com a produo da doena?
tempo de exposio: suficiente para produzir a doena?
tempo de latncia: suficiente para que a doena se instale e manifeste?
registros anteriores: existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso
positivo, esses contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o trabalho?
evidncias epidemiolgicas: existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao
causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
O Quadro IV mostra as etapas da investigao da relao causal entre doena e trabalho apresentadas a
seguir, sintetiza as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de sustentao para sua hiptese
diagnstica e a deciso quanto relao causal com o trabalho. Ao mesmo tempo exemplifica os procedimentos a
serem adotados na abordagem do paciente, de modo a facilitar sua concluso e assegurar-se de seu acerto. O
reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente, implicaes previdencirias,
trabalhistas, de responsabilidade civil e s vezes criminal, alm de desencadear aes preventivas. Uma investigao
incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente.
A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco,
particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realizao de exames complementares especficos:
toxicolgicos, eletromiogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre
outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento e transporte do material
biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a realizao de uma audiometria
necessrio o repouso acstico pr-exame. Para a visualizao de alteraes radiolgicas pulmonares, em caso de
uma suspeita de pneumoconiose, necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela OIT, para
que os resultados possam ser considerados.
Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao
pelas substncias qumicas presentes no trabalho. So utilizados para confirmar casos clinicamente suspeitos, detectar
novos casos de exposio, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente associados exposio e
controlar os nveis de poluentes nos ambientes e os nveis biolgicos de exposio aos agentes patognicos. Porm,
geralmente tm custo elevado e exigem laboratrios bem equipados e de boa qualidade analtica. Os resultados dos
exames toxicolgicos tm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlao com a clnica (Cmara
& Galvo, 1995).
A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratrios
da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas,
com superposio de quadros clnicos e resultados incaractersticos e inconclusivos.
A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas para a
sade, por meio da realizao de exames toxicolgicos, importante para os procedimentos de vigilncia. A legislao
trabalhista, por meio da Norma Regulamentadora (NR) n. 7, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, e seus complementos,
estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua realizao e interpretao.
Entre esses parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) e o Valor de Referncia da Normalidade (VRN).
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 2
Quadro IV
ETAPAS
DA INVESTIGAO DE
1 Atendimento
Histria clnica
compatvel com DP/DRT*?
SIM
SIM
NO
NO
SIM
NO
NO
SIM
DP/DRT
tpica
Schilling I
Diagnstico
sindrmico,
indiferenciado
NO
DNO**
Excluir causas
ocupacionais
Concluso
CAPTULO 2
Para a comprovao diagnstica e estabelecimento da relao da doena com o trabalho, podem ser
necessrias informaes complementares sobre os fatores de risco, identificados a partir da entrevista com o paciente.
No caso de trabalhadores empregados, essas informaes podero ser solicitadas ao empregador, como os registros
de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa de Preveno de Riscos
Ambientais (PPRA), feito por exigncia da NR 9, da Portaria/MTb n. 3.214/1978. Tambm podem ser teis os resultados
de avaliaes clnicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO),
em cumprimento da NR 7, da mesma portaria referida anteriormente, e registros de fiscalizaes realizadas pelo poder
pblico.
Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende ao trabalhador
tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador
no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis. Nesses casos, a estimativa
da exposio aos fatores de risco pode ser feita por meio da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias
em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados, com respectivas quantidades
e tempo de uso, presena ou no de cheiros e/ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao),
nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras
tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico, como tipo de instalao,
layout, contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo
coletivas e individuais.
Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relao trabalho-doena esto:
ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e/ou situaes a que o trabalhador est ou
esteve exposto, potencialmente lesivas para sua sade;
ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio;
conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a exposio em questo;
desconhecimento ou no-valorizao de aspectos da histria de exposio e da clnica, j descritos
como associados ou sugestivos de doena ocupacional ou relacionada ao trabalho;
necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre
disponveis nos servios de sade.
importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofissional para a ateno sade do
trabalhador, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de responsabilidade do
mdico, que dever estar capacitado para faz-lo. Essa atribuio est disciplinada na Resoluo/CFM n. 1.488/1988.
De acordo com o artigo 2. dessa Resoluo, para o estabelecimento da relao (nexo) causal entre os transtornos de
sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e exames complementares, quando necessrio,
deve o mdico considerar:
a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal;
estudo do local de trabalho;
estudo da organizao do trabalho;
os dados epidemiolgicos;
a literatura atualizada;
a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas;
a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros;
o depoimento e a experincia dos trabalhadores;
os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea
de sade.
Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade responsveis pelo atendimento de
trabalhadores devem buscar um relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa,
em outros servios de sade e com os peritos da Previdncia Social. Entretanto, considerando a natureza freqentemente
conflituosa dessas relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados.
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CAPTULO 2
Quadro V
Data de Nascimento:
Idade:
Profisso:
Atividade atual
Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores (nome e endereo).
Processo de produo: matrias-primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, subproduto e resduos,
fluxograma de produo.
Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com
colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo
e da produo.
Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforto e higiene (banheiros,
lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc.).
Descrio da funo ou do posto de trabalho em um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?
Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros. Medidas de
proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos.
Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional, atuao do SESMT e da Comisso
Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), recursos de sade, plano de sade, etc.
Atividades anteriores
As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas, tanto pela presena de
fatores de risco quanto pela durao da exposio.
Aspectos ambientais referentes habitao anterior e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura,
escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc.); facilidades de saneamento bsico (abastecimento de gua,
esgotamento sanitrio, coleta de resduos slidos, etc.).
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MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Eds.). Epidemiologia & Sade. 5.
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, p. 431-456.
SCHILLING, R. S. F. More effective prevention in occupational health practice. Journal of the Society of Occupational Medicine, n.
39, p. 71-79, 1984.
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Captulo 3
A eliminao ou a reduo da exposio s condies de risco e a melhoria dos ambientes de trabalho para
promoo e proteo da sade do trabalhador constituem um desafio que ultrapassa o mbito de atuao dos servios de
sade, exigindo solues tcnicas, s vezes complexas e de elevado custo. Em certos casos, medidas simples e pouco
onerosas podem ser implementadas, com impactos positivos e protetores para a sade do trabalhador e o meio ambiente.
O controle das condies de risco para a sade e melhoria dos ambientes de trabalho envolve as
seguintes etapas:
identificao das condies de risco para a sade presentes no trabalho;
caracterizao da exposio e quantificao das condies de risco;
discusso e definio das alternativas de eliminao ou controle das condies de risco;
implementao e avaliao das medidas adotadas.
muito importante que os trabalhadores participem de todas as fases desse processo, pois, como foi
assinalado no captulo anterior, em muitos casos, a despeito de toda sofisticao tcnica, apenas os trabalhadores so
capazes de informar sutis diferenas existentes entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que explicam o adoecimento
e o que deve ser modificado para que se obtenha os resultados desejados.
Na atualidade, a preocupao com o meio ambiente e a sade das populaes residentes na rea de influncia
das unidades produtivas vem fortalecendo o movimento que busca a mudana de processos de trabalho potencialmente
lesivos para a sade das populaes e o ambiente, o que pode ser um aliado importante para a sade do trabalhador.
So apresentadas, a seguir, algumas consideraes sobre o conceito de risco e fator ou condies de risco
para a sade; as metodologias disponveis para o reconhecimento dos riscos; algumas das alternativas para a eliminao
ou a reduo da exposio s condies de risco para a sade e a melhoria dos ambientes de trabalho visando
proteo da sade do trabalhador. Mais informaes e o aprofundamento dessas questes podem ser obtidos na
bibliografia relacionada ao final do captulo.
Identificao e Avaliao das Condies de Risco
O conceito de risco aqui utilizado deriva da palavra inglesa hazard, que vem sendo traduzida para o portugus
como perigo ou fator de risco ou situao de risco. Segundo Trivelato (1998), o conceito de risco bidimensional,
representando a possibilidade de um efeito adverso ou dano e a incerteza da ocorrncia, distribuio no tempo ou
magnitude do resultado adverso. Assim, de acordo com essa definio, situao ou fator de risco uma condio ou
conjunto de circunstncias que tem o potencial de causar um efeito adverso, que pode ser: morte, leses, doenas ou
danos sade, propriedade ou ao meio ambiente. Ainda segundo Trivelato (1998), os fatores de risco podem ser
classificados, segundo sua natureza, em:
AMBIENTAL:
- fsico: alguma forma de energia: radiao, rudo, vibrao, etc.;
- qumico: substncias qumicas, poeiras, etc.;
- biolgico: bactrias, vrus, fungos, etc.;
SITUACIONAL: instalaes, ferramentas, equipamentos, materiais, operaes, etc.;
HUMANO OU COMPORTAMENTAL: decorrentes da ao ou omisso humana.
O reconhecimento das condies de risco no trabalho envolve um conjunto de procedimentos que visam a
definir se existe ou no um problema para a sade do trabalhador e, no caso afirmativo, a estabelecer sua provvel
magnitude, a identificar os agentes potenciais de risco e as possibilidades de exposio. uma etapa fundamental do
processo que, apesar de sujeita s limitaes dos recursos disponveis e a erros, servir de base para a deciso
quanto s aes a serem adotadas e para o estabelecimento de prioridades. Reconhecer o risco significa identificar, no
ambiente de trabalho, fatores ou situaes com potencial de dano, isto , se existe a possibilidade de dano. Avaliar o
risco significa estimar a probabilidade e a gravidade de que o dano ocorra.
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CAPTULO 3
Agente
cido ciandrico
cido sulfdrico
Lquida,
gasosa
ou de
partculas
Poeiras
minerais e
vegetais*
Arsnio
Benzeno
Chumbo
Mercrio
Monxido de Carbono
Solventes (hidrocarbonetos
alifticos, clorados,
aromticos)
Asbesto (utilizado ou
removido)
Carvo mineral
Minerao de carvo.
Algodo
Sisal
Fabricao de cordas.
Poeira de madeira
* As poeiras tambm so agentes qumicos, mas so classificadas como um grupo a parte para facilitar a compreenso.
Deve ser lembrado que existe uma diferena entre a capacidade que tem um agente para causar dano e a
possibilidade de que este agente cause dano. O potencial intrnseco de um agente txico para lesar a sade s se
concretiza se houver condies para que este agente alcance o(s) rgo(s) crtico(s) que ele pode danificar. Por
exemplo: a slica livre cristalina o agente etiolgico da silicose, portanto um bloco de granito encerra o risco de
silicose. Entretanto, esse bloco s oferecer risco real de doena se for submetido a algum processo de subdiviso que
produza partculas suficientemente pequenas para serem inaladas e depositadas nos alvolos pulmonares. Se o bloco
de granito fizer parte de um monumento, no haver risco de silicose, porm se este mesmo bloco de granito estiver
em um canto no local de trabalho importante investigar para que ser utilizado. O fato de, no momento, no estar
oferecendo risco no significa que assim ser no futuro.
Alguns exemplos, no exaustivos, de agentes qumicos, fsicos e biolgicos que podem oferecer risco para a
sade, bem como de locais onde podem ocorrer, so apresentados no Quadro VI.
A presena de contaminantes atmosfricos pode passar desapercebida, configurando os riscos escondidos.
A falta de propriedades caractersticas ou a presena simultnea de uma multiplicidade de fatores no ambiente de trabalho
pode mascarar riscos, como, por exemplo, o odor. Quando o risco provm de substncias ou produtos utilizados simples
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 3
associar sua presena com determinadas operaes, como no caso de vapores de solventes em fornos de secagem ou
limpeza a seco de vesturio; neblinas de cido crmico na cromagem de peas; ou poeira de slica em operaes de
jateamento de areia. O mesmo no acontece quando os agentes qumicos ocorrem como subprodutos, ou resduos, ou
so produzidos acidentalmente como resultado de reaes qumicas de combusto ou pirlise, decomposio de certos
materiais, ou aparecem como impurezas. Alguns exemplos desses riscos escondidos so apresentados no Quadro VII.
Quadro VII
xidos de nitrognio
cido sulfdrico
Fosfina
Monxido de carbono
O problema das impurezas deve ser cuidadosamente examinado, visto que certos produtos qumicos podem
conter contaminantes muito mais txicos do que eles prprios, oferecendo riscos para a sade. Por exemplo, o benzeno,
altamente txico e cancergeno, pode ser encontrado como impureza na gasolina e em outros solventes menos txicos,
como o tolueno e o xileno. Certos talcos podem conter asbesto como impureza. A arsina e a fosfina, gases muito
txicos, podem ser encontrados como impurezas no acetileno, que muito menos txico.
Produtos vendidos sob nomes comerciais, sem informao detalhada quanto composio qumica,
geralmente criam problemas para o reconhecimento de riscos. Tais informaes devem ser exigidas dos fabricantes e
fornecedores, uma vez que anlises de amostras de tais produtos so trabalhosas e caras. Na atualidade, esto
disponveis bases de dados com informaes sobre produtos a partir dos nomes comerciais, incluindo informaes
toxicolgicas. Algumas dessas fontes de informao esto referenciadas na bibliografia, ao final deste captulo.
Outro aspecto importante da toxicidade das substncias qumicas refere-se s suas propriedades fsicas.
A proporo dos componentes de um vapor pode diferir muito de sua proporo na mistura lquida que lhe deu origem.
Por exemplo, uma mistura contendo 10% de benzeno e 90% de xileno na fase lquida, conter 65% de benzeno e 35%
de xileno na fase de vapor, portanto, uma proporo muito maior do componente mais txico. Lquidos contendo
pequenas propores de impurezas muito txicas porm, com alta presso de vapor, podem dar origem a vapores
perigosos, se inalados.
Quanto s poeiras, sua composio pode diferir muito da composio da rocha que lhe deu origem, devido
s diferenas na friabilidade dos componentes. Tambm seu aspecto visual pode enganar. Nuvens de poeira visveis
podem ser menos prejudiciais que nuvens praticamente invisveis, pois a frao respirvel de algumas poeiras, a mais
nociva, pode no ser vista a olho nu. Devido ao seu pequeno tamanho e pouco peso, podem ficar em suspenso no ar
durante muito tempo e atingir grandes distncias, afetando trabalhadores que parecem no estar expostos.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 3
Outro risco, s vezes esquecido, decorre da falta de oxignio, que pode levar rapidamente morte. Pode
ocorrer quando certos contaminantes atmosfricos, no necessariamente txicos em si, deslocam o oxignio, como no
caso de recintos fechados onde h fermentao e o CO2 desloca o oxignio.
Com exceo das radiaes ionizantes, os riscos de natureza fsica so geralmente fceis de reconhecer,
pois atuam diretamente sobre os sentidos. No Quadro VIII esto relacionados alguns exemplos de agentes fsicos e
respectivas situaes de exposio.
Quadro VIII
Agente Fsico
Rudo
Vibraes
Calor
Radiaes ionizantes
Radiaes no-ionizantes
Quadro IX
Situaes de Exposio
Platelminto (S.mansoni)
A exposio aos agentes biolgicos est geralmente associada ao trabalho em hospitais, laboratrios de
anlises clnicas e atividades agropecurias, porm pode ocorrer, tambm, em outros locais. O fato de que
freqentemente ocorrem em situaes no-ocupacionais complica o estabelecimento do nexo causal. Os agentes
biolgicos incluem vrus, bactrias, riqutsias*, protozorios e fungos e seus esporos. No Quadro IX, apresentado a
seguir, esto relacionados alguns exemplos desses agentes e as respectivas situaes ocupacionais de exposio.
Os fatores de adoecimento relacionados organizao do trabalho, em geral considerados nos riscos
ergonmicos, podem ser identificados em diversas atividades, desde a agricultura tradicional at processos de trabalho
modernos que incorporam alta tecnologia e sofisticadas estratgias de gesto. Os processos de reestruturao produtiva
e globalizao da economia de mercado, em curso, tm acarretado mudanas significativas na organizao e gesto
do trabalho com repercusses importantes sobre a sade do trabalhador. Entre suas conseqncias destacam-se os
problemas osteomusculares e o adoecimento mental relacionados ao trabalho, que crescem em importncia em todo
o mundo. A exigncia de maior produtividade, associada reduo contnua do contingente de trabalhadores, presso
do tempo e ao aumento da complexidade das tarefas, alm de expectativas irrealizveis e as relaes de trabalho
tensas e precrias, constituem fatores psicossociais responsveis por situaes de estresse relacionado ao trabalho.
Um enfoque mais detalhado dessas questes pode ser encontrado nos captulos 10 e 18 deste Manual de Procedimentos.
O reconhecimento das condies de risco presentes no trabalho pode ser realizado com o auxlio de
metodologias variadas, porm todas elas incluem trs etapas fundamentais:
a) o estudo inicial da situao;
* Riqutsias - do latim rickettsia (sing.)/rickettsiae (pl.): qualquer escotobactria da ordem Rickttsiales.
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CAPTULO 3
importante perguntar sobre processos espordicos que podem no estar sendo executados na ocasio da
inspeo. Todos os ciclos do processo devem ser investigados e, de preferncia, observados. Os trabalhadores podem dar
informaes valiosas a esse respeito.
As caractersticas gerais do local de trabalho e a possvel influncia de ambientes contguos tambm devem
ser observadas. Exemplo: podem ocorrer intoxicaes por gases de exausto de veculos deixados com o motor ligado
numa plataforma de carga/descarga adjacente a janelas abertas de um local de trabalho onde no h contaminantes
atmosfricos prejudiciais. Situaes ainda mais graves podem ocorrer, e tm ocorrido, quando contaminantes txicos
so conduzidos, pelo vento ou por um escape, para pontos de entrada de ar de sistemas de ventilao.
O layout do ambiente deve ser anotado, os postos de trabalho e as tarefas devem ser observados e analisados.
Alm de estudar a possvel ocorrncia de condies de risco no local de trabalho e os efeitos nocivos que podem causar,
necessrio observar as condies de exposio, que incluem aspectos como as vias de entrada no organismo, nvel de
atividade fsica e o tempo de exposio. A investigao das condies de exposio tambm necessria para a definio
da estratgia de amostragem, para uma avaliao quantitativa correta e o planejamento da preveno e do controle.
Sobre as vias de entrada no organismo de agentes qumicos e poeiras importante considerar que, nos
ambientes de trabalho, a via respiratria a mais importante. influenciada pelo modo de respirar do trabalhador, se
pelo nariz ou pela boca e pelo tipo de atividade, uma vez que o trabalho mais pesado requer maior ventilao pulmonar.
Em repouso, uma pessoa respira, em mdia de 5 a 6 litros por minuto e ao realizar trabalho muito pesado passar a
respirar de 30 a 50 litros por minuto. No caso das poeiras, o mecanismo de filtros existente no nariz importante,
podendo ocorrer uma diferena aprecivel entre a quantidade de poeira inalada e depositada em diferentes regies do
aparelho respiratrio, dependendo do tipo de respirao, se nasal ou oral. A respirao pela boca aumenta o depsito
de poeira respirvel na regio alveolar, em relao respirao pelo nariz. O grau de atividade fsica tambm tem
grande influncia, aumentando sensivelmente o depsito de poeira em todas as regies do aparelho respiratrio.
Algumas substncias podem ser absorvidas atravs da pele intacta e passar corrente sangnea, contribuindo,
significativamente, para a absoro total de um agente txico. Caractersticas das substncias qumicas que influenciam
a absoro atravs da pele incluem a solubilidade (maior solubilidade em lipdios, maior absoro) e o peso molecular
(quanto maior, menor a absoro). Outros fatores que influenciam a absoro incluem o tipo de pele, que varia de pessoa
para pessoa e tambm de uma parte do corpo para outra; a condio da pele, como a existncia de doenas de pele, tipo
eczemas e fissuras; a exposio prvia aos solventes e o trabalho fsico pesado, que estimula a circulao perifrica de
sangue. importante investigar, entre os agentes potenciais de exposio, quais tm a propriedade de ser absorvidos
atravs da pele. Mesmo produtos qumicos em forma de grnulos ou escamas podem oferecer tal risco, se houver contato
direto com a pele e se forem solveis no suor, como, por exemplo, o pentaclorofenol. Essa situao agravada em locais
de trabalho quentes. A possibilidade de absoro atravs da pele modifica os procedimentos referentes avaliao
quantitativa da exposio por simples amostragem/anlise do ar, que no ser suficiente para avaliar a exposio total.
Tambm o controle, por meio da proteo respiratria, no ser suficiente para proteger o trabalhador, que dever incorporar
prticas de trabalho adequadas, evitando contato com a pele e respingos nas roupas e instituir rigorosa higiene pessoal.
Apesar de a via digestiva ser a menos importante porta de entrada, em situaes ocupacionais essa
possibilidade deve ser investigada e eliminada por meio do estabelecimento de prticas de trabalho e de higiene adequadas.
O nvel de atividade fsica exigido tem importncia fundamental, tambm, nos casos de sobrecarga trmica
pois, quanto mais intensa, maior ser a produo de calor metablico que deve ser dissipado.
A avaliao da dose realmente recebida pelo trabalhador, seja de um agente qumico ou de um agente
fsico presentes na situao de trabalho, depende da concentrao, quando se trata de um contaminante atmosfrico,
ou da intensidade, quando se refere a um agente fsico, e do tempo de exposio. Exemplos: segundo as normas
vigentes, a exposio ao rudo no deve ultrapassar 85 dBA para uma exposio ocupacional de 8 horas dirias, porm
pode ir a 88 dBA para 4 horas dirias ou a 91 dBA para 2 horas dirias. A exposio ao calor em um ambiente com
ndice de Bulbo mido - Termmetro de Globo (IBUTG) igual a 29,5oC, para trabalho moderado, no aceitvel para
trabalho contnuo, porm o seria para um esquema de 50% de trabalho e 50% de descanso em local fresco, por hora,
ou seja, 30 minutos de trabalho, 30 minutos de descanso.
Para os agentes qumicos, a influncia do tempo de exposio varia para agentes de ao rpida no
organismo ou aqueles de ao crnica. Quando a ao for rpida, mesmo exposies curtas devem ser evitadas. A
exposio a agentes cancergenos e teratognicos deve ser eliminada e estar sob controle rigoroso.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 3
Sobre as flutuaes nas condies de exposio s substncias qumicas, na maioria dos casos, a liberao
de contaminantes atmosfricos varia com o lugar e o tempo. Possibilidades de flutuaes apreciveis e de ocorrncia
de picos de concentrao dos contaminantes atmosfricos devem ser observadas nos processos variveis e nas
operaes espordicas, como na abertura de fornos de secagem ou de reatores de polimerizao. Essas informaes
so de importncia fundamental para a elaborao de estratgias de amostragem, na avaliao quantitativa e para o
planejamento de medidas de preveno e controle que, em certos casos, devem visar a uma fase especfica do
processo de trabalho, como, por exemplo, a proteo respiratria na abertura de um forno de secagem.
O nmero de trabalhadores expostos que devem ser protegidos influi na escolha dos mtodos e nas
consideraes econmicas. Quando poucos trabalhadores esto expostos, poder ser aceitvel controlar a exposio
por meio do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), com limitao de exposio e sob estrita vigilncia
mdica. Porm, no se pode esquecer que o ambiente um todo e mesmo se poucos trabalhadores esto expostos,
agentes nocivos podem sair do ambiente de trabalho para o exterior e causar danos s comunidades vizinhas e ao
meio ambiente em geral, exigindo que sejam controlados na fonte.
Os sistemas de controle existentes, como, por exemplo, equipamentos de ventilao local exaustora e
outros sistemas eventualmente existentes, devem ser cuidadosamente examinados para evitar falsa segurana.
Processos fechados devem ser testados para vazamentos e emisses fugitivas. A existncia de um sistema de ventilao
exaustora no significa que haja controle efetivo, pois o sistema pode no estar funcionando adequadamente. Devem
ser solicitados aos responsveis os planos e os esquemas de verificao e manuteno peridica do sistema, pois se
isto no for feito rotineira e corretamente, mesmo sistemas inicialmente excelentes, com o tempo, perdero sua eficincia.
Deve tambm ser observado se os contaminantes no esto sendo jogados do ambiente de trabalho para o ambiente
exterior. A disponibilidade de EPI para os trabalhadores no significa que eles estejam protegidos, pois os equipamentos
podem no ser eficientes. No caso de mscaras para proteo respiratria, por exemplo, estas podem no estar
ajustadas, podem ter vazamentos, os filtros podem estar vencidos ou ser inadequados. Filtros para partculas no
servem na presena de vapores. Nenhum filtro serve, se houver falta de oxignio.
Em determinadas situaes podem ser utilizados instrumentos para o reconhecimento de condies de
risco, de leitura direta, teis para uma triagem inicial e verificao da presena de um determinado agente na atmosfera.
Ainda que os resultados no sejam muito exatos e precisos, podero servir para elucidar suspeita de riscos escondidos.
Avaliaes qualitativas ou semiquantitativas podem ser suficientes nessa etapa preliminar.
Um cuidado particular deve ser tomado quanto possibilidade de falsos negativos, particularmente quando
se tratar de exposio potencial a agentes muito perigosos, altamente txicos, cancergenos ou teratognicos, para os
quais mesmo concentraes muito baixas so significativas. Nesses casos, o limite mnimo de deteco crtico.
Instrumentos pouco sensveis podero no registrar concentraes muito baixas, levando a uma suposio errnea de
exposio zero ao invs de deteco zero, o que pode ter graves conseqncias para os trabalhadores. Alm disso,
deve-se ter cuidado com outras interferncias que podem mascarar os resultados.
No se deve negligenciar a proteo das pessoas que fazem os levantamentos, pois podero estar
expostas a riscos srios, como, por exemplo, a falta de oxignio, altas concentraes de H2S ao entrar em local
confinado ou cancergenos. Devem ter sua disposio EPI adequados e instrumentos de leitura direta para testar,
antes de entrar, atmosferas potencialmente perigosas. Esses procedimentos podem ser pedaggicos para as
empresas e para os trabalhadores.
Concluda a inspeo do local de trabalho, essencial redigir o relatrio. Esse deve ser objetivo e exato,
indicando claramente as caractersticas do local de trabalho, o nome e as coordenadas do ponto focal na empresa,
todas as condies de risco observadas e demais fatores relevantes. Deve ser elaborado de tal forma que outras
pessoas possam ter uma idia clara da situao.
A anlise das informaes obtidas dever orientar o estabelecimento das prioridades e a definio das
aes posteriores, que so, em princpio, as seguintes:
se a condio de risco evidente e seu potencial de causar dano para a sade grave, este
reconhecimento deve bastar para que se recomendem medidas preventivas imediatas, sem esperar
pelo processo de avaliao quantitativa da exposio, geralmente demorado e dispendioso. Esse o
caso de operaes reconhecidamente perigosas, como, por exemplo, o uso de jato de areia, transferncia
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CAPTULO 3
de ps muito txicos, solda eltrica em locais confinados, spray de pesticidas, transferncia de metais em
fuso, que so realizadas sem o controle necessrio;
se ficar evidenciado que no h risco, no h necessidade de avaliao quantitativa da exposio,
porm, devem ser anotadas quaisquer mudanas futuras que possam alterar a situao de risco;
se a situao de risco no clara, necessria uma avaliao quantitativa para confirmar a presena
e determinar a magnitude das condies de risco.
As avaliaes qualitativas para tomada de deciso quanto preveno e controle tm recebido ateno
cada vez maior, devido ao fato de que impossvel fazer avaliaes quantitativas corretas em todas as situaes, alm
de serem muito mais caras e demoradas. Entretanto, as avaliaes qualitativas devem seguir uma metodologia adequada,
como, por exemplo, o Banding Approach, desenvolvido na Inglaterra, que um guia para decises quanto a medidas
de controle para contaminantes atmosfricos, sem utilizar avaliaes quantitativas e comparao com Limites de
Exposio Ocupacional (HSE, 1999). A idia estimar o grau de risco a partir de informaes toxicolgicas, quantidades
utilizadas das substncias, possibilidade de disperso ou evaporao e condies de uso e exposio. As informaes
obtidas so comparadas com tabelas previamente elaboradas que indicam os controles necessrios. Em situaes
mais graves e complexas, recomenda-se a consulta a especialistas em preveno e controle de riscos.
A abordagem proposta pela Ergonomia para a anlise do trabalho difere da metodologia utilizada pela
Higiene Ocupacional. Os fundamentos de sua prtica baseiam-se no estudo do trabalho, particularmente na identificao
das diferenas entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que muitas vezes explicam o adoecimento dos trabalhadores.
A complexidade crescente dos novos processos de trabalho, organizados a partir da incorporao das inovaes
tecnolgicas e de novos mtodos gerenciais, tem gerado formas diferenciadas de sofrimento e adoecimento dos
trabalhadores, particularmente na esfera mental. Em muitas dessas situaes, as prescries clssicas da Higiene do
Trabalho foram atendidas, porm permanecem presentes ou so acrescentadas outras condies de risco ergonmico
e psicossociais decorrentes da organizao do trabalho, responsveis pela produo do adoecimento.
3.1 IDENTIFICAO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO NA PERSPECTIVA DA HIGIENE DO TRABALHO E
DA ERGONOMIA
Os princpios bsicos da tecnologia de controle, propostos pela Higiene do Trabalho, podem ser
enunciados como:
a) evitar que um agente potencialmente perigoso ou txico para a sade seja utilizado, formado ou liberado;
b) se isso no for possvel, cont-lo de tal forma que no se propague para o ambiente;
c) se isso no for possvel ou suficiente, isol-lo ou dilu-lo no ambiente de trabalho; e, em ltimo caso,
d) bloquear as vias de entrada no organismo: respiratria, pele, boca e ouvidos, para impedir que um
agente nocivo atinja um rgo crtico, causando leso.
A cadeia de transmisso do risco deve ser quebrada o mais precocemente possvel. Assim, a hierarquia
dos controles deve buscar, seqencialmente, o controle do risco na fonte; o controle na trajetria (entre a fonte e o
receptor) e, no caso de falharem os anteriores, o controle da exposio ao risco no trabalhador. Quando isso no
possvel, o que freqentemente ocorre na prtica, o objetivo passa a ser a reduo mxima do agente agressor, de
modo a minimizar o risco e seus efeitos sobre a sade.
A informao e o treinamento dos trabalhadores so componentes importantes das medidas preventivas
relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formao ou disperso
de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies de exposio, como, por exemplo, a posio em relao
tarefa/mquina, a possibilidade de absoro atravs da pele ou ingesto, o maior dispndio de energia, entre outras.
Em situaes especiais, podem ser adotadas medidas que limitem a exposio do trabalhador por meio da reduo do
tempo de exposio, treinamento especfico e utilizao de EPI.
As estratgias para o controle dos riscos devem visar, principalmente, preveno, por meio de medidas
de engenharia de processo que introduzam alteraes permanentes nos ambientes e nas condies de trabalho,
incluindo mquinas e equipamentos automatizados que dispensem a presena do trabalhador ou de qualquer outra
pessoa potencialmente exposta. Dessa forma, a eficcia das medidas no depender do grau de cooperao das
pessoas, como no caso da utilizao de EPI.
CAPTULO 3
O objetivo principal da tecnologia de controle deve ser a modificao das situaes de risco, por meio de projetos
adequados e de tcnicas de engenharia que:
eliminem ou reduzam a utilizao ou a formao de agentes prejudiciais para a sade, como, por
exemplo, a substituio de materiais ou equipamentos e a modificao de processos e de formas de
gesto do trabalho;
previnam a liberao de tais agentes nos ambientes de trabalho, como, por exemplo, os sistemas
fechados, enclausuramento, ventilao local exaustora, ventilao geral diluidora, armazenamento
adequado de produtos qumicos, entre outras;
reduzam a concentrao desses agentes no ar ambiente, como, por exemplo, a ventilao local
diluidora e limpeza dos locais de trabalho.
Todas as possibilidades de controle das condies de risco presentes nos ambientes de trabalho por meio
de Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) devem ser esgotadas antes de se recomendar o uso de EPI, particularmente
no que se refere proteo respiratria e auditiva. As estratgias de controle devem incluir os procedimentos de
vigilncia ambiental e da sade do trabalhador. A vigilncia em sade deve contribuir para a identificao de trabalhadores
hipersensveis e para a deteco de falhas nos sistemas de preveno. A informao e o treinamento dos trabalhadores
so componentes essenciais das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo
de executar as tarefas propicia a formao ou disperso de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies
de exposio.
Sumariando, as etapas para definio de uma estratgia de controle incluem:
AVALIAO DOS AGENTES E FATORES QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE E PARA O MEIO AMBIENTE,
DEFINIO DE SEU IMPACTO: devem ser determinadas e localizadas as fontes de risco; as trajetrias
possveis de propagao dos agentes nos ambientes de trabalho; os pontos de ao ou de entrada no
organismo; o nmero de trabalhadores expostos e a existncia de problemas de sade entre os trabalhadores
expostos ao agente. A interpretao dos resultados vai possibilitar conhecer o risco real para sade e a
definio de prioridades para a ao;
RECONHECIMENTO
INCLUINDO A
TOMADA
DE
DECISO: resulta do reconhecimento de que h necessidade de preveno, com base nas informaes
obtidas na etapa anterior. A seleo das opes de controle deve ser adequada e realista, levando em
considerao a viabilidade tcnica e econmica de sua implementao, operao e manuteno, bem
como a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a infra-estrutura existente;
PLANEJAMENTO: uma vez identificado o problema, tomada a deciso de control-lo, estabelecidas as prioridades de ao
e disponibilizados os recursos, deve ser elaborado um projeto detalhado quanto s medidas e procedimentos
preventivos a serem adotados;
AVALIAO.
Sobre as medidas organizacionais e gerenciais a serem adotadas visando melhoria das condies de
trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores, particularmente para a preveno dos transtornos mentais e do sofrimento
mental relacionado ao trabalho e de LER/DORT, sugere-se que sejam consultados o captulo 10 (Transtornos Mentais
e do Comportamento Relacionados ao Trabalho) e o captulo 18 (Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido
Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho). No que se refere s condies de trabalho nocivas para a sade, que decorrem
da organizao e gesto do trabalho, as medidas recomendadas podem ser resumidas em:
aumento do controle real das tarefas e do trabalho por parte daqueles que as realizam;
aumento da participao real dos trabalhadores nos processos decisrios na empresa e facilidades
para sua organizao;
enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades montonas e repetitivas e as horas extras;
estmulo a situaes que permitam ao trabalhador o sentimento de que pertencem e/ou de que
fazem parte de um grupo;
desenvolvimento de uma relao de confiana entre trabalhadores e demais integrantes do grupo,
inclusive superiores hierrquicos;
estmulo s condies que ensejem a substituio da competio pela cooperao.
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CAPTULO 3
Quadro X
Medida
Instalao de dispositivos e
controles de engenharia.
Eliminao e controle das condies
de risco para a sade.
Exemplos
Substituio de matrias-primas, produtos
intermedirios ou reformulao dos
produtos finais. Ex: substituio do
benzeno, substncia cancergena, nas
misturas de solventes, pelo xileno ou
tolueno, de menor toxicidade.
Substituio de partes ou processos
inteiros, maquinaria e equipamentos por
outros que ofeream menos risco para a
sade e segurana dos trabalhadores.
Ex: a substituio do emprego de
jateamento de areia para limpeza de
peas por limalha de ferro.
Instalao de dispositivos destinados a
melhorar as condies gerais fsicas dos
ambientes. Ex: sistemas de exausto e
ventilao do ar, redesenho de
mquinas e equipamentos,
enclausuramento ou segregao de
mquinas ou equipamentos que
produzem rudo excessivo, ou radiao,
ou de processos e de atividades que
apresentem risco potencial para a sade
e a segurana dos trabalhadores, como
a eliminao de poeiras ou substncias
txicas.
Equipamentos e sistemas de proteo
coletiva. Ex: barreira acstica.
Manuteno preventiva e corretiva de
equipamentos e processos tambm so
recursos de controle de engenharia.
Educao e informao do
trabalhador.
direito inalienvel do trabalhador
a informao correta acerca dos
riscos sade decorrentes ou
presentes no trabalho, bem como das
medidas que visam a reduo desses riscos.
CAPTULO 3
continuao
Medida
EPI
Os equipamentos de proteo
individual podem ser teis e necessrios em
algumas circunstncias, porm, no devem
ser nem a nica nem a mais importante
medida de proteo.
Medidas organizacionais
As medidas organizacionais
implicam em diminuio do tempo de
exposio, podendo ser aplicadas a um ou
poucos trabalhadores, ou envolver todos os
trabalhadores de um setor ou da empresa.
Exemplos
Controle Mdico
47
48
CAPTULO 3
CAPTULO 4
Captulo 4
A Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) deve ser compreendida como o eixo fundamental capaz de
consolidar as prticas de sade do trabalhador no SUS, na perspectiva da preveno dos agravos decorrentes da
relao sade-trabalho e da promoo da sade. por intermdio das aes compreendidas no campo da vigilncia
que se ter a capacidade de interromper o ciclo processo/ambiente de trabalho-doena-morte, corrente no Brasil.
Nesse contexto, a VISAT pode ser compreendida como uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do
tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes dos problemas de sade
relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgicos, social e epidemiolgico, com a
finalidade de planejar e avaliar as intervenes sobre os mesmos, de forma a elimin-los (Pinheiro, 1996).
Por outro lado, a VISAT tambm entendida como um conjunto de aes que visa conhecer a magnitude
dos acidentes e doenas relacionados ao trabalho, identificar os fatores de risco ocupacionais, estabelecer medidas de
controle e preveno e avaliar os servios de sade de forma permanente, visando transformao das condies de
trabalho e a garantia da qualidade da assistncia sade do trabalhador (BAHIA/SES, 1996).
A partir de 1998, com a publicao, em 1. de julho, da Portaria/MS n. 3.120/1998, a VISAT ganhou corpo
normativo para ser implementada efetivamente no sistema de sade brasileiro.
Sua aplicao, com o toque de prticas inovadoras de interveno na relao sade-trabalho, especialmente
pela articulao visceral com os setores da sociedade implicados em suas conseqncias, deve integrar um conjunto
de prticas sanitrias, vinculadas vigilncia em sade como um todo, de modo articulado com as aes da ateno
bsica, especializada e hospitalar, das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, e dos programas especficos
e estruturadores das aes de sade voltados para grupos especficos, como mulheres, crianas e adolescentes,
idosos, de sade mental, Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF),
entre outros.
Regidos pelas diretrizes que balizam a prpria concepo do SUS, a VISAT tem seus princpios norteadores,
estabelecidos na Portaria/MS n. 3.120/1998:
UNIVERSALIDADE: todos os trabalhadores, independente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no
mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio, pblico ou privado, autnomo,
domstico, aposentado ou demitido, so objeto e sujeitos da vigilncia;
INTEGRALIDADE DAS AES: ateno integral sade do trabalhador, por meio da articulao das aes de assistncia e
recuperao da sade, de preveno de agravos e de controle de seus determinantes, atuando sobre os
ambientes e processos de trabalho, visando promoo de ambientes de trabalho saudveis;
HIERARQUIZAO E DESCENTRALIZAO: consolidao do papel do municpio e dos distritos sanitrios como instncias efetivas
de desenvolvimento das aes de vigilncia, integrando os nveis estadual e nacional do SUS, dentro de
suas atribuies e competncias especficas, comuns e complementares;
INTERDISCIPLINARIDADE: abordagem multiprofissional e interdisciplinar, incorporando os saberes tcnicos, as prticas de
diferentes reas do conhecimento e o saber dos trabalhadores, considerando-os essenciais para o
desenvolvimento das aes;
PESQUISA-INTERVENO: interveno como um processo contnuo, ao longo do tempo, no qual a pesquisa parte
indissocivel, subsidiando e aprimorando a prpria interveno;
CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAO DOS TRABALHADORES: trabalhadores e suas organizaes devem estar envolvidos em
todas as etapas do processo, na identificao das demandas, no planejamento, no estabelecimento de
prioridades, na definio das estratgias, na execuo, no acompanhamento, na avaliao das aes e no
controle da aplicao de recursos;
INTERSETORIALIDADE: articulao das aes com setores implicados na Sade do Trabalhador, como os Ministrios do Trabalho
e Emprego, Previdncia Social, Meio Ambiente, Agricultura, Educao e Ministrio Pblico, entre outros.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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50
CAPTULO 4
CAPTULO 4
Quadro XI
Fonte
Denominador
Indicador
Coeficientes de mortalidade por grupos de causas,
sexo, idade, ocupao e escolaridade
Declarao de bito
PEA1
RAIS
PEA
CAT
RAIS
PEA
SINAN
PEA
Populao Geral
SIH
PEA
Populao Geral
SIA
PEA
Populao Geral
Centros de Referncia
Total da Populao
Atendida
RAIS, IBGE,
Cadastro de empresas,
Fichas de inspeo.
Total de atividades e
estabelecimentos na
rea de abrangncia
Mortalidade
2
Morbidade
PEA = Populao Economicamente Ativa/IBGE RAIS = Relao Anual de Informaes Sociais/Ministrio do Trabalho
O presente manual, dentro de seu propsito de aprimorar o diagnstico das doenas relacionadas ao
trabalho, deve ser tambm utilizado como guia no preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do
SUS. O SIH/SUS, por meio da Portaria/MS n. 142/1997, definiu os seguintes critrios para o preenchimento dos
campos Carter da Internao, Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio nas AIH, quando o quadro que levou
internao do paciente for compatvel com causas externas definidas nos captulos XIX e XX da CID-10:
- no campo Carter da Internao, ser utilizado um dos cdigos abaixo:
6 - quadro compatvel com acidente no local de trabalho ou a servio da empresa;
7 - quadro compatvel com acidente de trajeto entre residncia e trabalho;
8 - quadro compatvel com outros tipos de acidente de trnsito, no considerados
acidentes de trajeto entre residncia e trabalho; e
9 - quadro compatvel com outros tipos de leses e envenenamentos, por agentes fsicos
ou qumicos.
- no campo Diagnstico Principal, o cdigo referente natureza da leso provocada pela causa externa
que motivou a internao, relacionados no captulo XIX da CID-10;
- no campo Diagnstico Secundrio, o cdigo referente causa externa que motivou a internao, conforme
o captulo XX da CID-10 Circunstncia da Leso.
Nas internaes cujo quadro clnico no guarda relao aparente com causas externas e leses e
envenenamentos, por agentes fsicos ou qumicos, anotar:
- no campo Carter da Internao, um dos cdigos abaixo:
1 - para internaes eletivas;
3 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida antes da
internao;
5 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida at 72 horas
aps a internao.
- os campos Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio devem ser preenchidos com o cdigo CID-10,
obedecendo aos princpios de seleo de causa e cdigos previstos;
- no campo Diagnstico Secundrio, quando existir mais de um diagnstico, o cdigo correspondente.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 4
CAPTULO 5
Captulo 5
O diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo mdico que atende o
trabalhador, tem implicaes mdico-legais e previdencirias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos
profissionais. Independente do local do atendimento onde realizado o diagnstico (rede pblica de servios do SUS,
hospitais universitrios ou filantrpicos, servios mdicos vinculados a planos ou seguros-sade, servios de medicina
do trabalho inseridos nos SESMT das empresas ou no prprio consultrio particular), o mdico dever caracterizar a
relao do trabalhador com a Previdncia Social, para fazer os encaminhamentos adequados.
De acordo com a legislao previdenciria vigente (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999)
existem, pelo menos, trs possibilidades que caracterizam a situao do trabalhador/paciente:
trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social e coberto pelo SAT;
trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social, mas no coberto pelo SAT;
trabalhador/paciente no segurado pela Previdncia Social e, por conseguinte, tambm no coberto
pelo SAT.
O que significa trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social?
O art. 9. do Decreto n. 3.048/1999 lista 15 situaes em que empregados so considerados segurados
pelo Regime Geral da Previdncia Social e seis situaes referentes aos empregadores. Define, tambm, as condies
para que outras categorias, entre elas os empregados domsticos, os trabalhadores equiparados aos trabalhadores
autnomos, os trabalhadores avulsos e os segurados especiais, sejam consideradas seguradas pela Previdncia
Social.
As condies exigidas para ser segurado da Previdncia Social so amplas e complexas. Para fins prticos,
podem ser resumidas na pergunta bsica: voc contribui para a Previdncia Social? Ou voc tem direito Previdncia
Social pelo INSS? Atualmente, da PEA brasileira, cerca de 36 milhes de trabalhadores, aproximadamente 50%,
responderiam positivamente a essa pergunta. Porm, ser segurado da Previdncia Social no significa ter cobertura do
SAT. A Lei Federal n. 8.213/1991 e o Decreto n. 3.048/1999 excluem dos benefcios do SAT cerca de 12 milhes de
trabalhadores das seguintes categorias, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdncia Social:
empregados domsticos;
empresrios;
trabalhadores autnomos;
trabalhadores avulsos.
Portanto, atualmente, apenas 23 milhes de trabalhadores segurados pela Previdncia Social so cobertos pelo SAT,
correspondendo a cerca de 30% da PEA.
importante que o mdico e os profissionais de sade que atendem aos trabalhadores saibam que todos
os que contribuem para a Previdncia Social (INSS), que so empregados registrados ou esto na categoria de segurados
especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatrios rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos
no INSS), esto cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdncia Social (empregados domsticos, empresrios,
trabalhadores autnomos e trabalhadores avulsos) no so cobertos pelo SAT do INSS.
Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da Unio, estados, Distrito Federal ou
municpios, bem como das respectivas autarquias e fundaes, quando contratados por outros regimes, como, por
exemplo, os funcionrios civis federais regidos pelo Regime Jurdico nico (RJU) dos Servidores Pblicos Civis da
Unio (Lei Federal n. 8.112/1990), no so cobertos pelo SAT a cargo do INSS.
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54
CAPTULO 5
CAPTULO 5
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CAPTULO 5
J incapacidade (disability), segundo a OMS, qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia
ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser
humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se s coisas que as pessoas no conseguem
fazer. Por exemplo, aps um AVC que produziu as deficincias ou disfunes antes referidas, a pessoa poder no
conseguir caminhar, vestir-se ou dirigir automvel.
Para fins previdencirios, valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi
definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao),
em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria
das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como
incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria
da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de
referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava e nunca
os da mdia da coletividade operria.
O mdico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa
do segurado, considera as seguintes informaes:
diagnstico da doena;
natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena;
tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;
indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra reexposies
ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo;
eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia
da doena;
dispositivos legais pertinentes (como as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego
ou de rgos da sade, acordos coletivos, entre outros);
idade e escolaridade do segurado;
suscetibilidade ou potencial do segurado readaptao profissional;
mercado de trabalho e outros fatores exgenos.
Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em:
total ou parcial;
temporria ou indefinida;
uniprofissional;
multiprofissional;
oniprofissional.
Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas essas alternativas e se espera que o
mdico-perito do INSS se pronuncie sobre:
a existncia (ou no) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concesso do benefcio
previdencirio correspondente, auxlio-doena, como regulamentado pelos arts. 71 a 80 do Decreto n.
3.048/1999;
a concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado,
exceto o domstico, ao trabalhador avulso, ao segurado especial e ao mdico-residente quando, aps
a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva
que se enquadre nas condies estabelecidas pelo art. 104 do Decreto n. 3.048/1999;
a concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em
gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o
exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia, nas condies estabelecidas pelos arts. 43 a 50
do Decreto n. 3.048/1999.
O algoritmo apresentado no Quadro XII, a seguir, resume os procedimentos mdico-previdencirios
relacionados com o pronunciamento sobre a incapacidade laborativa de trabalhadores segurados doentes.
CAPTULO 5
Quadro XII
Excluir
No
H
comprovao do
diagnstico anatmico ou
sindrmico?
No
Complementar
Sim
Existe
algum grau de
Deficincia ou Disfuno
produzidos pela
doena?
No
A natureza da
doena impede
retorno ao trabalho ou
atividade?
No
Sim
Retorno do segurado
ao trabalho, exercendo a
mesma atividade.
Sim
1
Existe
agente sensibilizante
ou de efeito cumulativo que
impea retorno
ao trabalho?
No
Sim
O tipo de
atividade e suas exigncias
so compatveis com o grau
de disfuno?
No
H
hipersuscetibilidade
do segurado ao agente
patognico?
No
Sim
Sim
Existe
a possibilidade
de readaptao
do segurado?
No
Classificar como
Incapacidade Laborativa.
Sim
Encaminhamento do
segurado readaptao
profissional.
Retorno do segurado
ao trabalho em outra
atividade.
Incapacidade laborativa
temporria.
Seqela definitiva
compatvel com o
trabalho.
Auxlio-doena.
Auxlio-acidente.
Aposentadoria por
invalidez.
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58
CAPTULO 5
O mdico-perito do INSS dever, tambm, proceder ao reconhecimento tcnico do nexo causal entre o
acidente e a leso, a doena e o trabalho e a causa motriz e o acidente (art. 337 do Decreto n. 3.048/1999). Em outras
palavras, ir confirmar se a relao causal ou o nexo causal, suspeitado ou mesmo determinado pelo mdico que
atendeu ao paciente/segurado no servio de sade, existe nas condies reais de trabalho, presentes ou passadas,
enquadrveis no SAT. No basta dizer intoxicao pelo chumbo. Ele ir averiguar se se trata de intoxicao por exposio
ocupacional e se esta exposio ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse
procedimento poder requerer a ida do mdico-perito ao local de trabalho (Resoluo/INSS n. 149/1993).
Percebe-se, assim, que, no que se refere s doenas relacionadas ao trabalho, so distintos os papis e as
atribuies do mdico, dependendo de sua insero institucional. Em linhas gerais:
o mdico clnico ou assistente inserido na ateno mdica ao trabalhador far o diagnstico da doena
que envolve a suspeita ou o estabelecimento da relao causal trabalho-doena ou o nexo causal,
definir o tratamento, quando couber, e iniciar os procedimentos necessrios para que o paciente
segurado possa usufruir os direitos previdencirios (na forma de benefcios e servios);
o mdico-perito do INSS ir avaliar a existncia (ou no) de incapacidade para o trabalho, seu grau e
durao, confirmando (ou no), pelo reconhecimento tcnico, o nexo causal entre a doena e o trabalho;
outros papis cabero aos mdicos do trabalho na empresa (a quem cabe, tambm, suspeitar ou
diagnosticar doena relacionada ao trabalho), aos mdicos da fiscalizao do MTE e aos mdicos que
trabalham com a estratgia da vigilncia em sade. Todas essas atribuies e funes complementamse reciprocamente e so igualmente importantes.
Ao contrrio dos trabalhadores celetistas para os quais a CAT constitui instrumento de notificao de agravos
relacionados ao trabalho, no caso de servidores pblicos regidos por regimes prprios de trabalho, no existe, geralmente,
instrumento especfico de notificao. O servidor pblico federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de
trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no rgo no qual trabalha e deve ser examinado pela percia
mdica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU no prev benefcios
especficos para o indivduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigncia
de incapacidade total e permanente.
CAPTULO 6
Seo Il
AO
TRABALHO
(Grupo I da CID-10)
6.1 INTRODUO
As doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho apresentam algumas caractersticas que
as distinguem dos demais grupos:
os agentes etiolgicos no so de natureza ocupacional;
a ocorrncia da doena depende das condies ou circunstncias em que o trabalho executado e da
exposio ocupacional, que favorece o contato, o contgio ou a transmisso.
Os agentes etiolgicos esto, geralmente, mencionados no prprio nome da doena e so comuns s
doenas infecciosas e parasitrias no relacionadas ao trabalho. Os agentes etiolgicos esto disseminados no meio
ambiente, dependentes de condies ambientais e de saneamento e da prevalncia dos agravos na populao geral,
vulnerveis s polticas gerais de vigilncia e da qualidade dos servios de sade. A delimitao entre o ambiente de
trabalho e o ambiente externo freqentemente pouco precisa.
As conseqncias para a sade da exposio do trabalhador a fatores de risco biolgico presentes em situaes
de trabalho incluem quadros de infeco aguda e crnica, parasitoses e reaes alrgicas e txicas a plantas e animais. As
infeces podem ser causadas por bactrias, vrus, riqutsias, clamdias e fungos. As parasitoses esto associadas a
protozorios, helmintos e artrpodes. Algumas dessas doenas infecciosas e parasitrias so transmitidas por artrpodes
que atuam como hospedeiros intermedirios. Diversas plantas e animais produzem substncias alergnicas, irritativas e
txicas com as quais os trabalhadores entram em contato, diretamente, por poeiras contendo plos, plen, esporos, fungos
ou picadas e mordeduras. Nos trabalhadores da sade importante a exposio direta ao paciente e s secrees e fluidos
biolgicos. Muitas dessas doenas so originalmente zoonoses, que podem estar relacionadas ao trabalho. Entre os grupos
mais expostos esto os trabalhadores da agricultura, da sade (em contato com pacientes ou materiais contaminados) em
centros de sade, hospitais, laboratrios, necrotrios, em atividades de investigaes de campo e vigilncia em sade,
controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Tambm podem ser afetadas as pessoas que trabalham em habitat
silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produo e manipulao de produtos animais, como abatedouros,
curtumes, frigorficos, indstria alimentcia (carnes e pescados) e trabalhadores em servios de saneamento e de
coleta de lixo.
Dada a amplitude das situaes de exposio e o carter endmico de muitas dessas doenas, torna-se,
por vezes, difcil estabelecer a relao com o trabalho.
A preveno das doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos
de vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes e
condies de trabalho, utilizando conhecimentos mdico-clnicos, de epidemiologia, higiene ocupacional, ergonomia,
toxicologia, entre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e as normas e
regulamentos vigentes. Esses procedimentos incluem:
medidas de educao e informao aos trabalhadores sobre os riscos e efeitos para a sade, os
modos de transmisso e de controle dos agentes envolvidos;
vigilncia sanitria das condies e dos ambientes de trabalho, por meio do estudo das atividades de
risco potencial para os agentes biolgicos;
vigilncia epidemiolgica de agravos, com confirmao do diagnstico clnico da doena e o
estabelecimento da sua relao causal com o trabalho;
identificao das medidas gerais e especficas necessrias para eliminao ou controle da exposio
aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
controle da ocorrncia desses agravos na populao em geral, uma vez que uma prevalncia alta do
agravo contribui para aumentar o risco para os trabalhadores.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
59
60
CAPTULO 6
As medidas preventivas especficas variam com a doena. O crescimento da incidncia de algumas doenas
como tuberculose, hepatite B e a infeco por HIV em trabalhadores da sade tem aumentado a conscincia da
necessidade da preveno.
A partir do diagnstico da doena e do estabelecimento do nexo com o trabalho, devem ser adotados os
seguintes procedimentos:
avaliao quanto necessidade de afastamento, temporrio ou permanente, do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
acompanhamento da evoluo, registrando o agravamento da situao clnica, relacionando-a, se for o
caso, com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade vigente, o SINAN ou outro similar,
lembrando que algumas dessas doenas so de notificao compulsria. Tambm podem ser notificados
a Delegacia Regional do Trabalho e o sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, deve ser solicitada a emisso da
CAT, preenchido o LEM para encaminhamento ao INSS;
busca ativa de outros casos no mesmo estabelecimento de trabalho ou em outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica;
inspeo no local de trabalho e em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica,
procurando identificar os fatores relativos exposio ao agente especfico e a outros agentes, bem
como as condies do ambiente de trabalho, as formas de organizao do trabalho e a realizao da
atividade, a tecnologia, os instrumentos e maquinaria utilizados, inclusive os equipamentos e as medidas
de proteo coletiva e individual adotados;
identificao e recomendao das medidas de proteo a serem adotadas, informando-as aos
trabalhadores e ao empregador.
Para a preveno da exposio a agentes patgenos de transmisso sangnea, as Normas de
Biossegurana ou Precaues Universais prescrevem:
evitar contato direto com fluidos orgnicos: sangue, fluido crebro-espinhal, smen, secrees vaginais,
leite materno. Os demais, como saliva, lgrima, suor, urina e lquido amnitico no so considerados
meios de transmisso;
usar luva na presena de qualquer desses fluidos. A utilizao de luvas obrigatria para executar
puno venosa, em razo de o risco de extravasamento de sangue ser muito grande, e para realizar
procedimentos invasivos como injeo endovenosa, intramuscular, colher sangue, passar sonda vesical,
nasogstrica e traqueostomia;
no caso de contato desses fluidos com a boca, lavar e fazer bochechos com gua oxigenada a 3%;
se houver contato com a pele, remover os fluidos cuidadosamente, lavando a regio com gua e sabo
degermante. Evitar os uso de escovinhas, pois provocam a escarificao da pele, ampliando a porta de
entrada. A pele deve estar ntegra, sem abraso ou cortes. Se o profissional tiver alguma leso de pele,
esta deve ser coberta com curativo impermevel;
usar mscara durante os procedimentos em que exista a possibilidade de que sangue e outros fluidos
corpreos atinjam mucosas da boca e nariz e usar culos para a proteo dos olhos, principalmente
em procedimentos cirrgicos, endoscpicos e de hemodilise;
usar aventais protetores durante procedimentos em que exista a possibilidade de contaminao das
roupas dos trabalhadores com sangue ou fluidos corpreos;
evitar picada de agulhas e leses que provoquem soluo de continuidade. No reencapar as agulhas,
pois esse um procedimento de risco. Recolher as agulhas em local apropriado com soluo de
hipoclorito de sdio a 0,5% e s depois coloc-las no lixo. Caso haja picada de agulhas, pressionar
imediatamente para expelir o sangue, lavar com gua e sabo degermante e fazer curativo oclusivo;
lavar sempre as mos com gua e sabo e sec-las aps atendimento de cada paciente, inclusive ao
administrar cuidados no leito;
cuidar do lixo e seu destino. O lixo hospitalar deve ser coletado em saco plstico, amarrado e
acondicionado em um novo saco mais resistente, amarrado e encaminhado para incinerao. O
responsvel pela coleta do lixo deve estar paramentado com luvas, avental e botas;
cuidar da limpeza da unidade, dos utenslios e das roupas de cama. Caso haja derramamento de fluido
corpreo no cho, bancada ou mesa, jogar hipoclorito de sdio a 1% no local, por 30 minutos;
manipular as roupas com cuidado e sem agitao. Recolh-las e rotular contaminado. Para a lavagem
de roupas contaminadas por fluidos, utilizar detergente e gua a 71C por 25 minutos. No caso de
temperatura inferior da gua, deixar de molho em hipoclorito de sdio a 0,5% por 30 minutos.
g
CAPTULO 6
6.3.1
TUBERCULOSE
61
62
CAPTULO 6
secundria. A infeco pode tambm ser determinada por cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior
capacidade multiplicativa, ou por multidrogas resistentes, associada ou no imunodeficincia (associada ao
uso de corticosterides, antiblsticos, radioterapia, a doenas de imunodeficincia como na AIDS).
Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada doena relacionada ao trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as condies de trabalho podem favorecer a exposio ao M. tuberculosis
ou ao M. bovis, como no caso de trabalhadores em laboratrios de biologia e em atividades que propiciam contato
direto com produtos contaminados ou com doentes bacilferos.
Em trabalhadores expostos a poeiras de slica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a slico-tuberculose
devero ser consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling, uma vez
que tem sido demonstrado, clnica e epidemiologicamente, que a exposio slica pode favorecer a reativao da
infeco tuberculosa latente, pois os cristais de slica no interior dos macrfagos alveolares deprimem sua funo
fagocitria e aumentam sua destruio.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
H grande variabilidade clnica, desde casos assintomticos, insidiosos e oligossintomticos, em que o
paciente no sabe determinar com preciso o incio da sintomatologia, at repercusses importantes agudas, subagudas
ou crnicas. O quadro clnico caracteriza-se por tosse, inicialmente pouco produtiva com expectorao progressivamente
mais intensa e amarelada, com hemopticos ou hemoptise (pouco freqente), dispnia, dor torcica, perda ponderal,
febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna). A dor pleurtica pode resultar da infeco da pleura parietal
associada, freqentemente, com a presena de derrame nesta cavidade serosa.
Critrios diagnsticos para tuberculose pulmonar:
CLNICA SUGESTIVA;
RADIOGRAFIA DE TRAX: mostra acometimento predominante dos segmentos superiores e posteriores dos pulmes,
caracterizados por infiltrados reticulonodulares, adenopatias mediastinais, cavitaes de paredes espessas,
leses acinares, miliares, pleurais, ativas e seqelas, inclusive com retrao do parnquima, com perda de
estrutura pulmonar, encarceramento;
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: expande a viso radiogrfica e pode revelar leses no perceptveis telerradiografia,
inclusive a presena de leses suspeitas de neoplasia localizadas em reas de neoformao conjuntiva e
fibrose;
TESTE TUBERCULNICO (PPD): resultado maior ou igual a 10 mm (reator forte). O teste tuberculnico indicado como
mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em pessoas no vacinadas com BCG. O teste positivo,
isoladamente, indica apenas infeco e no, necessariamente, a doena tuberculose;
BACTERIOLOGIA E ESTUDO ANATOMOPATOLGICO: de secrees pulmonares (no escarro, em pelo menos 3 amostras), outros
fluidos orgnicos (aspirado traqueobrnquico, lavados broncoalveolar e gstrico), material de bipsia, em
exame direto, cultura ou injetado em animal de experimentao, permitem o diagnstico definitivo pelo
encontro do agente ou por intermdio de tcnicas de PCR ou amplificao de cadeia de cido nuclico.
Os critrios diagnsticos para tuberculose extrapulmonar so especficos para cada localizao, por meio
da identificao do agente em exame anatomopatolgico, histolgico e citolgico.
Critrios para confirmao do diagnstico de tuberculose pulmonar :
duas baciloscopias diretas positivas, uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, uma baciloscopia
direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose ou duas ou mais baciloscopias negativas e
cultura positiva;
NEGATIVO: duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica suspeita e achados clnicos ou outros exames
complementares (bipsia) que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar (pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinria, meningoenceflica e outras).
POSITIVO:
O diagnstico diferencial deve ser feito com o abscesso pulmonar por aspirao, pneumonias, micoses
pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras patologias. A
adenomegalia mediastinal possui como diagnstico diferencial principal o linfoma.
CAPTULO 6
63
64
CAPTULO 6
Em reas rurais, deve ser feito controle sanitrio dos rebanhos com vacinao dos animais e, se necessrio,
eliminao do gado contaminado e tuberculino-positivo, alm da fiscalizao sanitria de produtos derivados, especialmente
do leite, garantindo sua pasteurizao adequada.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso ao SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDRADE, E.; VERBICRIO, L. P. S. Aspectos mdico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, v. 67, n.
2, p. 99-100, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 195-198, 1999.
CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1., 1997. Jornal de Pneumologia, v. 23, n. 6, p. 279-342, 1997.
MELO, L. A. F. de. Tuberculose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 914-959, 1996.
MELO, L. A. F. de; AFIUNE, J. B. Tuberculose, uma doena ocupacional: infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade em
servios de ateno tuberculose. Boletim de Pneumologia Sanitria, n. 3, p. 56-68, 1995.
MELO, L. A. F. de; KRISTSKI, A. L. Infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade na tuberculose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA,
R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 957-959, 1996.
TOLEDO JNIOR, A. C. C. Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de sade. Revista Mdica de Minas Gerais, v. 8, n. 3,
p. 102-107, 1998.
6.3.2
CARBNCULO (Antraz)
CID-10 A22.-
CAPTULO 6
temperatura corporal moderadamente elevada, tosse no-produtiva e, raramente, sensao de opresso precordial. A
contaminao por ingesto provoca a forma gastrintestinal, que se manifesta por nuseas, vmitos, anorexia e febre
seguidos de dor abdominal, hematmese e, algumas vezes, disenteria. Pode progredir para toxemia, choque e morte.
A ingesto de alimentos contaminados tem sido associada, tambm, com o antraz orofarngeo e farngeo.
A meningite pelo antraz pode complicar os quadros cutneos, pulmonares ou gastrintestinais, embora isto ocorra em
menos de 5% dos pacientes. O incio da sintomatologia meningeana coincide com a ocorrncia da leso primria ou
logo aps. A sintomatologia principal caracterizada por meningite hemorrgica, com a morte advindo de um a seis
dias aps o incio. Tm sido tambm relatadas a encefalomielite e a hemorragia cortical. A forma meningoenceflica,
muito rara, tambm tem evoluo para o bito.
O diagnstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis nos lquidos da pstula,
pleural ou lquor. O diagnstico sorolgico dado pela realizao de exames com tcnica ELISA (ensaio imunoenzimtico)
e western blot.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Nas formas cutneas, a droga de escolha a penicilina. Nas formas leves, utilizar a penicilina V (250 mg,
VO, 6/6 horas, por 7 dias). Nas formas extensas, administrar penicilina G-procana (300.000 a 600.000 unidades, IM,
12/12 horas, por 7 dias). Outras drogas disponveis para uso so a tetraciclina e eritromicina. A exciso das leses
cutneas no est indicada. As formas pulmonares, gastrintestinais e meningeanas devem ser tratadas, com base em
extrapolao de experimentos em animais, com penicilina G cristalina (4 milhes de unidades, IV, a cada 4-6 horas, por
7 a 10 dias). O tratamento de apoio deve ser realizado de acordo com a necessidade, como, por exemplo, infuso de
volume, drogas vasopressoras, oxigenoterapia, etc.). O edema cervical pode requerer a realizao de traqueostomia.
Os pacientes hospitalizados devem permanecer em isolamento restrito.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de carbnculo (antraz) relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo. A conscientizao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes do manuseio de
materiais potencialmente contaminados e aos procedimentos de preveno a serem adotados so essenciais.
Recomenda-se:
limpeza regular e efetiva de equipamentos e reas de trabalho e facilidades para higiene pessoal dos
trabalhadores;
descontaminao de materiais crus potencialmente contaminados e desinfeco de produtos animais
com hipoclorito ou formaldedo;
vacinao dos trabalhadores de indstrias com alto risco de contaminao pelo antraz;
comunicao s autoridades de sade de todos os casos confirmados de antraz e vigilncia dos expostos
ao B. anthracis por 7 dias, perodo mximo de incubao do antraz;
uso de quimioprofilaxia aps exposio a aerossis de B. anthracis, utilizando o mesmo esquema de
tratamento para os casos de inalao;
indicao de profilaxia antibacteriana aps ingesto de alimentos contaminados ou injeo de bacilos
virulentos atravs da pele, com penicilina intramuscular, como recomendado para as leses cutneas
extensas, e vigilncia durante 10 dias;
utilizao dos EPI adequados.
O antraz da agricultura deve ser controlado por meio da vacinao dos animais, em reas endmicas e
manipulao adequada de suas carcaas. Alimentos e fertilizantes contaminados no devem ser utilizados. O diagnstico
deve ser realizado em todos os animais suspeitos de terem falecido em decorrncia de antraz. Animais contaminados
e mortos devem ser destrudos rapidamente, preferencialmente por incinerao. Recomenda-se a verificao da
adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e vigilncia da
sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais
existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
65
66
CAPTULO 6
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ABRAMOVA, F. A. et al. Pathology of inhalation anthrax in 42 cases from the sverdlovsk outbreak in 1979. Proc. Natl. Acad. Sci., n. 90, 1993.
ALBRINK, W. S. et al. Human inhalation anthrax: a report of three fatal cases. Am. J. Pathol., n. 36, p. 457-471, 1960.
BRACHMAN, P. S. Anthrax. In: EVANS, A. S.; BRACHMANN, P. S. Bacterial infections of humans: epidemiology and control. 2. ed. New York:
Plenum, p. 75-86, 1991.
____. Inhalation anthrax. Ann. N. Y. Acad. Sci, n. 353, p. 83-93, 1980.
BRACHMAN, P.S.; FEKETY, F. R. Industrial anthrax. Ann. N. Y. Acad. Sci, n. 70, p. 574-584, 1958.
GUMBEL, P. The anthrax mystery. Wall Street Journal, n. 21, p. 22, 1991.
TURNBULL, P. C. B. In: International Workshop on Anthrax, 1., Winchester, England, 1989. Proceedings... Salisbury Med Bull, Winchester,
England, n. 68, p. 1-105, 1990. Suppl.
6.3.3
BRUCELOSE
CID-10 A23.-
CAPTULO 6
O diagnstico diferencial deve ser feito com as doenas que se comportam como febre de origem indeterminada
(tuberculose, linfoma, abscessos, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, artrite reumatide, entre outras), com a endocardite
bacteriana e a febre tifide.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento feito com:
doxiciclina ou minociclina (100 mg, VO, 12/12 horas, por 45 dias) associada com rifampicina (600 900
mg/dia, VO, uma vez ao dia por 45 dias).
As alternativas disponveis so:
doxiciclina ou minociclina (100 mg, VO, 12/12 horas por 45 dias) associada com estreptomicina (1 g por
dia, IM, por 3 semanas) ou gentamicina (5 mg/kg/dia, IM ou EV, divididas em pores iguais, de 8/8 horas);
ou
sulfametoxazol (800)/trimetoprim (160), 12/12 horas, VO, por seis semanas, associada com gentamicina
(5mg/kg/dia, IM ou EV, divididas em pores iguais, de 8/8 horas).
As recidivas devem ser tratadas com o mesmo esquema antibitico. As recidivas, em geral, no se devem
resistncia aos antibiticos, mas a seqestro dos agentes por algum rgo que impede a efetiva ao da droga.
A doxiciclina no deve ser usada em crianas com idade inferior a sete anos ou em grvidas aps o sexto
ms de gestao.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de brucelose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. Os rgos da sade devem atuar de modo articulado com os rgos responsveis pelo
controle dos rebanhos, que podem alertar a vigilncia sanitria e impedir a distribuio e consumo de produtos infectados,
visando reduo da morbimortalidade da doena. Apesar de a brucelose no ser doena de notificao obrigatria no
territrio nacional, pode ser em alguns estados ou municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se
intensifiquem as medidas de controle indicadas:
EDUCAO PARA A SADE: informar a populao sobre os benefcios de se consumir leite e seus derivados devidamente
pasteurizados; educar os trabalhadores que cuidam de animais sobre os riscos da doena e os cuidados
para evitar contato com animais doentes ou potencialmente contaminados;
CONTROLE ANIMAL: realizar provas sorolgicas e eliminar os animais infectados;
CONTROLE DE PRODUTOS: os derivados de fonte animal exigem vigilncia sanitria adequada para o leite e seus derivados;
cuidado no manejo de placentas, secrees e fetos dos animais. Deve-se proceder desinfeco das
reas contaminadas;
MANEJO DO PACIENTE: precaues com o material de drenagem e secrees. Deve ser realizada a desinfeco concorrente
das secrees purulentas e a investigao de contatos para tratamento, controle e adoo de medidas de
preveno. Em situaes de epidemia, investigar fontes de contaminao comum, que em geral so o leite
e os derivados no pasteurizados. Confiscar os alimentos suspeitos at que sejam institudas as medidas
de preveno definitivas;
NO CASO DE TRABALHADORES EXPOSTOS: devem ser observadas as medidas de biossegurana, fornecidos os EPI adequados
e facilidades para higiene pessoal.
Em alguns casos, pode ser necessrio o controle da infeco em animais domsticos (ces, rebanho), feita
por meio de vacinas, provas sorolgicas para diagnstico precoce, quimioterapia e, se necessrio, sacrifcio do animal
infectado. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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68
CAPTULO 6
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 35-36, 1999.
FIGUEIREDO, B. L. Brucelose ocupacional. In: SEMINRIO NACIONAL DE ZOONOSE, 1986. Belo Horizonte: Ministrio da Sade, Organizao
Pan-Americana da Sade, Secretaria de Sade de Minas Gerais, p. 43-45, 1986.
MENDES, R. P.; MACHADO, J. M. Brucelose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p.
575-582, 1996.
6.3.4
LEPTOSPIROSE
CID-10 A27.-
CAPTULO 6
69
70
CAPTULO 6
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALMEIDA, L. P. et al. Levantamento soroepidemiolgico de leptospirose em trabalhadores do servio de saneamento ambiental em localidade
urbana da regio sul do Brasil. Revista de Sade Pblica, v. 28, n. 1, p. 76-81, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 127-128, 1999.
COSTA, E. A. Investigao e epidemiologia de leptospiroses em trabalhadores do Departamento Municipal de gua e Esgotos (DMAE) de
Porto Alegre. Tese (Doutorado) Faculdade Catlica de Medicina de Porto Alegre, Porto Alegre, 1966.
LOMAR, A.V. et al. Leptospirose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 987-1003, 1996.
PONTES, R. J. S. et al. Surto de leptospirose entre tcnicos de laboratrio do Campus da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 23, n. 3, p. 169-178, 1990.
VASCONCELOS, L. M. et al. Pesquisa de aglutininas antileptospira em diferentes grupos profissionais na cidade de Londrina, Paran. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 25, n. 4, p. 251-255, 1992.
6.3.5
TTANO
CID-10 A35.-
CAPTULO 6
O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de trismo e tetania, raiva, histeria, intoxicao por
estricnina, sndrome de rigidez, como sndrome de Parkinson .
g
71
72
CAPTULO 6
6.3.6
CID-10 A70.-
CAPTULO 6
O exame radiolgico mostra quadro pneumnico extenso, enquanto a sintomatologia pulmonar pode ser muito
pobre, com pouca tosse ou escarro mucopurulento. O pulso lento e sua elevao progressiva, com taquipnia, de mau
prognstico. A evoluo pode ser favorvel (com convalescena prolongada) ou grave, com letalidade que chega a 30%.
O diagnstico laboratorial baseia-se no aumento em quatro vezes nos ttulos da reao de fixao do
complemento entre as fases aguda e a convalescena, obtidos com intervalo de duas a trs semanas entre cada
coleta. Na presena de quadro clnico sugestivo, ttulos de 1:32 podem ser considerados como evidncia de infeco.
O isolamento do agente no sangue ou em secrees, alm da cultura de tecidos, apesar de possvel, de difcil
execuo, requerendo laboratrios especializados para sua realizao.
O diagnstico diferencial deve ser feito com pneumonia viral aguda, causada por riqutsia ou micoplasma e
endocardite com cultura negativa. Havendo alteraes cutneas, dever ser feito diagnstico diferencial com febre tifide.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Em adultos, tetraciclina, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 14
a 21 dias. Em crianas com idade inferior a 7 anos, deve ser utilizada eritromicina, 30-40 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas.
A melhora ocorre em 48 a 72 horas aps o incio da teraputica, embora possa ser um pouco mais lenta. Podem
ocorrer recadas que devem ser tratadas da mesma forma da infeco primria.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de psitacose e ornitose relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos
indicados na introduo deste captulo. No existe vacina disponvel e nem so desenvolvidas aes especficas de
vigilncia epidemiolgica para a doena nos servios de sade.
Os casos devem ser diagnosticados e tratados precocemente para evitar complicaes e transmisso da
doena. Em geral no doena de notificao compulsria, podendo s-lo em alguns estados ou municpios.
As principais medidas de controle so:
GERAIS: educao em sade para alertar a populao dos riscos de exposio a reservatrios, da necessidade de
regulamentao da importao, criao e transporte de aves, utilizao de antibioticoterapia ou quarentena
desses animais, quando indicado, com vigilncia dos locais de venda de animais, avirios, granjas. As aves
suspeitas de fonte de infeco para o homem devem ser avaliadas por veterinrio e eliminadas em caso de
infeco;
ESPECFICAS: desinfeco concorrente de todas as secrees. Limpeza terminal;
ELIMINAO DAS FONTES DE INFECO: nos locais com aves domsticas infectadas, pode-se elimin-las ou trat-las e fazer
a desinfeco local;
INVESTIGAO DOS CONTATOS: identificao da procedncia das aves infectadas. O corpo do animal acometido deve ser
submetido desinfeco, antes de eliminado. Pessoas expostas infeco devem ser observadas quanto
ao desenvolvimento de febre ou outros sintomas.
Aos trabalhadores expostos deve ser garantido:
condies de trabalho adequadas;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios);
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea).
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
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CAPTULO 6
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 159-160.
6.3.7
CID-10 A90. -
CAPTULO 6
75
76
CAPTULO 6
6.3.8
FEBRE AMARELA
CID-10 A95.-
CAPTULO 6
6.3.9
HEPATITES VIRAIS
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CAPTULO 6
Na hepatite viral B o vrus encontrado em todas as secrees e excrees do corpo, mas, aparentemente,
apenas o sangue, o esperma e a saliva so capazes de transmiti-lo. A infeco adquirida, em geral, por ocasio de
transfuses, de injees percutneas com derivados de sangue ou uso de agulhas e seringas contaminadas ou, ainda,
por relaes sexuais, homosexuais masculinas ou heterosexuais. Nos trabalhadores da sade, a soroprevalncia de HBV
de 2 a 4 vezes maior e a incidncia anual de 5 a 10 vezes maior do que na populao em geral.
Na hepatite viral C a soroprevalncia em trabalhadores da sade parece ser similar da populao geral.
A soroconverso dos trabalhadores que se acidentam com material contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores
acidentados. Estima-se que 2% dos casos devem-se exposio ocupacional.
A hepatite viral D endmica na Amaznia Ocidental, onde, em associao com o vrus da hepatite B, o
agente etiolgico da chamada febre negra de Lbrea, de evoluo fulminante.
Portanto, em determinados trabalhadores, as hepatites virais podem ser consideradas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da
exposio aos vrus podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a
etiologia desta doena infecciosa.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Caracteriza-se, na fase prodrmica, por incio sbito de febrcula, anorexia, nuseas e, s vezes, vmitos
e diarria. Pode haver cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no hipocndrio direito. A fase prodrmica
pode ser assintomtica. Na fase ictrica, diminuem os sintomas prodrmicos e surge ictercia, hepatoesplenomegalia
dolorosa e discreta. Na fase convalescente, desaparece a ictercia com recuperao completa aps algumas semanas.
As hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem complicaes. A hepatite B pode evoluir de forma
aguda fulminante, principalmente na presena de co-infeco ou superinfeco pelo vrus da hepatite D.
O diagnstico laboratorial baseado em:
elevao de pelo menos 10 vezes o valor normal das transaminases (TGO e TGP) ou aminotransferases
(ALT e AST);
elevao das bilirrubinas;
exames sorolgicos para identificao de antgenos e anticorpos especficos;
bipsia heptica (quando necessrio).
A fase prodrmica ou pr-ictrica dura, geralmente, de 3 a 10 dias. A fase ictrica pode durar desde poucos
dias at algumas semanas, ainda que as transaminases possam permanecer elevadas por perodos prolongados de 1
a 2 anos, sem indicar, necessariamente, que a infeco se tenha cronificado.
Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem curso clnico diferente, dependente da virulncia
da cepa viral e da resposta imunitria de cada indivduo. Nas hepatites agudas benignas, a evoluo para a cura. A
evoluo para cronicidade, com ou sem complicaes, no ocorre na HAV e na HEV. O diagnstico de cronicidade
essencialmente histopatolgico. No se pode defini-lo s pelas manifestaes clnicas ou pelo tempo decorrido de
doena. As evolues polifsicas (recrudescncias) so comuns na HAV, enquanto as formas agudas prolongadas so
encontradas com alta freqncia na HCV e com alguma freqncia na HAV, ambas com bom prognstico. A alta clnica
dada em funo da remisso completa dos sintomas, exceo feita a sintomas digestivos vagos e certa adinamia,
que podem persistir; desaparecimento total ou quase total da ictercia; normalizao das bilirrubinas e das provas de
sntese heptica (tempo de protrombina e dosagem de protenas); normalizao dos nveis de transaminases.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
No caso de infeco aguda, o tratamento apenas sintomtico. O repouso relativo, sendo ditado pelo
prprio paciente. A dieta tambm depende do desejo e da sintomatologia do paciente. Para os casos crnicos de
infeco pelo HBV, a teraputica disponvel o interferon alfa-2 B ou lamivudina. A hepatite C crnica requer uso da
associao de interferon alfa-2 B com ribavarina. Ainda no se tem um tratamento ideal devido a sua complexidade.
79
CAPTULO 6
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de hepatites virais relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo.
As medidas de preveno e controle para o HAV e o HEV podem ser sumarizadas em:
saneamento bsico, principalmente controle adequado da qualidade da gua para consumo humano e
do sistema de coleta de dejetos humanos;
aes educativas quanto s informaes bsicas sobre higiene e formas de transmisso da doena,
que evitem novos casos;
adoo de medidas de isolamento entrico do paciente em domiclio, visando proteo dos familiares;
investigao epidemiolgica para identificao da fonte de contaminao e adoo de medidas de
preveno, como clorao da gua, proteo dos alimentos, entre outras;
orientao e superviso dos profissionais de sade quanto necessidade de se obedecer as Normas
de Biossegurana e de vacinao para o vrus A (no existe vacina para o vrus E);
emprego de imunoglobulina antivrus da hepatite A para os contatos de pessoas com infeco aguda
ou indivduos acidentados com material biolgico, sabidamente contaminado com o vrus.
A hepatite B doena de notificao obrigatria no territrio nacional. As principais medidas de controle
para o HBV e HDV so:
vacinao de todos os indivduos suscetveis, independentemente da idade, principalmente para aqueles
que residem ou se deslocam para reas hiperendmicas. So grupos prioritrios para vacinao:
profissionais de sade, usurios de drogas negativos, indivduos que usam sangue e hemoderivados,
presidirios, residentes em hospitais psiquitricos, homossexuais masculinos e profissionais do sexo.
O esquema bsico de vacinao de 1ml em adultos e 0,5 ml em crianas com idade inferior a 11 anos,
em 3 doses: a) primeira; b) segunda, trinta dias aps; c) terceira, 6 meses aps a primeira;
uso de imunoglobulina humana antivrus da hepatite tipo B, indicado nos casos de recm-nascidos,
filhos de mes portadoras do HbsAg, contatos sexuais de portadores ou com infeco aguda, indivduos
acidentados com material contaminado (nestes, administrar simultaneamente a vacina).
Para o controle da HCV, os portadores e doentes devem ser orientados para evitar a disseminao do
vrus, adotando medidas simples, tais como:
usar preservativos nas relaes sexuais;
no doar sangue;
usar seringas descartveis, evitando seu compartilhamento.
Os servios de hemoterapia (hemocentros e bancos de sangue) de doenas sexualmente transmissveis e
de sade do trabalhador devem notificar os portadores por eles diagnosticados e encaminh-los ao servio de vigilncia
epidemiolgica municipal ou estadual, para completar a investigao e receber assistncia mdica.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas que lhes possibilite seguir as Normas de Precaues Universais ;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
vacinao especfica para HBV;
facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios);
EPI adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.).
g
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
80
CAPTULO 6
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BALDY, J. L. S. Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paran: prevalncia da infeco, medidas preventivas adotadas e resposta imune. 1995.
Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 101-126.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa de
preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
FOCACCIA, R. Hepatites virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1986, p. 286-384.
FOCACCIA, R. et al. Risco de contgio pelo vrus da hepatite B em funcionrios hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da
Associao Mdica Brasileira, v. 32, n. 7/8, p. 111-114, 1986.
RICARDO, A. J. T. et al. Pesquisa do risco de hepatite a vrus em profissionais da sade do Hospital Municipal de Santo Andr. Arquivos Mdicos
do ABC, v. 11, n. 1/2, p. 29-38, 1988.
YOSHIDA, C. F. T. Hepatite B como doena ocupacional. In: TEIXEIRA, P.; VALLE, S. (Eds.). Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Rio
de Janeiro: FIOCRUZ, 1996, p. 257-272.
6.3.10
CAPTULO 6
GRUPO 3: linfadenopatia generalizada persistente caracteriza-se por uma linfadenomegalia em dois ou mais stios extrainguinais que persiste por mais de trs meses sem outra explicao;
GRUPO 4: outras manifestaes a) sintomas constitucionais (febre ou diarria por 1 ms, emagrecimento em mais de 10%);
b) manifestaes neurolgicas; c) doenas infecciosas oportunistas; d) neoplasias secundrias; e) outras
doenas.
As principais alteraes laboratoriais so:
deteco de anticorpos por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) ou pelo mtodo western blot;
deteco do antgeno viral por meio da reao em cadeia da polimerase (PCR);
isolamento viral em culturas (restrita a protocolos de pesquisa).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Os avanos no conhecimento da patognese da infeco pelo HIV e o desenvolvimento de drogas antiretrovirais que se mostram eficazes para o controle da replicao viral tm diminudo a progresso da doena, reduzindo
a incidncia das complicaes oportunsticas, levando a maior sobrevida e a uma significativa melhora na qualidade de
vida dos indivduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada, durante a gestao,
bem como pelo recm-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma reduo de at 2/3 no risco de
transmisso do HIV da me para o filho. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser
recomendao do Ministrio da Sade a utilizao de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais para o
controle da infeco crnica pelo HIV. So numerosas as possibilidades de esquemas teraputicos indicados pela
Coordenao Nacional de DST/AIDS, que variam, em adultos e crianas, com o curso ou no de germes oportunistas,
com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. Recomenda-se a leitura do Guia de Tratamento Clnico da Infeco
pelo HIV em Adultos e Adolescentes e do Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, ambos distribudos
pelo Ministrio da Sade e Secretarias Estaduais de Sade para instituies que manejam esses pacientes.
importante enfatizar que o Brasil um dos poucos pases que financia integralmente a assistncia ao
paciente com AIDS, com uma estimativa de gastos, s em medicamentos, em torno de 600 milhes de reais para 1999.
A avaliao das disfunes ou da incapacidade para o trabalho decorrentes da doena pelo vrus da
imunodeficincia humana guarda uma correlao com o estagiamento da histria natural da doena, que,
esquematicamente, pode ser dividida em: sndrome retroviral aguda e soroconverso (ocorre em 30 a 70% dos pacientes,
2 a 4 semanas aps o momento da exposio e depois desaparece) e perodo de latncia clnica com ou sem
linfadenopatia persistente, que pode durar at 10 anos. Na Classificao do Center for Disease Control and Prevention
(CDC), corresponde Categoria A (infeco assintomtica, adenopatia generalizada persistente, sndrome retroviral
aguda). Exceto a deficincia imunolgica crescente, no existem outras disfunes impeditivas de uma vida praticamente
normal.
A Categoria B do Sistema de Classificao Revisado para Doena pelo HIV, do CDC, inclui condies no
includas na Categoria C, porm atribudas infeco pelo HIV ou indicativas de deficincia imune celular ou consideradas
como tendo um curso clnico ou tratamento complicado pela infeco pelo HIV, como segue:
angiomatose bacilar;
candidase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta teraputica;
displasia cervical ou carcinoma in situ;
sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms);
leucoplasia pilosa oral;
herpes zoster em mais de um dermtomo ou mais de um episdio;
prpura trombocitopnica idioptica;
listeriose;
doena inflamatria plvica;
neuropatia perifrica.
As disfunes ou deficincias sero correspondentes natureza, localizao da doena verificada e sua repercusso
sobre o indivduo, como um todo.
Na Categoria C da Classificao do CDC esto includas as condies definidoras da AIDS, propriamente
dita, a saber:
contagem de CD4 abaixo de 200/mm3;
candidase esofgica, traqueal, brnquica ou pulmonar;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 6
informao e educao visando prtica do sexo seguro, por meio da reduo do nmero de parceiros
e do uso de preservativos.
PARA PREVENO NA TRANSMISSO SANGNEA
transfuso de sangue: todo sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para
deteco de anticorpos anti-HIV. A excluso de doadores em situao de risco aumenta a segurana
da transfuso, principalmente por causa da janela imunolgica;
hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por
processo de tratamento que inative o vrus;
injees e instrumentos perfurocortantes: no sendo descartveis, devem ser meticulosamente limpos
para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartveis, aps utilizados, devem ser
acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes. O HIV muito sensvel
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 6
aos mtodos padronizados de esterilizao e desinfeco de alta eficcia. O HIV inativado por meio de
produtos qumicos especficos e do calor, mas no inativado por irradiao ou raios gama;
doao de smen e rgos: rigorosa triagem dos doadores;
transmisso perinatal: o uso de zidovudina no curso da gestao de mulheres infectadas pelo HIV, de
acordo com esquema padronizado pelo Ministrio da Sade, associado realizao do parto cesreo,
oferece menor risco de transmisso perinatal do vrus. No entanto, a preveno da infeco na mulher
ainda a melhor abordagem para se evitar a transmisso da me para o filho.
Os servios de sade devem instituir programas de vigilncia especficos para os acidentes com risco de
contaminao biolgica, especialmente os acidentes perfurocortantes acidentes com agulhas, bisturis, etc. que incluam:
notificao dos acidentes, a investigao das circunstncias de ocorrncia e atividades de risco;
quimioprofilaxia dos acidentados e o acompanhamento da soroconverso;
treinamento dos trabalhadores na aplicao das Normas de Biossegurana;
aes de educao em sade, difuso de informaes e comunicao.
Em casos de exposio e acidentes com material biolgico, recomendam-se as seguintes precaues
imediatas e de seguimento:
lavar exaustivamente a rea atingida com gua e sabo;
comunicar imediatamente ao servio mdico da instituio;
o servio mdico deve registrar o acidente de trabalho e emitir imediatamente a CAT, geralmente no
necessitando afastar o funcionrio;
orientar adequadamente sobre os riscos do acidente, assim como sobre as medidas preventivas a
serem adotadas at a complementao do seguimento pelo perodo de 6 meses;
solicitar ao acidentado concordncia por escrito para a realizao dos seguintes exames: anti-HIV,
HbsAg, anti-HBC-IGM, anti-Hbs, anti-HCV;
solicitar os mesmos exames para o paciente-origem do acidente, no esquecendo de elaborar um
termo de consentimento informado, visando a alertar o paciente da importncia desses exames e a
receber sua concordncia;
informar ao acidentado a necessidade de iniciar imediatamente o uso de quimioprofilaxia,
preferencialmente at 2 horas aps o acidente;
suspender o tratamento quimioprofiltico caso os exames realizados sejam negativos;
realizar o acompanhamento mdico e laboratorial por meio da realizao do anti-HIV em 6 semanas,
12 semanas e 6 meses.
Rotina do uso de medicao quimioprofiltica nos acidentes com material biolgico de paciente HIV reagente
ou desconhecido:
orientar o trabalhador acidentado quanto quimioprofilaxia, informando-o sobre seus riscos. Iniciar
imediatamente a profilaxia, preferencialmente at 2 horas aps o acidente ou at 36 horas aps, porm,
nesse caso, com menor proteo;
o tratamento proposto ser com trs drogas nos casos de alto risco e com duas drogas nos casos de
mdio risco. Nos casos de pequeno risco, deve ser feita uma anlise cuidadosa para avaliar a indicao
de uso de quimioprofilaxia;
para gestantes, recomenda-se a monoquimioterapia com AZT;
realizar o acompanhamento clnico e laboratorial, alm da orientao e esclarecimentos sobre os efeitos
colaterais, toxicidade das drogas, cuidados em relao sua vida sexual e atividade profissional. Os
exames indicados so os seguintes: hemograma, plaquetas, transaminases, bilirrubinas, fosfatase
alcalina e creatinina;
as drogas recomendadas pelo CDC so: zidovudina (AZT): 200 mg, 3 vezes ao dia; lamivudina (3TC):
150 mg, 2 vezes ao dia, e indinavir (IDV): 800 mg, 3 vezes ao dia. Na falta de IDV, pode-se utilizar o
saquinavir 600 mg, 3 vezes ao dia. Se o esquema escolhido for o de 2 drogas, indica-se usar o AZT+3TC,
no caso de esquema trplice, acresentar o IDV;
a durao da quimioprofilaxia de 4 semanas;
freqente o aparecimento de efeitos colaterais, sendo, ento, recomendada a suspenso do tratamento;
a utilizao da quimioprofilaxia deve obedecer a critrios tcnicos e ser prescrita por profissional treinado
e com experincia na rea.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
g
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CAPTULO 6
6.3.11
DERMATOFITOSE
CID-10 B35.-
B36.-
CAPTULO 6
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CAPTULO 6
6.3.12
CANDIDASE
CID-10 B37.-
CAPTULO 6
VO, 1 vez ao dia, por 7 dias. Outra opo o fluconazol, 50 a 100 mg, VO, uma vez ao dia, por 7 dias, devendo
ser evitado seu uso em crianas.
VULVOVAGINAL: isoconazol tpico, creme vaginal, uma aplicao por dia durante 7 dias ou vulo vaginal em nica aplicao
vaginal. A segunda alternativa ser realizada com tioconazol pomada ou vulo vaginal em aplicao nica.
Outras substncias eficazes incluem: clotrimazol, miconazol, terconazol, nistatina.
CANDIDASE MUCOCUTNEA CRNICA: cetoconazol ou fluconazol, como primeira escolha, e anfotericina B para os casos mais
graves.
CERATOMICOSE: lavagem da crnea com anfotericina B, 1 mg/ml.
CANDIDASE SISTMICA: a droga de escolha a anfotericina B. Nos casos sem resposta anfotericina B, pode-se utilizar o
fluconazol.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de candidase relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo.
As aes de vigilncia visam a diagnosticar e a tratar precocemente os casos para evitar complicaes e,
nas gestantes, reduzir o risco de transmisso perinatal. A candidase no uma doena de notificao compulsria,
porm deve fazer parte do controle peridico de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos,
por norma especfica da vigilncia sanitria.
As medidas de controle incluem:
tratamento precoce dos indivduos atingidos;
desinfeco concorrente das secrees e dos artigos contaminados;
sempre que possvel, dever ser evitada antibioticoterapia prolongada de amplo espectro;
cuidados especficos com o uso de cateter venoso, com troca de curativos a cada 48 horas, uso de
soluo a base de iodo e povidine para limpeza.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios);
EPI adequados: vesturio limpo, luvas apropriadas (com forro de algodo) e botas para evitar contato
com gua e umidade.
g
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao existentes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade,1999, p. 39-40.
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88
CAPTULO 6
6.3.13
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
(BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA, BLASTOMICOSE BRASILEIRA,
DOENA DE LUTZ)
CID-10 B41.-
CAPTULO 6
5 PREVENO
No Brasil esto registrados mais de 50 casos de paracoccidioidomicose associados AIDS, o que coloca
essa infeco como um dos indicadores daquela sndrome. No doena de notificao compulsria, porm os surtos
devem ser investigados.
No h medida especfica de controle. Os doentes devem ser tratados precoce e corretamente, visando a
impedir a evoluo da doena e suas complicaes. Est indicada desinfeco concorrente dos exsudatos, artigos
contaminados e limpeza terminal.
Para a vigilncia dos casos relacionados ao trabalho, devem ser seguidos os procedimentos indicados na
introduo deste captulo.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios);
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea).
g
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
DiSALVO, A. F. Occupational mycoses. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983.
LONDERO, A. T. Paracoccidioidomicose: patogenia, formas clnicas, manifestaes pulmonares, diagnstico. J. Pneumol, n. 12, p. 41-57, 1986.
RESTREPO, A. Actualizacin sobre la paracoccidioidomicosis y su agente etiolgico: 1986-1989. Interciencia, n. 15, p. 193-199, 1990.
6.3.14
MALRIA
89
90
CAPTULO 6
A transmissibilidade da infeco ocorre do homem para o mosquito enquanto houver gametcitos em seu
sangue. O homem, quando no tratado, poder ser fonte de infeco durante mais de 3 anos da malria por P. malariae, de
1 a 3 anos da malria por P. vivax e menos de 1 ano da malria por P. falciparum.
O perodo de incubao , em mdia, de 7 a 14 dias para o P. falciparum, de 8 a 14 dias para o P. vivax e de
7 a 30 dias para o P. malariae.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A malria pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos anofelinos transmissores podem ser consideradas
como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia da doena.
A malria relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em minerao,
construo de barragens ou rodovias, em extrao de petrleo e outras atividades que obrigam presena dos
trabalhadores em zonas endmicas.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico e a gravidade da infeco variam com as espcies de plasmdio e tambm com o estado
imunolgico do paciente. O mecanismo patognico complexo e marcado pela repetida destruio de grande nmero
de hemcias, no fim de cada ciclo esquizognico eritroctico, que se traduz clinicamente por acessos malricos.
As infeces por P. vivax causam a febre ter benigna. O acesso malrico inicia-se com calafrios de curta
durao e a febre, subseqentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas, com perodos de apirexia
de 48 horas. O perodo posterior de sudorese prolonga-se por vrias horas e pode apresentar cefalia, nuseas,
vmitos e mialgias, alm de palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. As infeces por P. falciparum causam
a febre ter maligna, que cursa com maior gravidade, podendo provocar a malria cerebral, insuficincia renal aguda,
malria pulmonar, entre outras. As infeces por Plasmodium malariae causam a febre quart, que se assemelha
ter benigna, porm os acessos febris ocorrem a cada 72 horas.
O diagnstico laboratorial baseia-se no encontro de plasmdios no sangue perifrico, em esfregaos comuns
ou em gota espessa.
O diagnstico diferencial deve ser feito com: febre tifide, febre amarela, hepatite infecciosa, calazar,
esquistossomose mansnica, salmonelose septicmica prolongada, tuberculose miliar, leptospirose, pneumonia
bacteriana, febres hemorrgicas, infeces meningoccicas.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A infeco por P. vivax deve ser tratada com cloroquina base 25 mg/kg (dose mxima total 1.500 mg),
administrada durante 3 dias: 4 comprimidos no primeiro dia e 3 comprimidos no segundo e terceiro dias. Acrescentar
tambm primaquina, na dose de 0,25 mg/kg/dia, durante 14 dias. A infeco por P. malariae requer o mesmo esquema,
sem primaquina.
Na infeco por P. falciparum multirresistente confirmado, pode ser seguido um dos seguintes esquemas:
sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, 3 dias, associado doxiciclina, em dose diria de 4 mg/kg/dia, VO,
12/12 horas, durante 5 dias, mais primaquina 0,75 mg/kg, em dose nica, no sexto dia aps o incio do
tratamento. A doxiciclina no deve ser administrada a menores de 8 anos, nem a gestantes e pacientes
alrgicos tetraciclina. O uso da primaquina contra-indicado a gestantes;
sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, por 7 dias, associado no oitavo dia do incio do tratamento
primaquina: 0,75 mg/kg, em dose nica;
mefloquina: 15 mg/kg, em dose nica, particularmente indicada para pacientes que no melhoraram
com os esquemas anteriores. Pode ser empregada em pacientes com P. falciparum que habitam fora
de reas endmicas.
CAPTULO 6
Atualmente tm sido utilizados derivados da artemisinina no tratamento da malria em suas diversas formas,
dada suas caractersticas de rapidez de ao e ausncia de efeitos colaterais.
Alm do tratamento especfico, devem ser institudas medidas teraputicas complementares para correo dos
distrbios hidroeletrolticos, hemorrgicos, hipertermia, entre outros.
5 PREVENO
A vigilncia da sade dos trabalhadores expostos a contrair malria relacionada ao trabalho deve seguir os
procedimentos indicados na introduo deste captulo. As aes de vigilncia buscam impedir a reintroduo da endemia
nas regies no-malargenas, por meio do diagnstico, tratamento dos casos e eliminao de novos focos. Na regio
amaznica, as aes so voltadas para o acompanhamento dos dados dos exames laboratoriais de rotina e tratamento
precoce dos casos. doena de notificao compulsria em todo o pas, exceto na regio amaznica devido ao
elevado nmero de casos.
As medidas de controle so baseadas em:
diagnstico imediato e tratamento oportuno dos casos;
aplicao de medidas antivetoriais seletivas;
deteco precoce de epidemias para cont-las;
reavaliao peridica da situao epidemiolgica de malria no pas, para ajuste das medidas de controle.
As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epidemiolgicas locais e ser tecnicamente
viveis e financeiramente sustentveis. importante lembrar que, no combate ao vetor, o programa de malria utiliza
diferentes produtos qumicos, como os organofosforados, que podem ser causa de problemas ambientais e para a
sade dos trabalhadores que os utilizam.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno, incluindo antimalricos, quando indicados;
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea).
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRETAS, G. S. Determinao da malria no processo de ocupao da fronteira agrcola. 1990. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
COUTO, R. C. S. Buscando ouro, perdendo sade: um estudo sobre as condies de sade no garimpo do Cumaru Par. 1991. 134 p. Tese
(Dissertao de Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 131-134.
MOTTA, S. H. A. Estudo do perfil epidemiolgico dos pequenos produtores agrcolas assentados em Guarant do Norte, Mato Grosso. 1990.
124 p. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
SANTOS, E. O. et al. Diagnstico das condies de sade de uma comunidade garimpeira na regio do Rio Tapajs, Itaituba, Par, Brasil,
1992. Cadernos de Sade Pblica, v. 11, n. 2, p. 212-225, 1995.
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CAPTULO 6
6.3.15
LEISHMANIOSE CUTNEA
LEISHMANIOSE CUTNEO-MUCOSA
CID-10 B55.1
B55.2
CAPTULO 6
Forma mucosa
antimonial de N-metil-glucamina, 20 mg/SbV/kg/dia, por 30 dias consecutivos;
pentamidina, o mesmo esquema para a forma cutnea at atingir a dose total de 2 g;
anfotericina B, conforme esquema para forma cutnea at completar 2 g de dose total.
Na leishmaniose cutnea e/ou cutneo-mucosa, relacionada ou no ao trabalho, a deficincia ou disfuno,
se houver, poder ser funcional, propriamente dita, e/ou esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento
da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas s atividades
dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, quando indicado, podero permanecer
seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.
O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser considerado incapacitante, muito
menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta
doena quanto pelo estrato social mais acometido no Brasil.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de leishmaniose cutnea ou cutneo-mucosa relacionada ao trabalho deve seguir os
procedimentos indicados na introduo deste captulo.
No doena de notificao compulsria nacional, no entanto, pode ser em alguns estados e municpios.
Os surtos devem ser investigados. As aes de vigilncia objetivam:
a investigao e o controle dos focos para a reduo do nmero de casos;
o diagnstico e o tratamento precoces dos doentes para evitar a evoluo e complicaes da doena.
As principais medidas de controle so:
Na cadeia de transmisso
diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos e reduo do contato homem-vetor;
investigao epidemiolgica visando a determinar se a rea endmica ou se um novo foco; se o
caso autctone ou importado; as caractersticas do caso (forma clnica, idade, sexo e ocupao);
definio da indicao de se desencadear as medidas de controle;
orientao quanto s medidas de proteo individual, mecnicas, como o uso de roupas apropriadas,
repelentes, mosquiteiros;
controle de reservatrios.
Medidas educativas
em reas de risco para assentamento de populaes humanas, sugere-se uma faixa de 200 a 300
metros entre as residncias e a floresta, com o cuidado de se evitar o desequilbrio ambiental.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea).
g
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
93
94
CAPTULO 6
CAPTULO 7
Captulo 7
NEOPLASIAS (TUMORES)
RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo II da CID-10)
7.1 INTRODUO
O termo tumores ou neoplasias designa um grupo de doenas caracterizadas pela perda de controle do
processo de diviso celular, por meio do qual os tecidos normalmente crescem e/ou se renovam, levando multiplicao
celular desordenada. A inoperncia dos mecanismos de regulao e controle da proliferao celular, alm do crescimento
incontrolvel, pode levar, no caso do cncer, invaso dos tecidos vizinhos e propagao para outras regies do
corpo, produzindo metstase.
Apesar de no serem conhecidos todos os mecanismos envolvidos, estudos experimentais tm demonstrado
que a alterao celular responsvel pela produo do tumor pode se originar em uma nica clula e envolve dois estgios.
No primeiro, denominado de iniciao, mudanas irreversveis (mutaes) ocorrem no material gentico da clula. No
segundo estgio, denominado de promoo, mudanas intra e extracelulares permitem a proliferao da clula
transformada, dando origem a um ndulo que, em etapas posteriores, pode se disseminar para regies distintas do corpo.
A oncognese pode ser ativada por agentes ambientais, atuando sobre determinados genes, propiciando
o desencadeamento e o crescimento dos tumores. Outros genes funcionam como supressores, regulando a proliferao
normal das clulas. Os tumores so desenvolvidos quando esse equilbrio rompido por influncia de fatores endgenos
ou genticos e/ou exgenos e ambientais. Considera-se que o processo de carcinognese multifatorial. Entre os
fatores envolvidos esto a predisposio gentica ou induzida por fatores secundrios, ambientais ou virais. Rompidos
os mecanismos de defesa, aps um tempo varivel, a leso pr-cancerosa torna-se um tumor maligno, invasivo.
O cncer pode surgir como conseqncia da exposio a agentes carcinognicos presentes no ambiente
onde se vive e trabalha, decorrentes do estilo de vida e de fatores ambientais produzidos ou alterados pela atividade
humana. Segundo dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA, 1995), estima-se que 60 a 90% dos cnceres sejam
devidos exposio a fatores ambientais. Em cerca de 30% dos casos, no tem sido possvel identificar a causa do
cncer, sendo atribuda a fatores genticos e mutaes espontneas.
A grande variao observada nas estatsticas internacionais sobre a incidncia de cncer fortalece a hiptese explicativa que atribui aos fatores ambientais a maior parcela de responsabilidade pela doena. Outra evidncia
importante refere-se observao de que populaes de migrantes passam a apresentar padres de ocorrncia de
cncer semelhantes ao do pas de adoo. Tambm devem ser levadas em conta as diferenas genticas entre as
populaes e as facilidades para o diagnstico e registro das doenas.
O perodo de latncia o tempo decorrido entre o incio da exposio ao carcingeno, que desencadeia a
alterao celular e a deteco clnica do tumor. Tem durao varivel, sendo geralmente longo, de 20 a 50 anos para
tumores slidos, ou curto, de 4 a 5 anos para as neoplasias do sangue. Os longos perodos de latncia dificultam a
correlao causal ou o estabelecimento do nexo entre a exposio e a doena, particularmente no caso dos cnceres
relacionados ao trabalho.
Nos pases desenvolvidos, que dispem de estatsticas confiveis, o cncer constitui a segunda causa de
morte na populao adulta, sendo responsvel por uma em cada cinco mortes. As informaes disponveis sobre a
prevalncia de cncer no Brasil so precrias e no refletem a realidade. A doena representa a segunda maior causa
de morte na populao brasileira acima dos 40 anos, sendo o cncer de pulmo o mais prevalente entre os homens.
Entre as neoplasias malignas prevalentes e mortais, no Brasil, esto as de mama, colo uterino, estmago, pulmo,
clon/reto, prstata e esfago. Na sua maioria, resultam da agresso direta de fatores do meio externo ou de estmulo
hormonal constante, que podem ser prevenidos ou detectados e tratados com xito em fases precoces.
A respeito dos agentes causadores de cncer, de modo geral, as informaes baseiam-se em estudos
epidemiolgicos em animais e in vitro. Existem vrias classificaes dos produtos e ocupaes considerados
cancergenos, algumas das quais esto sintetizadas no Quadro XIII, apresentado a seguir.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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96
CAPTULO 7
Quadro XIII
2A
Provavelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncias limitadas em seres humanos e evidncia
suficiente em animais.
2B
Possivelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncia suficiente em animais, porm inadequada em
seres humanos, ou evidncia limitada nesses, com evidncia suficiente em animais.
No classificvel.
No carcinognico.
B1
B2
A2
* Dados: IARC. Overall evaluations of carcinogenicity. In: IARC. Updating of IARC Monographs. Lyon (Frana): IARC, 1987. Vols. 1-42. Suppl. 7
Fonte: SHIELDS, P.G. & HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C. ; POSITANO, R. (Reds). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do
meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990. V. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.
Com base nessa classificao, a IARC j comprovou ou considera suspeitos de carcinognese cerca de dois mil
fatores de risco, que podem ser classificados em dois grandes grupos:
GRUPO 1: inclui fatores genticos, que explicam as diferentes suscetibilidades entre os indivduos e a maior suscetibilidade
em um mesmo grupo familiar;
GRUPO 2: inclui fatores ambientais, que considera hbitos como o tabagismo, dietas ricas em gorduras saturadas,
lcool, exposio solar excessiva, hbitos sexuais e de higiene pessoal e outros fatores sobre os quais os
indivduos no detm controle, como as exposies ocupacionais.
As estimativas sobre a contribuio dos fatores ocupacionais no desencadeamento dos cnceres variam
entre 4 e 25%. A partir do clssico estudo de Percival Pott, no sculo XVIII, descrevendo o cncer de escroto em
limpadores de chamin, inmeros outros trabalhos tm demonstrado uma maior freqncia de determinadas patologias
em grupos populacionais especficos. Estima-se que em pases industrializados cerca de 9% dos cnceres que atingem
homens so decorrentes de exposio ocupacional.
Estima-se que existam cerca de 600.000 substncias qumicas conhecidas, das quais 50.000 a 70.000 tm
uso industrial, e que cerca de 3.000 novos produtos qumicos sejam colocados no mercado por laboratrios e centros
de pesquisa, a cada ano, sem que se conhea perfeitamente seus efeitos txicos sobre a sade e seu potencial
cancergeno.
Os cnceres relacionados ao trabalho diferem de outras doenas ocupacionais, entre outros, pelos
seguintes aspectos:
a despeito da legislao brasileira e de outros pases estabelecerem limites de tolerncia para diversas
substncias carcinognicas, segundo o preconizado internacionalmente, no existem nveis seguros
de exposio;
existem muitos tipos de cnceres;
os cnceres, em geral, desenvolvem-se muitos anos aps o incio da exposio, mesmo aps a cessao
da exposio;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
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CAPTULO 7
avaliao da possvel relao dos casos identificados em uma rea geogrfica com os estabelecimentos e
processos de trabalho existentes na mesma rea e/ou com grupos de ocupaes ou categorias de
trabalhadores especficos;
estabelecimento de prioridades para o mapeamento de riscos nos locais de trabalho (plos industriais,
agroindstrias, ocupaes especficas, ramo de atividade especfico, etc.);
estimativa dos nveis de exposio humana, por meio de estudos tcnicos de mapeamento de riscos e
avaliao dos ambientes de trabalho, em colaborao com universidades, institutos de pesquisa, a
Fundacentro, e consulta a levantamentos realizados pelas empresas;
avaliao e reviso das normas e regulamentos de proteo sade, com identificao das possibilidades
de banimento e substituio das substncias com potencial carcinognico/genotxico e recomendao
de adoo de medidas de controle ambiental, de engenharia e higiene ocupacional, para diminuio
dos nveis de exposio;
acompanhamento e avaliao das medidas adotadas.
7.3 ETAPAS E AES DE VIGILNCIA DOS EFEITOS SOBRE A SADE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar:
construo e acompanhamento da srie histrica de mortalidade por cncer ocupacional e relacionado
ao trabalho, na rea geogrfica de abrangncia;
identificao dos tipos especficos de cncer mais prevalentes e/ou reconhecidos pela literatura cientfica
como relacionados a exposies ocupacionais;
definio de tipos de cncer ou de atividades/ocupaes prioritrias para fins de vigilncia;
acompanhamento dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, atendidos em
hospitais e notificados por meio do SIH/SUS, pela rede de sade, servios de oncologia, hematologia,
terapias especializadas e laboratrios de anatomia patolgica. Avaliao e acompanhamento dos casos
do Registro de Cncer de Base Populacional;
investigao epidemiolgica dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, buscando
traar a histria ocupacional completa, identificar possveis exposies associadas e necessidades de
interveno;
estudos epidemiolgicos, especialmente do tipo caso-controle, e inquritos com pesquisa de alteraes
citogenticas em grupos selecionados.
Discute-se, na atualidade, a validade do uso de marcadores de exposio e de identificao de indivduos
suscetveis para alguns tipos de cncer, passveis de serem aplicados nos exames pr-admissionais de trabalhadores.
Dentre esses, tm sido estudados testes de alteraes cromossmicas e a presena de enzimas e protenas.
No entanto, ainda no esto disponveis critrios cientficos irrefutveis para sua utilizao. As principais dificuldades
decorrem de:
baixa especificidade dos testes alta taxa de testes falso-positivos;
natureza invasiva de alguns mtodos;
pequena repercusso nas taxas de mortalidade;
alto custo de alguns dos testes;
no-validao dos testes de marcadores moleculares e enzimticos, na dependncia de pesquisas
adicionais;
conhecimento cientfico no-consolidado;
questes ticas, com a possibilidade de discriminao dos suscetveis em exames pr-admissionais,
em contraposio necessidade de controlar e eliminar a exposio.
7.4 PROCEDIMENTOS E CONDUTAS A SEREM ADOTADOS AO SE DETECTAR CASO DE CNCER EM UM
DADO ESTABELECIMENTO DE TRABALHO*
Cada caso de cncer relacionado ao trabalho deve ser confirmado ou refutado por meio dos seguintes
procedimentos:
estabelecer tipo histolgico, data do diagnstico, dados demogrficos, idade e sexo;
estratificar os trabalhadores da empresa por sexo e idade;
* Fonte: FRUMKIN, Howard. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Editor). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2 nd edition. USA: Little,
Brown and Company, 1994. Ch. 13, p.187-198.
CAPTULO 7
obter taxas de incidncia de cncer por sexo e idade a partir dos dados da populao geral;
determinar a taxa de incidncia padronizada por idade, na empresa em questo. Conferir se h um
excesso de incidncia, comparada populao geral;
determinar intervalos de confiana dessa taxa (intervalos amplos, pequeno nmero de casos, significncia
estatstica);
seguir investigao mesmo que a elevao da taxa de incidncia de cncer na empresa no seja
estatisticamente significante;
identificar os tipos histolgicos dos cnceres. Um excesso de tumores raros ou daqueles conhecidos
como sendo induzidos por fatores ambientais deve ser alvo de ateno, como, por exemplo, o
angiossarcoma do fgado e o cloreto de vinila, o mesotelioma e o asbesto;
identificar os perodos de latncia (perodo de tempo entre o incio da exposio ao carcinognico e a
deteco clnica do cncer) observados em cada caso. Por exemplo, para cnceres hematolgicos
varia de 4 a 5 anos, para tumores slidos , no mnimo, de 10 a 20 anos, at 50 anos;
revisar a histria ocupacional pregressa e atual de cada paciente. Observar a multiplicidade e
concomitncia das exposies;
revisar as informaes sobre os ambientes e condies de trabalho, verificando se alguma exposio
particular comum entre os casos. Diversas situaes ocupacionais podem implicar exposies qumicas
similares. Conferir exposies pregressas (registros de higiene industrial, entrevistas com trabalhadores
antigos, registros de produo, etc.);
avaliar os demais locais de trabalho do ponto de vista da higiene industrial, incluindo exposies acidentais
(aquecimento, ventilao, sistema de ar-condicionado, gua potvel, etc.).
Concluso
No h casos de cncer.
H casos de cncer, porm no so consistentes com causao ocupacional.
H casos de cncer possivelmente associados a exposies ocupacionais.
H casos de cncer certamente relacionados a exposies ocupacionais.
Condutas
Comunicar os resultados aos trabalhadores e empregadores.
Se demonstrada relao com a exposio ocupacional, orientar as medidas corretivas e de controle
rigoroso das exposies.
Manter estrita e sistemtica vigilncia dos efeitos em sade e dos ambientes de trabalho, qualquer que
seja a concluso.
Conforme mencionado no captulo 2, o instrumento mais simples e facilmente disponvel nos servios de
sade para o diagnstico e estabelecimento de relao causal na doena relacionada ao trabalho a anamnese
clnica, que inclui uma histria ocupacional cuidadosa. O Quadro XIV contm um roteiro para a coleta da histria clnica
e ocupacional nos casos de suspeita de cncer relacionado ao trabalho.
7.5 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
FRUMKIN, H. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Ed.). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2th ed.
Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 187-198.
IARC. OMS. Overall evaluations of carcinogenicity. Lyon: IARC, 1987. (IARC monographis; n. 1-42). Suppl. 7.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th edition. Geneva: ILO, 1998.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Aes de enfermagem para controle do cncer. Rio de Janeiro: INCA, 1995. 25 p.
____. Estimativa da incidncia de mortalidade por cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 1998. 18p.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th edition. Boston: Little, Brown
and Company, 2000.
SHIELDS, P. G.; HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte:
medicina do meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Clnics of North America.
SILVEIRA, A. M. Cncer ocupacional. Belo Horizonte: [s. n.], 1999. Mimeografado.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Eds.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.
99
100
CAPTULO 7
Quadro XIV
CAPTULO 7
7.6.1
CID-10 C16.-
101
102
CAPTULO 7
CAPTULO 7
7.6.2
ANGIOSSARCOMA DO FGADO
CID-10 C22.3
O angiossarcoma heptico deve ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, uma vez que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de
risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracteriza-se por dor abdominal, massa palpvel no quadrante superior direito,
sensibilidade dolorosa no hipocndrio direito, perda ponderal e ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma
heptico pode provocar hemorragia peritoneal macia. Podem ser observados, simultaneamente, deteriorao da
funo heptica, ictercia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episdios repetidos de hepatite ou sinais de
doena metasttica. A maioria dos pacientes morre devido insuficincia heptica ou em decorrncia da hemorragia
macia no interior do tumor.
O diagnstico de angiossarcoma heptico baseado na histria clnica. Nos estgios mais avanados, o
exame fsico pode contribuir.
103
104
CAPTULO 7
Nos exames laboratoriais, a alfafetoprotena encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porm no
patognomnica, visto que este marcador tambm se eleva em outros tumores. As provas de funo heptica encontramse geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina (90% dos casos). A TGO e a LDH esto elevadas em mais
de 2/3 dos casos, porm a TGP geralmente est normal. Os pacientes cirrticos apresentam uma elevao crnica dos
nveis de transaminases, que podem sofrer uma queda quando o tumor se desenvolve. A cintilografia heptica mostra
resultados difceis de interpretar, porm til em pacientes com tumores solitrios precoces. A angiografia seletiva da
artria heptica permite fazer o diagnstico diferencial. A bipsia heptica definitiva no diagnstico. No ndulo solitrio,
evidenciado na cintilografia heptica, deve-se realizar uma angiografia antes da bipsia, para excluir a possibilidade de
hemangioma ou outras leses altamente vascularizadas. As bipsias de leses vasculares devem ser realizadas por
meio de laparoscopia ou laparotomia, para minimizar os riscos de hemorragia. Na presena de ndulos mltiplos na
cintilografia, a bipsia pode ser executada percutaneamente.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tumor de alta malignidade. O tratamento cirrgico (lobectomia), mesmo em pacientes selecionados,
tem mau prognstico. O tumor responde pouco radioterapia e quimioterapia. A sobrevida mdia de portadores de
angiossarcoma heptico de cerca de cinco meses. Muitos pacientes morrem ainda na internao hospitalar, por
ocasio do diagnstico. Os pacientes que apresentam tumores localizados sobrevivem mais tempo.
5 PREVENO
A preveno do angiossarcoma do fgado relacionado ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes e condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. A
eliminao ou controle da exposio ao cloreto de vinila fundamental para a reduo da incidncia da doena nos
grupos ocupacionais sob risco.
Devem ser observadas as determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974:
procurar, de todas as formas, substituir as substncias e os agentes cancergenos por outros nocancergenos ou menos nocivos;
reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel
com a segurana;
prescrever medidas de proteo;
estabelecer sistema apropriado de registro;
informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas;
garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a nveis prximos de zero
ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
adoo de normas de higiene e segurana rigorosas com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes, monitoramento sistemtico das concentraes da substncia no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) estabelece o limite de exposio permitido (LEP
ou PEL) para o monmero cloreto de vinila em 1 ppm (5 ppm para 15 minutos). O National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), ao incluir o cloreto de vinila entre as substncias cancergenas, recomenda que a exposio
seja a mais baixa possvel. O limite de exposio (TLV-TWA) para o cloreto de vinila, proposto pela American Conference
of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), de 1 ppm, com a notao de ser cancergeno, classificado como A1,
ou seja, carcingeno humano confirmado.
CAPTULO 7
No Brasil, a NR 15 ainda mantm o LT de 156 ppm ou 398 mg/m3 de cloreto de vinila no ar ambiente, em
evidente contradio com os parmetros atualmente recomendados pela OSHA, pelo NIOSH e pela prpria OIT.
urgente que esse parmetro seja atualizado tanto em regulamentos federais quanto nos regulamentos estaduais ou
municipais.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Recomenda-se a utilizao de procedimentos padronizados e a realizao de provas de funo heptica, com dosagem
das transaminases sricas (TGO e TGP), desidrogenase ltica (DHL), fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil-transferase
(GGT), na admisso, anualmente, no desligamento e na cessao da exposio do trabalhador. Ainda que esse
procedimento no reduza a incidncia do angiossarcoma heptico, pode contribuir para sua deteco em estgios
mais iniciais, aumentando, portanto, a possibilidade de maior sobrevida.
Os casos detectados devem ser notificados. Pela gravidade e raridade, o encontro de caso de angiossarcoma
heptico em indivduo exposto a cloreto de vinila deve ser considerado como evento sentinela.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao existentes no SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.3
CID-10 C25.-
105
106
CAPTULO 7
cerca de 14 ramos de atividade e/ou profisses, j foram relacionados com a produo e excesso de incidncia e/ou de
mortalidade por esse tipo de tumor maligno. Porm, poucos trabalhos so metodologicamente consistentes. Entre
estes, destacam-se os estudos com trabalhadores da indstria qumica, expostos ao DDT (dicloro-difenil-tricloroetano),
entre os quais foi relatado um risco relativo de 5. Trabalhadores da indstria mecnico-metalrgica e indstria
automobilstica, expostos a leos minerais (leos solveis), tambm se mostram mais suscetveis ao cncer de pncreas,
em vrios estudos bem conduzidos do ponto de vista metodolgico. Como ocorre com muitas outras localizaes, as
radiaes ionizantes produzidas em ambientes de trabalho esto associadas ao cncer de pncreas, em grupos de
risco que incluem os radiologistas.
O cncer de pncreas pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia multicausal desse tumor.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O cncer da cauda do pncreas pode ser assintomtico por tempo relativamente longo, uma vez que no
afeta estruturas vizinhas. O stio do tumor primrio freqentemente s descoberto aps evidncias de metstases a
distncia. Dor abdominal noturna, que tende a piorar progressivamente, o sintoma mais comum do cncer de pncreas.
Pode ser aliviada com analgsicos ou, ao assumir a posio antlgica sentada, com o tronco reclinado para a frente.
Pode estar associada ictercia, perda ponderal, sangramento intestinal, comumente associado aos tumores da cabea
do pncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorria e diabetes mellitus, quando surgem em idosos,
associados perda ponderal progressiva, devem alertar para a possibilidade de cncer de pncreas. Hepatomegalia e
presena de massa abdominal surgem tardiamente no curso da doena.
A investigao diagnstica para avaliar a extenso da doena e a existncia de metstases, que
desaconselham uma cirurgia com fins curativos, inclui a realizao de hemograma, provas de funo heptica, cintilografia
heptica, cintilografia ssea, radiografias contrastadas (seriografias) do trato gastrintestinal superior (buscando obstruo
ou deformidade pilrica ou duodenal) e bipsias de massas suspeitas de serem metastticas.
Os resultados teraputicos, uma vez comprovado histopatologicamente o cncer de pncreas, so pobres.
A propedutica cara, pode aumentar a morbidade e no altera o prognstico para esse tumor. A tomografia
computadorizada do abdmen detecta 90% dos casos de cncer de pncreas. A endoscopia til no carcinoma da
ampola de Vater, uma leso potencialmente curvel. A colangiopancreatografia endoscpica um mtodo preciso em
90 a 95% dos casos, especialmente se o tumor estiver localizado na cabea do pncreas e se combinado com outros
estudos diagnsticos. A avaliao citolgica pode melhorar a sensibilidade. Os testes de funo pancretica no so
mais considerados teis no diagnstico.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Esto indicadas cirurgia, radioterapia e quimioterapia, com resultados desencorajadores. O prognstico
sempre mau, sendo levemente influenciado pela localizao. Os pacientes com cncer confinado cabea do pncreas
apresentam um prognstico relativamente melhor do que os que o tm localizado em outras reas do pncreas. Quanto
ao grau histolgico, as leses de alto grau de malignidade esto associadas a uma sobrevida de 3 meses e os tumores
de baixo grau de malignidade histolgica correspondem a uma sobrevida de cerca de 6 meses. A sobrevida mdia de
6 meses, na presena apenas de extenso local, e de 2 meses, na doena metasttica para outros rgos. A letalidade
excede a 80% no primeiro ano e no mais de 1% dos pacientes alcana 5 anos de sobrevida.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna do pncreas relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
O controle da exposio ocupacional s radiaes ionizantes, ao DDT e aos leos minerais (leos solveis),
principalmente na indstria mecnico-metalrgica, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos de risco. As medidas
de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de concentrao dos agentes prximos
de zero, por meio de:
CAPTULO 7
7.6.4
107
108
CAPTULO 7
CAPTULO 7
109
110
CAPTULO 7
7.6.5
CID-10 C32.-
CAPTULO 7
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da laringe relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio a nvoas de cidos inorgnicos fortes, ao asbesto, aos compostos do nquel, ao lcool
isoproplico, aos leos minerais e ao gs mostarda pode, efetivamente, reduzir a incidncia do cncer de laringe em
grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental devem visar eliminao da exposio ou ao controle
dos nveis em concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva.
Os procedimentos especficos para a vigilncia da sade de expostos ao amianto esto descritos no protocolo
Mesoteliomas e para a exposio s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e
cartilagens articulares dos membros, neste captulo.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes
em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de trabalho de 48 horas semanais.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
MATTOS, I. E.; KOIFMAN, S. Mortalidade por cncer em trabalhadores de companhia geradora de eletricidade do Estado de So Paulo.
Revista de Sade Pblica, v. 30, n. 6, p. 564-575, 1996.
SARTOR S. G. Riscos ocupacionais para o cncer de laringe. 1999. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
111
112
CAPTULO 7
7.6.6
CID-10 C34.-
CAPTULO 7
formaldedo. O aldedo frmico (formaldedo ou formol) voltil e muito usado na conservao de tecidos,
em laboratrios de anatomia, como matria-prima em alguns processos na indstria qumica, ou so
provenientes de reao de polimerizao de algumas resinas sintticas, como, por exemplo, no Sinteko;
processamento (fundio) do alumnio e de outros metais;
nvoas de leos minerais (leo de corte ou leo solvel).
Desde 1955 reconhecida a relao causal entre a exposio ao asbesto ou amianto e a ocorrncia dos
mesoteliomas da pleura, do peritnio e do cncer de pulmo, associados ou no asbestose. A exposio ocupacional
ao asbesto a mais importante na produo de cncer pulmonar relacionado ao trabalho produz um aumento de 3
a 4 vezes o risco de ocorrncia do adenocarcinoma pulmonar em trabalhadores no-fumantes e do carcinoma de
clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes no-expostos ao amianto).
Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado
em 90 vezes.
Estudos epidemiolgicos rigorosos tm demonstrado, a partir da dcada de 50, a importncia do cromo
hexavalente, ou seja, on cromo na valncia 6+ ou CrVI, na etiologia do cncer de pulmo. A exposio se d,
particularmente na produo do cromo, nas nvoas dos tanques de cromagem, pigmentos de tintas, como cromatos de
chumbo e zinco, fumos de solda provenientes de metais com alto teor de cromo, como ao inoxidvel nos processos de
galvanoplastia e na indstria de ferro-cromo.
As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Sua contribuio na etiologia
do cncer de pulmo tem sido descrita em trabalhadores da sade (radiologistas), de minas subterrneas de ferro,
com exposio a radnio radiativo, minas de estanho, de urnio, provavelmente de ouro e em trabalhadores de
minas de carvo.
O tempo de latncia relativamente longo, raramente inferior a 15/20 anos.
O cncer de pulmo pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao
de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado com a etiologia multicausal do cncer de pulmo.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui tabagismo, surgimento de tosse ou alterao do padro
de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnia, pneumonias de resoluo
arrastada, dor torcica e sintomas de sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases
podem produzir quadros clnicos polimorfos.
O diagnstico de cncer de pulmo baseado na histria clnica, no exame fsico e em exames
complementares, principalmente as radiografias de trax, tomografia computadorizada (TC), citologia de escarro e
procedimentos endoscpicos com coleta de material e exame histolgico, pois a conduta adotada vai depender do tipo
histolgico do tumor, assim como do seu estagiamento.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Os tratamentos indicados so:
cirurgia para resseco pulmonar parcial ou total;
radioterapia;
quimioterapia.
O correto diagnstico de cncer de pulmo permite o estagiamento do tumor, em relao ao prognstico e
sobrevida, a partir da extenso da doena, do estado de desempenho do paciente, do status da performance e da
histologia do tumor.
5 PREVENO
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CAPTULO 7
A preveno da neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho tem como referncia
a Conveno/OIT n. 139/1974, que determina a adoo das seguintes providncias:
procurar de todas as formas substituir as substncias e agentes cancergenos por outros nocancergenos ou menos nocivos;
reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel
com a segurana;
prescrever medidas de proteo;
estabelecer sistema apropriado de registro;
informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas;
garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio.
O controle ambiental do arsnio, berlio, cromo, nquel, cdmio, cloreto de vinila, acrilonitrila, clorometil
teres, formaldedo, entre outros agentes qumicos, pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em grupos
ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para
retirada de partculas antes do incio das atividades;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de
poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de
vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O Anexo 11 da NR 15 (Portaria/MTb n. 12/1983) estabelece os LT para algumas substncias qumicas no
ar ambiente, para jornadas de at 48 horas semanais. Entre os agentes reconhecidos como causadores de neoplasia
maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho esto:
arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3;
cloreto de vinila: 156 ppm ou 398 mg/m3;
formaldedo: 1,6 ppm ou 2,3 mg/m3;
nquel carbonila: 0,04 ppm ou 0,28 mg/m3.
Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do
conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem
o surgimento de danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
Alm do exame clnico, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas
respiratrios j validados, e os exames complementares adequados. Medidas de promoo da sade e controle do
tabagismo tambm devem ser implementadas.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
VINEIS, P.; SIMONATO L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Archives of
Environmental Health, n. 46, p. 6-15, 1991.
WNSCH FILHO, V. Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia, v. 21, n.1, p. 34-42, 1995.
____. Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica, v. 29, n. 3, p. 166-176, 1995.
7.6.7
CID-10 C40.-
115
116
CAPTULO 7
ionizantes, deve ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, sendo o
trabalho considerado como causa necessria na etiologia desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar
como coadjuvantes.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracteriza-se por dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao
tumor. No osteossarcoma primrio do jovem, chama a ateno o componente dor persistente, mais noite, antes de
sinais externos. O diagnstico baseado em histria clnica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada e
dosagem da fosfatase alcalina. Deve-se pesquisar metstases pulmonares.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento especializado cirrgico, associado radioterapia e quimioterapia.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros relacionada ao trabalho
deve se orientar pelas determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974, a respeito de preveno e controle de riscos
profissionais causados por substncias ou agentes cancergenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente
desde junho de 1991, mencionada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio s radiaes
ionizantes essencial para reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada, com controle rigoroso das fontes de radiao, tanto
em ambientes industriais como nos servios de sade. Devem ser observadas as seguintes diretrizes bsicas de
proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998:
os equipamentos devem ter dispositivos de segurana, anteparos de proteo e manuteno preventiva
rigorosa;
as salas e setores devem ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem;
os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem definidos, incluindo situaes de
acidentes e emergncias;
o pessoal deve receber treinamento adequado e ser supervisionado;
os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores;
deve-se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
Aos trabalhadores expostos a radiaes ionizantes deve ser garantido:
monitoramento contnuo por meio de dosimetria individual;
realizao de exames peridicos para deteco precoce de efeitos sade, incluindo a realizao de
hemograma completo e contagem de plaquetas no pr-admissional e semestralmente;
fornecimento de equipamentos de proteo, entre eles, anteparos, aventais blindados e luvas.
Os procedimentos de vigilncia devem incluir a verificao da adequao e o cumprimento, pelo empregador,
do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e
municpios. A realizao de hemogramas peridicos em trabalhadores expostos a radiaes ionizantes, como determina
a NR 7, ainda que no ajude a reduzir a incidncia do osteossarcoma e outros tumores malignos, pode contribuir para
deteco de outros sinais precoces relacionados com a exposio excessiva.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.8
CID-10 C44.-
O cncer de pele decorrente de exposio ocupacional foi descrito, pela primeira vez, por Percivall Pott, em
1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins, aps contato direto da pele com
fuligem. Mais tarde, em 1915, Yamagiwa & Ichikawa descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela
aplicao de alcatro do carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os
diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito na sua potncia cancergena. Outro exemplo o cncer
de pele devido ao arsnio, seja em sua produo, utilizao de seus produtos ou ingesto de gua contaminada, como
ocorre, endemicamente, no norte da Argentina, Chile, em regies do Mxico e Taiwan. A radiao ionizante tambm
pode causar cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurana se acredite que a incidncia se
tenha reduzido notavelmente.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores:
arsnio e seus compostos arsenicais;
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resduos
dessas substncias;
radiaes ionizantes;
radiaes ultravioleta;
leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos.
Os epiteliomas malignos podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado importante fator de risco, associado com a sua etiologia
multicausal.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 7
O carcinoma de clulas basais, ou basocelular, apresenta-se como uma leso rugosa, pigmentada com
telangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio solar. O carcinoma de clulas escamosas ou
espinocelular manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que pode evoluir a ndulos que,
freqentemente, ulceram. As manifestaes a distncia desses carcinomas so raras, podendo ocorrer perda de peso,
anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos provocados por metstases e dor ssea.
O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele, na regio das costas, cavidade
oral, regio perianal e genital, leses de intertrigo, pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao
abdominal para pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia. Os exames laboratoriais incluem o quadro hematolgico
completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina e bipsia da leso.
O melhor recurso diagnstico do carcinoma de clulas basais a bipsia da leso suspeita. Quando h
suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a bipsia deve ser aprofundada.
O diagnstico diferencial deve ser feito com algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis, carbnculo) leses
inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Est indicada a resseco cirrgica tradicional, com uma margem livre de tumor de 3 a 10 mm, dependendo
do seu tamanho. Outros procedimentos incluem a cirurgia de Moh , curetagem, criocirurgia e radioterapia. A conduta
nos tumores grandes e profundamente erosivos, ou com metstases a distncia, dever ser avaliada clnica e
cirurgicamente com o devido critrio.
g
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas malignos, nometastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente
se a exciso no foi feita com a devida margem de segurana.
Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver, poder incidir sobre
a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento
da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades
dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer seqelas de
desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da pele relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
A eliminao ou o controle da exposio ao arsnio, aos derivados do carvo mineral e do coque do
petrleo, do contato com leos minerais e derivados do alcatro e a proteo radiolgica exemplificam medidas que
podem reduzir a incidncia dos epiteliomas malignos em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam eliminao da exposio ou sua reduo a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banho, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente e das
radiaes ionizantes e no-ionizantes;
tcnicas de perfurao a mido em atividades de minerao, para diminuir concentrao de poeiras no
ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de
CAPTULO 7
7.6.9
MESOTELIOMAS:
CID-10 C45.-
MESOTELIOMA DA PLEURA
C45.0
MESOTELIOMA DO PERITNIO
MESOTELIOMA DO PERICRDIO
C45.1
C45.2
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CAPTULO 7
mulheres dos trabalhadores, por meio da roupa contaminada com fibras de asbesto trazida das fbricas, esto associadas
com a etiologia dos mesoteliomas malignos.
muito alta, mais de 90%, a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de
pleura ou de peritnio tenham trabalhado ou residido expostos ao asbesto. A exposio deve ser investigada no
passado do paciente, inclusive de pequenas exposies ao longo dos anos, como a de encanadores que instalam
caixas dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira; carpinteiros da
construo civil, na perfurao das telhas de cimento-amianto para fixao; mecnicos de veculos que lixam as lonas
e pastilhas de freios; trabalhadores expostos a talco contaminado com fibras de amianto em atividades na indstria de
artefatos de borracha e no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos.
Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos para a produo de mesoteliomas malignos, sendo
considerados como carcinognicos completos, j que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Entre
as fibras, os anfiblios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente) so os maiores responsveis pela
produo de mesoteliomas.
O desenvolvimento desses tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que significa que, em
princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidncia em mulheres de
trabalhadores, em seus filhos ou em pessoas que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado
para fins de isolamento trmico.
O perodo de latncia, entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno, muito longo,
podendo ser de 35 a 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos,
porm raramente inferior a 15 anos.
Os mesoteliomas malignos da pleura, do peritnio e/ou do pericrdio, ocorrendo em trabalhadores com
histria de exposio ocupacional ao asbesto, devem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria na etiologia
desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar como coadjuvantes. Ter residido nas proximidades de
unidades industriais que processam o asbesto pode constituir um fator de risco adicional.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou ndulo, na pleura
visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqncia
acompanhadas de derrame pleural.
O tumor desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as
estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio,
o diafragma, o esfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte
geralmente causada pela compresso de uma ou mais das estruturas vitais.
No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode rodear e comprimir
o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo intestinal e, nas grandes expanses, o tumor
estende-se at o retroperitnio, o pncreas comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes.
Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ser classificados como epiteliais em cerca de 35 a
40% dos casos; sarcomatides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35 a 40% dos casos e indiferenciados
em cerca de 5 a 10% dos casos.
O quadro clnico do mesotelioma maligno da pleura manifesta-se por dispnia, dor torcica ou a combinao
de ambos os sintomas. No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e insuficincia
cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da sombra cardaca devido ao derrame,
semelhante pericardite. O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor
abdominal e presena de massa tumoral no abdmen.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
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CAPTULO 7
A empresa deve realizar os exames mdicos peridicos dos trabalhadores, visando deteco precoce de sinais e
sintomas e tomada de medidas para preveno do agravamento. Alm do exame clnico completo, recomenda-se:
utilizar instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas respiratrios j validados nacional
ou internacionalmente;
radiografia de trax, no padro OIT (1980), na admisso e anualmente;
espirometria, bienalmente, segundo a tcnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
importante reafirmar que se esses exames podem servir para o diagnstico precoce da asbestose, de
nada adiantam para o mesotelioma pleural, considerando seu surgimento sempre rpido e a evoluo altamente letal.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Est em curso no Pas, acompanhando um movimento internacional, um processo de banimento do uso
do asbesto.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
CHIBANTE, A. M. S. (Ed.). Doenas da pleura. Rio de Janeiro: Revinter, 1992. 325 p.
CAPITANI, E. M. de. Alteraes pulmonares e pleuras causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, v. 20, n. 4, p. 207-218, 1994.
CAPITANI, E. M. de. et al. Mesotelioma maligno de pleura com associao etiolgica a asbesto: a propsito de trs casos clnicos. Revista da
Associao Mdica Brasileira, v. 43, n. 3, p. 265-272, 1997.
DALBUQUERQUE, L. A. C. et al. Mesotelioma maligno primrio difuso em cavidade abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, v. 34, n. 3, p.
163-168, 1997.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WAGNER, J. C. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. British Journal of Industrial Medicine,
n. 17, p. 260-271, 1990.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.10
CID-10 C67.-
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CAPTULO 7
CAPTULO 7
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.11
LEUCEMIAS
125
126
CAPTULO 7
Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados
Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por milho (ppm), durante a vida laboral, produz um
excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estimase que, em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por
leucemia em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostram que trabalhadores
expostos ocupacionalmente ao benzeno, a uma concentrao mdia de 10 ppm durante 40 anos, tiveram risco aumentado
de morrer por leucemia em 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vez. Em 0,1 ppm,
o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao exposta.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores:
benzeno;
radiaes ionizantes;
xido de etileno;
agentes antineoplsicos;
campos eletromagnticos (este um tema controverso, existindo estudos que relacionam leucemia com
exposio aos campos eletromagnticos e outros que negam esta relao. No se tem conhecimento de
demonstrao experimental dessa relao e no se conhece nenhum mecanismo fsico capaz de mediar
uma relao entre esse agente e as modificaes celulares necessrias para o aparecimento de cncer);
agrotxicos clorados (clordane e heptaclor).
As leucemias principalmente a leucemia mielide aguda podem ser classificadas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco
no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neoplasias.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
As leucemias agudas so caracterizadas por:
aparecimento de manifestaes clnicas de forma abrupta e tormentosa: a maioria dos pacientes
apresenta esse quadro nos primeiros 3 meses a partir do incio dos sintomas;
sintomas relacionados com a depresso da funo normal da medula: fadiga devida anemia; febre
devida infeco decorrente da ausncia de leuccitos maduros; sangramento (petquias, equimoses,
epistaxe, sangramento gengival, etc.) secundrio trombocitopenia;
linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia resultantes da infiltrao por clulas
leucmicas;
envolvimento da medula ssea com infiltrao subperiosteal, resultando em sensao de dor ssea;
infiltrao leucmica das meninges: pode provocar cefalia, vmitos, edema de papila, paralisia de
nervos cranianos e outras manifestaes do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer hemorragias
intracerebrais ou subaracnides.
Na leucemia mielide crnica, os sintomas iniciais so inespecficos e incluem fadiga, fraqueza, perda de
peso e anorexia. A grande esplenomegalia provoca uma sensao de plenitude. Aps cerca de 3 a 4 anos,
aproximadamente 50% dos pacientes entram numa fase acelerada caracterizada pelo aumento da anemia,
trombocitopenia e transformao em leucemia aguda (crise blstica). Nos restantes 50% de pacientes, a crise blstica
ocorre abruptamente, sem a fase intermediria de acelerao.
Na leucemia linfide crnica, freqentemente assintomtica ou sem sintomas especficos, podem aparecer
fadiga, perda de peso e anorexia. A linfadenopatia e hepatoesplenomegalia esto presentes em 50 a 60% dos pacientes.
O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os blastos devem ser
responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas, para se estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser
realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos
os casos suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre presente. Em
cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a 10.000 clulas por mm3 de sangue, enquanto
que cerca de 20% dos pacientes tm contagens superiores a 100.000 clulas por mm3. As clulas brancas imaturas,
incluindo as formas blasto, so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde representam de 60 a 100%
de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por
mm3.
CAPTULO 7
Na leucemia linfide crnica (LLC), alm do quadro clnico referido, a anemia pode ser provocada pela infiltrao
linfoctica da medula ssea, pelo hiperesplenismo, por hemlise auto-imune e por outras causas. A contagem absoluta de
linfcitos varia de 10.000 a 150.000/mm3, mas pode exceder a 500.000 clulas por mm3. Os linfcitos tm aspecto maduro,
com citoplasma escasso. O exame da medula ssea geralmente no necessrio para o diagnstico em pacientes
portadores de linfocitose persistente. A medula ssea de todos os portadores de LLC contm pelo menos 40% de linfcitos.
A demonstrao de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etria de risco j o bastante para estabelecer o
diagnstico de LLC. Contagens linfocitrias que excedam a 15.000 por mm3, em pacientes com mais de 50 anos de idade,
so quase sempre resultantes de LLC.
Na leucemia mielide crnica (LMC) o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base numa
constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico evolui durante uma fase crnica,
com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica discreta a
moderada geralmente observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm3, podendo chegar
de 100.000 a 300.000 por mm3, poca do diagnstico. O esfregao de sangue perifrico dramtico e representa um
desvio de clulas para fora de uma medula ssea supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico
que parece medula ssea. Os granulcitos so normais em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos mais
maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos constituem menos de 10% dos leuccitos.
Ao contrrio da leucemia aguda, a descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose, que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3. A medula
ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossomo
Philadelphia encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento especializado dever ser orientado por hematologista ou oncologista. Sobre a evoluo da
leucemia mielide aguda (LMA), a mais fortemente relacionada ao trabalho, em especial exposio ocupacional ao
benzeno, pode-se dizer que a remisso completa define o prognstico. A remisso completa definida da seguinte
forma:
medula ssea contendo menos de 5% de blastos;
normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias;
resoluo de visceromegalias;
volta ao desempenho normal.
Os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia a base de agentes citotxicos, ou que apresentam outras
sndromes de insuficincia medular, evoluem de forma pior. Aspectos de possvel prognstico favorvel incluem:
contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm3;
rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia;
nvel srico da LDH inferior a 400 UI;
subtipo M2 com t (8;21) nos estudos citogenticos;
subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea.
A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a
25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes
podem estar curados. A maioria das recadas ocorre nos primeiros 3 anos.
5 PREVENO
A vigilncia ambiental das leucemias relacionadas ao trabalho deve seguir o estabelecido na Conveno/
OIT n. 139/1974, que trata da Preveno e Controle de Riscos Profissionais Causados por Substncias e Agentes
Cancergenos, apresentada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes
ionizantes, ao xido de etileno, aos agrotxicos clorados, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidncia
das leucemias em trabalhadores expostos.
Os procedimentos para a vigilncia de expostos s radiaes ionizantes esto detalhados no protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, neste captulo. Para a vigilncia da exposio ao
benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil, ver o protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes
externos (8.3.4)135, no captulo 8.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
127
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CAPTULO 7
O controle da exposio ao xido de etileno deve seguir as normas tcnicas estabelecidas pela Portaria
Interministerial/MS/MTb/MPAS n. 4/1991, relativas ao manuseio, ao cadastro, s instalaes e s condies-limite de
operao e de segurana do ambiente e do pessoal em unidades de esterilizao de material, pelo processo de gs
xido de etileno ou de suas misturas com gs inerte liquefeito. O LT para a exposio ao xido de etileno de 1 ppm
ou de 1,8 mg/m3, de concentrao no ar, para um dia normal de trabalho de oito horas. A concentrao mxima
permitida da exposio no perodo de 15 minutos de 10 ppm.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, neles includos os inseticidas clordane e heptaclor, no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao
e comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos clorados devem ser acompanhados para deteco de
efeitos decorrentes de exposies pregressas. A exposio a campos eletromagnticos deve ser monitorada para
deteco de sinais e sintomas ainda no suficientemente conhecidos. Em qualquer um dos casos, devem ser realizados
estudos epidemiolgicos para maior conhecimento de seus efeitos sobre a sade.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Fundacentro. Acordo e legislao sobre benzeno. So Paulo: Fundacentro; Fundunesp, 1996. 60 p.
CARVALHO, A B. de. et al. Benzeno: subsdios tcnicos Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho (SSST/MTb). 2. ed. So Paulo:
Fundacentro, 1995. 86 p.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: occupational
exposures in petroleum refining: crude oil and major petroleum fuels. Lyon: IARC, 1989, v. 45, p. 322.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental
health criterial, n. 150).
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
CAPTULO 8
Captulo 8
8.1 INTRODUO
O sistema hematopotico constitui um complexo formado pela medula ssea e outros rgos
hemoformadores e pelo sangue. Na medula ssea so produzidas, continuamente, as clulas sangneas: eritrcitos,
neutrfilos e plaquetas, sob rgido controle dos fatores de crescimento. Para que cumpram sua funo fisiolgica, os
elementos celulares do sangue devem circular em nmero e estrutura adequados.
A capacidade produtiva da medula ssea impressionante. Diariamente, ela substitui 3 bilhes de eritrcitos
por quilograma de peso corporal. Os neutrfilos tm uma meia-vida de apenas 6 horas e cerca de 1,6 bilho de
neutrfilos por quilograma de peso corporal necessitam ser produzidos a cada dia. Uma populao inteira de plaquetas
deve ser substituda a cada 10 dias. Toda essa intensa atividade torna a medula ssea muito sensvel s infeces, aos
agentes qumicos, aos metablicos e aos ambientais que alteram a sntese do DNA ou a formao celular. E, tambm,
por isso, o exame do sangue perifrico se mostra um sensvel e acurado espelho da atividade medular.
Nos seres humanos adultos, o principal rgo hematopotico localiza-se na camada medular ssea do
esterno, costelas, vrtebras e ilacos. A medula ssea formada por um estroma e pelas clulas hemoformadoras que
tm origem na clula primitiva multipotente (stem cell). Essa clula primitiva divide-se inicialmente em clula primordial
linfide e clula primordial mielide de trs linhagens. Sob o controle de substncias indutoras, estas clulas primordiais
sofrem um processo de diferenciao e proliferao, dando origem, aps a formao de precursores, s clulas
circulantes do sangue perifrico.
As substncias indutoras apresentam especificidades para as diferentes linhagens de clulas. Entre as
mais conhecidas citam-se a eritropoetina, a trombopoetina e as granuloquinas (fator de crescimento de colnia de
granulcitos [G-CSF] e fator de crescimento de colnia de granulcitos-macrfagos [GM-CSF]). Algumas dessas
substncias tm sido produzidas e testadas, sendo armas teraputicas promissoras. A eritropoetina j tem sido utilizada
com sucesso para algumas indicaes clnicas.
As clulas sangneas, aps atingirem a maturidade, passam para os sinusides da medula e alcanam a
corrente sangnea, onde vo desempenhar suas funes. Outros rgos hematopoticos de importncia so o timo,
os tecidos, os gnglios linfticos e o bao, em que ocorre o desenvolvimento de linfcitos, o processamento de antgenos
e a produo de anticorpos.
Agresses ao sistema hematopotico podem ocorrer na medula ssea, afetando a clula primitiva
multipotente ou qualquer das clulas dela derivadas, e na corrente sangnea, destruindo ou alterando a funo de
clulas j formadas.
Entre os agentes hematotxicos de interesse para a sade do trabalhador destacam-se o benzeno e as
radiaes ionizantes. Esses agentes podem lesar a clula primitiva multipotente, reduzindo seu nmero ou provocando
leses citogenticas, resultando em hipoproduo celular ou em linhagens celulares anormais.
O funcionamento do sistema hematopotico pode ser avaliado por meio da histria clnica e dos resultados
dos exames fsico-laboratoriais. Uma histria ocupacional detalhada permite que se estabelea o nexo de uma possvel
disfuno e/ou doena com o trabalho.
Os valores-limite das clulas do sangue circulante, tidos como normais na literatura internacional, alm de
alguns ndices de importncia clnica, so apresentados no Quadro XV. No existe unanimidade sobre os valores
considerados como normais.
A anlise desses valores deve levar em conta as variaes interindividuais, como idade, sexo, etnia, raa,
altitude, temperatura ambiental, condies socioeconmicas e intra-individuais, como a hora do dia, exerccio fsico,
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
129
130
CAPTULO 8
tabagismo, uso de medicamentos, entre outros fatores. Eles apresentam uma distribuio gaussiana na populao,
sendo que 2,5% dos normais estaro abaixo e acima desses limites.
Quadro XV
Mulheres
Hemoglobina (g/dl)
Exame
13-18
12-16
Hematcrito (%)
40-52
35-47
4.400.000-5.900.000
3.800.000-5.200.000
80-100
80-100
Hemcias (/mm )
VCM (fl) *
CHCM (g/dl) **
32-36
32-36
0,8-2,5
0,8-4,0
Reticulcitos (/mm )
18.000-158.000
18.000-158.000
Leuccitos (/mm3)
3.800-10.600
3.600-11.000
0-700
0-700
1.800-7.000
1.800-7.000
1.500-4.500
1.500-4.500
200-1.000
200-1.000
40-150
40-150
0-100
0-100
150.000-440.000
150.000-440.000
Linfcitos (/mm )
3
Moncitos (/mm )
3
Eosinfilos (/mm )
3
Basfilos (/mm )
3
Plaquetas (/mm )
A interpretao das sries histricas a melhor maneira de avaliar uma alterao hematolgica discreta e
que no seja de aparecimento sbito.
O termo anemia, de qualquer etiologia ou mecanismo, que freqentemente ser referido, significa diminuio
do nmero de hemcias e/ou da hemoglobina e/ou do hematcrito em relao aos valores considerados normais.
importante analisar, tambm, o volume da hemcia e a concentrao da hemoglobina, classificando a anemia em
micro, normo ou macroctica e hipo ou normocrmica. As informaes quanto ao volume e a concentrao da hemoglobina
na hemcia so obtidas, indiretamente, pelo clculo do volume corpuscular mdio (VCM) e da concentrao da
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).
A contagem de reticulcitos, que a forma jovem da hemcia, entre 24-36 horas aps ter sado da medula,
ou ndice de reticulcitos, reflete a dinmica da eritropoese, ou seja, a capacidade da medula de renovao dos
glbulos vermelhos circulantes. Os leuccitos devem ser analisados em nmeros absolutos das clulas especficas e
no em termos globais e percentuais. O exame microscpico do esfregao de sangue, ou hematoscopia, tambm
contribui para a anlise morfolgica das clulas.
O exame da medula ssea pode ser realizado por meio da anlise de material obtido de aspirao e/ou
bipsia. O aspirado permite o exame morfolgico das clulas e o estabelecimento da razo mielide/eritride (razo M/E).
A bipsia mostra a celularidade da amostra obtida e particularmente til nos casos de infiltrao da medula (linfomas e
outros carcinomas) e de leucemia.
Os exames, para avaliao do sistema de coagulao, sero citados a propsito das patologias especficas,
como a prpura e outras manifestaes hemorrgicas. Alguns quadros clnicos especficos podem demandar exames
mais sofisticados, como a eletroforese de hemoglobina e as anlises cromossmicas e citogenticas.
A preveno das doenas do sangue e dos rgos hematopoticos relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos da vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e vigilncia
dos agravos sade. Utiliza conhecimentos da clnica, da epidemiologia, da higiene do trabalho, da toxicologia, da
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
ergonomia e da psicologia, entre outras disciplinas, bem como da percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a
sade e das normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio
aos fatores de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para a eliminao ou
controle da exposio aos fatores de risco e para a proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem implementar as seguintes
aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT e ao sindicato da categoria
do trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de ocorrncia da doena,
por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras
empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou no ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas
do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade, as medidas de proteo coletiva, equipamentos e medidas de proteo individual utilizados;
identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e s recomendaes a
serem adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco presentes no trabalho incluem:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana no trabalho, como, por exemplo, a adoo de sistemas de
ventilao exaustora local e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle
de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos
e acompanhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico e adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de
transporte; classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e
toxicidade;
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
manuteno de condies ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados e com manuteno indicada, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
No caso do benzeno, que tem uma ao mielotxica bem conhecida, devem ser seguidas as diretrizes da
Portaria/MTb n. 14/1995 e Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das
concentraes de benzeno em ambientes de trabalho e o desenvolvimento do Programa de Preveno da Exposio
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
131
132
CAPTULO 8
Ocupacional ao Benzeno (PPEOB), pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno. O Valor de Referncia
Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas mencionadas no Anexo n. 13-A, e de
2,5 ppm para as siderrgicas. As empresas produtoras de lcool anidro devem substituir o benzeno.
A Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos
que contenham benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante
com percentual no superior a 1%, em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada, exceto em nveis de traos. Apenas
a gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo
e, assim, esse combustvel ainda oferece risco de leucemia. Deve-se, ainda, ressaltar que outros derivados de petrleo,
como querosene, gs liquefeito de petrleo (GLP), leo diesel, leo combustvel, leos lubrificantes, entre outros, no
possuem benzeno, a no ser em quantidades desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se
manter fiscalizao peridica, mediante a obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de
benzeno em seus produtos acabados.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada com o controle das fontes de radiao, tanto em
ambientes industriais quanto em servios de sade. Devem ser observadas as Diretrizes Bsicas de Proteo Radiolgica
em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998. Os equipamentos devem ter
dispositivos de segurana, anteparos de proteo e sofrer manuteno preventiva rigorosa; as salas e setores devem
ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem
definidos, incluindo situaes de acidentes e emergncias; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser
supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores; devese diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, no devendo, portanto, ser autorizada a sua fabricao e comercializao. Outros grupamentos de
agrotxicos tambm tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos por essa lei.
Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se
observar o cumprimento, pelo empregador, das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), Portaria/MTb n. 3.067/
1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos e afins, fertilizantes e corretivos.
Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e
aplicao desses produtos.
As NR 7 e 15, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, devem ser consultadas, pois definem parmetros para a
vigilncia dos danos ou efeitos sobre a sade dos trabalhadores no Brasil.
8.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
DALE, D. C. Approach to hematologic disorders. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.). Scientific American Medicine, 1998. 1 CD-ROM.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KARAZAWA, E. H. I.; JAMRA, M. Parmetros hematolgicos normais. Rev. Sade Pbl., v. 23, n. 1, p. 58-66, 1989.
KJELDSBERG, C. Valores normais do sangue e medula ssea no homem. In: LEE, G. R. et al. (Eds.). Wintrobe: hematologia clnica. 9. ed. So
Paulo: Manole, 1998, p. 2531-2543. (Apndice A).
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
LITTLE, D. R. Diagnosis and management of anemia. Primary Care Reports, v. 3, n. 20, p. 175-184, 1997.
ROTHSTEIN, G. Origem e desenvolvimento do sangue e dos tecidos que formam o sangue. In: LEE, G. R. et al. Wintrobe: hematologia clnica.
9. ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 45-78.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
WINTROBE, M. M. A abordagem diagnstica e teraputica dos problemas hematolgicos. In: LEE, G.R. et al. Wintrobe: hematologia clnica.
9.ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 3-6.
CAPTULO 8
8.3.1
SNDROMES MIELODISPLSICAS
CID-10 D46.-
Alguns fatores predisponentes para a SMD so genticos. Em alguns pacientes h fragilidade cromossmica
ou inabilidade do DNA em reparar os efeitos sofridos aps exposio radiao ionizante. Como conseqncia, ocorrem
aberraes no DNA que estimulam certos oncogenes. Deve-se proceder vigilncia das exposies ocupacionais ou
ambientais das pessoas aos agentes alquilantes, fenilbutazona, inseticidas, pesticidas e solventes orgnicos.
A exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes mostra associao causal com o
desenvolvimento de sndromes mielodisplsicas.
No caso do benzeno, as mielodisplasias so ligadas a exposies a concentraes relativamente elevadas.
Na atualidade, deve ser valorizada a exposio ao benzeno em indstrias petroqumicas e qumicas, laboratrios e nas
grandes siderrgicas que tm coquerias e unidades de carboqumicos, em geral anexas. Em teores baixos, por vezes
traos, pode haver exposio ao benzeno pelo uso de solventes em tintas, vernizes, thinners, removedores, desengraxantes,
querosene e colas. Na manipulao da gasolina pequena a probalidade de ocorrncia de mielodisplasia em virtude dos
baixos teores de benzeno (0,8 a 3%) contidos nesse combustvel. importante notar que um valor de 3% de benzeno, em
produtos acabados, ultrapassa o limite determinado pela Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982.
Alm do benzeno, vrias outras substncias podem estar ligadas s mielodisplasias, como os compostos
arsenicais e o xido de etileno. Outras substncias provavelmente associadas a mielodisplasias so:
solventes 2-etoxietanol e o 2-metoxietanol (teres de glicol);
TNT (explosivo);
dinitrofenol;
pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China);
hexaclorociclohexano (HCH, ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC);
p-hidroquinona (slido de pouca importncia ocupacional, podendo ser um dos metablitos do benzeno,
responsvel pela mielotoxicidade desse produto).
133
134
CAPTULO 8
CAPTULO 8
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Os procedimentos para a vigilncia da exposio ao benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil esto
descritos no protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo, e para a exposio s
radiaes ionizantes, no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Quadro XVI
Sintomas
Necessidade
de Transfuso
Nvel de
Hemoglobina (g/l)
Grau ou Nvel 1
Ausncia de sintomas
Nenhuma
100 - 120
Grau ou Nvel 2
Mnimos
Nenhuma
80 - 100
Grau ou Nvel 3
Moderados a marcantes
50 - 80 (***)
Grau ou Nvel 4
Moderados a marcantes
50 - 80 (***)
8.3.2
CID-10 D55.8
135
136
CAPTULO 8
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de anemias por transtornos enzimticos noocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao chumbo e a clorofenis,
pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na sua ausncia.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do quadro clnico de
intoxicao crnica por esse metal, entre elas, dor abdominal, nefropatia, hipertenso arterial, alteraes espermticas,
neuropatia perifrica e encefalopatia. Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) pode ser observada com nveis de
chumbo sangneo acima de 50 g/100 ml.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo, baseia-se na
histria de exposio e na confirmao laboratorial por meio das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a
NR 7, o VR da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40 g/100 ml e o IBMP de 60 g/100 ml, quando significaria
exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sade do trabalhador. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda
como ndice biolgico de exposio o valor de 30 g/100 ml. Outros achados laboratoriais so a dosagem na urina do
cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente de 4,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 10 mg/g de
creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 g/100 ml e o IBMP de 100 g/100 ml.
O hemograma mostra um anemia hipocrmica e microctica com reticulocitose e a presena de granulaes
basfilas nos glbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 m, mais freqentes
nas clulas grandes (macrcitos), de forma redonda ou ovide ou como diplococo, em nmero varivel (at 10 ou 20),
raramente nicos e corados em azul. A disposio dos gros se faz de modo uniforme, s vezes concentrados num
ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glbulo.
Em decorrncia da inibio da formao do heme, ocorre acmulo de ferro no interior dos eritroblastos com
formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos)
no exame do material obtido por aspirao/bipsia de medula ssea.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A medida teraputica mais importante a cessao da exposio. A anemia pode ser corrigida pela terapia
quelante especfica. Casos graves podem demandar transfuso de concentrado de hemcias.
Na intoxicao pelo chumbo devem ser considerados os nveis de plumbemia e a possibilidade de que
esses nveis sangneos possam estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno em outros rgos, aparelhos,
sistemas ou tipos de clulas.
Para o estagiamento da deficincia provocada pela anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(1995), apresentados no protocolo anterior.
5 PREVENO
A preveno das anemias devidas a transtornos enzimticos relacionados ao trabalho consiste, basicamente,
na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio a chumbo, hexaclorobenzeno (HCB), herbicidas 2,4diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T), tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina), o-benzil-p-clorofenol, 2-benzil4,6-diclorofenol, cloreto de vinila e a outros agentes causais pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em
grupos ocupacionais de risco.
As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou sua manuteno em nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
adoo de normas de higiene e segurana rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das
concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
Os procedimentos para a vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila esto descritos
no protocolo Angiossarcoma do fgado (7.6.2), no captulo 7. Em relao exposio ao chumbo, ver o protocolo
Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver o protocolo Anemia aplstica devida a
outros agentes externos (8.3.4), neste captulo.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
CARWRIGHT, G. E.; DEISS, A. Sideroblasts, siderocytes and sideroblastic anemia. N. Engl. J. Med., v. 292, n. 4, p.185-193, 1975.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
SCHRIER, S. L. Anemia: production defects. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.) Scientific American Medicine, 1998.1 CD-ROM.
SWEENEY, B. et al. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide. Br. Med. J., n. 291, p. 567-569, 1985.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
137
138
CAPTULO 8
8.3.3
CID-10 D59.2
CAPTULO 8
5 PREVENO
A preveno da anemia hemoltica adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do chumbo, derivados nitrados e aminados do benzeno, arsina, mercrio, cobre e mangans pode reduzir a
incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou
reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Em atividades de minerao, devem ser acrescentadas:
tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de poeiras no ar ambiente;
uso de mscaras protetoras respiratrias e, se os nveis forem acima dos aceitveis, pode ser necessrio
o uso de equipamentos de ar mandado;
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes e solo) ou por
suco, para retirada de partculas antes do incio das atividades.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
No caso do mercrio, os pisos e superfcies devem ser lisos, sem arestas ou rugosidades, e devem ser
adotados sistemas de drenagem no solo e grades de metal sobre canaletas com gua, para coletar partculas e
respingos, retirando-as imediatamente do ambiente e evitando sua volatilizao. Recomendar medidas de controle de
efluentes para impedir contaminao ambiental de gua e solos.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das
concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho, por
exemplo:
arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3;
chumbo: 0,1 mg/m3;
mercrio: 0,04 mg/m3.
Para o mangans, a Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece o LT de at 5 mg/m3 no ar, para jornadas dirias de
at 8 horas, para operaes de extrao, tratamento, moagem, transporte do minrio e outras operaes com exposio
a poeiras de mangans ou de seus compostos. Para exposio a fumos de mangans ou seus compostos, o LT de
at 1 mg/m3 no ar, para jornada de at 8 horas/dia.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares de acordo com os fatores de risco identificados.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
139
140
CAPTULO 8
8.3.4
CID-10 D61.2
D61.9
CAPTULO 8
Considerando que 10 a 50% dos casos de anemia aplstica so rotulados como idiopticos, possvel que
a anamnese ocupacional, adequadamente explorada, possa contribuir para esclarecer um possvel nexo com o trabalho.
Entre as drogas, medicamentos hematotxicos e aplasiantes de medula, so bem conhecidos: cloranfenicol,
fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitona, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida.
A etiologia ocupacional tem sido descrita em trabalhadores expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes
e, com menor evidncia:
aos compostos arsenicais;
ao xido de etileno;
ao 2-etoxietanol;
ao 2-metoxietanol;
ao TNT;
aos organoclorados, como pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China) e
hexaclorociclohexano (HCH ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC).
A exposio a elevadas concentraes de benzeno nos ambientes de trabalho (superiores a 100, 200 ppm)
provocou, no passado, centenas de casos da doena em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das
concentraes ambientais e a melhoria das condies de trabalho, a ocorrncia de anemia aplstica secundria exposio
ao benzeno tambm reduziu.
Segundo a OMS, estima-se que nos expostos ocupacionalmente ao benzeno, ao nvel de 50 ppm pelo
perodo de um ano, 5% desenvolveriam anemia aplstica. Se expostos a 100 ppm, no mesmo perodo, 10% dos
expostos adoeceriam. Aps 10 anos de exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria anemia aplstica; a 50
ppm de exposio, 50% dos expostos desenvolveriam a doena; e em ambientes de 100 ppm de benzeno, 90% dos
expostos ficariam doentes. Na atualidade, exposies a esses nveis de benzeno so difceis de serem observadas,
pois, para serem atingidas, seria necessrio trabalhar com exposio direta ao benzeno ou mistura contendo propores
elevadas, mais de 20% em volume.
Em trabalhadores expostos nas condies descritas acima, nas quais outras causas de anemia aplstica
no-ocupacionais foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao com exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes e/
ou a outras substncias citadas podem ser considerados como causas necessrias.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
As caractersticas clnicas esto relacionadas ao baixo nmero de clulas sangneas circulantes. O incio
geralmente insidioso, mas pode ser dramtico, dependendo da gravidade e velocidade com que a anemia evolui. O
paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias secundrias plaquetopenia e infeces
secundrias leucopenia. O bao no est aumentado.
O diagnstico da anemia aplstica baseia-se na associao entre as citopenias perifricas com a
caracterstica medula vazia substituda por gordura. As hemcias circulantes no apresentam anormalidades.
O diagnstico diferencial feito com a sndrome mielodisplsica, o hiperesplenismo, as anemias secundrias
infiltrao medular (leucemias, linfomas) e a sepse grave.
O principal critrio para a classificao de um quadro grave a hipocelularidade medular, ao se observar
menos de 25% ou, at mesmo, menos de 50% do espao medular apresentando menos de 30% de clulas
hematopoticas. O quadro, tambm, grave quando h pelo menos dois dos seguintes critrios:
anemia com contagem de reticulcitos inferior a 40.000/mm3 ou ndice de reticulcitos abaixo de 1%;
neutrfilos inferiores a 500/mm3;
plaquetas aqum de 20.000/mm3.
141
142
CAPTULO 8
CAPTULO 8
143
144
CAPTULO 8
8.3.5
CID-10 D69.-
CAPTULO 8
vitaminas (C e E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-ndia, cebola, cominho
e alho tambm podem produzir trombocitopenia txica.
A trombocitopenia txica de natureza ocupacional tem sido descrita na exposio ao benzeno e s radiaes
ionizantes, devido trombocitopoese ineficaz com conseqente trombocitopenia, geralmente associada citopenia
das sries eritroctica e granuloctica (ver anemia aplstica).
Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica, pelo mesmo
mecanismo de ao, so o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio
orgnico. Agentes qumicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar
trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode causar trombocitopenia por seqestrao esplnica
nos casos que cursam com hiperesplenismo.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de prpura e trombocitopenia noocupacionais foram excludas, a doena pode ser classificada como relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos
distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento
ps-traumtico e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontneo.
As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e exame fsico,
mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliao inicial deve ser feita realizando-se provas ou exames que identifiquem defeitos da coagulao:
vasculares, como prova do lao e tempo de sangramento;
alteraes plaquetrias quantitativas (como a plaquetometria);
alteras plaquetrias qualitativas (como o tromboelastograma);
tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) sistema intrnseco;
tempo de protrombina sistema extrnseco.
O eritrograma e o leucograma completam a avaliao do acometimento das sries eritrocticas e
granulocticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase posterior.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Limitao da exposio s toxinas citadas e do uso de medicamentos potencialmente causadores de
plaquetopenia ou disfuno plaquetria. Nos casos graves e com manifestaes hemorrgicas est indicada a transfuso
de concentrado de plaquetas.
5 PREVENO
A preveno da prpura e de outras manifestaes hemorrgicas relacionadas ao trabalho baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho, e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, ao cloreto de vinila e s
demais substncias mencionadas no item 2 pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes
esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7. Para o cloreto de vinila, consultar o
protocolo Angiosarcoma de fgado, no captulo 7.
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146
CAPTULO 8
8.3.6
CID-10 D70
CAPTULO 8
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CAPTULO 8
Quadro XVII
Critrios Definidores
Grau ou Nvel 1
Grau ou Nvel 2
Grau ou Nvel 3
Grau ou Nvel 4
5 PREVENO
A preveno da agranulocitose relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da
exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, derivados do fenol, arsnio, xido nitroso e hidroxibenzonitrito, entre
outras substncias, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes
esto descritos nos protocolos Anemia plstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e Neoplasia maligna
dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.
O dinitrofenol e pentaclorofenol so utilizados como fungicidas, tendo seu controle estabelecido pela Lei
Federal n. 7.802/1989. Algumas leis estaduais e municipais probem seu uso como conservantes de madeira e fibras
naturais, indicando a necessidade de sua substituio por produtos menos txicos. Recomenda-se observar o
cumprimento, pelo empregador, das NRR, Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os
produtos qumicos (agrotxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de
trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do
PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15
define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais
de trabalho.
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas que propiciem a
deteco precoce da doena. Alm de um exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Em expostos ao
arsnio: dosagem de arsnio na urina VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina. Em expostos
ao pentaclorofenol: dosagem na urina VR de 2 mg/g de creatinina.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
CAPTULO 8
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AUGUSTO, L. G. S. Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com neutropenia secundria exposio ocupacional
crnica ao benzeno. 1991. Tese (Dissertao de Mestrado), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geveva: ILO, 1998.
RUIZ, M. A. Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo.
1989. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
RUIZ, M. A.; VASSALO, J.; SOUZA, C. A. Alteraes hematolgicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade
Pblica, v. 27, n. 2, p.145-151, 1993.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
8.3.7
CID-10 D72.8
149
150
CAPTULO 8
8.3.8
METAHEMOGLOBINEMIA
CID-10 D74.-
CAPTULO 8
151
152
CAPTULO 8
CAPTULO 9
Captulo 9
9.1 INTRODUO
Os efeitos ou danos sobre os sistemas endcrino, nutricional e metablico, decorrentes da exposio
ambiental e ocupacional a substncias e agentes txicos so, ainda, pouco conhecidos. Porm, ainda que necessitando
de estudos mais aprofundados, as seguintes situaes de trabalho so reconhecidas como capazes de produzir doenas:
utilizao de ferramentas vibratrias, como os marteletes pneumticos. Associado sndrome de
Raynaud , uma doena vascular perifrica (ver protocolo no captulo 14), tem sido observado o
comprometimento dos sistemas endcrino e nervoso central expresso por disfuno dos centros cerebrais
autnomos, que necessita ser melhor avaliado;
extrao e manuseio de pedra-pome, provocando deficincia adrenal;
produo e uso de derivados do cido carbmico (carbamatos), utilizados como pesticidas, herbicidas
e nematocidas. Os tiocarbamatos so utilizados, tambm, como aceleradores da vulcanizao e seus
derivados empregados no tratamento de tumores malignos, hipxia, neuropatias e doenas provocadas
pela radiao. Por mecanismo endcrino, so mutagnicos e embriotxicos;
em expostos ao chumbo tem sido observada forte correlao inversa entre a plumbemia e os nveis de
vitamina D, alterando a homeostase extra e intracelular do clcio e interferindo no crescimento e
maturao de dentes e ossos. Tambm tem sido descrita a ocorrncia de hipotireoidismo decorrente de
um acometimento da hipfise;
a exposio ao dissulfeto de carbono (CS2) reconhecida por seus efeitos sobre o metabolismo lipdico,
acelerando o processo de aterosclerose (tambm conhecida como arteriosclerose).
g
A literatura especializada tem dado destaque ao papel desempenhado por certas substncias qumicas
sintticas, os disruptores endcrinos, que interferem nos hormnios naturais, nos neurotransmissores e nos fatores de
crescimento, produzindo doena, muitas vezes, de difcil reconhecimento. Por exemplo, a exposio intra-uterina ao
dietilestilbestrol (DES), um hormnio sinttico, pode levar a alteraes no aparelho reprodutor das mulheres, como a
cornificao do epitlio vaginal, adenocarcinoma de clulas claras vaginais e outros problemas para a reproduo, que
somente sero identificados na idade adulta. Outros efeitos dos disruptores endcrinos, entre eles, a reduo do
quociente de inteligncia (QI), alteraes comportamentais e imunolgicas, doena tireoidiana e alteraes do aparelho
reprodutor, como hipospdia, criptorquidismo, cncer testicular, qualidade do smen e contagem de espermatozides,
podero permanecer sem diagnstico e/ou sem nexo com a exposio prvia, ao longo da vida dos indivduos acometidos.
Um grande nmero de substncias tm sido reconhecidas como disruptores endcrinos e txicos para a
reproduo, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes qumicos industriais,
como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cdmio, dioxina, chumbo, mercrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno,
entre outros. Elas atuam por diferentes mecanismos de ao classificados em seis categorias gerais:
ligando-se aos receptores e realando os efeitos como antagonistas;
bloqueando os receptores e inibindo os efeitos como antagonistas;
atuando diretamente com os hormnios endgenos;
interferindo indiretamente nos hormnios endgenos ou noutros mensageiros qumicos naturais;
alterando a esteroidognese, o metabolismo e a excreo;
alterando os nveis de receptores hormonais.
importante lembrar que um contaminante pode interferir na homeostase de mais de uma maneira e que,
em certos casos, a toxicidade depende mais do tempo de exposio do que da dose.
Os efeitos dos disruptores endcrinos durante o desenvolvimento significam um desafio para os profissionais
por seu carter insidioso e por, muitas vezes, agirem mais na reduo das funes do que provocando uma doena
propriamente dita. Representa uma nova fronteira do conhecimento qual os profissionais da Sade do Trabalhador
devem dar sua contribuio.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
153
154
CAPTULO 9
A preveno das doenas endcrinas, nutricionais e metablicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade, dos ambientes e das condies de trabalho. Baseia-se em
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre
outras disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e nas normas tcnicas e regulamentos
existentes, envolvendo:
conhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas ou agentes
fsicos ou biolgicos e fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminao ou controle
da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do
trabalhador devem implementar as seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso de CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato do
trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio
da busca ativa na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e
as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados;
recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco no trabalho incluem:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo, evitando exposio;
adoo de sistemas de ventilao local exaustora e geral adequados e eficientes;
utilizao de capelas de exausto;
controle de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e
equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento;
estabelecimento de normas de higiene e segurana, como, por exemplo, de monitoramento ambiental
sistemtico;
adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte;
classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
manuteno de condies adequadas no ambiente geral e de conforto para os trabalhadores, bem
como facilidades para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros,
pias com gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual, adequados e com manuteno indicada, de
modo complementar s medidas de proteo coletiva.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 9
9.3
9.3.1
CID-10 E03.-
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CAPTULO 9
CAPTULO 9
Alguns agrotxicos, especialmente fungicidas do grupo dos ditiocarbamatos, que contm como impureza etilenoetiluria (ETU) ou mangans, e herbicidas derivados do cido fenoxiactico, podem causar danos ao sistema endcrino e
teratognese. Sua fabricao e comercializao so proibidas em alguns pases. No Brasil, esses e outros agrotxicos tm
sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns
estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Devem ser observadas as
NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e
afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de
preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica, utilizando protocolo padronizado e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio so:
concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml. (A dosagem
de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a
mobilizao de depsitos sseos);
concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP
de at 10 mg/g de creatinina;
concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A
dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
mobilizao de depsitos sseos.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies
pregressas e atuais, por meio de pesquisa de sintomas e sinais e de realizao peridica de hemogramas completos
e outros exames disponveis, a depender do produto especfico.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.
Os procedimentos para vigilncia da sade de trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no
protocolo Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRAGA, W. R. C. Doenas da tireide. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios da prtica
ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 1141-1161.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LARSEN, P. R.; INGBAR, S. H. The thyroid gland. In: WILSON, J. D.; FOSTER, D. W. (Eds.). Williams textbook of endocrinology. 8th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1992.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
157
158
CAPTULO 9
9.3.2
OUTRAS PORFIRIAS
CID-10 E80.2
CAPTULO 9
solares. A clorpromazina pode ser usada com segurana para tratar as dores e as alteraes de comportamento. Os
analgsicos e opiceos so, tambm, seguros e eficazes durante as crises. A oferta alimentar de carboidratos deve ser
de pelo menos 300 g/dia.
As infuses venosas de hemina (derivado do heme processado de hemcias) inibem a ALA-sintetase e
reduzem a produo de ALA e PBG, mas apresentam modesta eficcia. O uso de -bloqueadores eficiente no
controle da hipertenso e taquicardia. A flebotomia para o tratamento da hemocromatose surte benefcio contra a
porfiria cutnea tardia.
5 PREVENO
A preveno dos casos de outras porfirias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio ocupacional a clorofenis, na produo ou aplicao de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5triclorofenol (2,4,5-T), na produo de solventes clorados (percloroetileno), na produo e utilizao de bifenilas
policloradas (PCB) e do pentaclorofenol, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As
medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de
risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/78,
alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Os LT definidos pela NR 15 para exposies semanais de 48 horas s substncias potencialmente capazes
de provocar porfirias so:
percloroetileno: 78 ppm ou de 525 mg/m3;
clorobenzeno: 59 ppm ou de 275 mg/m3.
A observncia desses LT pode no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que eles so ainda pouco
conhecidos. Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com limites mais baixos.
O pentaclorofenol tem seu uso proibido ou restrito em alguns pases, porm, no Brasil, ainda utilizado
como fungicida e conservante de madeiras. O 2,4-diclorofenol (2,4-D) e o 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) so proibidos
em vrios pases, porm tambm so autorizados e utilizados no Brasil como herbicidas. No Brasil, esses e os
demais agrotxicos tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal
n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas.
As NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos
e afins, fertilizantes e corretivos, devem ser obedecidas. Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores
envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Utiliza anamnese clnico-ocupacional, exames fsico e laboratoriais, dados epidemiolgicos e avaliao toxicolgica
por meio de indicadores biolgicos, quando disponveis. O IBMP, para o monitoramento da exposio ao pentaclorofenol,
de 2 g/g de creatinina (urina).
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 9
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BOTHWELL, T. H.; CHARLTON, R. W.; MOTULSKY, A. G. Hemochromatosis. In: SCRIVER, C. R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular
bases of inherited disease. 7th ed. New York: McGraw Hill, 1995.
EDWARDS, C. Q.; KUSHNER, J. P. Screening for hemochromatosis. N. Engl. J. Med., n. 328, p. 1616-1620, 1993.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPPAS, A. et al. The porphyrias. In: SCRIVER, C.R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York:
McGraw Hill, 1995.
KHOSHBIN, S.; PRESTON, D. C. Peripheric nerve disorders. In: BRANCH JNIOR, W. T. (Ed.). Office pratice of medicine. 3rd ed. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1994, p. 769-793.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
PEDROSO, E. R. P. Policitemia e hemocromatose. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios
da prtica ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 544-546.
CAPTULO 10
Captulo 10
10.1 INTRODUO*
Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores
ocupados, e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, dados do INSS sobre a concesso de
benefcios previdencirios de auxlio-doena, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria
por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais, com destaque para o
alcoolismo crnico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrncias (Medina, 1986).
Em nossa sociedade, o trabalho mediador de integrao social, seja por seu valor econmico (subsistncia),
seja pelo aspecto cultural (simblico), tendo, assim, importncia fundamental na constituio da subjetividade, no
modo de vida e, portanto, na sade fsica e mental das pessoas. A contribuio do trabalho para as alteraes da sade
mental das pessoas d-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposio a determinado
agente txico, at a complexa articulao de fatores relativos organizao do trabalho, como a diviso e parcelamento
das tarefas, as polticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierrquica organizacional. Os transtornos mentais
e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, no de fatores isolados, mas de contextos de trabalho
em interao com o corpo e aparato psquico dos trabalhadores. As aes implicadas no ato de trabalhar podem atingir
o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunes e leses biolgicas, mas tambm reaes psquicas s situaes de
trabalho patognicas, alm de poderem desencadear processos psicopatolgicos especificamente relacionados s
condies do trabalho desempenhado pelo trabalhador.
Em decorrncia do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, sendo fonte de garantia
de subsistncia e de posio social, a falta de trabalho ou mesmo a ameaa de perda do emprego geram sofrimento
psquico , pois ameaam a subsistncia e a vida material do trabalhador e de sua famlia. Ao mesmo tempo abala o
valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos-valia, angstia, insegurana, desnimo e
desespero, caracterizando quadros ansiosos e depressivos.
G
O processo de comunicao dentro do ambiente de trabalho, moldado pela cultura organizacional, tambm
considerado fator importante na determinao da sade mental. Ambientes que impossibilitam a comunicao
espontnea, a manifestao de insatisfaes, as sugestes dos trabalhadores em relao organizao ou ao trabalho
desempenhado provocaro tenso e, por conseguinte, sofrimento e distrbios mentais. Freqentemente, o sofrimento
e a insatisfao do trabalhador manifestam-se no apenas pela doena, mas nos ndices de absentesmo, conflitos
* Sobre Psicodinmica do Trabalho, ver tambm a introduo do captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
161
162
CAPTULO 10
interpessoais e extratrabalho. Os fatores relacionados ao tempo e ao ritmo de trabalho so muito importantes na determinao
do sofrimento psquico relacionado ao trabalho. Jornadas de trabalho longas, com poucas pausas destinadas ao descanso
e/ou refeies de curta durao, em lugares desconfortveis, turnos de trabalho noturnos, turnos alternados ou turnos
iniciando muito cedo pela manh; ritmos intensos ou montonos; submisso do trabalhador ao ritmo das mquinas, sob as
quais no tem controle; presso de supervisores ou chefias por mais velocidade e produtividade causam, com freqncia,
quadros ansiosos, fadiga crnica e distrbios do sono.
g
Os nveis de ateno e concentrao exigidos para a realizao das tarefas, combinados com o nvel de
presso exercido pela organizao do trabalho, podem gerar tenso, fadiga e esgotamento profissional ou burn-out
(traduzido para o portugus como sndrome do esgotamento profissional ou estafa).
Estudos tm demonstrado que alguns metais pesados e solventes podem ter ao txica direta sobre o
sistema nervoso, determinando distrbios mentais e alteraes do comportamento, que se manifestam por irritabilidade,
nervosismo, inquietao, distrbios da memria e da cognio, inicialmente pouco especficos e, por fim, com evoluo
crnica, muitas vezes irreversvel e incapacitante.
Os acidentes de trabalho podem ter conseqncias mentais quando, por exemplo, afetam o sistema nervoso
central, como nos traumatismos crnio-enceflicos com concusso e/ou contuso. A vivncia de acidentes de trabalho
que envolvem risco de vida ou que ameaam a integridade fsica dos trabalhadores determinam, por vezes, quadros
psicopatolgicos tpicos, caracterizados como sndromes psquicas ps-traumticas. Por vezes, surgem sndromes
relacionadas disfuno ou leso cerebral, sobrepostas a sintomas psquicos, combinando-se ainda deteriorao da
rede social em funo de mudanas no panorama econmico do trabalho, agravando os quadros psiquitricos.
Contextos de trabalho particulares tm sido associados a quadros psicopatolgicos especficos, aos quais
so atribudas terminologias especficas. Seligmann-Silva prope uma caracterizao para alguns casos clnicos j
observados. Um exemplo o burn-out , sndrome caracterizada por exausto emocional, despersonalizao e
autodepreciao. Inicialmente relacionada a profisses ligadas prestao de cuidados e assistncia a pessoas,
especialmente em situaes economicamente crticas e de carncia, a denominao vem sendo estendida a outras
profisses que envolvem alto investimento afetivo e pessoal, em que o trabalho tem como objeto problemas humanos
de alta complexidade e determinao fora do alcance do trabalhador, como dor, sofrimento, injustia, misria (SeligmannSilva, 1995). Outro exemplo so as sndromes ps-traumticas que se referem a vivncias de situaes traumticas no
ambiente de trabalho, nos ltimos tempos cada vez mais freqentes, como, por exemplo, o grande nmero de assaltos
a agncias bancrias com refns.
A preveno dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade e dos ambientes e condies de trabalho. Utiliza conhecimentos
mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas,
valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a sade e baseia-se nas normas tcnicas e regulamentos
vigentes, envolvendo:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e os fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para a eliminao ou controle da
exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A vigilncia em sade do trabalhador deve considerar a multiplicidade de fatores envolvidos na determinao
das doenas mentais e comportamentais relacionadas ao trabalho. Em alguns casos, so de natureza qumica, em
outros, intrinsecamente relacionados s formas de organizao e gesto do trabalho ou mesmo da ausncia de trabalho
e em muitos casos decorrem de uma ao sinrgica desses fatores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do
trabalhador devem implementar as seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho
e ao sindicato ao qual pertence o trabalhador;
vigilncia epidemiolgica, por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou ambiente
de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e
as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados: se necessrio,
complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico), das condies de trabalho
determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia;
recomendao ao empregador sobre as medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores.
A definio de disfuno e incapacidade causada pelos transtornos mentais e do comportamento,
relacionados ou no com o trabalho, difcil. Os indicadores e parmetros propostos pela AMA organizam a disfuno
ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas:
LIMITAES EM ATIVIDADES DA VIDA DIRIA: que incluem atividades como autocuidado, higiene pessoal, comunicao,
deambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais.
O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o
conjunto de restries ou limitaes que, eventualmente, afetam o indivduo como um todo;
EXERCCIO
DE
CONCENTRAO, PERSISTNCIA E RITMO: tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes
indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente
para permitir a realizao cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola,
ou nos locais de trabalho. Essas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo.
Eventualmente, a opinio de profissionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder
ajudar a avaliao;
DETERIORAO OU DESCOMPENSAO NO TRABALHO: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes.
Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de demanda mais elevada, os indivduos saem,
desaparecem ou manifestam exacerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em outras palavras, descompensam e tm dificuldade de manter as atividades da vida
diria, o exerccio de funes sociais e a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situaes
de estresse , comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de
decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas.
g
Alguns conceitos e noes considerados bsicos para os campos da Sade Mental e Trabalho encontramse definidos em glossrio ao final deste livro. Os termos especficos da psicopatologia geral encontram-se definidos
nos manuais de psiquiatria.
10.2
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID -10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
DEJOURS, C. A loucura do trabalho. So Paulo: Obor, 1987.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica, Universidade
de So Paulo, So Paulo.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
163
164
CAPTULO 10
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, F. (Org.). A danao do trabalho. Rio
de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63.
______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3
10.3.1
CID-10 F02.8
CAPTULO 10
165
166
CAPTULO 10
10.3.2
CID-10 F05.0
CAPTULO 10
167
168
CAPTULO 10
CAPTULO 10
10.3.3
CID-10 F06.7
169
170
CAPTULO 10
5 PREVENO
A preveno do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
CAPTULO 10
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA,
L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.4
CID-10 F07.0
171
172
CAPTULO 10
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio a substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer fatores que podem contribuir para o adoecimento, como, por exemplo:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
estratgias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.;
RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.5
CID-10 F09.-
Fazem parte desse grupo a demncia na doena de Alzheimer , a demncia vascular, a sndrome
amnsica orgnica (no-induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado
catatnico, delirante, do humor, da ansiedade), a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica, incluindo, tambm, a
psicose orgnica e a psicose sintomtica.
g
173
174
CAPTULO 10
uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena subjacente e o
incio da sndrome mental;
recuperao do transtorno mental aps a remoo ou melhora da causa presumida subjacente;
ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como, por exemplo, uma
forte histria familiar ou estresse precipitante.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade,
buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
CAPTULO 10
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.;
ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.6
CID-10 F10.2
Uma freqncia maior de casos (individuais) de alcoolismo tem sido observada em determinadas ocupaes,
especialmente aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa
rejeio, como as que implicam contato com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces;
atividades em que a tenso constante e elevada, como nas situaes de trabalho perigoso (transportes coletivos,
estabelecimentos bancrios, construo civil), de grande densidade de atividade mental (reparties pblicas,
estabelecimentos bancrios e comerciais), de trabalho montono, que gera tdio, trabalhos em que a pessoa trabalha
em isolamento do convvio humano (vigias); situaes de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens
freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao).
As relaes do alcoolismo crnico com o trabalho podero ser classificadas por meio da CID-10, usando os
seguintes cdigos: fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias
socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados com as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98 da CID-10):
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 10
CAPTULO 10
profissional de sade mental em virtude de a pessoa ter concludo que alcolatra e que necessita de ajuda. Assim,
a disponibilidade dos profissionais e dos servios de sade para atender aos trabalhadores alcolatras uma das
primeiras estratgias do tratamento.
As estratgias de tratamento do alcoolismo crnico incluem:
PSICOTERAPIA: o paciente geralmente tem uma relao ambivalente com a terapia e pode perder sesses e apresentar
recadas com a bebida. O terapeuta deve lidar com o abuso do lcool como uma defesa psquica, estar
preparado para ser testado vrias vezes e no pode se esconder atrs da falta de motivao do
paciente quando as recadas o ameaarem. A depresso, freqentemente associada ao alcoolismo
crnico, pode ser conduzida por meio do papel de suporte do terapeuta, podendo estar indicada a
adio de medicao antidepressiva. Alm das experincias de psicoterapia individual, existem
experincias de psicoterapia de grupo que podem ser bastante interessantes, especialmente nos servios
pblicos de ateno sade do trabalhador;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: tanto os ansiolticos como os antidepressivos esto indicados no tratamento dos sintomas
de ansiedade e depresso de pacientes com transtornos relacionados com o abuso de lcool;
GRUPOS DE MTUA AJUDA: Alcolicos Annimos (AA)/Grupos Annimos de Familiares de Alcolicos (Al-Anon) os AA so
agrupamentos voluntrios de ajuda mtua de centenas de milhares de pessoas com transtornos relacionados
ao lcool. Fundado nos Estados Unidos (EUA), em 1935, por dois homens dependentes de lcool, est
disseminado pelo mundo e existe no Brasil. Apesar de, freqentemente, os pacientes criarem objees em
procurar os AA, quando os procuram, muitas vezes, tornam-se participantes entusiastas, o que melhora o
prognstico por aumentar a adeso ao tratamento e o suporte social do paciente. O servio que atende ao
trabalhador dependente de lcool deve disponibilizar esse tipo de encaminhamento;
RECURSOS DE CENTROS DE ATENO DIRIA: aps uma internao hospitalar em virtude de dependncia de lcool, o retorno
ao lar e comunidade, incluindo o trabalho, requer medidas de suporte emocional, orientao e reabilitao
psicossocial progressiva que podem ser disponibilizadas por servios de sade mental, tipo Centros de
Ateno Diria.
5 PREVENO
Aes de preveno do alcoolismo que se limitam a realizar cursos e palestras com a finalidade de procurar
transmitir conhecimentos cientficos e aconselhamento sobre as aes prejudiciais do lcool no organismo so
freqentemente incuos.
De modo geral, s alcanam resultados positivos os programas que identificam, nas situaes de trabalho
e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais e ambientais relacionados ao risco alcolico, procurando
implementar aes para transform-los, como, por exemplo:
prticas de superviso e chefia direta em que a dignidade e a valorizao do trabalhador so consideradas
com especial ateno nas situaes de trabalho socialmente desprestigiadas;
fornecimento de equipamentos adequados, disponibilidade de chuveiros e material para a higiene pessoal
(inclusive trocas suficientes de roupa);
desenvolvimento de estratgias de reduo das situaes de exposio s ameaas, como agresso
armada e ira popular, com a participao dos prprios trabalhadores no desenvolvimento de tais
estratgias;
disponibilidade de pausas em ambientes agradveis e confortveis, visando ao alvio da tenso;
disponibilidade de meios de comunicao e de interao com outras pessoas durante a jornada de
trabalho nas situaes de trabalho em isolamento;
reduo e controle dos nveis de rudo e de vibrao nos ambientes de trabalho (muitas vezes os
trabalhadores usam o lcool como hipntico aps trabalharem em ambientes ruidosos e com vibrao).
O exemplo clssico o dos motoristas de nibus.
g
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CAPTULO 10
10.3.7
EPISDIOS DEPRESSIVOS
CID-10 F32.-
CAPTULO 10
transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado, conforme descritos nos itens especficos. Assim, sempre que ficar
caracterizada uma sndrome depressiva e houver histria ocupacional de exposio a substncias txicas, deve-se investigar
a coexistncia de um transtorno mental orgnico, ou seja, indicativo de disfuno ou leso cerebral.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O diagnstico de episdio depressivo requer a presena de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um
perodo de, no mnimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas caractersticos humor triste ou diminuio do
interesse ou prazer, alm de:
marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis;
diminuio ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no
ltimo ms);
insnia ou hipersonia;
agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda da energia;
sentimentos de desesperana, culpa excessiva ou inadequada;
diminuio da capacidade de pensar e de se concentrar ou indeciso;
pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem
um plano especfico ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico de suicdio.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A prescrio dos recursos teraputicos disponveis depende da gravidade e da especificidade de cada
caso, entretanto consenso em psiquiatria que o tratamento de episdios depressivos envolva:
PSICOTERAPIA: est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois o tratamento de episdio depressivo
tende a se estender por um perodo de pelo menos seis meses, em que o paciente se encontra fragilizado
e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos est indicada dependendo da gravidade do quadro
depressivo. Atualmente, existe uma grande variedade de drogas antidepressivas e de esquemas
posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista, pelo menos em sistema de
interconsulta. Freqentemente esto indicados os benzodiazepnicos para controle de sintomas ansiosos
e da insnia no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos antidepressivos tem incio, em mdia,
aps duas semanas de uso;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais do episdio depressivo o desnimo para as atividades
cotidianas em que o trabalho est includo: a vida perde o colorido e mais nada tem valor. Portanto,
muitas vezes a capacidade de trabalhar fica muito comprometida, impedindo o sujeito de cumprir seus
compromissos ocupacionais. Muitas vezes, faltas ao trabalho no-justificadas so a primeira manisfestao
percebida pelos familiares ou pelos colegas, chefes ou empregadores. Quando o episdio depressivo
relacionado ao trabalho, esse comprometimento pode ser mais precoce e mais evidente, uma vez que os
fatores afetivos envolvidos na depresso esto no trabalho, como, por exemplo, a perda de um posto de
chefia ou outra mudana repentina na hierarquia de uma organizao.
muito importante que o mdico clnico ou psiquiatra, juntamente com a equipe de sade responsvel pelo
paciente, estejam capacitados a :
avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de licena para tratamento.
Devem envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a afastar-se do trabalho, se
necessrio para o tratamento, quanto a voltar para a ocupao quando recuperado;
justificar cada uma de suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro
social e o sistema de sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador;
auxiliar o paciente a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao
trabalho, como, por exemplo, a ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes os episdios
depressivos so momentos da vida dos sujeitos em que se processam grandes mudanas e em que
geralmente o trabalho est envolvido. Isso implica, freqentemente, que o sujeito mude de posio ou
posto de trabalho ou mesmo de emprego. Exatamente a, o suporte social fundamental para o
tratamento e para garantir a qualidade de vida. Esse suporte concretizado na garantia do direito ao
tratamento, do acesso aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. Os
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 10
clnicos e os servios de sade no podem oferecer essas garantias, mas devem acionar esses direitos e
implicar as organizaes e os pacientes;
orientar os familiares do paciente, assim como os colegas de trabalho, patres, chefes e gerentes sobre
como lidar com a situao da doena do paciente, especialmente no que se refere ao tempo necessrio
para que o sujeito retome sua capacidade de trabalho. Especial ateno deve ser dada realizao de
laudos, pareceres, atestados e emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo os seguros
de sade e Previdncia Social) de um padecimento que, se no apresenta leso fsica evidencivel,
caracterizado pelo excesso de angstia, comprometendo exatamente a capacidade de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno dos episdios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
CAPTULO 10
10.3.8
CID-10 F43.1
181
182
CAPTULO 10
circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65) ou aos fatores suplementares relacionados, como as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98):
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho: reao aps acidente do trabalho grave
ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Em trabalhadores que sofreram situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias de trabalho,
o diagnstico de transtorno de estresse ps-traumtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado
no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro tpico do estado de estresse ps-traumtico inclui episdios de repetidas revivescncias do
trauma, que se impem conscincia clara ou em sonhos (pesadelos). O paciente apresenta uma sensao persistente
de entorpecimento ou embotamento emocional, diminuio do envolvimento ou da reao ao mundo que o cerca,
rejeio a atividades e situaes que lembram o episdio traumtico. Usualmente, observa-se um estado de excitao
autonmica aumentada com hipervigilncia, reaes exacerbadas aos estmulos e insnia. Podem, ainda, apresentarse sintomas ansiosos e depressivos, bem como ideao suicida. O abuso de lcool e outras drogas pode ser um fator
complicador. Podem ocorrer episdios dramticos e agudos de medo, pnico ou agressividade, desencadeados por
estmulos que despertam uma recordao e/ou revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele.
O incio do quadro segue-se ao trauma, com um perodo de latncia que pode variar de poucas semanas
a meses (raramente excede a 6 meses). O curso flutuante, mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos
casos. Em uma pequena proporo dos pacientes, a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformandose em uma alterao permanente da personalidade.
O diagnstico de estado de estresse ps-traumtico pode ser feito em pacientes que apresentem quadros
de incio at 6 meses aps um evento ou perodo de estresse traumtico* caraterizados por:
evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora
ou catastrfica, aos quais o paciente foi exposto, em uma situao de trabalho ou relacionada ao
trabalho;
rememoraes ou revivescncias persistentes e recorrentes do evento estressor em imagens,
pensamentos, percepes ou memrias vvidas e/ou pesadelos e/ou agir ou sentir como se o evento
traumtico estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensao de reviver a experincia, iluses,
alucinaes e episdios dissociativos de flashback, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou
quando intoxicado) e/ou angstia quando da exposio a indcios internos ou externos que lembram ou
simbolizam um aspecto do evento traumtico e/ou reao fisiolgica exacerbada a indcios internos ou
externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento traumtico);
atitude persistente de evitar circunstncias semelhantes ou associadas ao evento estressor (ausente
antes do trauma) indicada por:
- esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma;
- esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranas do trauma;
- incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo
de exposio ao estressor;
- interesse ou participao significativamente diminuda em atividades importantes;
- sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros;
- distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos);
- sentimento de futuro curto (por exemplo, no espera mais ter uma carreira, casamento, filhos,
uma expectativa de vida normal);
- sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado;
- dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
- irritabilidade ou exploses de raiva;
- dificuldade de concentrao;
- hipervigilncia;
- resposta exagerada a susto.
* Pode-se realizar um diagnstico provvel se a latncia entre o evento e o incio da sintomatologia for maior do que 6 meses. A literatura especializada informa que a
latncia pode ser de uma semana ou de 30 anos.
CAPTULO 10
183
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CAPTULO 10
A ocorrncia de um caso de estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
JARDIM, S. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 1. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 5,
p. 265-284, 1996.
_____. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 2. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 6,
p. 323-333, 1996.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.9
CID-10 F48.0
CAPTULO 10
A preveno da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos fatores de risco responsveis pela
gnese da doena, presentes no trabalho, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados, no caso de exposio a substncias qumicas e ao rudo, por exemplo;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes; mecanizao de processos, de modo a aliviar a carga fsica de trabalho;
monitoramento sistemtico das concentraes de agentes agressores no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diversificar as tarefas, diminuir o isolamento
dos trabalhadores e diminuir as exigncias cognitivas decorrentes das presses por produtividade,
controle excessivo, entre outras;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de conforto e higiene pessoal para os trabalhadores,
recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
s medidas de proteo coletiva.
185
186
CAPTULO 10
A ocorrncia de um caso de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como
evento sentinela, orientando a investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
CID-10 F48.8
A categoria neurose profissional definida por Aubert (1993) como uma afeco psicgena persistente, na qual
os sintomas so expresso simblica de um conflito psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada
situao organizacional ou profissional.
187
CAPTULO 10
A categoria neurose profissional inclui os quadros psiquitricos relacionados ao trabalho, nos quais aspectos
subjetivos e caractersticas pessoais, aliadas s condies organizacionais do trabalho, determinam sofrimento psquico .
Geralmente, so quadros de evoluo crnica que tendem a se definir como um padro de comportamento. A organizao
do trabalho desempenha papel determinante no desenvolvimento desses padres de comportamento, ao incentivar e
explorar essas caractersticas pessoais.
*
188
CAPTULO 10
O diagnstico estabelecido a partir das queixas mencionadas, da histria de trabalho e da anlise da situao
de trabalho atual. Por exemplo, na neurose de excelncia os valores pessoais caracterizados pelo alto nvel de exigncia
so determinantes que se articulam com a cultura organizacional em que a excelncia imperativa.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Quando os sintomas comprometem a vida do trabalhador, a psicoterapia individual o tratamento mais
indicado para a neurose profissional. Cabe lembrar que a indicao de psicoterapia passa pela implicao subjetiva de
quem se submete a esse tratamento. A indicao de psicoterapia deve ser feita com delicadeza.
5 PREVENO
A preveno das neuroses profissionais relacionadas ao trabalho envolve mudanas na cultura da
organizao do trabalho, como o estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, procurando
metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que
o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar
suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
CAPTULO 10
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
CID-10 F51.2
189
190
CAPTULO 10
O cdigo F51.2 reservado para os transtornos do ciclo viglia-sono nos quais os fatores psicolgicos desempenham
o papel mais importante. Os casos de origem orgnica presumidos devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos
no-psicognicos do ciclo viglia-sono. Assim, o julgamento se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria
cabe ao clnico em cada caso.
Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo:
padro viglia-sono do indivduo fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal em
uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente
cultural;
como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, indivduo com insnia durante o principal
perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia quase todos os dias, por pelo menos um
ms ou recorrentemente por perodos mais curtos de tempo;
quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios como causa de angstia pessoal marcante ou
interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou ocupacional;
inexistncia de fator orgnico causal, tal como condio neurolgica ou outra condio mdica,
transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento.
Observao: a presena de sintomas psiquitricos, tais como ansiedade, depresso ou hipomania, no invalida o
diagnstico de um transtorno no-orgnico do ciclo viglia-sono, desde que esse transtorno seja predominante no
quadro clnico do paciente.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
So indicados ambientes de repouso intrajornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de
cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho.
Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca
de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono.
A prtica de exerccios fsicos regulares no-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses no
devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono.
A ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a
madrugada.
O incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado.
Quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a
sonolncia durante o trabalho noturno.
O uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.
Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos esto sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenas
cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser
acompanhados de outros efeitos sade. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de
continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-se para trabalho diurno, de ter direito a
aposentadoria especial.
5 PREVENO
A preveno do transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho implica organizar o trabalho de
modo que o sistema de turnos seja utilizado o mnimo possvel. Ou seja, a dimenso econmica do trabalho em turnos
deve ser avaliada como tendo conseqncias para a sade do trabalhador. O sistema de turnos deve prever um maior
nmero de horas de descanso para os trabalhadores se recuperarem do cansao.
Na suspeita ou no diagnstico de um transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, cabe:
notificar o caso aos sistemas de informao em sade, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
promover acompanhamento mdico, psicolgico e social do indivduo e a mudana do horrio de trabalho,
em turno fixo;
promover na empresa ou organizao, onde h trabalho em turnos e noturno, discusses acerca da
organizao dos sistemas de trabalho a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser
aplicadas prioritariamente mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o
nmero de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos
sincronizadores biolgicos e sociais;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
acionar os organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT, sindicatos e
secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do trabalhador).
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar que tanto d conta dos aspectos de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos
sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
CID-10 Z73.0
Deve ser feita uma diferenciao entre o burn-out , que seria uma resposta ao estresse laboral crnico, de
outras formas de resposta ao estresse. A sndrome de burn-out envolve atitudes e condutas negativas com relao aos
usurios, aos clientes, organizao e ao trabalho, sendo uma experincia subjetiva que acarreta prejuzos prticos e
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
191
192
CAPTULO 10
emocionais para o trabalhador e a organizao. O quadro tradicional de estresse no envolve tais atitudes e condutas,
sendo um esgotamento pessoal que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto na sua relao com o trabalho.
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool ou outras drogas (para obteno
de alvio) e para o suicdio.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, quando em contato direto
com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais, assistentes sociais, agentes penitencirios,
professores, entre outros.
Ultimamente, tm sido descritos aumentos de prevalncia de sndrome de esgotamento profissional em
trabalhadores provenientes de ambientes de trabalho que passam por transformaes organizacionais, como dispensas
temporrias do trabalho diminuio da semana de trabalho, sem reposio de substitutos, e enxugamento (downsizing)
na chamada reestruturao produtiva.
O risco da sndrome de esgotamento profissional maior para todos aqueles que vivem a ameaa de
mudanas compulsrias na jornada de trabalho e declnio significativo na situao econmica. Todos os fatores de
insegurana social e econmica aumentam o risco (incidncia) de esgotamento profissional em todos os grupos etrios.
Em geral, os fatores relacionados ao trabalho esto mais fortemente relacionados ao trabalho em si do que
com os fatores biogrficos ou pessoais. Os fatores predisponentes mais importantes so: papel conflitante, perda de
controle ou autonomia e ausncia de suporte social.
g
Geralmente, esto presentes sintomas inespecficos associados, como insnia, fadiga, irritabilidade, tristeza,
desinteresse, apatia, angstia, tremores e inquietao, caracterizando sndrome depressiva e/ou ansiosa. O diagnstico
dessas sndromes associado ao preenchimento dos critrios acima leva ao diagnstico de sndrome de esgotamento
profissional.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento da sndrome de esgotamento profissional envolve psicoterapia, tratamento farmacolgico e
intervenes psicossociais. Entretanto, a intensidade da prescrio de cada um dos recursos teraputicos depende da
gravidade e da especificidade de cada caso.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
PSICOTERAPIA: a psicoterapia est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois a sndrome de esgotamento
profissional refere-se a um processo de desinvestimento afetivo no trabalho que antes era objeto de todo ou
grande parte desse investimento. O paciente necessita, portanto, de tempo e espao para repensar (e resignarse) sua insero no trabalho e na vida. O paciente encontra-se fragilizado e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos e/ou ansiolticos est indicada de acordo com a presena
e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos. Atualmente existe uma grande variedade de drogas
antidepressivas e de esquemas posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista,
pelo menos em sistema de interconsulta. Freqentemente, esto indicados os benzodiazepnicos para
controle de sintomas ansiosos e da insnia, no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos
antidepressivos tem incio, em mdia, aps duas semanas de uso;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais da sndrome de esgotamento profissional o afastamento
afetivo do trabalho, comprometendo o desempenho profissional e, muitas vezes, a prpria capacidade de
trabalhar. Cabe ao mdico avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de
licena para tratamento. O mdico deve envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a
afastar-se do trabalho, se necessrio para o tratamento, quanto a voltar para o trabalho quando recuperado.
Alm disso, o mdico e demais membros da equipe de sade devem estar aptos a justificar cada uma de
suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro social e o sistema de
sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador. O mdico deve estar apto a lidar com
as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao trabalho, como, por exemplo, a
ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes, a sndrome de esgotamento profissional
caracteriza um momento da vida do sujeito em que se processam grandes mudanas de posio, do posto
de trabalho na hierarquia ou mesmo de emprego. Por vezes, a sndrome de esgotamento profissional
uma seqela encontrada em um paciente desempregado. Essas situaes exigem suporte social,
fundamental para garantir a qualidade de vida, concretizado na garantia do direito ao tratamento, do acesso
aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. A equipe de sade dever
estar apta a orientar o paciente e seus familiares quanto a esses direitos e orientar familiares, colegas de
trabalho, patres, chefes e gerentes a lidar com a situao de doena do paciente at que este retome sua
capacidade de trabalho*. Especial ateno deve ser dada realizao de laudos, pareceres, atestados e
emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo dos seguros de sade e/ou da Previdncia
Social) de um padecimento que, mesmo no apresentando leso fsica aparente, compromete a capacidade
de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno da sndrome de esgotamento profissional envolve mudanas na cultura da organizao do
trabalho, estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, diminuio da intensidade de trabalho,
diminuio da competitividade, busca de metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. A preveno desses
agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia. importante que o
paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, que d conta tanto dos aspectos
de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de
trabalho.
g
* Dentre os problemas de sade, os transtornos mentais so responsveis pelo maior nmero de dias de afastamento do trabalho, ou seja, so problemas de sade que
afastam os trabalhadores do trabalho por longos perodos. Alm disso, como no se trata de uma leso visvel ou de um processo fsico mensurvel, muitas vezes, os
pacientes no tm o seu sofrimento legitimamente reconhecido.
193
194
CAPTULO 10
O diagnstico de um caso de sndrome de esgotamento profissional deve ser abordado como evento
sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na
determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes na organizao do trabalho, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
CODO, W. (Coord.). Educao: carinho e trabalho. Petrpolis: Vozes, 1999.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
195
CAPTULO 11
Captulo 11
11.1 INTRODUO
A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposio ocupacional e ambiental a uma gama de
substncias qumicas, agentes fsicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organizao do trabalho, tem
ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episdios isolados ou epidmicos de doena nos trabalhadores.
As manifestaes neurolgicas das intoxicaes decorrentes da exposio ocupacional a metais pesados,
aos agrotxicos ou a solventes orgnicos, e de outras doenas do sistema nervoso relacionadas s condies de
trabalho, costumam receber o primeiro atendimento na rede bsica de servios de sade. Quando isso ocorre,
necessrio que os profissionais que atendem a esses trabalhadores estejam familiarizados com os principais agentes
qumicos, fsicos, biolgicos e os fatores decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena,
para que possam caracterizar a relao da doena com o trabalho, possibilitando o diagnstico correto e o
estabelecimento das condutas adequadas.
Entre as formas de comprometimento neurolgico que podem estar relacionadas ao trabalho esto, por
exemplo, ataxia e tremores semelhantes aos observados em doenas degenerativas do cerebelo (ataxia de Friedreich ),
que podem resultar de exposies ao tolueno, mercrio e acrilamida. Leses medulares, semelhantes s que ocorrem
na neurossfilis, na deficincia de vitamina B12 e na esclerose mltipla, podem ser causadas pela intoxicao pelo triorto-cresilfosfato. Manifestaes de espasticidade, impotncia e reteno urinria, associadas esclerose mltipla,
podem decorrer da intoxicao pela dietilaminoproprionitrila. A doena de Parkinson secundria, um distrbio de
postura, com rigidez e tremor, pode resultar de efeitos txicos sobre os ncleos da base do crebro, decorrentes da
exposio ao monxido de carbono, ao dissulfeto de carbono e ao dixido de mangans. Manifestaes de compresso
nervosa, como na sndrome do tnel do carpo, podem estar relacionadas ao uso de determinadas ferramentas e
posturas adotadas pelo trabalhador no desempenho de suas atividades. Para o diagnstico diferencial, a histria
ocupacional e um exame neurolgico acurado so fundamentais.
g
De acordo com o critrio adotado na organizao deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID10, esto includas, neste captulo, algumas doenas consideradas no grupo LER/DORT: transtornos do plexo braquial,
mononeuropatias dos membros superiores e mononeuropatias dos membros inferiores. Os interessados nesse grupo
de doenas devem consultar, tambm, o captulo 18 do manual que trata das Doenas do Sistema Osteomuscular e do
Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
Neste captulo sero apresentadas as doenas neurolgicas reconhecidas como relacionadas ao trabalho
pela Portaria/MS n. 1.339/1999. So descritos, de modo resumido, manifestaes de neurotoxicidade, aspectos
epidemiolgicos, procedimentos propeduticos bsicos, diagnstico diferencial e condutas a serem adotadas para
com o paciente e aquelas de vigilncia em sade do trabalhador.
Considerando a especificidade da utilizao da ressonncia magntica, da tomografia computadorizada,
dos estudos eletromiogrficos, dos testes neurocomportamentais, bem como de outras condutas, os mtodos
propeduticos devero ser assumidos pelo especialista em nveis mais complexos de ateno do sistema de sade e
fogem dos objetivos deste manual. Entretanto, isso no diminui a responsabilidade e a necessidade de que os profissionais
da ateno bsica estejam capacitados a fazer o primeiro atendimento do trabalhador, a estabelecer o diagnstico,
ainda que presuntivo, e a encaminhar as aes decorrentes, no mbito da vigilncia e preveno. Muitas vezes,
devero assumir, tambm, o acompanhamento posterior do paciente.
Semelhante ao que ocorre em outras doenas ocupacionais, na maioria dos casos, as neurolgicas
relacionadas ao trabalho no tm tratamento especfico. Porm, alguns procedimentos devem ser adotados pelos
profissionais dos servios de sade diante da suspeita ou da confirmao de uma doena, dos quais se destacam:
afastamento da exposio, nos casos em que a permanncia na atividade possa contribuir para o
agravamento do quadro;
suporte de ordem geral para alvio da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida do paciente.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
196
CAPTULO 11
A preveno das doenas do sistema nervoso relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, dentre
outras disciplinas. Valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sua sade, considerando as normas
tcnicas e os regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se houver agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar fatores de risco para a sade, medidas de
proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser importante a verificao
da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao e gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento de mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
do processo, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, tais como implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, de capelas de exausto, de controle de vazamentos
e incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas/equipamentos e de
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio de classificao e rotulagem das
substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.
CAPTULO 11
As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente, ou inicial, quando algum tipo de
interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos. Devem ser
realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios padronizados e
exame fsico complementares direcionados para a avaliao do sistema nervoso.
Quanto avaliao de deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do sistema nervoso, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4.
edio, 1995), podem ser teis se adaptados realidade brasileira. Os indicadores e parmetros utilizados pela AMA
definem nove categorias de disfuno ou deficincia resultantes de distrbios neurolgicos:
distrbios da conscincia e da ateno;
afasia ou distrbios da comunicao;
estado mental e anormalidades das funes de integrao;
distrbios emocionais ou comportamentais;
tipos especiais de preocupao ou obsesso;
anormalidades sensoriais ou motoras importantes;
distrbios dos movimentos;
distrbios neurolgicos episdicos;
distrbios do sono.
11.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1995.
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho. Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Ed.). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmetal neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
FELDMAN, R. G.; CHERN, C. Neurotoxic disorders. In: McCUNNEY, R. J.; RAUF, P. W. B. A practical approach to occupational and environmental
medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 214-229.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
197
198
CAPTULO 11
11.3.1
ATAXIA CEREBELOSA
CID-10 G11.1
CAPTULO 11
Ataxia Sensria
Hipotonia
Achados Clnicos
Presente
Ausente
Dismetria
Presente
Ausente
Nistagmo
Presente
Ausente
Disartria
Presente
Ausente
Tremores
Presente
Ausente
Ausente
Presente
Arreflexia
Ausente
Presente
Teste de Romberg
Ausente
Presente
199
200
CAPTULO 11
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas para a deteco
precoce da doena, por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento
do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A
(Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
BRADLEY, W. G. (Eds). Neurology in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996, p. 1389-1401.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3.2
CID-10 G21.2
CAPTULO 11
- 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridine (MPTP);
- mercrio.
Em trabalhadores expostos a esses produtos qumicos neurotxicos, o parkinsonismo secundrio, com as
caractersticas j descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerado como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa
necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
g
A doena apresenta-se na forma clssica da doena de Parkinson (parkinsonismo idioptico), das doenas
heredodegenerativas do parkinsonismo associado a algumas sndromes neurolgicas e do parkinsonismo secundrio.
Geralmente, o parkinsonismo txico ou induzido por drogas melhora em at seis meses aps a retirada do
agente causador, porm os sintomas e a incapacitao podem persistir em pessoas susceptveis ou em casos de intoxicao
macia com leso irreversvel de neurnios dopaminrgicos nos ncleos da base e substncia negra do encfalo.
Alguns dados clnicos ajudam a diferenciar o parkinsonismo secundrio da doena de Parkinson. Na
doena de Parkinson, a histria, o exame clnico e os exames laboratoriais no revelam ou sugerem outras causas de
parkinsonismo. As manifestaes so assimtricas e o tremor de repouso muito comum. Os pacientes respondem bem
teraputica com L-dopa e esto na faixa etria caracterstica ou esperada para o aparecimento dos sintomas. J no
parkinsonismo secundrio, a histria clnica e os exames laboratoriais podem revelar outras causas conhecidas que
explicam o quadro. Os sintomas so simtricos, o tremor de repouso pouco comum, a resposta ao L-dopa varivel,
dependendo do agente causador, e o quadro pode acometer qualquer faixa etria, dependendo do perodo da exposio
ao agente. Pode estar associado a um quadro de psicose ou a outras alteraes comportamentais, em casos de
intoxicao aguda macia.
O parkinsonismo devido intoxicao por mangans uma forma de parkinsonismo secundrio caracterizado
por instabilidade da marcha, pelo fenmeno de congelamento, que evolui progressivamente para bradicinesia, tremor
postural e distonia. Tambm a intoxicao por mercrio metlico pode causar sndrome parkinsoniana, casos
especialmente graves, com tremores intensos e marcha em bloco.
O diagnstico de parkinsonismo secundrio por mangans eminentemente clnico-epidemiolgico, baseado
na histria clnica e ocupacional e no exame neurolgico. O quadro pode surgir meses ou at 40 anos aps a exposio
ao agente. As provas laboratoriais avaliam a exposio e no servem para diagnstico, uma vez que nveis de mangans
aumentados no sangue ou urina servem apenas para o controle de exposio ocupacional.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
No existe tratamento especfico, apenas de suporte. A utilizao de L-dopa tem resposta varivel. O
afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est presente. Os pacientes com manifestaes
sugestivas de parkinsonismo e histria de exposio a substncias txicas, reconhecidas como capazes de provocar
a doena, devem ser encaminhados para avaliao neurolgica.
No esto disponveis indicadores de disfuno ou deficincia quantificveis para a avaliao da incapacidade
para o trabalho nos casos de ataxia cerebelosa, parkinsonismo secundrio, tremores e outros transtornos extrapiramidais
do movimento. Segundo o Baremo Internacional, apenas a doena de Parkinson valorizada, assim como o
parkinsonismo ps-traumtico (ps-acidente de trabalho) ou o parkinsonismo secundrio aos microtraumas, como o
parkinsonismo dos boxeadores. Nos Guides da AMA, proposta a seguinte hierarquizao das deficincias ou disfunes
da postura e da marcha:
CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho,
grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia;
CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem
assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso;
CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue
caminhar sem assistncia;
CLASSE 4: o paciente no consegue permanecer em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.
201
202
CAPTULO 11
5 PREVENO
A preveno do parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos relacionados ao trabalho
baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme
descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo, a nveis de exposio considerados
aceitveis, dos agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o mangans, o mercrio, o dissulfeto de
carbono e o monxido de carbono, de modo a reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores expostos, com:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m3 ;
metanol: 156 ppm ou 200 mg/m3;
dissulfeto de carbono: 16 ppm ou 47 mg/m3;
monxido de carbono: 39 ppm ou 43 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos sade.
A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio ao mangans, sendo de at 5 mg/m3 no ar,
para poeira, e de at 1 mg/m3 no ar, no caso de fumos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina em relao s medidas basais suficiente para o afastamento
do trabalhador e acompanhamento rigoroso do quadro clnico;
- para a exposio ao dissulfeto de carbono dosa-se o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP
de 5 g/g de creatinina;
- para o metanol VR da dosagem na urina de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J.A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds).
Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3.3
CID-10 G25.2
203
204
CAPTULO 11
Na histria de exposio aos agentes txicos citados, as manifestaes clnicas podem aparecer at anos aps
o trmino da exposio, no caso do mercrio, e podem estar associados a sintomas neuropsiquitricos atribuveis ao
mercrio.
A dosagem de mercrio urinrio (normal <20 g/l; sintomtico >300 g/l) e a anlise do cabelo (usado para
avaliao da exposio crnica) com valores >400 a 500g/mg, associadas a manifestaes de neurotoxidade, podem
contribuir para o diagnstico.
A dosagem de mercrio urinrio em expostos a mercrio metlico no contribui para o diagnstico. Valores
acima de 35 g/g de creatinina indicam apenas exposio atual excessiva. Se os resultados forem extremanente
elevados, acima de 200 g/g de creatinina, pode haver concomitncia de sintomas.
Na dosagem srica de brometo de metila (valor normal < 100 mg/dl), se o resultado for maior que 300 mg/dl,
indica intoxicao grave com risco de vida, mesmo fora da fase aguda.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O estabelecimento do nexo causal depende de uma histria ocupacional e clnica consistentes e do exame
neurolgico, uma vez que os tremores de origem essencial so relativamente freqentes. Pacientes com tremor essencial
podem ter o quadro clnico agravado em caso de intoxicao.
A patologia de base deve ser investigada e tratada. O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em
que a exposio est mantida.
5 PREVENO
A preveno das outras formas especificadas de tremor relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles brometo de metila, mercrio e seus
compostos, clordecone, tetracloroetano e outros solventes orgnicos halogenados, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7),
da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de
at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m3;
brometo de metila: 12 ppm ou 47 mg/m3;
tetracloroetano: 4 ppm ou 27 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
11.3.4
CID-10 G25.9
205
206
CAPTULO 11
CAPTULO 11
11.3.5
CID-10 G47.2
207
208
CAPTULO 11
CAPTULO 11
5 PREVENO
Os procedimentos de vigilncia em sade dos trabalhadores submetidos situao de trabalho em turnos
ou noturno incluem:
aconselhamento ou contra-indicao de trabalho noturno (fixo ou alternado) para trabalhadores com
quadros de depresso; portadores de parassonias, especialmente aqueles com insnia crnica;
epilpticos; diabticos; portadores de doenas coronarianas e patologias gastrintestinais;
acompanhamento mdico, psicolgico e social do caso. Especial monitoramento de sade deve ser
conduzido em gestantes, hipertensos e indivduos que apresentam sintomas de alteraes gastrintestinais
e de sono;
promoo, nas empresas e organizaes onde h trabalho em turnos e noturno, de discusses sobre
a organizao dos sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. So
prioritrias as mudanas organizacionais para reduo do nmero de turnos noturnos e/ou do nmero
de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos
sincronizadores biolgicos e sociais;
acionamento dos organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT,
sindicatos, secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do
trabalhador), visando ampliao de estudos, s intervenes e normatizao sobre o problema.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R.; BROWN, F. M. Trabalho em turnos e as relaes com a sade-doena. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 545-572.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
JARDIM, S. et al. Organizao do trabalho, turnos e sade mental. J. Bras. Psiq., v. 43, n. 4, p. 185-189, 1994.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000
MORENO, C.; FISCHER, F. M.; MENNA BARRETO, L. Aplicaes da cronobiologia. In: MARQUES, N.; MENNA BARRETO, L.
(Orgs). Cronobiologia: princpios e aplicaes. So Paulo, EDUSP/FIOCRUZ, p. 239-254, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P.; FISCHER, F. M. Trabalho em turnos e noturno. Traduo Reinaldo Mestrinel. So Paulo: Hucitec, 1989. 135 p.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
11.3.6
CID-10 G50.-
209
210
CAPTULO 11
CAPTULO 11
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR
7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e
municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os limites de tolerncia das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
para exposies ao tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso. A avaliao do reflexo de piscamento (avaliao neurofisiolgica das vias
aferentes e eferentes do reflexo de piscar) deve ser de rotina. Sua alterao pode preceder s queixas
clnicas. A melhora clnica ocorre da periferia da face para a regio central;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- em trabalhadores expostos ao tricloroetileno: dosagem de cido tricloroactico na urina
IBMP de 300 g/g de creatinina.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds).
Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3.7
CID-10 G52.0
211
212
CAPTULO 11
cdmio;
sulfeto de hidrognio (H2S);
poeira de cimento;
cido sulfrico;
formaldedo;
acrilatos;
solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono, tolueno;
chumbo;
cromo;
nquel;
radiaes ionizantes.
O cdmio, alm de outros metais, est presente em processos metalrgicos, cermicas, fundio e fabricao
de ligas metlicas, em operaes de solda e cortes de tubulaes, na composio de tintas e pigmentos.
Os derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos so utilizados como matria-prima ou produtos
finais em indstrias qumicas, como solventes, na limpeza de peas e componentes, na indstria eletroeletrnica,
como solventes em vernizes, tintas, adesivos, na indstria da construo ou como desengraxantes em limpeza a seco
de roupas e similares.
As drogas com grupos sulfidrilos, incluindo os inibidores da acetilcolinesterase, a penicilamina, as
antineoplsicas e anti-reumticas so causas comuns do problema, assim como o uso continuado de descongestionante
nasal em spray.
Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, a anosmia, com as caractersticas acima
descritas, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O diagnstico baseia-se na histria clnica, ocupacional e exame neurolgico, que pode ser complementado
por testes padronizados que utilizam uma bateria de substncias com distintos odores.
O diagnstico diferencial deve ser feito com uma variedade de quadros clnicos nos quais se apresenta a
perda do olfato, como aqueles mencionados anteriormente.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
No existe tratamento especfico, e o afastamento da exposio o procedimentro mais importante. Os
testes padronizados para avaliao do nervo olfatrio, utilizados para fins de diagnstico, podem ser empregados no
acompanhamento do caso.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena. O
desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual ps-tratamento poder provocar impactos
importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou
perigosas) como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do nervo olfatrio relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles cdmio, sulfeto de hidrognio, poeira de
cimento, cido sulfrico, formaldedo, acrilatos, solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono,
tolueno, chumbo, cromo, nquel e radiaes ionizantes, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
213
214
CAPTULO 11
11.3.8
CID-10 G54.0
CAPTULO 11
arteriografia (Doppler dinmico), que tem sido recomendada como um exame capaz de confirmar a existncia
de compresso vascular.
Entre os exames complementares destaca-se a avaliao eletrofisiolgica pela eletroneuromiografia. Caso
a compresso do tronco inferior esteja presente, aparecero na avaliao eletromiogrfica sinais de degenerao
axonal aguda e crnica dos msculos pertencentes ao mitomo de C8-T1.
A presena de costela cervical com banda fibrocartilaginosa comprimindo o tronco inferior imperativo
para a caracterizao da verdadeira plexopatia braquial compressiva. Qualquer outra queixa de dor na regio cervicobraquial deve ser vista com critrio. Somente os casos caracterizados pela compresso do feixe vsculo-nervoso
devem ser considerados.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
As orientaes bsicas para a conduo de casos de LER/DORT esto na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho.
Segundo Herington & Morse (1995), a sndrome do desfiladeiro torcico uma anormalidade estrutural
cujo tratamento requer, em geral, apenas uma srie de exerccios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a
musculatura anterior do trax, fortalecer os msculos da cintura escapular e a parte posterior do trax, mover a cabea
e o pescoo para a posio normal (corrigir postura de cabea fletida ou curvada anteriormente). A correo da posio
usada para dormir deve completar a orientao visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Gordon (1995)
acrescenta que na presena de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausncia de
resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirrgico estar indicado.
A avaliao da incapacidade decorrente de um quadro de compresso do plexo braquial no uma tarefa
fcil. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar as deficincias
(em bases semiquantitativas), os indicadores e parmetros utilizados nos Guides da AMA estabelecem critrios para
classificar e estadiar a disfuno ou deficincia causada pelos transtornos do plexo braquial (que afetam um membro)
em quatro nveis, a saber:
NVEL 1: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para o autocuidado, para atividades dirias e para sustentar ou
segurar objetos, mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo;
NVEL 2: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, pode segurar e apertar objetos com dificuldade,
mas no tem destreza nos dedos;
NVEL 3: o paciente pode utilizar a extremidade afetada, mas tem dificuldade com as atividades de autocuidado;
NVEL 4: o paciente no pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, nem para as atividades dirias.
Os transtornos do plexo braquial que afetam os dois membros superiores podem produzir deficincia ou
disfuno, cujos indicadores ou parmetros foram classificados e estagiados em quatro nveis:
NVEL 1: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, para autocuidado, para segurar e apertar objetos,
mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo;
NVEL 2: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores para autocuidado, pode segurar e apertar objetos
com dificuldade, mas no tem destreza nos dedos da mo;
NVEL 3: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, mas tem dificuldade com atividades de autocuidado;
NVEL 4: o paciente no pode utilizar os membros superiores.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do plexo braquial (11.3.8) relacionados ao trabalho consiste na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho, deste manual.
A implantao de um programa de acompanhamento mdico e vigilncia dos fatores de risco fundamental
para a preveno desses agravos. Recomenda-se iniciar a vigilncia pela busca passiva e ativa de queixas ou sintomas
msculo-esquelticos, por meio de:
215
216
CAPTULO 11
CAPTULO 11
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Livraria Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3.9
CID-10 G56.G56.0
G56.1
G56.2
G56.2
G56.8
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218
CAPTULO 11
O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensao de formigamento (hipoestesia) na mo, noite,
dor e parestesia em rea do nervo mediano (polegar, indicador, mdio e metade radial do anular), que podem aumentar na
vigncia de exigncias do trabalho semelhantes s supracitadas, desconforto que pode se irradiar at os ombros. Os
sintomas so predominantemente noturnos e podem, inclusive, melhorar em alguns casos durante as atividades diurnas.
Alguns pacientes referem-se a dores nas mos que irradiam para o ombro.
Os achados de exame fsico incluem diminuio da sensibilidade superficial (teste de monofilamento) e de
2 pontos no territrio mediano. Os testes de Phalen , Phalen invertido, Tinel ou dgito-percusso em projeo de
tnel de carpo so teis na caracterizao clnica dos sintomas. A hipotrofia tenar caracterstica das compresses
crnicas. Nota-se diminuio da fora de preenso e de pina (polegar indicador), dificuldade de impulsionar bolinha
de papel (piparote) com polegar indicador.
g
O diagnstico clnico, embora difcil, em decorrncia da possibilidade de confuso com outras nosologias
que acometem estruturas das proximidades do cotovelo medial e da ausncia de testes de boa sensibilidade, j que a
eletroneuromiografia (ENMG) apontada como podendo ser negativa em at 80% dos casos.
SNDROME DO CANAL DE GUYON (G56.2)
a sndrome caracterizada pela compresso do nervo ulnar na regio do punho, no canal ou tnel de
Guyon. Trata-se de quadro pouco comum, associado com exposies a movimentos repetitivos (flexo, extenso) de
punhos e mos, contuses contnuas, impactos intermitentes ou compresso mecnica na base das mos (regio
hipotenar ou borda ulnar), vibraes. um problema descrito h tempos, entre ciclistas.
Predomina o quadro de alteraes motoras, com possvel paralisia de todos os msculos intrnsecos de
dedos exceto os dois primeiros lumbricais e o msculo abdutor curto do polegar, inervados pelo mediano. Pode haver
quadro exclusivamente sensitivo que se manifesta por formigamentos e dor nos 4. e 5. dedos. Podem ser observados
quatro diferentes tipos de apresentaes clnicas, de acordo com o ponto de compresso, se sobre fibras sensitivas e/
ou motoras.
Ao exame fsico, observa-se o teste de monofilamento alterado em rea de ulnar, hipotrofia dos msculos
intrnsecos, sinal de Tinel no punho, lateralmente ao pisiforme, dgito-percusso e Phalen positivos em rea de ulnar;
sinal de Froment (diminuio de fora de aduo de polegar); diminuio de fora de preenso e pina (polegar 5.
dedo), dificuldade de impulsionar bolinha de papel (piparote) com ala de polegar e mnimo, dificuldades de aduo e
abduo dos 4. e 5. dedos. Podem associar-se com cisto sinovial.
g
O diagnstico baseia-se no quadro clnico, no exame radiolgico da mo para avaliar a articulao radioulnar
distal e na avaliao eletroneuromiogrfica dos nervos mediano, ulnar e radial, para confirmao diagnstica.
LESO DO NERVO CUBITAL (ULNAR): SNDROME DO TNEL CUBITAL (G56.2)
Sndrome caracterizada pela compresso do nervo ulnar na regio do cotovelo entre as duas cabeas do
msculo flexor ulnar do carpo tnel cubital ou na altura do canal cubital. Em ordem de aparecimento, a segunda
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
manifestao de compresso nervosa mais freqente, comum em pessoas que dormem com o brao fletido e pronado.
descrita como associada a movimentos repetitivos, flexo extrema de cotovelo com ombro abduzido, flexo repetida de
cotovelo associada com sua extenso em contra-resistncia, apoio de cotovelo em superfcies duras e vibraes
localizadas.
O paciente se queixa de fraqueza nas mos, dormncia, agulhadas em territrio de nervo ulnar ou apenas
dor na regio medial do cotovelo. Como o canal estreita-se durante a flexo, o distrbio pode ser visto apenas quando
h flexo do cotovelo por tempo prolongado, mesmo inexistindo movimentos repetitivos. Dor e parestesia noturna em
rea do nervo ulnar que acorda o paciente, diminuio da fora de preenso e dificuldade para movimentos finos de
preciso podem ser observados.
Ao exame, observa-se dor aps flexo com pronao do cotovelo por cerca de 30 segundos, dgito-percusso
positiva na regio retroolecraniana, alteraes de sensibilidade em rea do nervo ulnar (teste de monofilamentos de
Semmes-Weinstein), reproduo de sintomas ps-manuteno de flexo mxima do cotovelo com punho em posio
neutra, hipotrofia dos msculos intrnsecos da mo.
O diagnstico baseado nos achados clnicos pode ser confirmado pela eletroneuromiografia.
COMPRESSO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR (G56.8)
Sndrome provocada pela compresso do nervo supra-escapular em sua passagem sobre a borda superior
da escpula ou por meio do forame supra-escapular.
A exposio ocupacional est associada a atividades em que h uso de tiras largas nos ombros para o
transporte de peso, exigncias de elevao de objetos pesados acima da altura do ombro e histrico de acidentes de
trabalho com fratura de escpula e/ou traumatismos do ombro. Sua ocorrncia pode estar associada prtica de
esportes, como o voleibol e o beisebol, presena de hipertrofia muscular e a complicaes cirrgicas do ombro.
O quadro clnico se caracteriza por dor escapular, comprometimento de movimentos e fora de abduo e
rotao externa do brao. Em estgios avanados, pode haver hipotrofia do msculo supra-espinhoso e/ou infraespinhoso. A compresso exclusiva do ramo inferior do supra-escapular pode provocar fraqueza isolada do msculo
infra-espinhoso.
O diagnstico clnico e pode ser confirmado pelo exame eletroneuromiogrfico, mostrando leso exclusiva
do nervo.
Quanto aos procedimentos diagnsticos, ver a introduo do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular
e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho. Em linhas gerais, o diagnstico das mononeuropatias dos
membros superiores (11.3.9) baseia-se em:
anamnese detalhada, descrevendo incio, durao, evoluo dos sintomas, fatores precipitantes e de
exacerbao (retorno de frias, aumento da carga de trabalho, traumas ou leses agudas); fatores de
remisso, tratamentos e afastamentos das atividades laborais;
exame fsico minucioso, particularmente do sistema msculo-esqueltico e do sistema nervoso perifrico;
histria ocupacional: descrio das atividades anteriores e atuais;
estudo da funo atual: descrio dos aspectos biomecnicos da realizao das tarefas dirias, uso de
mquinas e ferramentas, desenho do posto de trabalho, descrio dos aspectos da organizao do
trabalho, como controle dos processos e avaliao da produtividade, jornada de trabalho e tempo de
servio, relaes interpessoais no trabalho;
atividades domsticas, de esporte e lazer;
exames complementares: radioimagem e eletroneuromiografia.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O estabelecimento de um plano teraputico para o portador de LER/DORT obedece a alguns pressupostos,
dentre os quais se destacam a importncia do diagnstico precoce e preciso e a convenincia do afastamento dos
trabalhadores sintomticos de situaes de exposio, mesmo aquelas consideradas "leves". As orientaes bsicas
para a conduo de casos includos no grupo LER/DORT esto detalhadas na introduo do captulo 18 Doenas do
sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 11
Nos casos iniciais em que h identificao de sede anatmica precisa das leses e diagnstico de entidades
nosolgicas especficas, o esquema teraputico bsico inclui uma das seguintes alternativas:
uso de antiinflamatrios, gelo local, com afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam
movimentao e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
medidas de fisioterapia e afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentao
e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
acupuntura ou medicao homeoptica, gelo local, com afastamento das atividades laborais e
extralaborais que exijam movimentao e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem.
Em situaes especiais, pode ser prescrita a associao de algumas dessas medidas.
Vencida a fase aguda, a literatura especializada tem recomendado a introduo ou incentivo de programas
de atividades fsicas, como, por exemplo, exerccios de alongamentos localizados e de grandes segmentos do corpo,
fortalecimento muscular localizado e atividade aerbica, hidroginstica, entre outras. O desenvolvimento do programa
deve respeitar tanto o estgio clnico da doena quanto a capacidade fsica do paciente, introduzindo as prticas de
modo gradativo, reservando-se as atividades de fortalecimento muscular para o ltimo estgio.
Na fase crnica, os pacientes costumam apresentar mais de uma patologia especfica e a combinao dos
sintomas deve ser considerada para o sucesso teraputico. Pacientes com inflamaes teciduais podem apresentar
tambm alteraes sensitivas originadas de uma compresso do nervo perifrico. Por exemplo: uma cozinheira de
restaurante universitrio apresentava tendinite bicipital direita e sndrome do tnel do carpo esquerda. A anlise do
trabalho colocou em evidncia os fatores de risco que explicavam ambos os quadros. Alm dos sintomas que
acompanham as duas patologias, a paciente apresentava dor difusa em ambos os membros. Assim, tratar cada uma
das patologias sob o esquema clssico parece no ajudar, pois normal o paciente solicitar outros grupos musculares
para evitar a exacerbao do quadro doloroso no stio especfico, acarretando uma sobrecarga localizada.
O plano de tratamento deve contemplar:
esclarecimento ao paciente sobre a durao geralmente longa do tratamento;
orientao ao paciente da postura para dormir, nas atividades domsticas e outras, estudadas no
sentido de poupar alguns movimentos e favorecer outros;
uso de gelo ou calor, dependendo do caso, 3 vezes ao dia, durante 20 minutos, considerando que
alguns pacientes no suportam essa tcnica;
ateno para pequenas melhoras, obtidas pouco a pouco, que nem sempre so reconhecidas pelo
paciente. (Valorizao desses pequenos avanos pode ajudar o paciente a suportar os sintomas que
ainda permanecem);
ateno para o fato de que melhor considerar a unidade do membro superior e estabelecer condutas
para aliviar dor e paresia, reduzir o edema, manter ou aumentar a fora muscular dos membros superiores
(mmss), reeducar a funo sensorial, aumentar a resistncia fadiga, melhorar a funcionalidade dos
mmss e proteger a funo articular, do que implementar tratamentos muito especficos;
eficcia do uso do antiinflamatrio, acompanhado ou no de relaxante muscular, e a necessidade de
introduzir outros medicamentos, como, por exemplo, antidepressivos tricclicos em doses baixas;
recursos de eletrotermoterapia, com programao individualizada, avaliando sempre sua eficcia, bem
como atividades de relaxamento muscular com massageador eltrico, hidromassagem, massagem
manual e outras tcnicas de terapia corporal;
na presena de edema, massagem retrgrada para reduzi-lo;
exerccios passivos, ativo-assistidos, com resistncias; exerccios isomtricos, com estimulao ttil
com diferentes texturas; exerccio de pina;
atividades de terapia ocupacional visando a propiciar a recuperao da capacidade de desenvolver
atividades da vida diria gradativamente;
em alguns casos, o uso do splint para reduzir a dor, manter a integridade articular e melhorar a funo.
O uso do splint dever ser criterioso, por tempo limitado e acompanhado pelo terapeuta. O paciente
deve ser orientado quanto aos perodos de repouso;
avaliao de desequilbrios psquicos existentes, procurando identificar formas precoces de seu
aparecimento e encaminhamento.
CAPTULO 11
A formao de grupos teraputicos, incluindo atividades de informao, vivncias, com cunho informativo,
pedaggico e psicoteraputico, parece contribuir para o suporte do paciente e a melhora do quadro.
Segundo Louis (1992), a abordagem cirrgica no resolve os sintomas apresentados por portadores da
sndrome do tnel do carpo relacionada ao trabalho.
5 PREVENO
A preveno das mononeuropatias dos membros superiores relacionadas ao trabalho baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho, deste manual.
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia. importante que o cuidado desses casos seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento fsico e psquico do trabalhador e aos aspectos sociais
de interveno nos ambientes de trabalho.
A vigilncia de fatores de risco baseia-se na descrio das tarefas executadas pelo trabalhador, a partir da
observao direta ou entrevista, utilizando check-lists e, se possvel, pela realizao da anlise ergonmica da atividade,
com nfase nos aspectos relativos organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho real, da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
avaliao do ritmo e da intensidade do trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, dos sistemas de turnos, dos
sistemas de premiao e dos incentivos;
avaliao dos fatores psicossociais, individuais e das relaes de trabalho entre colegas e chefias.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. Para a promoo da sade do trabalhador e preveno dos transtornos do plexo braquial
relacionados ao trabalho, devem ser observadas, pelo empregador, as prescries contidas na NR 17, que estabelece
parmetros para a avaliao e correo de situaes e condies de trabalho, do ponto de vista ergonmico. Devem
ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais para a
implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho. A interveno sobre
os ambientes de trabalho deve basear-se na anlise da organizao do trabalho, como citado acima.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco;
articular os setores de assistncia e vigilncia e aqueles que iro realizar a reabilitao fsica, profissional
e psicossocial. importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma
atividade, com modificaes ou restries, ou em outra atividade de modo a garantir que no haja
progresso ou agravamento do quadro.
221
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CAPTULO 11
CID-10 G57.G57.3
CAPTULO 11
O diagnstico baseia-se:
na histria ocupacional que justifique a leso nervosa;
no exame neurolgico, observando-se sinais e sintomas de mononeuropatia do membro inferior;
nos exames complementares: o exame radiolgico pode ajudar a excluir leses sseas ou tumorais;
na eletromiografia (EMG), muito importante para o diagnstico, podendo contribuir para a avaliao do
prognstico da leso.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
As orientaes bsicas para a conduo de casos de LER/DORT esto na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho.
Inexistindo causas estruturais detectveis para a compresso, o paciente deve ser orientado para evitar
presses sobre o nervo dos joelhos, se necessrio com afastamento das atividades e/ou mudana no posto e nas
condies de trabalho. A evoluo clnica deve ser seguida, e em pacientes que apresentam progresso do quadro h
indicao de cirurgia exploratria.
Para a avaliao da disfuno e deficincia causadas pelas mononeuropatias do membro inferior, podem
ser teis os indicadores e parmetros utilizados nos Guides da AMA, semelhantes aos utilizados para o parkinsonismo,
baseados na hierarquizao das deficincias ou disfunes da postura e da marcha, como segue:
CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho,
grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia;
CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem
assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso;
CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue
caminhar sem assistncia;
CLASSE 4: o paciente no consegue ficar em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.
5 PREVENO
A preveno das mononeuropatias do membro inferior relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, processos, atividades de trabalho e vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho. Requer uma ao
integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia.
importante que o cuidado desses casos seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento fsico e psquico do trabalhador e aos aspectos sociais
e de interveno nos ambientes de trabalho.
A vigilncia de fatores de risco baseia-se na descrio das tarefas executadas pelo trabalhador, a partir da
observao direta ou entrevista, utilizando check lists, e, se possvel, anlise ergonmica das atividades, com nfase
nos aspectos relativos organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho real, da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
avaliao do ritmo e da intensidade do trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, dos sistemas de turnos, dos
sistemas de premiao e dos incentivos;
avaliao dos fatores psicossociais, individuais e das relaes de trabalho entre colegas e chefias.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. Para a promoo da sade do trabalhador e preveno dos transtornos do plexo braquial
relacionados ao trabalho, devem ser observadas, pelo empregador, as prescries contidas na NR 17, que estabelece
parmetros para a avaliao e correo de situaes e condies de trabalho, do ponto de vista ergonmico.
Devem ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis
gerenciais para a implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 11
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por
meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e
exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco;
articular os setores de assistncia, vigilncia e aqueles que iro realizar a reabilitao fsica, profissional
e psicossocial. importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma
atividade, com modificaes ou restries, ou em outra atividade, de modo a garantir que no haja
progresso ou agravamento do quadro.
CID-10 G62.-
G62.2
G62.8
CAPTULO 11
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226
CAPTULO 11
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
gs sulfdrico: 8 ppm ou 12 mg/m3;
tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3;
formaldedo: 1,6 ppm ou 2,3 mg/m3;
tolueno: 78 ppm ou 290 mg/m3;
chumbo: 0,1 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, utilizando protocolo padronizado e
exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio
so:
- concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de
creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP
de 100 g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas
antecedentes coleta da amostra ou a mobilizao de depsitos sseos.
- para trabalhadores expostos ao arsnio, o indicador biolgico a dosagem deste na urina
VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina;
- para trabalhadores expostos ao n-hexano, o indicador biolgico a dosagem de 2,5
hexanodiona na urina IBMP de 5 mg/g de creatinina.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes
de exposies pregressas e atuais. O uso de inseticidas inibidores da acetilcolinesterase (alguns organofosforados e
carbamatos) deve ser monitorado por meio da medida de atividade de acetilcolinesterase, preferencialmente colinesterase
eritrocitria. Essa dosagem deve ser feita no exame pr-admissional ou no momento pr-exposio e periodicamente
(semestralmente). Reduo de 30% da atividade da acetilcolinesterase eritrocitria, de 50% da plasmtica ou de 25%
em sangue total, em relao medida pr-exposio, so indicativos de intoxicao importante.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
CAPTULO 11
CID-10 G92.1
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CAPTULO 11
A intoxicao crnica grave causada pelo mercrio manifesta-se por alteraes da cavidade oral com
inflamao da mucosa e gengivas, que se tornam esponjosas e sangram facilmente, ocasionando a queda dos dentes.
Aparecem, tambm, tremores finos e involuntrios nas mos, ps e lngua, que so agravados nos movimentos
voluntrios ou intencionais e distrbios de comportamento traduzidos em ansiedade, irritabilidade, depresso, regresso,
nervosismo e timidez. Alm disso, podem ocorrer leses renais, traduzidas em proteinria, edema e sintomas
inespecficos, como debilidade, fadiga, palidez, perda de peso e transtornos gastrintestinais.
Nas intoxicaes por chumbo, os danos cerebrais so mais freqentes em crianas que nos adultos.
Manifestam-se por letargia, vmitos intermitentes, apatia, sonolncia, irritabilidade, estupor, perda de memria e tremores
musculares que podem evoluir para convulses, coma e morte.
Nas doenas neurotxicas de etiologia ocupacional, o diagnstico feito geralmente por excluso. So
recomendados os seguintes critrios diagnsticos:
verificao da exposio por meio da histria ocupacional, observando-se associao adequada entre
a exposio e os sintomas tpicos;
evidncia objetiva da patologia de base, por meio de exame neurolgico, tomografia axial
computadorizada (TC), eletroencefalograma (EEG), ressonncia magntica (RM) e testes
neuropsicolgicos;
excluso de outras doenas crnicas ou degenerativas (doena de Parkinson , doena de Alzheimer
e outras demncias), de doena psiquitrica primria, de doena de etiologia gentica e de exposies
no-ocupacionais a lcool, drogas e medicamentos.
g
CAPTULO 11
5 PREVENO
A preveno das encefalopatias txicas relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles acrilamida, arsnio e seus compostos,
chumbo e seus derivados, mercrio e seus derivados inorgnicos, sulfeto de carbono, hidrocarbonetos halogenados,
metil-n-butil cetona, n-hexano, PCB, tri-orto-cresilfosfato e compostos organofosforados, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais.
A produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao de produtos agrotxicos, incluindo os
organofosforados, so definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes
complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se observar o cumprimento, pelo empregador, das NRR, da
Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e afins),
fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de
preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, utilizando protocolo padronizado e
exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- para trabalhadores expostos ao arsnio: dosagem na urina VR de at 10 g/g de creatinina
e IBMP de 50 g/g de creatinina;
- para o n-hexano: dosagem de 2,5 hexanodiona na urina IBMP de 5 g/g de creatinina;
- para o chumbo:
- concentrao de chumbo no sangue VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina VR de at 4,5 mg/g de creatinina
e IBMP de 10 mg/g de creatinina;
229
230
CAPTULO 11
CAPTULO 12
Captulo 12
12.1 INTRODUO
O aparelho visual vulnervel ao de inmeros fatores de risco para a sade presentes no trabalho,
como, por exemplo, agentes mecnicos (corpos estranhos, ferimentos contusos e cortantes), agentes fsicos
(temperaturas extremas, eletricidade, radiaes ionizantes e no-ionizantes), agentes qumicos, agentes biolgicos
(picadas de marimbondo e plo de lagarta) e ao sobreesforo que leva astenopia induzida por algumas atividades de
monitoramento visual.
Os efeitos de substncias txicas sobre o aparelho visual tm sido reconhecidos como um importante
problema de sade ocupacional. Segundo dados disponveis, mais da metade das substncias que constam da lista
preparada pela ACGIH tem um efeito potencialmente lesivo sobre o olho e seus anexos. E, na medida em que so
introduzidas novas substncias nos processos produtivos, esse nmero tende a aumentar.
Os acidentes oculares so muito comuns, representando cerca de 12% de todos os acidentes ocupacionais
na Finlndia, 4% na Frana e 3% das ocorrncias nos Estados Unidos da Amrica. Na Inglaterra, em estudo multicntrico
recente, foram analisados 5.671 casos de acidentes oculares, dos quais 70% ocorreram no local de trabalho, atingindo
homens adultos jovens na fase produtiva da vida. Aproximadamente 2,4 milhes de acidentes oculares ocorrem
anualmente nos Estados Unidos, estimando-se entre 20.000 e 68.000 leses graves, capazes de ameaar a viso,
exigindo cuidados hospitalares mais complexos.
As manifestaes variam da sensao de dor, desconforto e alteraes na esttica at os transtornos
graves da funo visual, temporrios ou permanentes.
Os mecanismos de resposta ocular aos traumas ou s agresses de agentes fsicos e qumicos so
complexos e sua descrio pode ser encontrada na bibliografia complementar recomendada. De modo sinttico, a
rea oftalmolgica de atuao abrange a rbita, os anexos oculares (sobrancelhas, plpebras, conjuntivas e aparelho
lacrimal), o globo ocular com suas estruturas dos segmentos anterior (crnea, cmara anterior e posterior, ris, cristalino,
corpo ciliar e malha trabecular), posterior (vtreo, coride, retina e disco ptico), as estruturas vasculares, glandulares
e as vias visuais, papilares, motoras e sensitivas. Cada uma dessas estruturas tem seu prprio meio qumico e fsico e
responde s agresses de modo caracterstico e particular. Apesar dessa complexidade, possvel identificar trs
tipos bsicos de resposta ocular s agresses:
resposta primria no local da agresso (exemplo: alteraes na crnea, em conseqncia de uma
queimadura ou abraso);
resposta ocular inflamatria, mais tardia e generalizada;
resposta ocular especfica, geralmente caracterstica, causada por certas substncias ativas
sistemicamente, como, por exemplo, a neurite ptica associada ingesto de metanol.
Um grande nmero de substncias qumicas, que atua sistemicamente, pode afetar o olho em decorrncia
do nmero de estruturas envolvidas e coordenadas para permitir a viso normal. Os mecanismos fisiopatolgicos so
variados, incluindo a ao dos asfixiantes qumicos e fsicos, agentes bloqueadores neuromusculares e toxinas
neurooftalmolgicas especficas.
A preveno das doenas do olho e anexos relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador, vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos agravos sade. Utiliza
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas,
a percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e as normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses
procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores
de doena;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
231
232
CAPTULO 12
identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio
aos fatores de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle a serem adotadas para eliminao ou controle da
exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os
procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem
implementar as seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o campo referente ao LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT
pelo empregador, o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio da busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade, na
rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico), das condies de
trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho, de origem do paciente, ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade,
as medidas de proteo coletiva, os equipamentos e as medidas de proteo individual utilizados;
identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem
adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As principais medidas de proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco so:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana do trabalho, como adoo de sistemas de ventilao local
exaustora e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle de vazamentos
e incidentes, mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos, e acompanhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico; adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais, de
transporte, de classificao e de rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas
e toxicidade;
manuteno de adequadas condies ambientais gerais e de conforto para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente;
garantia de recursos adequados para o atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o
contato ou respingos de substncias qumicas nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou
duchas lava-olhos em locais rapidamente acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para
proceder imediatamente lavagem dos olhos, com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo
em seguida encaminhados para avaliao especializada por oftalmologista;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados, com manuteno indicada, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Os critrios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio,
1995), para a sistematizao das eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, podem ser
teis se adaptados realidade brasileira. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estagiamento
das disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos:
GRUPO 1 - TRANSTORNOS LEVES, SEM DISFUNO: caracterizam-se pela sensao de incmodo e os sintomas se reduzem
a manifestaes subjetivas ou a manifestaes no-invalidantes que melhoram com um tratamento, em
geral, muito simples. Em todos os casos esto preservadas as funes mais importantes. O paciente pode
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 12
ler, distinguir com preciso objetos e cores, orientar-se, deslocar-se, assistir a um espetculo e efetuar
atividades desportivas de modo quase normal. As vidas privada, social e profissional so normais. A autonomia
completa;
GRUPO 2 - TRANSTORNOS MODERADOS, PERMANENTES OU INTERMITENTES: ainda que no cheguem a ser graves, podem ser
incapacitantes. As funes importantes esto preservadas, com acuidade visual binocular satisfatria para
longe e para perto, mesmo considerando uma possvel leso unilateral que j seja suficientemente importante.
As vidas social, privada e profissional so normais ou quase normais. A autonomia completa;
GRUPO 3 - TRANSTORNOS PERMANENTES E INDISCUTVEIS: no somente causam incmodo, como so incapacitantes ainda
que no cheguem a ser graves. A agudeza visual est diminuda e pode existir a perda de um olho e da
funo binocular, ainda que nesses casos a viso do outro olho continue satisfatria. Podem ocorrer sndromes
dolorosas, diplopias causadoras de incmodo, apesar das correes aplicadas e de uma deficiente adaptao
s manifestaes do transtorno. A autonomia est conservada;
GRUPO 4 - TRANSTORNOS IMPORTANTES: so o resultado de doenas visuais em que o paciente padece penosamente em
decorrncia da alterao de uma funo (viso central muito diminuda ou hemianopsia lateral homnima
total) ou, com maior freqncia, da alterao de vrias funes. A realizao de muitas atividades difcil:
leitura, escrita, costura, assistir a um espetculo, andar na rua ou conduzir-se em circulao, obrigando a
suprimir determinadas distraes e atividades recreativas, etc. A autonomia est conservada para uma vida
habitual. Os pacientes com hemianopsias laterais necessitam, s vezes, de ajuda de um acompanhante.
No possvel conduzir veculos;
GRUPO 5 - TRANSTORNOS MUITO IMPORTANTES: este grupo inclui todas as disfunes que somente deixam uma capacidade
igual ou inferior a 40%, disfunes que vo desde a cegueira total at situaes que ainda deixam uma
agudeza visual de 1/10 em cada olho. Em conseqncia, os transtornos que esses pacientes apresentam
so muito diferentes e no podem ser avaliados da mesma maneira.
12.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1995.
ATLAS. Segurana e Medicina do Trabalho. Portaria n. 3214/1978. 44 ed. So Paulo: Atlas, 2001.
ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N. & KWITKO, S. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
FRIDBERG, M. A. & CHRISTOPHER, J. R. Manual das doenas oculares: diagnstico e tratamento emergencial das doenas oculares. 2. ed.
Rio de Janeiro: Editora Cultura Mdica, 1998.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown
and Company, 2000.
VAUGHAN, D. & ASBURY, T. Oftalmologia geral. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 1990.
12.3
Blefarite (H01.0)
Conjuntivite (H10)
Queratite e queratoconjuntivite (H16)
Catarata (H28)
Inflamao coriorretiniana (H30)
Neurite ptica (H46)
Distrbios visuais subjetivos (H53.-)
12.3.1 BLEFARITE
CID-10 H01.0
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CAPTULO 12
CAPTULO 12
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CAPTULO 12
12.3.2
CONJUNTIVITE
CID-10 H10
Trabalhadores expostos aos PCB (tambm conhecidos como Askarel no Brasil), que manuseiam leos de
transformadores ou capacitores, podem apresentar hipersecreo das glndulas Meibonian, com abundante secreo
serosa ocular, edema de plpebra superior e hiperpigmentao da conjuntiva.
CAPTULO 12
A ao alcalina do cimento tem um efeito abrasivo sobre a camada crnea, removendo o manto lipdico,
podendo ocasionar ceratlise e exulcerao. Entre os fatores que concorrem para o aparecimento da leso esto os
constitucionais, como a xerose, atopia e ictiose; fatores ligados ao meio ambiente (frio, calor, umidade e
microtraumatismos), alm de fatores do prprio agente, como suas propriedades abrasiva, alcalina e higroscpica.
A exposio ocupacional s radiaes infravermelho pode provocar conjuntivites, como a descrita em
forjadores e outros trabalhadores siderrgicos, associada ou no a outros tipos de acometimento, como a catarata. A
exposio s radiaes ionizantes pode provocar conjuntivite e levar sndrome do olho seco. A exposio ao berlio,
sob a forma de sais e/ou poeira, pode causar, alm da doena pulmonar aguda ou crnica, dermatite de contato,
granulomas de pele e irritao de mucosas, nasofaringite, traqueobronquite, faringite e conjuntivite.
Entre os agentes causadores de conjuntivite esto os seguintes:
cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio);
acrilatos;
arsnio e seus compostos arsenicais;
berlio e seus compostos txicos;
cimento;
cloreto de etila;
enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana;
flor e seus compostos txicos;
furfural e lcool furfurlico;
iodo;
isocianatos orgnicos;
outros solventes halogenados txicos;
radiaes ionizantes;
radiaes ultravioleta;
selnio e seus derivados;
tetracloreto de carbono.
A conjuntivite pode ocorrer em trabalhadores portadores de conjuntivite alrgica de outras etiologias, expostos
no ambiente de trabalho a outros alrgenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a conjuntivite seria uma doena
relacionada ao trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling.
Outra possibilidade a manifestao de conjuntivite ocupacional (por irritantes ou por sensibilizao) em
trabalhador no anteriormente sensibilizado, isto , sem histria prvia. Essa seria causada pelo trabalho e dever ser
enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Os sintomas mais freqentes so a sensao de corpo estranho (semelhante presena de areia),
queimao, peso em volta dos olhos, prurido e, nos casos em que a crnea est afetada, dor e fotofobia. Os sinais mais
importantes nas conjuntivites so a hiperemia, mais evidente na conjuntivite aguda, lacrimejamento, exsudao, ptose
mecnica, hipertrofia papilar, quemose, foliculite pseudomembranosa ou membranosa, granulomas e adenopatia prauricular.
A sensao de corpo estranho, areia ou queimao est associada hipertrofia das papilas, que,
habitualmente, acompanha a hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao despertar, que melhora durante o dia, sugere
uma infeco estafiloccica, ao passo que uma dor mais intensa durante o dia sugere a ceratoconjuntivite sicca no
tratada, de etiologia auto-imune.
A conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples hiperemia at a necrose, dependendo do irritante
e da intensidade da exposio.
Entre as complicaes e seqelas, podem ser observadas: blefarite marginal, nos casos de uma conjuntivite
estafiloccica no-tratada e cicatrizes conjuntivais aps conjuntivites membranosas ou pseudomembranosas, que
podem levar ao aparecimento de triquase.
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CAPTULO 12
CAPTULO 12
No exame mdico peridico, alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao dos exames complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional, incluindo,
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas:
a dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes. No monitoramento
biolgico de expostos ao arsnio VR na urina de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de
creatinina;
para o flor e fluoretos VR de at 0,5 mg/g de creatinina e IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da
jornada, e de 10 mg/g de creatinina, no final da jornada.
Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm devem ser avaliados
periodicamente.
Os procedimentos para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BELFORT Jr., R.; ALMADA, A. T.; TOMIMATSU, P. Doenas externas oculares. So Paulo: Roca, 1981, p. 41-45.
GONALVES, P. Oftalmologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1975, p. 143-225.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
SALORIO, M. S.; ARES, T. R.; ALI Y SANS, J. L.Conjuntivitis. Barcelona: Trajecte, [19--?].
12.3.3
QUERATITE E QUERATOCONJUNTIVITE
CID-10 H16
O acometimento da crnea pode se dar por diferentes mecanismos: na ceratite epitelial, variando de uma
simples ceratite puntiforme superficial a uma lcera corneana verdadeira, e na ceratite parenquimatosa, geralmente
decorrente de uma necrose por efeito txico.
Na crnea, os mecanismos alrgicos podem gerar a ceratite superficial puntiforme, a ceratite flictenular e
outras manifestaes, como lcera em escudo, pontos de Trantas e anel de Wessely .
g
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CAPTULO 12
lceras por fungos tm sido descritas em trabalhadores na agricultura devido a uma inoculao macia do
agente (Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium e outros), mas podem ser observadas tambm
em populaes urbanas, a partir da introduo dos corticosterides na teraputica oftalmolgica. Entre as ceratites por
vrus so importantes aquelas causadas pelo vrus do herpes simples (HSV) e pelo vrus da varicela-zoster, podendo
ocorrer tambm como uma complicao vacinal. As ceratoconjuntivites provocadas por clamdias, no tracoma e no
linfogranuloma venreo, podem comprometer gravemente a viso, causando cegueira.
A lcera corneana tpica, associada avitaminose A, embora rara, geralmente bilateral, de localizao
central, podendo evoluir para necrose com perfurao da crnea.
O acometimento do nervo trigmeo, decorrente de trauma, cirurgia, tumor ou inflamao, pode levar
ceratite neuroparaltica, com perda da sensibilidade da crnea (um de seus mecanismos de defesa), ulcerao e
infeco.
A ceratite de exposio pode ocorrer em situaes nas quais a crnea perde sua cobertura e umidade,
provocando dessecao e exposio a traumatismos, em decorrncia da leso do nervo facial (VII par craniano). As
ceratites provocadas pela exposio a agentes fsicos e qumicos no ambiente de trabalho podem ser agrupadas em
txicas e alrgicas. O arsnio e o berlio podem ser responsveis por quadros de natureza alrgica. A seiva ou o suco
de algumas plantas podem ser venenosos ou txicos, provocando blefarite e conjuntivite, como no caso da exposio
ao Philodendron, que provoca uma ceratite particular, pelo depsito de cristais de oxalato de clcio no estroma corneano,
que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os cactos contm um ltex venenoso e txico. A podofilina pode causar
ceratite grave, por mecanismo txico.
Algumas toxinas animais tm uma ao patognica direta sobre as estruturas oculares. Entre as mais
importantes esto as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de insetos. O sangue de alguns peixes, como a
enguia, em contato com a crnea, pode provocar ceratite.
As radiaes ionizantes podem provocar um quadro de ceratite de tipo filamentoso ou intersticial, agravado
pela secura ocular, rebelde ao tratamento.
Entre os agentes listados como capazes de produzir ceratoconjuntivite esto:
arsnio e seus compostos arsenicais;
cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio) em exposies muito altas;
radiao ionizante;
radiao infravermelha;
radiao ultravioleta (a exposio ao ultravioleta proveniente do arco voltaico da solda eltrica freqente
e extremamente lesiva).
A queratite (ou ceratite) e a queratoconjuntivite (ou ceratoconjuntivite) podem ocorrer em trabalhadores
que j tm ceratite ou ceratoconjuntivite alrgicas de outras etiologias e que encontram em seu ambiente de trabalho
outros alrgenos desencadeadores do quadro. Neste caso, seriam classificadas como uma doena relacionada ao
trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling.
A segunda possibilidade a manifestao de ceratite ou ceratoconjuntivite ocupacional (por irritantes ou
por sensibilizao de trabalhador no anteriormente sensibilizado), isto , sem histria prvia. Essa seria causada pelo
trabalho e seria enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling.
A ceratite aguda causada pela exposio radiao ultravioleta, nas atividades com solda eltrica, pode
ser caracterizada como um acidente de trabalho.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
No quadro clnico das ceratites predomina a dor ocular. A fotofobia e o lacrimejamento podem, eventualmente,
refletir-se sobre a acuidade visual, com borramento da viso. A inflamao simultnea da crnea e da conjuntiva
caracteriza a ceratoconjuntivite.
Pacientes com dermatite atpica (eczema) podem apresentar ceratoconjuntivite atpica. Os sinais e sintomas
so sensao de ardor, secreo de mucosa, vermelhido e fotofobia. As margens palpebrais so eritematosas e a
conjuntiva tem uma aparncia quemtica.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 12
A ceratoconjuntivite epidmica doena infecciosa caracterizada por pequeno exsudato conjuntival, opacidades
subepiteliais da crnea, ceratite puntiforme superficial, regionais e presena de sintomatologia geral, com cefalia. Tem
sido associada presena do adenovrus e conhecida como ceratoconjuntivite viral ou doena de Sanders.
A ceratoconjuntivite dos soldadores causada pela exposio a fontes de radiao ultravioleta, entre elas
a solda eltrica. A ceratoconjuntivite flictenular, tambm chamada de ceratite flictenular ou oftalmia flictenular,
caracterizada por leses circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da crnea, geralmente associadas a
quadros de desnutrio, tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas parasitoses intestinais. A
ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por hiperemia conjuntival, olho seco, eroses puntiformes do epitlio da crnea,
com queixas de sensao de queimao nos olhos, acompanhada de reduo da acuidade visual e presena de
filamentos epiteliais (ceratite filamentar).
O diagnstico de ceratite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Nas ceratites devem ser tratados os fatores predisponentes, como a falta de lgrimas, as alteraes
palpebrais e das vias lacrimais, molstias e vcios debilitantes, contaminao do canal do parto e os agentes envolvidos
na inflamao. Nas ceratites traumticas, o corpo estranho, como, por exemplo, limalha de ferro ou ferro de inseto,
deve ser removido. No caso de contato com substncias qumicas e venenosas, como a cal, estas devem ser lavadas.
Nas ceratites txicas, o elemento txico, s vezes um colrio, deve ser removido. Nas ceratoconjuntivites alrgicas,
devem ser pesquisados os alrgenos e utilizados antialrgicos. Nas ceratites microbianas, deve ser realizado, primeiro,
o exame de secreo conjuntival e raspados de lceras crneas, para estudo citolgico, bacteriolgico e antibiograma.
A seguir, inicia-se o tratamento com antibitico de largo espectro, aguardando o resultado do laboratrio. A histria e o
exame biomicroscpico orientam o tratamento inicial para vrus, clamdia, bactria, fungo ou protozorio. No caso de
ceratite dendrtica, inicia-se o tratamento antiviral tpico. Como coadjuvantes, podem ser utilizados antiinflamatrios,
cicloplgicos e inibidores de colagenase. O uso de corticides tpicos til em certas circunstncias, mas est contraindicado na ceratite herptica com atividade viral e nas fngicas.
5 PREVENO
A preveno da ceratite e ceratoconjuntivite relacionadas ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes,
dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles, arsnio e seus compostos arsenicais, cido
sulfdrico (sulfeto de hidrognio) em exposies muito altas, radiao ionizante, radiao infravermelha, radiao
ultravioleta (a exposio ao ultravioleta, proveniente do arco voltaico da solda eltrica, freqente e extremamente
lesiva), por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel, utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades de higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos
adequados para o atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o contato ou respingos de
substncias qumicas nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou duchas lava-olhos em
locais rapidamente acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para proceder imediatamente
lavagem dos olhos, com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo em seguida encaminhados
para avaliao especializada por oftalmologista;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva, como culos de segurana.
Recomenda-se a verificao do cumprimento, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de
riscos ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 12
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT
das concentraes em ar ambiente de algumas substncias qumicas. possvel que efeitos oculares ocorram mesmo
em concentraes abaixo dos LT permitidos, devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e
segurana das empresas e das equipes de vigilncia do SUS.
No exame mdico peridico, alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao dos exames complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional, incluindo,
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas, dependendo da exposio:
a dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes;
no monitoramento biolgico de expostos ao arsnio VR na urina de at 10 g/g de creatinina e IBMP
de 50 g/g de creatinina;
para o flor e fluoretos VR de at 0,5 mg/g de creatinina e IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da
jornada, e de 10 mg/g de creatinina, no final da jornada.
Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm devem ser avaliados
periodicamente.
Os procedimentos recomendados para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto no item 5 do
protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
FEDUKOWICZ, H. B.; STENSON, S. Infecciones externas del ojo. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 1987. 288 p.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KAUFMAN, H. E. et al. The Cornea. New York: Churchill Livingstone, 1988, p. 189-331.
KHORAZO, D. L.; SEEGAL, B. C. Microbiology of the eye. St. Louis: Mosby, 1972, p. 13-76.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
12.3.4
CATARATA
CID-10 H28
Os traumas oculares decorrentes da exposio aos raios X, calor e frio extremos, choque eltrico, contuso
ocular e ferimentos penetrantes tambm podem produzir catarata, assim como as uvetes, o glaucoma agudo, o
retinoblastoma e o descolamento de retina.
CAPTULO 12
243
244
CAPTULO 12
CID-10 H30
CAPTULO 12
Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho constitui causa necessria, sendo improvvel
que a doena ocorra na ausncia de exposio.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico pode ser mnimo e os principais sinais so: olho vermelho (hiperemia) ciliar pericorneana,
precipitados certicos, ndulos na ris, humor aquoso com clulas ou flare e sinquias posteriores. Podem aparecer
clulas no vtreo anterior.
Nas formas graves podem ser observados edema da retina e diversos graus de inflamao ou degenerao
em torno das reas necrosadas. A coride apresenta alteraes vasculares, hemorragia, infiltrado inflamatrio e edema.
Pode haver neurite ptica. Tambm podem estar presentes nistagmo, estrabismo, irite ou atrofia ptica e microftalmo.
Sinais clulas flare e opacidades vtreas indicam descolamento do vtreo posterior.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Sendo a etiologia das uvetes freqentemente desconhecida e na ausncia de tratamento especfico, as
medidas teraputicas inespecficas incluem:
corticosterides, midriticos e ciclopgicos;
drogas imunossupressoras (agentes alquilantes, como ciclofosfamida e clorambucil, antimetablicos,
como azatioprina, metotrexate e a ciclosporina A);
antiinflamatrios no-esterides;
crioterapia e fotocoagulao.
Outras medidas adotadas so o uso de antivirais na presena de AIDS, infeco pelos vrus herpes (simples
e zoster), citomegalovrus e de antibiticos, como nos casos de tuberculose, sfilis e hansenase, alm de antiparasitrios,
como na toxoplasmose.
5 PREVENO
Entre as medidas gerais de preveno da inflamao coriorretiniana esto: campanhas de esclarecimento,
objetivando evitar os traumas oculares que podem produzir uvete traumtica e endoftalmite; controle de doenas
infecciosas, como tuberculose, sfilis e hansenase; estudos objetivando melhorar os conhecimentos sobre os
mecanismos genticos e imunolgicos envolvidos na gnese das uvetes e drogas mais eficazes para o seu tratamento;
medidas gerais de higiene e orientao sexual.
A preveno da inflamao coriorretiniana relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o mangans, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos adequados para o
atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o contato ou respingos de substncias qumicas
nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou duchas lava-olhos em locais rapidamente
acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para proceder imediatamente lavagem dos olhos,
com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo em seguida encaminhados para avaliao
especializada por oftalmologista;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva, como culos de segurana.
245
246
CAPTULO 12
12.3.6
NEURITE PTICA
CID-10 H46
CAPTULO 12
sulfeto de carbono (solvente usado na fabricao do rayon viscose tecido e de papel celofane).
Tambm usado na indstria qumica como matria-prima para alguns produtos como o tetrametiltiuram
(aditivo da borracha). Exposies a concentraes relativamente baixas a esta substncia extremamente
voltil podem levar a efeitos deletrios em poucos anos;
tetracloreto de carbono.
Em trabalhadores expostos a substncias qumicas neurotxicas, a neurite ptica, excludas outras causas
no-ocupacionais, deve ser considerada doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho considerado causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A neurite ptica manifesta-se por uma baixa da acuidade visual e escotoma cecocentral, no campo visual.
De acordo com os achados ao exame oftalmoscpico, pode ser classificada em papilite, neurorretinite e neurite
retrobulbar. Nesta, o fundo de olho apresenta-se normal; na papilite, observa-se edema do disco ptico na fase aguda
e, na neurorretinite, apresenta-se edema de papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a regio macular.
Entre as neuropatias pticas, as de origem txica representam o grupo mais importante, particularmente
no que se refere sua relao com o trabalho. A exposio e absoro sistmica de inmeras substncias podem
produzir leso do nervo ptico. No quadro clnico, ressalta a queixa de perda da viso, bilateralmente. O exame de
fundo de olho pode mostrar edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para atrofia ptica.
O mecanismo de produo das neuropatias txicas desconhecido, supondo-se que a leso ocorra no
apenas nos axnios, atingindo, tambm, as clulas ganglionares da retina. No h tratamento especfico, o que aumenta
a importncia da preveno. O prognstico varivel, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo na
presena de atrofia de fibras nervosas.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Utiliza-se a metilprednisolona intravenosa seguida de prednisona via oral, que acelera a recuperao visual,
mas no melhora o resultado visual aps um ano. A simples observao pode ser instituda em criana com doena
virtica, coqueluche, febre ganglionar e aps imunizao. Recomenda-se interromper o uso de substncias txicas,
como tabaco, lcool etlico e etambutol. Pode estar indicado o uso de multivitamnicos e a hidroxicobalamina e o
tratamento de doenas relacionadas, como a doena de Lyme e a neurosfilis.
g
5 PREVENO
A preveno da neurite ptica relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles, brometo de metila; cloreto de metileno
(diclorometano) e outros solventes clorados neurotxicos; metanol (no caso de intoxicao aguda sistmica por ingesto,
muito raras); sulfeto de carbono e tetracloreto de carbono, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos
adequados para o atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o contato ou respingos de
substncias qumicas nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou duchas lava-olhos em
locais rapidamente acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para proceder imediatamente
lavagem dos olhos, com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo em seguida encaminhados
para avaliao especializada por oftalmologista;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
247
248
CAPTULO 12
12.3.7
CID-10 H53.-
CAPTULO 12
249
250
CAPTULO 12
CAPTULO 13
Captulo 13
DOENAS DO OUVIDO
RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo VIII da CID-10)
13.1 INTRODUO
As doenas otorrinolaringolgicas relacionadas ao trabalho so causadas por agentes ou mecanismos
irritativos, alrgicos e/ou txicos. No ouvido interno, os danos decorrem da exposio a substncias neurotxicas e
fatores de risco de natureza fsica, como rudo, presso atmosfrica, vibraes e radiaes ionizantes. Os agentes
biolgicos esto, freqentemente, associados s otites externas, aos eventos de natureza traumtica e leso do
pavilho auricular.
A exposio ao rudo, pela freqncia e por suas mltiplas conseqncias sobre o organismo humano,
constitui um dos principais problemas de sade ocupacional e ambiental na atualidade. A Perda Auditiva Induzida pelo
Rudo (PAIR) um dos problemas de sade relacionados ao trabalho mais freqentes em todo mundo. Com base nas
mdias de limiares auditivos medidos para as freqncias de 100, 2.000 e 3.000 Hz em trabalhadores, nos Estados
Unidos, a OSHA estimou que 17% dos trabalhadores de produo no setor industrial daquele pas apresentam, no
mnimo, algum dano auditivo leve. Na Itlia, h cerca de 10 anos, a PAIR a doena ocupacional mais registrada,
representando 53,7% das doenas relacionadas ao trabalho. Por outro lado, estudos tm demonstrado que os efeitos
extra-auditivos da exposio ao rudo devem merecer uma ateno especial dos profissionais de sade, em decorrncia
do amplo espectro das repercusses observadas.
A investigao, a orientao teraputica e a caracterizao dos danos ao aparelho auditivo provocados
pelas situaes de trabalho, que incluem a exposio ao rudo, devem ser realizadas em centros especializados.
Entretanto, os profissionais da ateno bsica devem estar capacitados a reconhecer suas manifestaes para o
correto encaminhamento do paciente.
A preveno das doenas do ouvido relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de vigilncia
em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Consideram os conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia,
psicologia, dentre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre o seu trabalho e a sade e as normas
tcnicas e regulamentos existentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A investigao e estabelecimento dos fatores de risco presentes no local de trabalho podem auxiliar o
estabelecimento de possveis efeitos para a sade e devem observar os seguintes passos:
ouvir os relatos dos trabalhadores, que podem informar sobre variaes nas condies de trabalho,
nem sempre percebidas por meio da leitura de levantamento tcnico ou de inspees ao local de
trabalho;
analisar os relatrios e levantamentos tcnicos realizados no ambiente de trabalho, incluindo o PPRA,
tendo sempre em conta a possibilidade de que tenham ocorrido mudanas nas condies de trabalho;
inspecionar o local de trabalho, se possvel na companhia de algum que conhea bem o processo de
trabalho e assegure acesso s pessoas que possam dar informaes pertinentes e aos trabalhadores;
estudar as fontes de emisso e avaliar os nveis de presso sonora, no caso do rudo, alm da presena
de outros fatores agressivos de natureza fsica, qumica ou biolgica.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
251
252
CAPTULO 13
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno a trabalhadores devem implementar as seguintes
aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente do registro de agravamento da
situao clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho
e ao sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
se necessrio, completar a identificao do agente agressor (fsico, qumico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco contribuintes;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade e as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser
importante a verificao da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas, pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e a preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao, gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento da mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
dos processos, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, como a implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e
incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos, no caso dos
agentes qumicos, e controle da emisso e propagao, nos casos de rudo;
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classificao e rotulagem das
substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.
As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente ou inicial, quando algum
tipo de interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos.
Devem ser realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios
padronizados e exames fsicos e complementares direcionados para a avaliao do ouvido e da audio.
Os procedimentos para a preveno de algumas das doenas do ouvido relacionadas ao trabalho esto
bem definidos nas NR da Portaria/MTb n. 3.214/1978 e em seus instrumentos complementares, que devem ser
conhecidos e aplicados.
CAPTULO 13
Para a PAIR, as diretrizes e os parmetros para a avaliao e o acompanhamento da audio dos trabalhadores
expostos a nveis de presso sonora elevados esto estabelecidos na Portaria/MTE n. 19/1998, que alterou o Quadro II
da NR 7, do PCMSO.
No caso das doenas decorrentes da exposio a atividades e operaes que exponham os trabalhadores
s vibraes localizadas ou de corpo inteiro, devero ser considerados os LT definidos pela Organizao Internacional
para a Normalizao (ISO), em suas normas ISO 2.631 e ISO/DIS 5.349 ou em suas substitutas, conforme estabelecido
no Anexo n. 8 da NR 15.
As aes de preveno das doenas decorrentes do trabalho sob condies hiperbricas ou sob ar
comprimido ou submersos esto descritas, em detalhe, no Anexo n. 6 da NR 15.
No que se refere reparao previdenciria, a cargo do INSS, os critrios para caracterizao da doena
e para concesso dos benefcios correspondentes, em decorrncia de real prejuzo da capacidade laborativa, so bem
distintos daqueles utilizados para fins da vigilncia em sade.
No caso da PAIR, existe uma longa discusso sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter
PAIR com algum grau de incapacidade que, supostamente, no interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta
incapacidade laborativa.
Para maiores detalhes, deve ser consultada a recente norma tcnica do INSS sobre perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional, objeto da
Ordem de Servio/INSS n. 608/1998.
O Decreto n. 3.048/1999, do Regulamento da Previdncia Social, de 6 de maio de 1999, define as situaes
que do direito concesso de auxlio-acidente. No caso do aparelho auditivo, so restritas ao trauma acstico e a
PAIR no mencionada. Entretanto, os mesmos critrios tm sido aproveitados para a classificao ou estagiamento
das perdas auditivas, a saber:
A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis,
encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audio normal: at 25 decibis;
Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis;
Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis;
Reduo em grau mximo: 71 a 90 decibis;
Perda da audio: mais de 90 decibis.
Os critrios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. ed. 1995),
podem ser teis para a classificao das deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, se adaptados
s condies brasileiras. Esto previstas duas categorias:
disfuno do sentido da audio;
disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.
A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada no exame audiomtrico, abrangendo, no
mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no por outros exames mais aprofundados,
a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo
da finalidade do exame: se para deteco precoce para fins de vigilncia em sade dos expostos; diagnstico mdico de
doena; reparao por disfuno ou deficincia; reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer; e reparao
por incapacidade para o trabalho (ver critrios de estagiamento previstos no Decreto n. 3.048/1999).
A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio, de acordo com os critrios da AMA, est baseada
em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
CLASSE 1: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais
e (b) as atividades usuais da vida diria podem ser realizadas sem assistncia.
CLASSE 2: (a) sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b) as
atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto as atividades complexas, tais como
andar de bicicleta, ou outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes,
operar guindastes, etc.
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254
CAPTULO 13
CLASSE 3: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b) as atividades
usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto atividades muito
simples, tais como autocuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor dirigido por
outra pessoa, etc.
CLASSE 4: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b) as atividades
da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto autocuidado.
CLASSE 5: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais, (b)
as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto autocuidado que no requeira
deambulao e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
13.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
COSTA, E. A.; KITAMURA, S. rgos dos sentidos: audio. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 365-387.
FERREIRA JNIOR, M. Perda auditiva induzida pelo rudo (PAIR). In: FERREIRA JNIOR, M. (Ed.). Sade no trabalho: temas bsicos para
o profissional que cuida da sade dos trabalhadores. So Paulo: Roca, 2000, p. 262-285.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
13.3.1
CID-10 H65.9
CAPTULO 13
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CAPTULO 13
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CAPTULO 13
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CAPTULO 13
Outra complicao do barotrauma do ouvido mdio, com ruptura do tmpano, a surdez, que pode ser:
SURDEZ DE TRANSMISSO: processo de esclerose da membrana, com mobilidade reduzida, prejudicando a transmisso
das vibraes cadeia de ossculos;
SURDEZ DE PERCEPO: pode ser seqela de uma leso ao nvel da janela oval, do labirinto, da cclea ou do nervo
coclear, podendo a leso tratar-se de uma esclerose desses elementos ou de um distrbio vascular;
SURDEZ MISTA.
O diagnstico est baseado em:
histria clnica e ocupacional;
no exame fsico, com otoscopia.
Ver tambm os protocolos sobre Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1); Barotrauma do ouvido externo;
Barotrauma do ouvido interno em Otite barotrumtica (13.3.9) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Segundo Farmer & Moon, (1995), o tratamento da perfurao do tmpano o mesmo recomendado para o
barotrauma de ouvido mdio, que se apresenta com sintomas e sinais otoscpicos, incluindo perfurao de tmpano:
evitar novas exposies a condies hiperbricas at a recuperao completa dos sintomas e da
membrana timpnica;
utilizar descongestionantes tpicos, descongestionantes sistmicos ou anti-histamnicos para evitar
possveis efeitos adrenrgicos indesejveis;
indicar antibiticos para prevenir infeces secundrias.
A maioria dessas perfuraes recupera-se espontaneamente e no h necessidade de interveno cirrgica.
Em caso de evidncias de desarticulao da cadeia de ossculos do ouvido mdio ou de ausncia de recuperao da
perfurao em at trs semanas, o paciente deve ser encaminhado a um especialista.
5 PREVENO
Os procedimentos recomendados para a vigilncia de trabalhadores expostos a nveis anormais de presso
esto descritos no protocolo Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1) e para expostos a rudos esto no protocolo perda da
audio provocada pelo rudo e trauma acstico (13.3.5).
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1978. Anexo 6.
FARMER, J. C.; MOON, R. Occupational injuries of divers and compressed air workers. In: HERINGTON, T. N.; MORSE, L. H. (Eds.). Occupational
injuries: evaluation, management, and prevention. St. Louis: Mosby, 1995, p. 423-445.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
13.3.3
CID-10 H81.3
CAPTULO 13
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CAPTULO 13
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
GANANA, M. M.; ALBERNAZ, P. L. M. Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. (Orgs.).
Atualizao teraputica. 19. ed. So Paulo: 1999, p. 1254-1257.
HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H.; HUGHES, J. P. Proctor & Hughes chemical hazards of the workplace. 4th ed. New York: Van Nostrand
Reinhold, 1996. 704 p.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
13.3.4
LABIRINTITE
CID-10 H83.0
CAPTULO 13
A labirintite relacionada ao trabalho com exposio a substncias qumicas ototxicas tem sido descrita em
trabalhadores expostos ao brometo de metila. As provas de funo labirntica so importantes para se chegar ao
diagnstico correto. Entre as mais simples e de fcil aplicao prtica podem ser mencionadas as seguintes:
PROVA DA MARCHA: caminhar cinco passos para a frente, cinco para trs, alternadamente, primeiro com os olhos abertos,
depois com os olhos fechados (observar instabilidade, desvios);
PROVA DE ROMBERG: paciente de p, com os ps juntos e braos estendidos ao lado do corpo, com os olhos inicialmente
abertos, depois fechados (observar desequilbrio);
PROVA DE ROMBERG-BARR: posio com um p adiante do outro (observar lateropulso na direo do vestbulo
hipofuncionante);
PROVA DE UNTERBERGER: paciente executa movimentos de marcha sem sair do lugar, com os braos estendidos para a
frente e com os olhos fechados (tem valor quando ocorrem desvios angulares superiores a 45 graus
sentido horrio ou anti-horrio).
importante diferenciar se o quadro de origem perifrica ou central, por meio de exames complementares:
tomografia computadorizada, eletronistagmografia, posturografia dinmica e ressonncia magntica. A avaliao do
otoneurologista sempre ser importante.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento depende da patologia de base. Pode exigir recompresso em caso de efeitos associados
doena descompressiva do ouvido interno. Porm, a recompresso pode estar formalmente contra-indicada nos casos
de barotrauma de ouvido interno instalados durante fase de compresso. Ver tambm o protocolo Barotrauma do
ouvido interno.
5 PREVENO
A preveno da labirintite relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade descritos na introduo deste captulo.
Nos casos devido exposio ao brometo de metila, as medidas de controle ambiental visam eliminao
ou manuteno de nveis de exposio a essa substncia considerados aceitveis, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais. Para o brometo de metila de 12 ppm ou 47 mg/m3.
261
262
CAPTULO 13
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Os procedimentos recomendados para a vigilncia da sade de trabalhadores expostos a condies
hiperbricas esto detalhados no protocolo Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1).
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: Trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1978. Anexo 6.
GANANA, M. M.; ALBERNAZ, P. L. M. Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. (Orgs.).
Atualizao teraputica. 19. ed. So Paulo: 1999, p. 1254-1257.
HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H.; HUGHES, J. P. Proctor & Hughes chemical hazards of the workplace. 4th ed. New York: Van Nostrand
Reinhold, 1996. 704 p.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
13.3.5
CID-10 H83.3
CAPTULO 13
A PAIR tem como caractersticas principais a irreversibilidade e a progresso gradual com o tempo de
exposio ao risco. A sua histria natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais
freqncias da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqncias mais altas e mais baixas podero levar mais tempo para ser
afetadas. Uma vez cessada a exposio, no haver progresso da reduo auditiva.
Cresce, na atualidade, a preocupao com os efeitos extra-auditivos provocados pela exposio ao rudo.
Apesar de serem ainda pouco conhecidos, as evidncias clnicas e epidemiolgicas alertam para sua importncia.
Manifestam-se, entre outros, pela hipertenso arterial, distrbios gastrintestinais, alteraes do sono e psicoafetivas,
de grande repercusso sobre a qualidade de vida dos trabalhadores.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Os fatores de risco para a PAIR e trauma acstico podem ser classificados em:
FATORES DE RISCO AMBIENTAIS
O rudo torna-se fator de risco da perda auditiva ocupacional se o nvel de presso sonora e o tempo de
exposio ultrapassarem certos limites. A NR 15 da Portaria/MTb n. 3.214/1978, nos Anexos 1 e 2, estabelece os LT
para a exposio a rudo contnuo ou intermitente e para rudo de impacto, vigentes no pas. Como regra geral,
tolerada exposio de, no mximo, oito horas dirias a rudo contnuo ou intermitente, com mdia ponderada no tempo
de 85 dB (A) ou uma dose equivalente. No caso de nveis elevados de presso sonora de impacto, o limite de 130 dB
(A) ou 120 dB (C).
Entretanto, comum a coexistncia de vrios outros fatores que podem agredir diretamente o rgo auditivo
e influir no desenvolvimento da perda auditiva por meio da interao com os nveis de presso sonora ocupacional ou
no-ocupacional. Destacam-se, entre eles:
AGENTES QUMICOS: solventes (tolueno, dissulfeto de carbono), fumos metlicos, gases asfixiantes (monxido de carbono);
AGENTES FSICOS: vibraes, radiao e calor;
AGENTES BIOLGICOS: vrus, bactrias, etc.
FATORES METABLICOS E BIOQUMICOS
O processo ativo de transduo do estmulo acstico em excitao neural requer energia oriunda do
metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com
a energia necessria para os movimentos inicos, manuteno do potencial eltrico e da sobrevivncia celular. Isso
permite inferir que alteraes na concentrao de oxignio e no metabolismo da glicose, em geral, resultaro em mau
funcionamento do ouvido interno e subseqentes alteraes no equilbrio e na audio. Tendo em vista a existncia de
perda auditiva, associada a alteraes metablicas, importante avaliar o risco de agravamento das perdas auditivas
em trabalhadores expostos a nveis elevados de presso sonora, que apresentem descompensaes metablicas.
Essas devem ser consideradas como fatores predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas auditivas.
Dentre as alteraes do metabolismo, destacam-se:
alteraes renais, entre elas a sndrome de Alport , cujos portadores apresentam perda auditiva
significante a partir da segunda dcada de vida;
diabetes mellitus e outras, como sndrome de Alstrm ;
insuficincia adrenocortical;
dislipidemias, hiperlipoproteinemias;
doenas que impliquem distrbios no metabolismo do clcio e do fsforo;
distrbios no metabolismo das protenas. Por exemplo, os distrbios de melanina;
hipercoagulao;
mucopolissacaridose;
disfunes tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).
g
OUTROS FATORES
MEDICAMENTOSOS: uso constante de salicilatos, por seu potencial ototxico. Est comprovada a perda auditiva
decorrente do uso de substncias ototxicas (aminoglicosdeos, derivados de quinino e outras);
GENTICOS: histria familiar de surdez em colaterais e ascendentes.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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264
CAPTULO 13
Na presena desses fatores, a perda auditiva de um indivduo que apresente exposio a nveis elevados
de presso sonora no trabalho dever ser considerada como tendo caractersticas hbridas (fator no-ocupacional
associado a fator ocupacional):
predomnio do fator no-ocupacional: perda hbrida predominantemente no-ocupacional;
predomnio do fator ocupacional: perda hbrida predominantemente ocupacional.
Assim, as PAIR, independentemente do grau de incapacidade funcional e laborativa que produzam, se
relacionadas com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo II da Classificao de Schilling, em que o trabalho
significa fator de risco contributivo aditivo, na etiologia, que tambm pode ser relacionada a outros fatores noocupacionais.
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos ao rudo e na ausncia desses fatores contributivos, a PAIR
deve ser enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O diagnstico nosolgico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos que envolvem anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica e, se necessrio,
outros testes complementares.
Distinguem-se 4 estgios de evoluo clnica da PAIR ocupacional:
1. ESTGIO: compreende as primeiras 2 ou 3 semanas de incio da exposio. O trabalhador pode referir tinidos (acufeni)
em finais de jornada, sensao de plenitude auricular, cefalia e tontura. A audiometria ps-exposio ao
rudo pode mostrar aumento de limiares auditivos em freqncias agudas, reversveis aps afastamento
da exposio;
2. ESTGIO: caracteriza-se por ser completamente assintomtica, exceto por eventuais tinidos. Pode durar de meses a
anos e a audiometria pode mostrar perda de 30 a 40 dB (NA) na freqncia de 4 KHz, atingindo s vezes
as freqncias de 3 e 6 KHz;
3. ESTGIO: o trabalhador passa a referir dificuldades para ouvir o tique-taque de relgios, o som de campainhas de
residncias e/ou telefones, necessidade de aumentar o volume do rdio e TV, dificuldade para compreender
alguns sons de consoantes principalmente em ambientes com rudos de fundo (inclusive de baixa
intensidade), pode comear a pedir que repitam o que foi falado. O dficit audiomtrico nas frequncias
atingidas na fase 2 aumenta de intensidade, podendo atingir de 45 a 60 dB (NA);
4. ESTGIO: coincide com a surdez pelo rudo. O trabalhador encontra dificuldade para ouvir a voz de familiares e
colegas de trabalho, pede que falem mais alto. Por causa do recrutamento, os sons so percebidos de
maneira distorcida, j descrita como se fosse um rdio mal sintonizado. A audiometria mostra
comprometimento tambm das freqncias de 2, 3 e 8 KHz.
importante destacar que os achados audiomtricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretaes,
dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilncia ou preveno, em que a precocidade das alteraes
deve ser valorizada ao mximo, so considerados sugestivos de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora
elevados os casos cujos audiogramas isolados ou de referncia ou basais, nas freqncias de 3.000 e/ou 4.000 e/ou
6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados que em outras freqncias testadas,
estando essas comprometidas ou no tanto no teste de via area quanto no de via ssea, em um ou em ambos os
lados.
Segundo a Portaria/MTb n. 19/1998, da NR 7, so considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR
os casos em que os limiares auditivos em todas as freqncias testadas no exame audiomtrico de referncia e no
seqencial permaneam menores ou iguais a 25 dB (NA), mas a comparao do audiograma seqencial com o de
referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos critrios abaixo:
diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e
6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em pelo menos uma das freqncias de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
So considerados tambm sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por nveis de presso
sonora elevados os casos em que apenas o exame audiomtrico de referncia apresenta limiares auditivos em todas
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 13
as freqncias testadas menores ou iguais a 25 dB (NA). A comparao do audiograma seqencial com o de referncia
mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos critrios abaixo:
a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 3.000, 4.000
e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em pelo menos uma das freqncias de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
So considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por nveis de presso sonora
elevados os casos j confirmados em exames audiomtricos de referncia e nos quais a comparao de exame
audiomtrico seqencial com o de referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos
critrios abaixo:
a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 500, 1.000 e
2.000 Hz ou no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em uma freqncia isolada iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
Vrias classificaes tm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilncia ou de diagnstico da situao da
empresa, entre elas as de Pereira, de Merluzzi, de Costa e da Portaria/MTb n. 19/1998.
Para fins previdencirios, os critrios so distintos, uma vez que o seguro social est voltado reparao,
sempre que ocorrer real prejuzo da capacidade laborativa. Como mencionado na introduo, uma longa discusso
sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que supostamente no
interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa desenvolvida na recente norma tcnica do INSS
sobre perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem
ocupacional, objeto da Ordem de Servio/INSS n. 608/1998.
Com essa viso e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdncia Social republicado
recentemente com o Decreto n. 3.048/1999, definem-se, no mbito da Previdncia Social, apenas as situaes que
do direito ao auxlio-acidente. No caso do aparelho auditivo, esto descritas estas situaes, porm exclusivamente
para o caso de trauma acstico e no para a PAIR. Muitos, porm, tm aproveitado estes mesmos critrios, ou pelo
menos a classificao das perdas auditivas, para fins de estagiamento, a saber:
A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis (perdas
avaliadas por via area) encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
- Audio normal: at 25 decibis;
- Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis;
- Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis;
- Reduo em grau mximo: 71 a 90 decibis;
- Perda da audio: mais de 90 decibis.
Para avaliao de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz, na ausncia de exposio a
nveis elevados de presso sonora, deve-se verificar, nos antecedentes pessoais e no exame clnico, a possibilidade
da ocorrncia de outras doenas do prprio aparelho auditivo que podem produzir entalhes audiomtricos, como, por
exemplo, presbiacusia, otospongiose, infeces e suas seqelas, tumores, fstulas labirnticas, doena de Menire,
displasias, doenas sistmicas, como renais, tireoideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hematolgicas ou vasculares.
Nos casos da presbiacusia e da ototoxicidade, com freqncia os danos auditivos tendem a ser maiores na frequncia
de 8.000 Hz, sendo que, na primeira, as perdas mais importantes ocorrem a partir dos 45 anos de idade.
O diagnstico de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por exposio a rudo e sua diferenciao de
outros quadros tendem a ser mais fceis em situaes em que o mdico tem acesso ao histrico das exposies do
paciente a rudo e outros agentes ototxicos, ao longo de sua vida laboral.
O mdico que atende ao trabalhador deve saber que, para os trabalhadores empregados, para os quais
exigida a realizao do PCMSO, o responsvel pelo programa deve, por fora de lei, dispor dos exames audiomtricos e
disponibiliz-los, inclusive com cpias de resultados dos exames, mediante pedido de colega com autorizao do paciente.
Cabe, ainda, ao mdico saber avaliar a qualidade tcnica de eventuais avaliaes de exposies e exames
complementares realizados na empresa ou a pedido da mesma.
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CAPTULO 13
No diagnstico diferencial, como a perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados
de presso sonora , por definio, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de incio, as perdas
condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenas em mais de 10 dB entre os limiares por via ssea e por via
area, sempre com a via ssea at 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas, segundo a
etiologia, em:
traumticas (trauma acstico, traumatismo do crnio ou da coluna cervical, barotrauma);
infecciosas (seqelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose);
ototxicas (por uso de antibiticos aminoglicosdeos, diurticos, salicilatos, citostticos, tuberculostticos);
causadas por produtos qumicos (solventes, vapores metlicos, gases asfixiantes);
metablicas e hormonais (diabetes mellitus, auto-imunes, renais, tireoideanas);
degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);
neurossensoriais flutuantes (doena de Menire , fstulas labirnticas, doena de Lermoyez , sndrome
de Cogan );
tumorais (tumores glmicos, neurinomas);
relacionadas ao sistema nervoso central (esclerose mltipla, degeneraes mesenceflicas, alteraes
bulbopontinas);
hereditrias, congnitas e neonatais (algumas vezes de manifestao tardia);
vasculares e hematolgicas.
g
Ao formular sua concluso, importante que o mdico que atende ao trabalhador adote o mesmo rigor,
tanto ao ponderar os possveis fatores que permitem o estabelecimento da relao causal entre o quadro apresentado
e o histrico laboral do paciente, quanto ao ponderar aqueles que apontem em sentido contrrio a essa concluso.
Tem sido observada uma tendncia a descaracterizar perdas auditivas neurossensoriais como relacionadas
ao trabalho, com hipervalorizao das hipteses alternativas que desqualificam essa relao.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Aps sua instalao, as mudanas dos limiares auditivos no tm recuperao. Assim, a preveno a nica
estratgia a ser adotada.
Apesar disso, podem ser adotadas medidas para a melhoria da qualidade de vida dos expostos s condies
de risco e dos lesionados, entre elas destacam-se :
informao sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de preveno da progresso de quadros j
instalados;
orientao quanto ao uso de EPI, buscando conhecer as queixas mais freqentes e as razes que
levam ao abandono de seu uso ou sua no-utilizao, estmulo participao na sua escolha e
construo de alternativas corretivas;
informao sobre os sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presena de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com rudos
de fundo;
informao aos familiares acerca das caractersticas da doena e das formas de aperfeioamento da
comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda nas freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao da indicao
de aparelho de amplificao sonora individual (AASI). O paciente deve ser informado que o uso desse
tipo de dispositivo no recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitaes de seu uso.
5 PREVENO
A preveno da PAIR baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e da sade dos
trabalhadores expostos.
A eliminao ou reduo da exposio ao rudo importante para a preveno da PAIR e de inmeras
outras repercusses sobre o organismo humano. Idealmente, o controle do rudo deve se dar ainda na fase de projeto
de instalao da unidade produtiva. Deve ser desenvolvido um programa de conservao auditiva, incluindo:
avaliao dos nveis de exposio a rudo;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 13
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268
CAPTULO 13
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
McCUNNEY, R. J. Occupational exposure to noise. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental and occupational medicine. 2nd ed. Boston: Little,
Brown and Company, 1992, p. 1121-1131.
PENA, P. G. L. Surdez profissional na Bahia: a histria social de uma doena do trabalho. 1993. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade
de Medicina, Universidade Federal da Bahia.
SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
13.3.6
HIPOACUSIA OTOTXICA
CID-10 H91.0
monxido de carbono;
aldedo frmico;
organofosforados;
chumbo e seus compostos;
sulfeto de carbono;
estireno;
tolueno;
etileno glicol;
tricloroetileno;
gs sulfdrico (H2S);
trinitrotoluol;
mercrio e seus compostos;
xileno.
mistura de solventes;
Segundo Morata e colaboradores (1993), existe uma superposio dos efeitos das exposies ocupacionais
a rudo excessivo e a distintos solventes, fazendo com que a exposio combinada a ambos os agentes patognicos
sobre a audio sejam sinrgicos.
Em trabalhadores expostos a essas substncias ototxicas, o diagnstico de hipoacusia ototxica, excludas
outras causas no-ocupacionais de perda auditiva neurossensorial, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Os sintomas da leso txica da audio e do aparelho do equilbrio caracterizam-se por:
tinido (geralmente o primeiro sintoma);
perda auditiva: surdez neurossensorial pura progressiva. Inicialmente a perda para tons agudos, mas
posteriormente h estreitamento do campo auditivo, evoluindo das freqncias altas para as mdias e
inferiores. A surdez sempre bilateral;
vertigem posicional e associada a nuseas;
distrbios do equilbrio, com vertigem persistente e instabilidade de marcha;
osciloscopia, isto , uma fraqueza de fixao devida a um distrbio do reflexo vestibulococlear.
O diagnstico de perda auditiva ototxica baseia-se em:
anamnese clnica e ocupacional;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 13
269
270
CAPTULO 13
13.3.7
CID-10 H92.-
CAPTULO 13
13.3.8
CID-10 H93.2
271
272
CAPTULO 13
Aps a instalao do recrutamento, o paciente pode ser beneficiado pelo desenvolvimento de programa de
conservao auditiva, por meio de:
informao sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de preveno da progresso de quadros j
instalados, qualquer que seja a fase dessa perda por ocasio de sua constatao;
orientao quanto aos dispositivos de proteo, procurando conhecer as queixas mais freqentes e as
razes que levam ao abandono de seu uso ou sua no-utilizao, incentivando a participao na
escolha e construo de alternativas corretivas;
informao acerca dos sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presena de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com rudos
de fundo, etc.;
orientao dos familiares sobre as caractersticas da doena, com nfase no recrutamento, e formas
de aperfeioamento da comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao
paciente, apontar objetos e pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras
palavras com mesmo significado, ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda que atinge as freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao
da indicao de dispositivo de amplificao de sons (aural amplification). O paciente deve ser informado
que o uso desse tipo de dispositivo no recupera a perda, de modo a estar consciente das limitaes de
seu uso.
5 PREVENO
Ver o protocolo PAIR (13.3.5), neste captulo.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALMEIDA, S. I. C. Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdico-legais. So Paulo, 1992. Tese (Dissertao
de Mestrado em Otorrinolaringologia) Escola Paulista de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.
COSTA, E. A.; KITAMURA, S. rgos dos sentidos: audio. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 365-387.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
13.3.9
OTITE BAROTRAUMTICA
CID-10 T70.0
CAPTULO 13
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades identificadas neste manual, o diagnstico de
barotrauma do ouvido externo, barotrauma do ouvido interno ou otite barotraumtica relacionados ao trabalho pode ser
enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
No barotrauma do ouvido externo manifestam-se os mesmos fenmenos descritos para o barotrauma do
ouvido mdio, com a diferena que o abaulamento da membrana timpnica d-se no sentido inverso, ou seja, do
interior para o exterior da caixa do tmpano. Ocorrem, ainda, leses mais ou menos graves no conduto auditivo externo,
como edema e sufuses hemorrgicas, podendo evoluir para exsudao capilar e ruptura com franca hemorragia. Se
a membrana timpnica for solicitada alm de seu limite de elasticidade, pode ocorrer sua ruptura, com as conseqncias
j mencionadas.
Se a trompa de Eustquio estiver ocluda durante a evoluo do barotrauma do ouvido externo, haver
uma situao de baixa presso tanto no ouvido mdio quanto no ouvido externo, em relao ao meio ambiente e
tecidos circunjacentes. A membrana timpnica no sofrer distenso, porm os efeitos de suco se faro sentir
tambm no ouvido mdio, originando edema e hemorragia no ouvido mdio, sem leso na membrana do tmpano.
Do ponto de vista diagnstico, embora o sintoma principal seja dor localizada no ouvido afetado, pode estar
ausente com maior freqncia que no barotrauma do ouvido mdio. Na otoscopia, observa-se a presena de edema do
meato acstico, bolhas e sufuses hemorrgicas, alm de variados graus de alterao timpnica.
O barotrauma do ouvido interno tambm uma das expresses do barotrauma e consiste no conjunto de
alteraes decorrentes da ruptura da membrana da janela redonda (mais freqente) e/ou da janela oval, levando
fstula perilinftica. Normalmente est associada ao barotrauma do ouvido mdio, com a caracterstica dificuldade de
equalizao da presso. Alm da presso intralabirntica estar relativamente aumentada em relao ao ouvido mdio
no-equalizado, a manobra de Valsalva forada acentua esse diferencial, que pode levar ruptura das delicadas
membranas do ouvido interno. Caso a manobra de Valsalva forada acabe por permitir uma entrada abrupta de ar no
ouvido mdio, a mobilizao da membrana timpnica e da cadeia ossicular pode causar uma subluxao do estribo,
forando a janela oval e provocando uma fstula.
g
O caso tpico apresenta histria de dificuldade de equilibrar presses e diminuio sbita e progressiva da
audio, zumbido e vertigem. Essas leses podem tornar-se permanentes. Nesse caso, a atividade hiperbrica dever
ser contra-indicada definitivamente.
Ver tambm os protocolos Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1), Perfurao da membrana do tmpano
(13.3.2) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Nos casos de barotrauma do ouvido interno, o tratamento ideal inclui:
a preveno do barotrauma de ouvido mdio. A recompresso est contra-indicada nesses pacientes;
repouso no leito com cabeceira elevada;
avaliao otorrinolaringolgica, neurolgica, incluindo testes de funo vestibular.
A indicao de timpanotomia alvo de controvrsias.
Em relao ao barotrauma do ouvido externo, a melhor conduta a preveno. Recomenda-se:
evitar o uso de tampes de ouvido;
limpeza cuidadosa dos ouvidos, de modo a retirar acmulos de cermen capazes de obstruir o canal
auditivo externo;
medicao tpica, para acidificar os canais auditivos.
Uma vez instalado o barotrauma do ouvido externo, o tratamento semelhante ao preconizado para o
barotrauma de ouvido mdio. De acordo com a necessidade, deve-se proceder analgesia. O mdico deve estar alerta
para a possibilidade de existncia de perfurao de membrana timpnica, para os cuidados necessrios na sua vigncia,
presena de edema acentuado em canal auditivo e para o risco de osteomielite de osso temporal, particularmente em
imunodeprimidos. Esses pacientes devem ser rapidamente encaminhados para especialista.
273
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CAPTULO 13
CID-10 T70.1
CAPTULO 13
A investigao radiolgica dos seios paranasais poder mostrar resultados normais, inicialmente.
Posteriormente revelar espessamento da mucosa, nvel hidroareo e total velamento.
um problema tpico da compresso ou descida no mergulho, ocorrendo, com freqncia, na fase inicial.
Eventualmente pode acontecer na descompresso ou subida, se houver cistos ou plipos obstruindo o stio por
mecanismo de vlvula. Doenas crnicas, irritativas ou alrgicas, dos seios da face ou cavidade nasal podem predispor
ao desenvolvimento da sinusite barotraumtica.
Ver tambm os protocolos Perfurao da membrana do tmpano (13.3.2), Barotrauma do ouvido interno,
Barotrauma do ouvido externo (em Otite barotraumtica - 13.3.9).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento indicado inclui:
analgsicos e antiinflamatrios;
agentes adrenrgicos tpicos e sistmicos podem auxiliar no equilbrio da presso no ouvido mdio e
seios da face, mas seu uso deve ser cuidadoso para evitar efeitos colaterais indesejveis;
interrupo temporria da exposio s variaes de presso at o total desaparecimento dos sintomas.
possvel o retorno ao trabalho, geralmente em 5 a 10 dias, desde que eliminadas as causas do problema.
5 PREVENO
Os procedimentos recomendados para a vigilncia da sade de trabalhadores expostos a nveis de presso
anormais esto descritos no protocolo Barotrauma de ouvido mdio (13.3.1), neste captulo.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978. NR 15: Trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio do Trabalho, 1978. Anexo 6.
FARMER, J. C.; MOON, R. Occupational injuries of divers and compressed air workers. In: HERINGTON, T. N.; MORSE, L. H. (Eds.). Occupational
injuries: evaluation, management, and prevention. St. Louis: Mosby, 1995, p. 423-445.
MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
CID-10 T70.8
275
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CAPTULO 13
CAPTULO 14
Captulo 14
14.1 INTRODUO
Apesar da crescente valorizao dos fatores pessoais, como sedentarismo, tabagismo e dieta, na
determinao das doenas cardiovasculares, pouca ateno tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade
ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramtico da ocorrncia de transtornos agudos e crnicos do
sistema cardiocirculatrio na populao faz com que as relaes das doenas com o trabalho meream maior ateno.
Observa-se, por exemplo, que a literatura mdica e a mdia tm dado destaque s relaes entre a ocorrncia de
infarto agudo do miocrdio, doena coronariana crnica e hipertenso arterial, com situaes de estresse e a condio
de desemprego, entre outras.
g
Nos Estados Unidos, estima-se que de 1 a 3% das mortes por doena cardiovascular estejam relacionadas
ao trabalho. Tem sido registrada a associao entre baixos nveis socioeconmicos e educacionais e o aumento da
incidncia de doenas isqumicas coronarianas atribudas aos fatores psicossociais de estresse e aos fatores de risco
pessoal, mas tambm a uma maior exposio a agentes qumicos, como solventes e fumos metlicos.
No Brasil, as doenas cardiovasculares representam a primeira causa de bito, correspondendo a cerca de
um tero de todas as mortes. A participao das doenas cardiovasculares na mortalidade do pas vem crescendo
desde meados do sculo XX. Em 1950, apenas 14,2% das mortes ocorridas nas capitais dos estados brasileiros eram
atribudas a molstias circulatrias. Passaram a 21,5% em 1960, 24,8% em 1970 e 30,8% em 1980. Em 1990, as
doenas cardiovasculares contriburam com cerca de 32% de todos os bitos nas capitais dos estados brasileiros.
Alm de contriburem de modo destacado para a mortalidade, as molstias do aparelho circulatrio so causas freqentes
de morbidade, implicando 10,74 milhes de dias de internao pelo Sistema nico de Sade (SUS) e representando a
principal causa de gastos em assistncia mdica, 16,2% do total (Lotufo & Lolio, 1995).
Entre as causas de aposentadoria por invalidez, os estudos disponveis mostram que a hipertenso arterial
destaca-se em primeiro lugar, com 20,4% das aposentadorias, seguida dos transtornos mentais (15%), das doenas
osteoarticulares (12%) e de outras doenas do aparelho cardiocirculatrio, com 10,7%. Assim, as doenas cardiovasculares
ocupam o primeiro e o quarto lugar de todas as causas de aposentadoria por invalidez e, juntas, representam quase um
tero de todas as doenas que provocam incapacidade laborativa total e permanente (Medina, 1986).
A preveno das doenas do sistema circulatrio relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos
de vigilncia em sade do trabalhador, vigilncia epidemiolgica dos agravos sade e vigilncia dos ambientes e
condies de trabalho. Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, de antropologia, epidemiologia, higiene ocupacional,
toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho
e a sade e considera as normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos, formas de organizao e relaes de trabalho potencialmente causadores de
doena;
identificao dos agravos ou danos potenciais e reais para a sade, decorrentes da exposio aos
fatores de risco;
identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para eliminao ou controle da exposio
aos fatores de risco e para promoo e proteo da sade dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
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278
CAPTULO 14
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM da CAT e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa,
o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se h agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio da busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em empresas do mesmo ramo
de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e as medidas
de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Se necessrio, complementar a
identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies de trabalho determinantes do
agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia;
recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores.
As medidas de promoo, proteo da sade e preveno das doenas do sistema circulatrio relacionadas
ao trabalho esto baseadas, alm da mudana para um estilo de vida mais saudvel, em:
adoo de prticas de uso seguro de substncias qumicas e de outros agentes agressores presentes
no ambiente de trabalho;
controle dos fatores relacionados organizao e gesto do trabalho geradores de estresse e de
sobrecarga psicofisiolgica.
g
O controle da exposio a substncias qumicas e a outros fatores de risco fsico e mecnico deve ser feito
a partir de medidas de engenharia e higiene industrial, que incluem:
substituio do agente, substncia ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos txicos
ou lesivos;
isolamento do agente fsico ou substncia qumica, por meio de enclausuramento do processo,
suprimindo ou reduzindo a exposio no tempo ou no espao;
adoo de medidas de higiene ocupacional, como implantao e manuteno de sistemas de ventilao
local exaustora adequados e eficientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e incidentes
mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos;
monitoramento ambiental sistemtico;
adoo de sistemas operacionais e de trabalho seguros, como, por exemplo, classificao e rotulagem
das substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade, e sistemas de transporte
adequados;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa, corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As intervenes sobre a organizao do trabalho so mais eficazes, porm mais complexas, pois geralmente
entram em conflito com as exigncias da produo. Os profissionais de sade e os responsveis pelo gerenciamento
de recursos humanos nas empresas tm sido desafiados a reduzir o estresse, por meio de mudanas na forma de
organizao e gesto do trabalho. Com tal sentido, prope-se:
propiciar maior autonomia aos trabalhadores sobre as formas de trabalhar;
diminuir as presses de ritmo e exigncias de produtividade sobre os trabalhadores, com introduo de
pausas em ambientes adequados;
estabelecer o rodzio e enriquecimento das tarefas nos trabalhos montonos, isolados e repetitivos;
reduzir e/ou adequar os esquemas de trabalho e turno;
aumentar a participao dos trabalhadores nos processos de deciso e gesto;
melhorar as relaes interpessoais de trabalho, substituindo a competio pela cooperao.
Tambm so importantes os procedimentos visando identificao precoce dos problemas ou danos sade decorrentes
da exposio aos fatores de risco e o desenvolvimento de aes de promoo da sade para a formao de hbitos de
vida mais saudveis. Na atualidade, particularmente no mbito das grandes corporaes, tm sido implementados
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 14
programas denominados de Promoo da Sade e Qualidade de Vida, que buscam atuar sobre os fatores de
estresse relacionado ao trabalho.
g
A vigilncia ou o controle mdico, desenvolvidos por meio dos exames pr-admissionais, peridicos e
demissionais que integram o PCMSO, visam ao diagnstico precoce da doena e constituem um momento privilegiado
para orientao e troca de informaes e conhecimento com os trabalhadores. Alm do exame mdico-clnico, podem
ser necessrios exames complementares definidos a partir dos fatores de risco aos quais o trabalhador est exposto e
da monitorizao biolgica das exposies.
Dentre os instrumentos legais norteadores da promoo e proteo da sade do trabalhador esto as NR
da Portaria/MTb n. 3.214/1978:
NR 4, que estabelece a constituio e o funcionamento dos SESMT;
NR 7, que disciplina a realizao do PCMSO;
NR 9, que orienta a realizao do PPRA;
NR 15 e seus Anexos, que definem as atividades, as operaes insalubres e os LT para as exposies;
NR 17 (ergonomia), que estabelece parmetros para a adaptao das condies de trabalho s
caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores (ver tambm o captulo 4).
Para a avaliao mdica da disfuno, deficincia e incapacidade para o trabalho provocadas pelas doenas
cardiovasculares, podem ser utilizados os critrios estabelecidos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4. edio, 1995), que consideram as limitaes que os sintomas impem aos pacientes:
CLASSE 1: sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga, dispnia ou dor anginosa;
CLASSE 2: ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz sintomas;
CLASSE 3: grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a atividade fsica, menor que a
habitual, produz sintomas;
CLASSE 4: incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes
tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou deficincia produzida
por algumas doenas cardiovasculares, como valvulopatias congnitas, doena coronariana, doenas do pericrdio,
miocardiopatias, entre outras, a classificao genrica da AMA suficiente para uma primeira abordagem da questo,
podendo ser aperfeioada pela contribuio do especialista em cardiologia e em outras reas conexas.
Considerando a possibilidade da morte precoce, o sofrimento, as limitaes impostas aos pacientes e o
custo social representado pelas aposentadorias precoces e as despesas com cuidados especializados de sade,
alguns envolvendo procedimentos caros e de alta complexidade, destaca-se a importncia das aes de promoo e
preveno de tais doenas.
14. 2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDRADE FILHO, A.; SANTOS JNIOR, E. A. Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 311-328.
CHOR, D. Perfil de risco cardiovascular de funcionrios de banco estatal. So Paulo, 1997. Tese (Doutorado) Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo, So Paulo.
CHOR, D.; FONSECA, M. J. M.; ANDRADE, C. R. Doenas cardiovasculares: comentrios sobre a mortalidade precoce no Brasil. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 64, n. 1, p. 15-19, 1995.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KRISTENSEN, T. S. Job stress and cardiovascular disease: a theoretical critical review. Journal of Occupational Health Psychology, v. 1,
n. 3, p. 246-260, 1996.
KRISTENSEN, T. S.; CARVALHO, J. J. M. Ambiente, condies de trabalho e doenas cardiovasculares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
v. 55, n. 4, p. 223-226, 1990.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
LOTUFO, P. A. Epidemiologia das doenas isqumicas no Brasil. In: LESSA, I. (Ed.). O adulto brasileiro e as doenas da mortalidade. So
Paulo: Hucitec, Abrasco, 1998. p. 115-122.
LOTUFO, P. A.; LOLIO, C. A. Tendncias de evoluo da mortalidade por doenas cardiovasculares: o caso do estado de So Paulo. In:
MONTEIRO, C. A. (Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, Abrasco,
Edusp, 1995, p. 279-288.
279
280
CAPTULO 14
MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. So Paulo, 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo, So Paulo.
ROSENMAN, K. D. Occupational heart disease. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental & occupational medicine. 3rd ed. Philadelphia: LippincottRaven, 1998, p. 733-741.
THRIAULT, G. P. Cardiovascular disorders. In: LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing workrelated disease. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 563-573.
WAISSMANN, W. O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de Janeiro, 1993. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
14.3.1
HIPERTENSO ARTERIAL
CID-10 I10.-
I12
A HAS secundria tem etiologia relativamente bem definida, sendo importante sua identificao, pois pode
ser curada por cirurgia, tratamento clnico especfico e/ou afastamento da exposio ao agente causal. As principais
causas de HAS secundria esto relacionadas no Quadro XIX. Entre elas est a exposio ocupacional ao chumbo e
ao rudo. O estresse, decorrente de problemas com o emprego e o desemprego, tambm considerado, na atualidade,
fator de risco para o desenvolvimento de HAS.
Em algumas ocupaes tem sido registrada elevada prevalncia de HAS, como, por exemplo, nos
controladores de trfego areo. Quando comparados com seus prprios exames admissionais, observa-se uma
prevalncia 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento do que naqueles das de pequeno movimento.
No clssico estudo desenvolvido por Mriam Ribeiro e colaboradores, em 1981, analisando a prevalncia de HAS no
municpio de So Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de trabalho, a prevalncia variou de 11% entre profissionais
CAPTULO 14
liberais a 21% no setor de empresas jornalsticas e publicitrias. Os autores tambm detectaram uma tendncia de
nveis pressrios mais elevados nos trabalhadores que excediam 48h de trabalho por semana, quando comparados
com os que trabalhavam abaixo desse limite.
Em motoristas de nibus urbanos em grandes metrpoles tem sido descrito um excesso de prevalncia de
HAS. Ricardo Cordeiro, em anlise de 839 trabalhadores, demonstrou associao positiva entre a presso arterial
diastlica e o tempo acumulado de trabalho, separando o efeito da idade nos motoristas.
Excludas as causas comuns, no-ocupacionais, de HAS secundria e havendo evidncias epidemiolgicas
de excesso de prevalncia em determinados grupos ocupacionais, esta poder ser classificada como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho pode ser considerado fator de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da hipertenso. Trata-se de nexo epidemiolgico
de natureza probabilstica.
A doena renal hipertensiva faz parte do processo de envelhecimento normal, mas pode ser exacerbada
pela hipertenso arterial e por condies subjacentes, como o diabetes mellitus. Sua relao causal com o trabalho
pode estar vinculada a quatro mecanismos bsicos:
s condies de trabalho estressognicas, como demandas e ritmos de trabalho excessivos; conflitos
no trabalho, exposio ao rudo, entre outras produtoras de hipertenso arterial;
aos efeitos de constrio arteriolar diretamente sobre a vasculatura do rim, exemplificados por aqueles
produzidos pelo chumbo;
possibilidade de ao nefrotxica direta, como no caso de exposio ao mercrio;
ao efeito aterognico sobre a parede dos vasos, como o caso tpico do sulfeto de carbono, entre
outros agentes qumicos especficos.
Em trabalhadores que se enquadrem nessas condies, a doena renal hipertensiva, aps estudo clnico
e excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II
da Classificao de Schilling, no qual o trabalho fator de risco associado com sua etiologia.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A HAS pode ser classificada conforme a gravidade do quadro, com base nos nveis da presso arterial (PA)
diastlica, seguindo os seguintes parmetros:
HAS LEVE: diastlica entre 90 e 99 mm/Hg e sistlica entre 140 e 159 mm/Hg;
HAS MODERADA: diastlica entre 100 e 109 mm/Hg e sistlica entre 160 e 179 mm/Hg;
HAS GRAVE: diastlica acima de 110 mm/Hg e sistlica acima de 180 mm/Hg.
A presso normal-alta (diastlica entre 85-89 mm/Hg e sistlica entre 130-139 mm/Hg) designa o grupo
especial de indivduos que apresentariam riscos cardiovasculares superiores aos normais e que seriam beneficiados
com medidas no-farmacolgicas de suporte. A HAS classificada tambm em HAS sistlica isolada (sistlica acima
de 140 mm/Hg e diastlica normal). Indivduos que apresentam, ocasionalmente, PA diastlica acima de 90 mm/Hg,
sem ultrapassar os limites da HAS leve, so denominados hipertensos lbeis. Existem evidncias da progresso dos
pacientes deste grupo para hipertenso leve, aps alguns anos em controle adequado. Alguns pacientes podem ser
classificados como portadores de HAS maligna quando o nvel de PA diastlica estiver acima de 140 mm/Hg, associado
presena de papiledema, fundoscopia ptica, ou de HAS acelerada quando os nveis de PA diastlica forem alm
de 140 mm/Hg, sem evidncia de papiledema. Considera-se HAS complicada quando h associao de leses de
rgos-alvo, como acidente vascular cerebral e/ou insuficincia cardaca congestiva, renal, coronariana, infarto do
miocrdio e aneurismas arteriais.
O diagnstico clnico. Baseia-se na mdia de duas ou mais medidas de PA diastlica acima de 140 mm/Hg
e/ou PA diastlica acima de 90 mm/Hg, em inspees subseqentes, estando o paciente descansado, em ambiente
tranqilo, e no devendo ter fumado ou ingerido caf nos ltimos 30 minutos.
A propedutica necessria para avaliar a presena e o grau de comprometimento de rgos-alvo, identificar
outros fatores de risco para doenas cardiovasculares e para o diagnstico de alguns casos de HAS secundria. Achados
em exames laboratoriais podem sugerir HAS secundria, como hipocalemia no aldosteronismo primrio, hipercalcemia
no hiperparatireoidismo e elevao da creatinina ou exame de urina alterada na doena parenquimatosa renal.
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CAPTULO 14
CAPTULO 14
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para conforto e higiene pessoal,
recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados,
de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Apesar dos efeitos do rudo sobre a presso arterial serem independentes do desenvolvimento de perda
auditiva, nos casos de exposio a nveis de rudo acima de 85 dB, devem ser adotadas medidas de eliminao e/ou
controle da fonte de exposio; colocao de barreiras e adequao das condies gerais do ambiente; enclausuramento,
proteo e manuteno de mquinas; e, por ltimo, medidas voltadas para o trabalhador por meio do uso de protetor
auditivo, treinamento, pausas, diminuio do tempo de exposio.
Devem ser observadas as determinaes da Portaria/MTb n. 19/1998, que estabelece as diretrizes e
parmetros mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em trabalhadores expostos a nveis de presso
sonora elevados. A exposio simultnea a solventes txicos e ao rudo deve ser evitada.
Recomenda-se observar os LT para a concentrao de algumas substncias qumicas no ar ambiente
definidos pela NR 15. Para o chumbo de 0,1 mg/m3.. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por
outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e de evidncias atualizadas.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Deve incluir:
exame clnico completo com monitoramento sistemtico dos nveis de presso arterial;
dosagem de triglicerdeos, colesterol, glicemia, sdio, potssio, creatinina, urinlise;
eletrocardiografia;
registro dos demais fatores de risco (tabagismo, abuso de lcool e outras drogas, etc.) e a orientao
do trabalhador;
monitorizao biolgica, sendo para o chumbo utilizados os seguintes indicadores biolgicos de
exposio:
- concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100
ml. A ACGIH recomenda, como ndice biolgico de exposio, 30 g/100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de
creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de
100 g/100 ml.
A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
mobilizao de depsitos sseos.
Ao exame, devem ser pesquisados sintomas de ordem psicoemocional ou neuropsquicos, que
freqentemente aparecem associados hipertenso arterial. Sua presena, na maioria dos casos, determina a
necessidade do afastamento do trabalhador da exposio, mais do que os nveis tensionais e/ou a perda auditiva
isoladamente.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco e os cuidados de sade indicados.
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CAPTULO 14
Quadro XIX
Causas adrenais
Coarctao da aorta
Aldosteronismo primrio
Feocromocitoma
Chumbo
Sndrome de Cushing
Solventes
Distrbios hormonais
Sulfeto de carbono
Acromegalia
Gravidez
Hiperparatireoidismo
Uso de medicamentos
Hipertireoidismo
Agentes imunossupressores
Hipotireoidismo
Doena renovascular
Bromocriptina
Exposio ao rudo
Corticides
Eritropoetina
Uso de drogas
Esterides anabolizantes
lcool
Inibidores da monoamino-oxidase
Anfetaminas
Simpaticomimticos
Cocana
CAPTULO 14
CID-10 I20.-
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CAPTULO 14
CAPTULO 14
por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado
que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena
e inclui:
exame clnico completo, com o monitoramento sistemtico dos nveis de presso arterial;
dosagem de triglicerdeos, colesterol, glicemia;
eletrocardiografia;
registro dos demais fatores de risco (tabagismo, abuso de lcool e outras drogas);
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
monitoramento biolgico no caso de exposio a determinadas substncias.
14.3.3
CID-10 I21.-
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CAPTULO 14
Entre os fatores relacionados ao trabalho, clssica a descrio de uma maior incidncia de doena
coronariana, incluindo infarto agudo do miocrdio, em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono. Estudos
epidemiolgicos demonstraram um risco relativo de morte por doena coronariana de at 5,6 vezes maior em populaes
expostas ao sulfeto de carbono, quando comparadas com populaes no-expostas de mesma faixa etria, gnero e
condio socioeconmica. Intervenes que reduziram a exposio ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir este
risco. A insuficincia coronariana na exposio ao sulfeto de carbono decorre da arterosclerose (ver Doena aterosclertica).
A intoxicao por monxido de carbono, a exposio ao sulfeto de carbono, a exposio e a cessao
sbita da exposio aos nitratos em trabalhadores cronicamente expostos e os problemas relacionados com o emprego
e o desemprego so exemplos de agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados
com o desenvolvimento de infarto agudo do miocrdio. Em trabalhadores expostos ao trinitrotolueno (TNT), a angina
ou o infarto agudo do miocrdio ocorrem, em geral, cerca de 36 a 48 horas aps o fim da exposio, sendo comum na
madrugada de segunda-feira.
O infarto agudo do miocrdio, aps a excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerado
como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nos casos de trabalhadores expostos
ao sulfeto de carbono ou com problemas relacionados com o emprego e o desemprego. Nos trabalhadores expostos
ao monxido de carbono e naqueles com exposio e cessao de exposio sbita aos nitratos, o infarto agudo do
miocrdio deve ser considerado doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o
trabalho desempenha o papel de causa necessria.
.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O infarto agudo do miocrdio seria secundrio ocluso coronariana com reduo do fluxo de oxignio
para certas regies do msculo cardaco ou ao aumento insuficiente do fluxo de oxignio em relao demanda
aumentada ou, ainda, ao fluxo insuficiente de oxignio mesmo sem demanda aumentada, como na intoxicao por
monxido de carbono.
O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico pode ser confirmado pelas alteraes eletrocardiogrficas,
marcadores sricos de leso cardaca e pelos exames de imagem.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O infarto agudo do miocrdio emergncia mdica e deve ser tratado em unidades de terapia intensiva ou
unidades coronarianas. O diagnstico e tratamento precoce so de suma importncia. A demora nas condutas pode
piorar muito o prognstico dos pacientes e ser fatal.
Todos os pacientes com dor torcica sugestiva de isquemia devem receber tratamento geral imediato (se
no h contra-indicao) com oxignio (4 l/min), aspirina (160-325mg), nitrato sublingual e morfina ou meperidina EV,
se a dor no aliviada com nitrato.
Se o ECG mostra isquemia ou corrente de leso, deve ser iniciada a terapia associada com -bloqueadores,
nitrato e trombolticos EV, nos dois casos, e com inibidores da enzima conversora de angiotensinognio nos casos com
corrente de leso, sempre avaliando as contra-indicaes. Os pacientes com ECG mostrando isquemia e com ECG
no-diagnstico devem ser monitorizados com ECG contnuo ou seriado, marcadores sricos seriados e/ou estudo de
imagem em centros de cuidado especializado.
5 PREVENO
A preveno primria e secundria do infarto agudo do miocrdio requer a identificao dos fatores de risco
a que o indivduo est submetido, sua reverso, se possvel, ou a cessao de sua evoluo e agravamento, para
reduo da mortalidade e melhoria da qualidade de vida. Entre os fatores de risco que devem ser modificados ou
controlados esto o sedentarismo; personalidade estressada, competitiva, impaciente, ambiciosa; tabagismo; obesidade;
hipertenso arterial; hipercolesterolemia, com a reduo da concentrao das lipoprotenas de alta densidade; uso de
contraceptivos orais e diabetes mellitus. importante distinguir a contribuio de cada um desses fatores isoladamente
ou combinados entre si.
CAPTULO 14
Os fatores de risco de intoxicao ambiental e ocupacional por monxido de carbono, sulfeto de carbono
ou a cessao sbita da exposio aos nitratos, bem como a presena de fatores psicossociais estressores relacionados
ao trabalho, devem ser vigiados e controlados de modo articulado com os demais procedimentos preventivos e
teraputicos. Dessa forma, programas de promoo sade desenvolvidos pelas empresas, pelo SUS ou outras
organizaes, voltados para os fatores de risco individuais, sociais e culturais, podem ter resultados positivos, desde
que associados a medidas de controle e melhoria dos ambientes, das condies e das relaes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio aos agentes
qumicos co-responsveis pelo infarto agudo do miocrdio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana no trabalho rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento ambiental sistemtico;
organizao do trabalho que permita diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de
exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para a higiene pessoal, recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados,
de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Deve-se buscar a modificao dos fatores da organizao do trabalho que contribuem para o aparecimento
do estresse . Tambm recomendvel a diminuio do nmero de expostos e do tempo de exposio aos agentes
qumicos. As presses e demandas por maior produtividade, intensificao do trabalho e competitividade na empresa
devem ser minimizadas, sempre que possvel.
g
Recomenda-se a verificao da adequao e da adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Devem ser observados os LT para a concentrao de algumas substncias qumicas no ar ambiente
estabelecidos pela NR 15. Para o monxido de carbono de 39 ppm ou de 43 mg/m3. Esses limites devem ser
comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias
atualizadas.
Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos
para a sade. Em relao ao monxido de carbono, importante evitar acidentes com exposio aguda e em grande
quantidade, que possam causar infarto agudo do miocrdio.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Sua realizao inclui a avaliao peridica de sade por meio de:
exames clnicos;
exames laboratoriais com avaliao das dislipidemias, hiperglicemia;
eletrocardiografia;
monitorizao biolgica: o indicador biolgico de exposio ao monxido de carbono a concentrao
de carboxiemoglobina no sangue, cujo VR de at 1% em NF e o IBMP de 3,5% em NF;
orientao ao trabalhador.
Programas educativos continuados sobre a importncia da mudana de hbitos de vida, das atividades
fsicas e das condies de trabalho podem ter impacto sobre a qualidade de vida e a evoluo da doena coronariana
isqumica. O uso preventivo de vasodilatadores sublinguais nas tarefas fsicas pode contribuir para melhorar a qualidade
e satisfao na vida diria.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
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CAPTULO 14
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Ver tambm o protocolo Angina pectoris (14.3.2).
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDRADE FILHO, A.; SANTOS JNIOR, E. A. Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 311-328.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
KRISTENSEN, T. S. Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors.
Scandinavian Journal of Work Environment and Health, n. 15, p. 165-179, 1989.
______. Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian
Journal of Work Environment and Health, n.15, p. 245-264, 1989.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
WAISSMANN, W. O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de Janeiro, 1993. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
14.3.4
CID-10 I27.9