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Manual de Rotinas para Assistncia a
Adolescentes Vivendo com HIV/Aids
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Manual de Rotinas para Assistncia a
Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Srie Manuais n 69
Organizadores:
Maria Letcia Santos Cruz

Llian Day Hagel
Jorge Andrade Pinto
Cledy Eliana dos Santos
Braslia, DF
2006
2006. Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 30.000 exemplares
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro de Estado da Sade
Jos Agenor lvares da Silva
Secretrio de Vigilncia em Sade
Fabiano Geraldo Pimenta Jr.
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Maringela Batista Galvo Simo
Diretor-Adjunto
Carlos Passarelli
Assessor Especial
Ruy Burgos
Responsvel pela Unidade de Assistncia e Tratamento
Orival Silva Silveira
Diretor do Departamento de Ateno Bsica
Luiz Fernando Rolim Sampaio
Coordenadora Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio
Maria de Ftima Carvalho
Coordenadora da rea Tcnica de Sade de Adolescente e Jovens
Thereza de Lamare Franco Neto
ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C
CEP: 70.750-000, Braslia DF
E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br
Home page: htttp://www.aids.gov.br
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Publicao financiada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34

Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de Aguiar Amorim
Editor
Dario Noleto
Projeto grfico e capa
Alexsandro de Brito Almeida
Diagramao
Alexsandro de Brito Almeida e Lcia Helena Saldanha Gomes
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de rotinas para assistncia de adolescentes vivendo com HIV/Aids / Ministrio da Sade, Secretaria
de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
176 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Manuais; n. 69)
ISBN 85-334-1290-8
1. Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. 3. Terapia Antiretroviral. 4. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 140-185
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1259
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual of routines to assistance for teenagers living with Aids
Em espanhol: Manual de procedimientos para asistencia a adolescentes que padecen VIH/SIDA
Apresentao
Adolescentes e jovens esto sendo infectados e afetados
pelo HIV mais do que qualquer outro grupo populacional. As
caractersticas scio-demogrficas e culturais dos adolescentes
e jovens vivendo com HIV/aids mostram a necessidade de
se implementar aes de interveno preventiva e clnica
de qualidade que contemple as necessidades desse grupo
populacional de forma mais efetiva, integral e participativa.
evidente a enorme relevncia que tem o trabalho desenvolvido
pelos profissionais de sade, nos diferentes nveis de ateno,
no manejo dos adolescentes infectados pelo HIV ou sob risco
de infeco e no controle da epidemia.
Existem muitas publicaes sobre os distintos aspectos do
manejo clnico das pessoas que vivem com HIV/aids, as quais
esto dirigidas exclusivamente a adultos. Entretanto, h uma
grande carncia de documentos sobre esse tpico que se dirijam
populao adolescente.
Nesse sentido, nasce esta publicao que tem por objetivo
proporcionar aos profissionais de sade que atendem nos
servios da rede SUS orientaes para a melhoria da qualidade
da assistncia prestada a adolescentes e jovens vivendo com
HIV, com a esperana de que uma formao mais completa
contribua para uma melhor ateno.
Este manual o produto do trabalho de um grupo de consultores
e tcnicos, que pensou em compartilhar com os profissionais de
sade da Rede SUS informaes e orientaes sobre a ateno
requerida pelos adolescentes e jovens vivendo com HIV em cada
circunstncia especfica.
Esperamos que este material seja no apenas uma fonte de
informao como tambm um estmulo para que os profissionais
de sade melhorem o manejo e controle da epidemia de aids
no Brasil.
Maringela Galvo Simo

Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
Introduo ........................................................................................................................... 9
1. Adolescncia ................................................................................................................. 11
2. Sade Mental: Aspectos Normais e Co-morbidades .................................................. 21
3. Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em Adolescentes no Brasil ......................... 29
4. Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/aids ......................................... 33
5. A Abordagem a Familiares/Cuidadores .......................................................................... 41
6. Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV e Revelao do Diagnstico .................. 45
7. Terapia Anti-retroviral e Adeso ................................................................................. 55
8. Cuidados Paliativos ....................................................................................................... 63
9. Avaliao Nutricional ................................................................................................... 69
10. Adolescente, Corpo e Sexualidade .............................................................................. 79
11. Preveno da Infeco pelo HIV nos Servios ............................................................. 85
12. Outras Doenas Sexualmente Transmissveis ............................................................. 93
13. Anti-Concepo, Gravidez e Cuidados Pr-Natais ...................................................... 107
14. Trabalho em Grupo ....................................................................................................... 119
15. O Adolescente e sua Vida Escolar ................................................................................ 123
16. Aspectos Jurdicos ......................................................................................................... 129
17. Formao de Equipes e Estruturao de Servios ...................................................... 139
Glossrio de Siglas .............................................................................................................. 169
Organizadores ..................................................................................................................... 171
Consultores ......................................................................................................................... 171
Participantes da Oficina para Validao do Manual Realizada Durante Congresso Brasileiro
de Medicina de Adolescente, em Maio de 2004 ......................................................... 173
Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
Introduo
Desde a identificao dos primeiros casos de aids no Brasil, a epidemia da infeco pelo
HIV continua desafiando a sociedade, o sistema de sade e seus profissionais, tanto no
mbito da preveno como na assistncia.
Mais da metade das novas infeces por HIV que ocorrem na atualidade afetam jovens
de 15 a 24 anos de idade. Entretanto, as necessidades dos milhes de jovens do mundo
continuam sistematicamente desatendidas quando se elaboram as estratgias sobre
HIV/aids ou se estabelecem polticas.
Estima-se que 11,8 milhes de jovens de 15 a 24 anos vivem na atualidade com HIV/
aids em todo o mundo. Cada dia, cerca de 6 mil jovens dessa faixa etria se infectam
com o HIV. No entanto, somente uma parte deles sabe que est infectada.
Mais de 20% da populao brasileira constituda por crianas e adolescentes entre 10
e 19 anos de idade. Dados do Ministrio da Sade comprovam que mais de 70% dos
casos de aids correspondem a indivduos entre 20 e 39 anos, sendo que uma parcela
considervel desses pacientes contraiu o vrus na adolescncia
Estima-se que, a cada ano, um contingente de 4 milhes de jovens tornam-se ativos
sexualmente no Brasil. O incio precoce da vida sexual pode ser considerado um
agravante para o comportamento de risco frente ao HIV/ aids. O nmero elevado
de ocorrncias de gravidez na adolescncia em jovens entre 10 e 19 anos, somado ao
aumento da ocorrncia de doenas sexualmente transmissveis e intensificao do
consumo de drogas, ajuda-nos a entender melhor porque os jovens brasileiros so,
cada vez em maior nmero, vulnerveis infeco pelo HIV/aids.
Outro dado no menos preocupante a crescente incidncia da aids em relao
faixa etria de 13 a 19 anos em adolescentes do sexo feminino, o que pode provocar
uma regresso na luta contra a epidemia no Brasil, principalmente pelo perigo de um
aumento da transmisso vertical do vrus (de me para filho, durante a gestao, parto
ou amamentao). Tal fato pode ser explicado pelo incio precoce da atividade sexual
em relao aos adolescentes do sexo masculino, normalmente com homens com maior
experincia sexual e mais expostos aos riscos de contaminao por DST e pela aids.
A violncia sexual praticada contra adolescentes, incluindo o abuso sexual e a explorao
sexual comercial, caracteriza-se como fator de vulnerabilidade dos jovens frente ao
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HIV. Um grande nmero de adolescentes exploradas sexualmente foram vtimas de

abuso sexual, na maioria das vezes praticados por parente prximo. A Rede Feminista
de Sade identificou que 48% dos atendimentos nos servios de abortos previstos por
lei, so de jovens entre 10 e 19 anos
Nos ltimos anos, vem se observando um progressivo avano do diagnstico e
assistncia em HIV/aids, aumentando a qualidade de vida e a sobrevida das pessoas.
medida que os tratamentos vo consolidando sua eficcia, manter condutas saudveis
pode ser mais difcil, mostrando que o acesso universal assistncia e tratamento no
so sinnimos de qualidade de assistncia.
Todas estas incertezas de riscos e benefcios fazem emergir novos problemas, tanto do
ponto de vista mdico e psicolgico quanto social, mostrando que as pessoas infectadas
pelo HIV necessitam muito mais do que indicao adequada de regimes teraputicos e
acesso a exames laboratoriais.
Os profissionais de sade devem realizar esforos para melhorar a acessibilidade e
abordagem das necessidades tanto das pessoas que estejam em risco de infectar-se,
quanto das que j esto infectadas.
Adolescncia
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Adolescncia
A adolescncia definida como o perodo compreendido entre dez e vinte anos, ou a

segunda dcada da vida (OMS). O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) define
a adolescncia dos 12 a 18 anos de idade. Restringir a adolescncia como uma faixa
etria, embora no permita uma compreenso mais abrangente do processo, torna
possvel delimitar um grupo populacional para a elaborao de polticas de sade.
Conceituar a adolescncia, ao contrrio do que possa parecer, no uma tarefa fcil.
Existem muitos conceitos, como tambm vrios esteretipos criados pela sociedade,
principalmente a ocidental e pela mdia. Pode ser visto como complicado, barulhento
e chato, problema para psiclogos ou psiquiatras, ou criativo , destemido e alegre
conforme lhe interessa. O adolescente realiza uma complexa travessia do mundo
infantil para o adulto, a mesma que um dia todos ns realizamos, de forma mais ou
menos intensa. Como conseqncia, familiares, professores, profissionais de sade
e outros que se relacionam com jovens podem sentir-se inseguros e, at mesmo,
resistentes, perdendo, assim, importantes possibilidades de estabelecer com eles um
vnculo de confiana.
Um aspecto importante a ser considerado que, embora exista um processo psquico,
a vivncia da adolescncia tambm produto do momento histrico e do meio
sociocultural e cada adolescente a realiza de maneira extremamente singular.
A puberdade, componente biolgico da adolescncia, universal. Puberdade diz
respeito s mudanas morfolgicas e fisiolgicas (forma, tamanho, e funo) resultantes
da reativao dos mecanismos neurohormonais do eixo hipotalmico-hipofisrioadreno/gonadal.
A dimenso psicossocial da adolescncia, entretanto, pode variar consideravelmente
de acordo com o momento histrico e o contexto scio-cultural, ou mesmo inexistir
equanto categoria social. Nas ltimas dcadas, a globalizao e a nfase pelo consumo
tm influenciado a mudana de valores, modificando o comportamento das pessoas,
principalmente dos jovens, com predominncia do individualismo e das leis de
mercado.
Definir a adolescncia como uma travessia pressupe um trabalho, uma ao, e muito
diferente do conceito, mais esttico, de simples transio, como alguns consideram.
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A adolescncia pode, ainda, ser entendida como um processo de desconstruo e

reconstruo da identidade, no qual o jovem ter que desmontar o mundo infantil
e reconstru-lo a seu modo. Esse trabalho est muito alm das imagens e dos rtulos
impostos pela mdia e pela sociedade em geral.
Ser adolescente
A adolescncia constitui um momento de transformaes fsicas, psicolgicas, sociais
e cognitivas intensas, que progridem inexoravelmente, podendo gerar ao jovem e seus
familiares muitas dvidas e receios. Lembrando que os profissionais de sade so
facilitadores do processo de interlocuo entre o adolescente e suas famlias.
Segundo Arminda Aberastury existem trs lutos ou perdas que o jovem dever elaborar:
o da perda do corpo infantil, o da perda dos pais da infncia e o da identidade infantil.
Um conjunto de sinais especficos surgiro. A esses, denominou-se Sndrome da
Adolescncia Normal por um grupo de autores, que compreende:
1 - Busca de si mesmo e de sua identidade
O adolescente vive uma certa estranheza de j no saber quem e como ele , e
passa por um perodo de reconhecimento de si mesmo.
2 - Tendncia grupal
O grupo de pares ser o grande apoio do adolescente na sua construo da
independncia dos pais e do desligamento do ncleo familiar para o mbito social.
Nele, todos esto vivendo o mesmo processo e sentem-se mais seguros, protegidos,
amparados. O grupo representa de certa forma sua prpria identidade.
3 - Necessidade de intelectualizar e fantasiar
O desenvolvimento do pensamento abstrato torna o adolescente capaz de
intelectualizar, possibilitando-lhe reflexo sobre si mesmo e sobre o mundo. Muitas
vezes ele usa esse mecanismo, ou lana mo da fantasia para fugir de uma realidade
difcil de enfrentar.
4 - Crises religiosas
Os adolescentes podem oscilar do atesmo radical ao fanatismo religioso. H uma
tendncia aos extremos.
5 - Deslocao temporal
O adolescente tem uma relao bastante singular com o tempo: pode mostrar
urgncia em se organizar para situaes que s acontecero em meses, ou sentir
que h muito tempo no espao real de algumas horas.
6 - Evoluo da sexualidade
A vivncia da sexualidade na adolescncia passa por uma trajetria que vai do autoerotismo da fase inicial, passando por uma fase exploratria de si mesmo e do outro,
at a relao sexual propriamente dita com integrao de afeto e erotismo.
7 - Atitude social reivindicatria
O adolescente lana seu olhar crtico sobre o mundo que o cerca e quer mud-lo,
transformando-o em um mundo melhor. Ele, que sofre passivamente as mudanas
corporais, quer atuar ativamente na transformao do mundo externo.
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8 - Contradies sucessivas em todas as manifestaes da conduta
A busca da identidade adulta leva o adolescente a experimentar diferentes papis,
muitas vezes contraditrios. Sua conduta dominada pala ao, impulsiva e
imprevisvel, tanto do seu mundo externo como interno.
9 - Separao progressiva dos pais
O desligamento dos pais faz parte da evoluo do ser humano em direo
independncia e autonomia. No entanto, esse processo pode levar angstia e ao
sofrimento tanto dos pais como dos adolescentes.
10 - Constantes flutuaes de humor
O adolescente vive as emoes com grande intensidade, sendo capaz de oscilar
com grande rapidez de um extremo a outro. Assim, dependendo das experincias
vividas, pode haver grandes variaes de humor em um curto intervalo de tempo.
Essa viso da adolescncia pode facilitar a compreenso das particularidades desse
momento, o que ento alguns autores denominam de semipatolgica, pois em 20%
dos adolescentes esses sinais podem indicar um processo mais intenso, prolongado e
patolgico. , no entanto, importante evitarem-se rtulos. Apenas o acompanhamento
cuidadoso do adolescente permitir identificar o que esperado nesse perodo e
os sintomas de transtornos mentais que podem surgir nessa mesma poca, como a
depresso e o desencadeamento de psicoses.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Na adolescncia, como em nenhum outro momento da vida, ocorrem intensas mudanas
corporais. Durante o seu amadurecimento o adolescente precisar adaptar-se ao novo
corpo e refazer o esquema corporal, o que certamente levar tempo. freqente que
fique angustiado com estas situaes.
O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos neuroendcrinos, que dizem respeito ao eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, cuja maturao
culminar com a gametognese e a aquisio da fertilidade.
As transformaes corporais caractersticas da puberdade so constitudas pelo
enorme crescimento fsico e pela maturao sexual. H, normalmente, uma variao
muito grande na velocidade com que as modificaes progridem e na idade de incio
da puberdade.
Segundo Marshall e Tanner a puberdade se caracteriza por:
acelerao e desacelerao do crescimento at a sua parada;
modificaes na composio corporal que compreende o crescimento do
esqueleto, dos msculos, alm de mudanas na quantidade e na distribuio de
gordura;
desenvolvimento do sistema cardiovascular e respiratrio, com incremento da
fora e resistncia principalmente no sexo masculino;
amadurecimento do controle neuro-endcrino e o conseqente desenvolvimento
das gnadas e dos caracteres sexuais secundrios (amadurecimento sexual).
O nvel socioeconmico, doenas crnicas, fatores psicossociais, exerccios fsicos, alm
de fatores geogrficos e climticos influenciam o crescimento. Carncias nutricionais,
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condies habitacionais inadequadas, ausncia de saneamento bsico, assistncia

mdica precria, distrbios da dinmica familiar, uso de lcool e outras drogas e maus
tratos so alguns dos fatores que podem levar ao retardo do crescimento e da maturao
puberal.
Crescimento pndero-estatural
O adolescente cresce em mdia 8 a 10 cm/ano durante o estiro, sendo que o ganho
estatural, em torno de 30 cm, responsvel por cerca de 20 % da estatura final.
O peso tambm sofre um grande acrscimo na puberdade, quando o adolescente
ganha cerca de 50% do peso do adulto. H tambm o crescimento de todos os
tecidos e rgos, exceto o tecido linfide, que apresenta involuo. H expanso do
volume plasmtico, aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica,
aumentando a presso arterial.
Maturao sexual
A seqncia das transformaes corporais que constituem a maturao sexual
abrange o desenvolvimento das gnadas, dos rgos da reproduo e dos
caracteres sexuais secundrios. Denomina-se: telarca o aparecimento do broto
mamrio, ginecomastia ao aumento da glndula mamria em meninos, pubarca o
aparecimento dos plos pubianos, semenarca a primeira menstruao, semarcara
primeira ejaculao e sexarca a primeira relao sexual.
Em 1962, o mdico ingls,Tanner, props um mtodo de estadiamento da maturao
sexual, que constitui a referncia utilizada pela maioria dos profissionais para
acompanhar a evoluo da puberdade. Classificou em cinco etapas o desenvolvimento
puberal, levando em conta o desenvolvimento das mamas no sexo feminino, dos
genitais no sexo masculino e dos plos pubianos em ambos os sexos.
As figuras que seguem mostram o estadiamento proposto por Tanner. (Anexo 1:
Tabela Estgios de Tanner).
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CLASSIFICAO DE TANNER - ESTGIOS DA PUBERDADE
FEMININO
Fase pr adolescncia (elevao das papilas)
Fase pr adolescncia (no h pelugem)
Mamas em fase de boto (elevao da maa e arola

como pequeno montculo)
Presena de plos longos, macios, ligeiramente

pigmentados, ao lado dos grandes lbios
Maior aumento da mama, sem separao dos

contornos
Plos mais escuros, speros, sobre o pbis
Projeo da arola e das papilas para formar

montculo secundrio por cima da mama
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta

consideravelmente menor que no adulto
Fase adulta, com salincia somente das papilas
Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a

virilha
Nas meninas o estiro inicia-se geralmente, no estgio 2 de desenvolvimento mamrio,

atinge a velocidade mxima em M3 e a menarca geralmente ocorre entre M3 e M4,
quando o crescimento j est desacelerando.
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CLASSIFICAO DE TANNER - ESTGIOS DA PUBERDADE

MASCULINO
Pr adolescncia (infantil)
Fase pr adolescncia (no h pelugem)
Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento

do pnis
Presena de plos longos, macios, ligeiramente

pigmentados, na base do pnis
Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em

toda a sua extenso
Plos mais escuros, speros, sobre o pbis
Aumento do dimedro do pnis e da glande,

crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta

consideravelmente menor que no adulto
Tipo adulto
Tipo adulto, estendendo-se at a face interna das

coxas
Nos meninos o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de velocidade mxima

em G4, desacelerando em G5.
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Ser adolescente vivendo com HIV/aids
Para prestar uma assistncia mais adequada ao adolescente vivendo com HIV/aids importante
considerar:
Ele tambm est realizando a sua travessia para o mundo adulto. Alm disso,
tem questes que ultrapassam aquelas citadas para os adolescentes em geral.
Pode haver atraso no desenvolvimento pondero - estatural e na maturao
sexual.
A fantasia de invulnerabilidade, prpria do adolescente, pode dificultar a
assimilao do viver com HIV/aids. Seguir um esquema teraputico, comparecer
ao servio de sade, realizar exames laboratoriais, principalmente se ainda no
houver sintomas marcantes de doena, vai de encontro sua maneira mgica de
se relacionar com o tempo e com a idia de indestrutibilidade e cura.
A atitude contestadora e transgressora e a busca de independncia podem
dificultar ou mesmo impedem uma boa adeso ao tratamento. Depender de
mdicos, medicamentos, controles rigorosos de sade esto na contramo de
todo o esforo para a conquista da independncia e da autonomia;e esta sempre
deve ser proporcionada conforme as capacidades do adolescente
Uma atitude independente em relao aos pais ou responsveis pode ser adiada
pela situao de sade e necessidade de cuidados.
O desconhecimento do diagnstico ou o acordo tcito entre adolescentes e pais
de no falar sobre a questo pode prolongar ainda mais a dependncia, adiando
a autonomia e o autocuidado;
A identificao com o grupo de pares, to importante nesse perodo de vida,
pode ser prejudicada se o adolescente sente-se ou visto como diferente;
No subestimar o uso de drogas, inclusive anabolizantes, relaes sexuais sem
proteo;
A auto-estima pode estar fragilizada pela doena, pela imagem corporal, ou
pelos efeitos da medicao usada;
O sentimento de solido, o preconceito, a discriminao e o sofrimento moral
existentes quando se carrega, em segredo, o diagnstico de uma doena
crnica.
Inserir o adolescente ativamente no seu tratamento e confiar na sua capacidade de
autocuidado o primeiro passo para o estabelecimento de uma relao de confiana.
Compreender o que se passa com ele e acolher as suas dificuldades extremamente
importante para uma ateno mais ampla sua sade.
20

Sade Mental: Aspectos

Normais e CoMorbidades
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Sade mental: aspectos normais e co-morbidades
A adolescncia um processo universal que assume peculiaridades de acordo com a

cultura vigente, mas influenciado por gnero, sexualidade, auto-estima, relacionamentos,
independncia dos pais e impacto psicolgico das mudanas fsicas sobre o jovem.
Observa-se que algumas caractersticas do processo so mantidas ao longo dos sculos,
reiterando a necessidade que a nova gerao tem de contestar o mundo adulto e suas
regras, visando aquisio de uma identidade prpria e diferente da gerao que a
antecede. Tal atitude baseia-se em um sentimento imprescindvel de auto-suficincia
e grandiosidade.
Na adolescncia ocorre a definio de, pelo menos, quatro importantes grupos de
tarefas universais ou etapas do desenvolvimento:
definio do prprio self ou identidade;
desenvolvimento da capacidade de separao e de elaborao dos sentimentos
especficos sobre a famlia;
desenvolvimento de relacionamentos amorosos;
domnio dos prprios impulsos, assim como das funes e das capacidades
corporais.
Durante esse longo processo de transio, pode ocorrer que algumas etapas do
desenvolvimento no tenham sido ainda completamente adquiridas, favorecendo uma
maior exposio a riscos. A falta de percepo da prpria vulnerabilidade bem como
a possvel falta de capacidade cognitiva para lidar com eventos hipotticos futuros e
a necessidade de incorporar a sexualidade como parte integrante de sua identidade
podem contribuir para isto.
O grupo tem uma funo primordial na vida mental dos adolescentes, passando a
influenciar comportamentos, inclusive de risco, para o jovem sentir-se aceito por seus
pares.
Um grande nmero de autores associa comportamentos como o uso de drogas presso
social do grupo, o que tambm pode ser um fator desencadeante de sexualidade de risco
e potencial exposio ao HIV. Existem fatores de risco no grupo que esto associados
ao uso de substncias psicoativas por um adolescente: seu prprio uso, o uso pelos
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companheiros, as atitudes sobre o mesmo, um grande apego entre os membros do

grupo e as percepes e atitudes a respeito do uso de drogas pelos iguais.
A adolescncia um momento importante no ciclo de vida da famlia trazendo a
necessidade de reconhecimento e adaptao frente s mudanas fsicas e psicolgicas
que modificam os padres de relacionamento. Os profissionais de sade podem ser
aliados importantes na melhoria da comunicao e no desenvolvimento de estratgias
de enfrentamento.
Em relao sexualidade dos adolescentes, os pais ou cuidadores enfrentam o desafio
de, por um lado deixar que sigam seu prprio curso de amadurecimento, sem pressionlos em direo a prticas precoces, estimuladas pelo culto sexualidade de nossa
cultura, por outro, com o cuidado de no obstaculiz-la, uma vez que esta natural e
desejada.
O adoecimento de um filho altera o funcionamento familiar. So comuns os sentimentos
de impotncia e culpa dos pais frente a essa situao, especialmente no caso da aids.
O desespero da ameaa de perda leva utilizao de mecanismos de defesa contra a
depresso e o desnimo, numa seqncia de sentimentos comuns a todas as pessoas,
desde o choque inicial e negao, passando por sentimentos de raiva e fria, barganha,
at depresso, e eventual aceitao ao final do processo.
Os dados da literatura relatam que jovens que apresentam abuso de substncia,
doena mental grave e/ou vtimas de abuso ou crimes sexuais tm riscos especficos
e ampliados para a infeco pelo HIV. A avaliao psiquitrica dos adolescentes com
comportamento de risco pela equipe de sade se torna privilegiada para detectar
comportamentos especficos que possam ser modificados.
A prevalncia de transtornos mentais em crianas e adolescentes no Brasil atingiu
taxas em torno de 10% em reas urbanas de classe mdia e em reas rurais carentes,
semelhantes populao mdia dos pases desenvolvidos. Em reas urbanas e carentes
(favelas) os ndices foram mais elevados (aproximadamente 20%), sugerindo a presena
de outros fatores (socioculturais, econmicos) que diferenciam as duas populaes.
Infere-se que uma grande parcela de adolescentes brasileiros, principalmente de reas
carentes, necessite de cuidados redobrados.
Embora as cifras de prevalncia variem consideravelmente nos estudos, cerca de 10
a 20% de crianas e adolescentes parece ter um ou mais problemas mentais. Devese considerar que as estimativas elevadas de morbidez entre crianas e adolescentes
podem expressar a dificuldade de traar limites claros entre fenmenos que fazem
parte do desenvolvimento normal e patolgico nesta faixa etria.
No Brasil so poucos os estudos na rea de Epidemiologia dos Transtornos Psiquitricos
na infncia e adolescncia, principalmente devido a questes metodolgicas que
permanecem indefinidas. Os estudos relatados por Fleitlich e Goodman evidenciam
que os problemas de sade mental na infncia e adolescncia so comuns e prejudicam
o rendimento escolar e relacionamento social dos jovens. So problemas que tendem
a persistir ao longo dos anos; a maioria dos jovens no recebe tratamento adequado
ficando assim favorecida a ocorrncia de eventos graves na vida adulta, como problemas
de sade mental, criminalidade, abuso de lcool e outras drogas, desemprego e
dificuldades na educao dos filhos.
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Foi constatado por diferentes autores que depresso, dependncia de drogas ou
personalidade anti-social, aumentam a chance de comportamento sexual de risco,
doenas sexualmente transmissveis e incio precoce da vida sexual.
As praticas de risco nos adolescentes servem a diversos propsitos psicolgicos. Podem
ser uma forma de lidar com a ansiedade, frustrao ou sentimento de inadequao. Tais
comportamentos podem facilitar a participao em um grupo de iguais e melhorar a
auto-estima.Nveis mais elevados de auto-estima foram relatados em adolescentes que
praticavam comportamentos sexuais de risco e tinham maior nmero de parceiros
sexuais. Esta situao tambm foi encontrada em adolescentes do sexo feminino
com incio precoce de vida sexual. Por outro lado, outro estudo demonstrou que as
jovens que no tinham doenas sexualmente transmissveis e praticavam sexo seguro
apresentaram autoestima maior.
Sabe-se tambm que a infeco pelo HIV est associada a uma mudana na vida
dos indivduos, acarretando custos emocionais, financeiros e perdas de perspectivas
de futuro. Assim, o estresse na vida dos indivduos infectados pode precipitar o
aparecimento de transtornos mentais, como quadros de ansiedade e de depresso.
Alm disso, o vrus da imunodeficincia humana do tipo 1 (HIV-1), pode levar a
infeco do sistema nervoso central (SNC), com complicaes neuropsiquitricas que
podem ser os primeiros sinais da doena em cerca de 10% dos pacientes.
A avaliao da sade mental dos adolescentes infectados pelo HIV em atendimento
psiquitrico em servios de Sade Mental americanos mostra alta freqncia de
depresso, ansiedade, transtorno de humor bipolar e seqela de abuso sexual em jovens
soropositivos, assim como uso de substncia e praticas sexuais de risco. Muitas dessas
condies precederam a infeo pelo HIV e foram exacerbadas pelo resultado positivo
do teste anti-HIV.
A avaliao da sade mental do adolescente vivendo com HIV associada avaliao
clnica fundamental, uma vez que esta condio est relacionada a fatores estressantes,
como as exigncias do tratamento, estigma, medo, dentre outras. Algumas sndromes
psiquitricas clssicas (por ex: transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e
transtornos psicticos) esto freqentemente associadas ao HIV, podendo ser o nico
sinal inicial de infeco pelo vrus. Esta avaliao complexa e requer mltiplas fontes
de informao: o paciente, seus pais, a escola, o mdico clnico, avaliaes prvias,
assim como a interao familiar.
O conhecimento do contexto e objetivos do encaminhamento para avaliao de sade
mental de importncia fundamental, assim como a coleta cuidadosa da histria
do paciente. O desconhecimento destes aspectos, pode levar o profissional a no
identificar o patolgico, especialmente em relao ao comportamento do adolescente.
O encaminhamento precoce para avaliao por especialista possibilita um atendimento
mais adequado.
Um pr-requisito para este profissional o conhecimento aprofundado do
desenvolvimento normal e sua variabilidade, bem como das reaes psicolgicas
comuns frente s vicissitudes do mesmo. A coleta da histria e o exame do estado
mental ocorrem no contexto de entrevistas clnicas, sendo fundamental o treinamento
e experincia prvia do psiquiatra, possibilitando uma avaliao ampla e global das
dificuldades do paciente, bem como de seus potenciais. A avaliao de adolescentes
requer uma aproximao diferenciada e adequada ao paciente, sendo de crucial
26

importncia o desenvolvimento de uma relao de confiana que permita o acesso a

assuntos mais delicados, como uso de drogas, pensamentos suicidas, relaes sexuais e
outros.
As entrevistas estruturadas, questionrios e escalas para pacientes, pais e professores
foram desenvolvidas para melhorar a confiabilidade e validade das informaes e
observaes diagnsticas, sendo atualmente disponveis um grande nmero delas. So
mais utilizadas em ambiente de pesquisa e muitas vezes suas concluses no englobam
a complexidade do diagnstico psiquitrico nessa fase do desenvolvimento. Exemplos
de entrevistas estruturadas so:
O CBCL (Child Behavior Checklist): um questionrio que avalia competncia
social e problemas de comportamento em crianas e adolescentes entre 4 e 18
nos ,a partir de informaes fornecidas pelos pais ou responsveis, atravs do
preenchimento de 138 itens que depois so analisados atravs de escores.
HEEADSSS (Home,Education, Eat, Actitives, Drugs, Suicid, Sexualite e Safe):
uma forma de abordagem do comportamento dos adolescentes nas reas
de moradia, educao, hbitos alimentares e imagem corporal, atividades,
sexualidade, ideao suicida e reao com a segurana. composto de questes
abertas para propiciar uma avaliao mais ampla.
O tratamento dos adolescentes vivendo com HIV/aids deve ser planejado levando
em conta as necessidades individuais nesse momento especfico do desenvolvimento,
bem como os recursos das equipes que os cuidam. O desenvolvimento de um plano
teraputico para os adolescentes vivendo com HIV requer consideraes globais e
reflexo sobre o contexto bio-psicossocial da doena.
As decises devem considerar as recomendaes padro para o tratamento psiquitrico
do transtorno identificado, bem como o estgio de evoluo da infeco pelo HIV
e as intervenes mdicas para lidar com a mesma. Ao mesmo tempo, o psiquiatra
deve estar consciente que as reaes emocionais e os conflitos podem interferir na
capacidade do paciente seguir as recomendaes mdicas, com conseqente efeito no
seu estado fsico.
Segundo a APA - American Psichiatry Association deve-se incluir os seguintes fatores
no manejo dos pacientes vivendo com HIV/aids:
a) Estabelecer uma aliana teraputica;
b) Colaborar e coordenar o cuidado com outros mdicos e equipes, de forma
integrada;
c) Diagnosticar e tratar os transtornos psiquitricos associados;
d) Facilitar a adeso ao plano geral de tratamento;
e) Informar o paciente sobre os transtornos psicolgicos, psiquitricos e
neuropsiquitricos associados infeco pelo HIV;
f) Providenciar estratgias de reduo de riscos para minimizar a disseminao do
HIV;
g) Maximizar o funcionamento adaptativo, social e psicolgico;
h) Avaliar o papel da religio e espiritualidade como fonte de apoio para o
paciente;
i) Preparar o paciente para enfrentar situao de incapacidade e morte;
j) Aconselhamento familiar para as figuras de apoio do paciente.
27
Os transtornos psiquitricos da criana e do adolescente vivendo com HIV dependem
de fatores como a idade e o estgio do desenvolvimento, do estgio de evoluo do HIV,
da situao psicossocial e da vulnerabilidade para os transtornos psiquitricos. Esses
so comuns em jovens infectados, com taxas aproximadas de 30% para transtornos
afetivos e 25% para TDAH (Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade).
Como os transtornos de ansiedade e afetivos so os mais facilmente negados pelos
familiares do que os que envolvem alterao de comportamento, o psiquiatra deve
estar mais atento a eles. Os psiquiatras, especialmente os da infncia e adolescncia,
necessitam apoiar a criana em desenvolvimento que chega adolescncia, a enfrentar
esse perodo complexo de forma adequada.
A psicoterapia pode ser de grande auxlio para o jovem enfrentar o desafio maior
que representa a sexualidade nesse contexto. Para muitos jovens, a sexualidade est
associada sua doena. Para outros, o comportamento de risco pode representar uma
identificao com os pais, uma forma de enfrentar o trauma ou a resposta raiva de ter
sido infectado pelo HIV. As questes de prtica de risco e a autonomia nesses jovens
infectados tm grandes implicaes para a preveno da disseminao do HIV, adeso
ao tratamento e enfrentamento de uma doena crnica como a aids.
28

Aspectos
Epidemiolgicos
da Infeco em
Adolescentes no Brasil
31
Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em

Adolescentes no Brasil
Aproximadamente um tero da populao mundial encontra-se na faixa etria entre 10 e
24 anos e, segundo a OMS, nesta faixa de idade que se concentra metade das infeces
por HIV. A maioria dos jovens torna-se sexualmente ativa na adolescncia e muitos
antes dos 15 anos de idade. No Brasil, estima-se que, anualmente, quatro milhes de
jovens tornam-se sexualmente ativos.
Em pesquisa realizada entre jovens do sexo masculino, conscritos do Exrcito do
Brasil, sexualmente ativos e que se apresentaram no ano 2002, 20,3% tiveram iniciao
sexual com menos de 14 anos de idade, sendo que na regio Norte esse percentual foi
de 30,2%. Quanto ao uso de preservativo, 54,5% relataram ter feito uso na primeira
relao sexual, variando de 63,7% na regio Sul e 36,9% na regio Norte. Quanto
parceria, 57,0% declararam uso regular do preservativo com parceiras casuais. Como
forma de transmisso da aids, mais de 90% citou o compartilhamento de seringa e
prtica sexual sem uso do preservativo.
A vigilncia epidemiolgica da aids utiliza as informaes do Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (SINAN). A notificao obrigatria, em formulrio
padronizado e est prevista em Portaria do Ministrio da Sade. Os critrios para
caracterizao de casos de aids esto descritos em publicao especfica do Programa
Nacional de DST e Aids.
A histria natural da infeco pelo HIV vem sendo alterada, consideravelmente, pela
terapia anti-retroviral (ARV) que retarda sua evoluo e o surgimento das manifestaes
definidoras de aids.
O componente de vigilncia epidemiolgica tem como propsito acompanhar a tendncia
temporal e espacial da doena e comportamentos de risco para orientar as aes de
preveno e controle do HIV/aids e conseqentemente reduzir a morbi-mortalidade.
As principais estratgias desse componente esto fundamentadas na notificao dos
casos confirmados de aids pelos servios de sade, notificao de gestantes HIV+ e
crianas expostas, estudos comportamentais, estudos sorolgicos com base populacional
e utilizao de outras fontes de informao (Sistema de Informaes de Mortalidade
SIM, Sistema de Controle de Exames Laboratoriais - SISCEL e Sistema de Controle
Logstico de Medicamentos - SICLOM, Sistema de Informaes Hospitalares SIH etc).
O primeiro caso de aids no Brasil foi diagnosticado em 1980, no estado de So Paulo.
At junho de 2005, 371.827 casos de aids foram notificados, sendo 85,2% em indivduos
de 20 a 49 anos de idade e 2,4 % em indivduos de 10 a 19 anos de idade (adolescentes),
representando 8.912 casos. Os casos em adolescentes concentram-se principalmente
nas regies Sudeste e Sul. No incio da dcada de 90 a maior taxa de incidncia foi
32

observada na regio Sudeste, a partir de 1996 tem sido observada maior taxa na regio
Sul. Entre os estados da regio Sul, o estado do Rio Grande do Sul vem apresentando
as maiores taxas, seguido de Santa Catarina.
importante observarmos o significativo aumento de casos nos grupos de 10 a 14 e
de 15 a 19 anos; principalmente se considerarmos que as infeces que motivaram os
casos notificados no incio da vida adulta, ou seja, em pessoas com idade entre 20 e
24 anos, muito provavelmente ocorreram durante a adolescncia. A tabela1 mostra o
nmero de casos notificados, por faixas estarias, em diferentes perodos.
Tabela 1 Distribuio de casos de aids segundo perodo de diagnstico, idade e sexo.
Brasil, 1980 a junho de 2005.
Idade e sexo
10 a 14 anos
Razo sexo
Perodo de notificao
Masculino
Feminino
1980 - 1989
119
13
1990 - 1999
336
2000 2005*
Total
15 a 19 anos
Razo sexo
Masculino
Feminino
9:1
537
107
5:1
164
2:1
2.618
1.706
1,5:1
365
400
0,9:1
1.068
1.485
0,7:1
820
577
1,4:1
4.223
3.297
1,5:1
* Dados at 30 de junho de 2005
A evoluo da epidemia nos adolescentes homens e nas adolescentes mulheres seguiu

caractersticas distintas. At 1997, o nmero de adolescentes homens infectados
foi maior se comparada com adolescentes mulheres. No incio da dcada de 90, foi
observada uma incidncia de 3,4 casos em adolescentes homens para cada caso em
adolescente mulher. A partir de 1998, tem-se observado uma inverso na razo de
casos por sexo. Essa inverso ocorreu em todas as regies do Brasil, ficando mais
evidenciada na regio Sul.
No que diz respeito categoria de exposio do HIV, o diagnstico da situao da
aids entre os jovens brasileiros de 10 a 19 anos dificultado pelo expressivo percentual
de casos sem essa informao. A tabela 2 mostra os casos de aids em adolescentes, de
acordo com a categoria de exposio.
Tabela 2 Distribuio dos casos de aids em adolescentes segundo categoria de
exposio. Brasil, 1980 - junho de 2005
Idade e sexo
10 a 14 anos
15 a 19 anos
Categoria de exposio
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Homo/bissexual
32 (3,9%)
1.032 (24,4%)
Heterossexual
32 (3,9%)
192 (33,3%)
659 (15,6%)
2.518 (76,51%)
UDI
85 (10,4%)
24 (4%)
1.591 (37,7%)
485 (14,7%)
Hemoflico
149 (18,2%)
197 (4,7%)
Transfuso
44 (5,4%)
27 (4,7%)
26 (0,6%)
9 (0,3%)
Perinatal
145 (17,7%)
145 (25%)
14 (0,3%)
22 (0,7%)
IGN
333 (40,6%)
189 (33%)
704 (16,7%)
258 (7,8%)
Total
820
577
4.223
3.292
Os 18% de meninos e 37% de meninas com idade entre 10 e 14 anos infectados por
contato sexual e uso de drogas endovenosas revelam a urgncia de aes preventivas
durante a infncia.
Avaliao Clnica do
Adolescente Vivendo
com HIV/Aids
35
Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/

Aids
Considerando a evoluo clnica, dois grupos de adolescentes so acometidos com
caractersticas distintas:
1) Grupo de aquisio vertical do HIV: Podem ter diagnstico na infncia ou na
adolescncia. Constituem grupo que apresenta comprometimento imunolgico
e exposio a ARV variveis. So mais novos e usualmente, encontram-se nos
estgios iniciais da puberdade, podendo ocorrer retardo puberal e alteraes
de desenvolvimento neuro-cognitivo. Os que tiveram diagnstico durante a
infncia caracterizam-se por apresentar vnculos slidos com o servio de sade
e cuidadores, uma vez que geralmente esto em tratamento h muitos anos.
Os principais problemas encontrados na assistncia a este grupo so: revelao
do diagnstico, orfandade, desestruturao familiar e incio da atividade
sexual. Parte desse grupo atinge a adolescncia expostos a mltiplos regimes
ARV, apresentando vrios efeitos adversos, com reduzidas opes teraputicas,
necessitando acesso a novas drogas, por vezes ainda no aprovadas para sua faixa
etria. Em alguns casos, cuidados paliativos para a manuteno da qualidade de
vida so prioritrios.
2) Grupo de aquisio horizontal do HIV: mais velhos, usualmente esto nos
estgios finais da puberdade, recentemente infectados, com pouca ou nenhuma
exposio a ARV; apresentam vnculos frgeis com o servio de sade e
cuidadores. Indivduos neste grupo, freqentemente, apresentam agravos sociais
diversos, dificuldade em buscar os servios de sade, problemas escolares e de
insero profissional.
Muitos so identificados a partir de exames anti-HIV realizados no pr-natal,
agravando a situao da maternidade/paternidade na adolescncia. Grupos
marginalizados como populao de rua, profissionais do sexo e usurios de drogas
tm ainda maiores dificuldades de acesso aos servios e freqentemente chegam
em estados mais avanados da infeco. comum a ocorrncia de distrbios
psiquitricos, requerendo ateno especializada e demanda por suporte jurdico
e social.
Para muitos adolescentes vivendo com HIV/aids, o acompanhamento clnico por
profissionais capacitados, pode ser uma oportunidade nica de obter informaes
importantes sua sade e de desenvolver ou resgatar valores pessoais. Os captulos
sobre Aconselhamento e revelao, Tratamento e adeso e Formao de equipes e
estruturao de servios discutem aspectos complementares avaliao clnica e que
acontecem simultaneamente.
36

A consulta pode ocorrer com a presena de acompanhantes/cuidadores. Porm,

importante que seja propiciado momento exclusivo com o adolescente que permita a
abordagem de assuntos pessoais como condies sociais, uso de drogas, vida sexual e
outros.
Nesta faixa etria, particularmente importante assegurar condies onde profissional e
paciente estejam seguros em relao aos procedimentos necessrios ao exame fsico, que
inclui a avaliao da maturao sexual; por isso, no recomendvel que o profissional
conduza essa parte da consulta sem a presena de outra pessoa no consultrio (profissional
ou acompanhante).
Caractersticas da adolescncia podem propiciar o surgimento de situaes
constrangedoras e falsas interpretaes geradas durante a entrevista e o exame fsico.
Uma vez que a infeco pelo HIV/aids pode acometer qualquer rgo, o exame fsico
deve ser minucioso, com reviso de todos os sistemas e deve incluir:
1) avaliao de estado nutricional;
2) exame de pele e anexos, buscando dermatite seborrica, molusco contagioso,
verrugas, piodermites, leses herpticas ativas ou cicatriciais, psorase e leses
ppulo-pruriginosas;
3) exame de cadeias ganglionares, caracterizando volume, nmero, sensibilidade
e mobilidade, considerando a possibilidade de tuberculose ganglionar e
neoplasias;
4) exame de cavidade oral e orofaringe, avaliando as condies das gengivas e leses
sugestivas de candidose e leucoplasia pilosa;
5) exame de genitlia e regio perianal, com ateno para leses ulceradas,
vegetaes, vesculas e presena de secrees;
6) exame de sistema nervoso, incluindo sinais de neuropatia perifrica, de irritao
menngea e de leses expansivas do SNC;
7) exame de fundo de olho, especialmente em pacientes com contagens de CD4
inferiores a 100 cl./mm3, pelo maior risco de retinite por citomegalovrus.
Os adolescentes devem ser reavaliados a cada dois ou trs meses, dependendo de suas
condies clnicas e rotina dos servios. A cada consulta, as condies de vida devem
ser reavaliadas, pois nessa fase podem mudar rapidamente. Sugerimos a utilizao
de ficha padronizada para a entrevista de admisso no programa e outra para as
consultas de seguimento. A seguir, inclumos relao de itens sugeridos para avaliao
e acompanhamento clnico-laboratorial de adolescentes vivendo com HIV/aids, que
podem ser utilizadas na elaborao das fichas adaptadas a cada servio.
37
Avaliao clnica e laboratorial inicial de adolescentes vivendo com HIV
Identificao e dados sociais:
Nome
Data de nasc.:
Idade:
Sexo:
Procedncia:
Endereo:
Profisso, escolaridade, horrio do colgio ou do trabalho, atividades extra-classe
Pessoas com quem reside, quem a pessoa mais prxima ao adolescente, o responsvel legal,
endereo e telefone para contato (devemos perguntar se podemos contact-lo por telefone;
freqentemente adolescentes perdem consultas agendadas, mas costumam responder bem a
um telefonema por parte da equipe).
Possveis fontes de suporte social, pessoas que sabem do diagnstico
Histria de violncia (fsica, emocional ou sexual)
Situao legal (se dependente dos pais ou emancipado)
Problemas com a lei
Dados referentes infeco pelo HIV e outros problemas de sade:

Razo para fazer o anti-HIV (se pertinente)
Forma de aquisio do HIV
Idade ao diagnstico, classificao CDC na poca do diagnstico (se disponvel)
Histrico de infeces oportunistas, uso de profilaxias primrias e secundrias
Histria do uso prvio de antiretrovirais
Classificao CDC atual
Sintomas presentes no momento da primeira consulta
Tabela com resultados de exames de avaliao de imunidade (CD4/CD8) e carga viral
Histria de internaes, doenas comuns da infncia, alergias, problemas psiquitricos
(inclusive tentativas ou pensamentos em suicdio), contato ou histria de tuberculose, vacinas
(trazer carto da infncia, se no tiver encaminhar para vacina contra ttano e Hepatite B,
dependendo da sorologia)
Os pacientes provenientes de servios de aids peditrica devem ser encaminhados com resumo
de seu acompanhamento.
Histria de maturao e desenvolvimento sexual

Data da pubarca, semenarca e menarca, periodicidade dos ciclos menstruais, data da ltima
menstruao
Idade do incio da vida sexual, padro de relacionamentos sexuais, nmero e gnero de
parceiros, se o(s) parceiro(s) conhecem seu status HIV, uso de anticoncepcionais, uso e
freqncia de preservativos, conhecimento sobre prticas de sexo seguro, e formas de
transmisso do HIV, histria gestacional, nmero de filhos, estado sorolgico dos filhos em
relao ao HIV, DST e abuso sexual.
Histria de uso de substncias psicoativas

Uso e abuso de lcool, tabaco, maconha, ecstasy, cocana, crack, opiceos, esterides
anabolizantes ou outras drogas inalantes ou injetveis. Especificar o tipo de droga, avaliar
existncia de dependncia perguntando se tm ocorrido problemas relacionados ao uso da
droga (escola, trabalho, famlia ou Lei), a via de uso, a quantidade, freqncia e histria de
tratamento.
38

Histria familiar
Heredopatias, uso de drogas, infeco pelo HIV entre familiares
Histria alimentar
(vide cap. 9Avaliao nutricional)
Exame fsico
Exame fsico completo
Clculo ndice de Massa Corporal (IMC) e superfcie corporal
Estadiamento de Tanner
Exames laboratoriais
Teste anti-HIV com confirmatrio
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Contagem de linfcitos CD4 e CD8
Quantificao de carga viral plasmtica
Dosagem de uria, creatinina, ALT, AST, fosfatase alcalina, protena total e fraes,
glicemia, amilase, lipase, colesterol, triglicerdeos
Sorologia para sfilis, hepatites A, B e C, Toxoplasmose, CMV
Parasitolgico de fezes
Exame de urina
RX trax
Reao de Mantoux (PPD)
Para adolescentes com vida sexual ativa: exame Papanicolau, colposcopia, pesquisa
para clamdia, gonorria e tricomonas
Acompanhamento Clnico e Laboratorial de Adolescentes vivendo com HIV/aids
A cada 3 ou 4 meses
Histria clnica: atualizao das condies sociais, histria sexual, sade mental
e histria alimentar, intercorrncias clnicas, verificao de adeso aos ARVs e
medicaes profilticas.
Exame clnico: peso, altura, IMC, estadiamento de Tanner, pesquisa de sinais de
lipodistrofia
Exames laboratoriais: Hemograma completo com contagem de plaquetas, contagem
de linfcitos CD4 e CD8, quantificao de carga viral plasmtica, dosagem de uria,
creatinina, ALT, AST, glicemia, amilase e lipase (se em uso de ddI), colesterol e
triglicerdeos (se em uso de anti-retrovirais)
Avaliaes adicionais conforme indicao clnica:
Estudo de hemoglobina
Exame de urina e urinocultura
Teste de gravidez, quando indicado
Sorologia para Epstein-Barr, rubola, varicela e herpes
Genotipagem do HIV
39
Imunizao para adolescentes vivendo com HIV/aids
Vacina
Quando est indicada
Trplice ou dupla viral
Todos que no tiverem comprovao de

ter recebido duas doses
Hepatite B
Todos os que no tiverem imunidade*
Dupla bacteriana (dT) (reforo)
Todos
Anti-pneumoccica
Todos, a cada 5 anos
Influenza
Todos, anualmente
Hepatite A
Os que no tiverem anticorpos
Varicela
Adolescentes no imunes, CD4 > 500/mm3
*Anti-HBc negativo e anti-HBs < 10,0 UI/
40

A Abordagem a
Familiares/Cuidadores
43
A Abordagem a Familiares / Cuidadores
O modelo tradicional de atendimento para adolescente muitas vezes deixa a famlia

na sala de espera. A participao da famlia quando presente na consulta limita-se a
dar informaes a respeito do quadro do adolescente ou sobre o andamento de seu
tratamento. Existe, porm, uma outra forma de trabalho onde o adolescente atendido
em famlia com uma participao mais ativa e atuante desta, denominada Terapia
Familiar com abordagem sistmica.
A participao da famlia sempre importante, principalmente em situaes especiais
como uso de drogas, vivncias de violncia sexual e fsica, obesidade, tentativas de
suicdio, depresso, anorexia, e ocorrncia de outras doenas crnicas. Essas so
situaes que exigem melhor comunicao entre famlia e profissionais de sade para
minimizar esses riscos.
As dificuldades da famlia em dar suporte ao adolescente vivendo com HIV/aids variam
em funo da forma de aquisio da infeco pelo HIV. Nas famlias em que ocorreu
transmisso vertical, freqentemente existem dificuldades relacionadas a perdas de
familiares, doena e sentimentos ambivalentes como culpa e castigo. Quando a infeco
adquirida por via sexual ou pelo uso de droga, vem revelar comportamentos nem
sempre conhecidos e/ou aceitos pela famlia e comunidade.
importante compreender o adolescente dentro do seu sistema familiar. Cada
famlia tem suas prprias maneiras de resolver conflitos, e sempre o faz de acordo
com sua historicidade. Se um componente da famlia muda, o sistema muda, s que
nem sempre da maneira como o profissional entende como mais adequada, mas como
a prpria famlia opera mudanas.
Um sistema familiar formado pelo conjunto de todas as pessoas que participam
daquela configurao familiar; sendo chamados de subsistemas os componentes como
pais, filhos, irmos etc; mais a soma de todas as inter-relaes entre seus componentes.
Estas inter-relaes fazem surgir caractersticas nas partes que talvez no surgissem
por si s, ou em outro sistema. O esforo da equipe deve ser no sentido de incluir os
familiares no acompanhamento e isso constitue o que denominamos de trabalho em
rede.
Culturalmente temos um modelo do que seja uma famlia: a tradicional ou nuclear
com pai, me e filhos. Freqentemente, em vez desse modelo, nos deparamos com
outras configuraes familiares: mono parental, com um s dos pais, reconstituda
atravs dos recasamentos, trigeracionais com a participao dos avs, entre outras.
Nas famlias dos adolescentes que vivem com HIV/aids encontramos freqentemente
44

situaes que aumentam sua vulnerabilidade, tais como: orfandade, doena dos pais
ou irmos, privaes, adoo e institucionalizao.
Construir uma parceria com a famlia a melhor estratgia em termos de ao e
preveno em sade ou educao. eficiente, positivo, produtivo e includente,
ampliando as possibilidades de se promover mudanas.
A equipe deve acreditar que a familia a princpio competente para ajudar o adolescente
quando ele apresenta dificuldades. Por vezes a famlia no sabe que competente.
No sabe como utilizar os instrumentos que tem, pois diante de suas dificuldades e
tentativas frustradas, acredita que um profissional, um especialista sua nica sada.
Por outro lado, o profissional equivocadamente toma para si a responsabilidade de
solucionar o problema, s vezes extremamente complexo.
O que se coloca em discusso a maneira como o profissional acolhe esse pedido de
ajuda. Familiares e cuidadores chegam, em geral, se sentindo impotentes e culpados
pelas dificuldades dos adolescentes. Em funo desses sentimentos podem delegar
esses cuidados integralmente para o profissional. A confiana depositada preciosa e
importante. O profissional ao aceitar tratar o adolescente, pode aparecer como salvador
e acaba muitas vezes por confirmar aos familiares e/ou cuidadores seus sentimentos
de impotncia e fracasso. Estes partem aliviados, por terem em quem depositar suas
angstias e esperanas, porm permanecem fora do processo.
A famlia, contudo, pode ser acolhida de outra forma quando a equipe compartilha
com ela suas dificuldades e deixa bem claro que ela quem mais conhece aquele
adolescente.
A equipe deve facilitar famlia a percepo de seus instrumentos e possibilidades,
valorizando seus aspectos positivos, para que ela se sinta confiante e cada vez mais
segura e competente.
Estimular a troca de experincias entre familiares e cuidadores em atividades de grupo
pode facilitar este processo. importante que familiares e cuidadores percebam que
os vnculos afetivos so instrumentos poderosos para ajudar os adolescentes nas
dificuldades. O trabalho com familiares propicia o fortalecimento de vnculos e o
aproveitamento de redes sociais de apoio.
funo dos servios/equipes de sade respeitar, valorizar e estimular esses vnculos.
Aconselhamento
pr e ps Teste AntiHIV e Revelao
do Diagnstico ao
Adolescente
47
Aconselhamento Pr e Ps-Teste Anti-HIV

e Revelao do Diagnstico ao Adolescente
Aconselhamento uma abordagem onde se busca estabelecer uma relao de confiana
visando a proporcionar condies para que a pessoa avalie seus prprios riscos, tome
decises e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s
DST/HIV/aids.
No contexto da epidemia do HIV/aids, a prtica de aconselhamento tem se configurado
como uma estratgia de preveno de suma importncia, sendo parte essencial do
processo de diagnstico do HIV, contribuindo na reduo do impacto da revelao
do diagnstico e na melhoria do autocuidado. Para orientar a realizao dessa prtica,
foram sistematizados procedimentos pr e ps-teste com contedos bem definidos,
que auxiliam o profissional/servio a incorporar uma concepo de trabalho e a lgica
da promoo de sade e preveno do HIV, hepatites e outras DST.
Quem faz o aconselhamento

Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica, podero
realizar o aconselhamento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua categoria
profissional. Para isso, fundamental que os profissionais:
tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST, HIV e
aids;
reconheam suas prprias limitaes e potencialidades;
percebam as necessidades da pessoa em atendimento considerando a
singularidade de cada adolescente;
adotem uma postura de acolhimento, valorizando o que a pessoa sabe, pensa e
sente a respeito de si mesma.
Cabe equipe de sade funcionar de maneira integrada e organizar-se para que o
aconselhamento seja incorporado na rotina e desenvolvido durante o processo de
atendimento dos usurios. Para que o aconselhamento seja vivel, os profissionais
devem reconhecer os prprios limites, rever seus conceitos e preconceitos e saber que
nem sempre tero respostas para tudo.
Processo de aconselhamento
O processo de aconselhamento inclui componentes educativos, de avaliao de risco e
de apoio emocional.
No momento educativo, h a troca de informaes sobre DTS/HIV/aids, o esclarecimento
de dvidas, verificao de informaes equivocadas, orientao e demonstrao do
48

uso correto de preservativo, esclarecimento sobre o teste anti-HIV e informao sobre

a disponibilizao de insumos de preveno.
A avaliao de risco consiste num dilogo objetivo sobre estilo de vida, exposies a
situaes de risco relacionadas a prticas sexuais, uso de drogas e histrico de DST,
levando o usurio a perceber suas prticas de risco e suas possibilidades de proteo.
O apoio emocional deve permear o atendimento do incio ao fim. Requer sensibilidade
e acolhimento de sentimentos difceis que geralmente se manifestam no momento
do diagnstico e um perodo posterior. Dependendo do usurio, estes sentimentos
so mais facilmente explicitados; em alguns casos, necessitam de ajuda para serem
expressados e minimamente trabalhados, contribuindo para superao de crises,
adaptao condio sorolgica positiva e adoo de novos hbitos, que provavelmente
sero necessrios. Uma condio fundamental neste processo o estabelecimento de
uma relao de confiana com o usurio para o atendimento de suas necessidades
especficas.
Para a realizao do processo de aconselhamento necessrio:
No momento do pr-teste:

reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes;

identificar com clareza as necessidades do usurio ou do grupo;
facilitar a expresso de sentimentos e prestar apoio emocional;
explorar as situaes de risco do usurio ou grupo (prticas sexuais de risco,
uso de drogas, histrico de DST) e medidas de preveno especficas;
trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste e o
impacto na vida de cada usurio;
considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante
o perodo de espera do resultado do teste e reforar medidas de preveno
nesse perodo;
enfatizar a relao entre DST e HIV;
reforar a necessidade do atendimento do(s) parceiro(s) sexual(is) e/ou
daquele(s) que compartilha(m) os materiais para uso de drogas;
identificar a rede de apoio disponvel (famlia, parceiros, amigos, trabalho,
outros);
ajudar a pessoa a reconhecer suas responsabilidades e identificar dificuldades
para a adoo de prticas mais seguras, reforando sua auto-estima e
autoconfiana;
oferecer o teste anti-HIV e solicit-lo, com o consentimento do usurio;
informar sobre a disponibilizao de insumos de preveno no servio e em
outros locais;
encaminhar o paciente para outros servios, quando necessrio, incluindo
atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio.
Para gestantes, alm das informaes referidas acima, explicar os benefcios do

diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da infeco materna, quanto
para a preveno da transmisso vertical.
49
Aconselhamento ps-teste anti-HIV
Diante de resultado negativo
informar que um resultado negativo pode significar duas situaes: a pessoa
no est infectada, ou foi infectada to recentemente que seu organismo no
produziu anticorpos numa quantidade que possa ser detectada pelo teste
utilizado (janela imunolgica);
na hiptese de janela imunolgica, orientar sobre a necessidade de um novo
teste, e reforar a necessidade de no-exposio ao risco de infeco para o
HIV e outras DST;
lembrar que um resultado negativo no significa imunidade;
lembrar que a realizao regular/freqente do teste no uma medida
preventiva;
discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de
gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de
drogas;
com os usurios de drogas, reforar os benefcios do uso exclusivo de materiais
para o consumo de drogas injetveis e disponibilizar o kit de reduo de
danos;
lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a
percepo de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras.
Diante de resultado positivo
reafirmar o carter confidencial e voluntrio da testagem anti-HIV;
garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do
diagnstico e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso,
medo, negao, etc);
lembrar que o resultado positivo no significa morte, ressaltando que a
infeco tratvel e a importncia de acompanhamento mdico e psicossocial
para o controle da infeco;
encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento
multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio;
discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de
gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de
drogas;
reforar a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento
de seringas e agulhas, no caso de usurios de drogas injetveis, lembrando a
necessidade de reduo de riscos de reinfeco e transmisso para outros.
Para a jovem gestante soropositiva, alm das informaes acima:
reafirmar a importncia do tratamento para reduo da transmisso
vertical,
em caso de carga viral alta no momento do parto, recomenda-se a cesariana
eletiva (realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as
membranas amniticas ntegras)* para prevenir a transmisso da infeco
para o beb, o que refora a importncia da adeso a TARV;
para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT soluo oral logo aps seu
nascimento, e mantido durante as primeiras seis semanas de vida (42 dias);
50

esclarecer sobre a transmisso pela amamentao, tanto pela me quanto por

outra mulher (amamentao pela ama de leite), sendo indicado apenas o uso
de leite artificial (frmula infantil) ou proveniente de bancos de leite;
toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV
positivo, pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o
acompanhamento em servio especializado de pediatria;
necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV;
importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante
todas as relaes sexuais, com vistas na preveno de transmisso e/ou
reinfeco pelo HIV e de outras DST;
necessrio realizar o teste de todos os filhos;
importante estar disponvel para conversar com a jovem gestante e com
o parceiro, e minimizar conflitos sobre o HIV/aids, para que ela possa
vivenciar melhor o projeto do filho e a possibilidade de uma relao sorodiscordante;
O profissional de sade deve garantir o tempo necessrio para que o jovem, e
somente ele, decida com quem e quando dever compartilhar esse diagnstico,
prestando-lhe o suporte emocional necessrio nesse processo.
O profissional de sade dever apoiar a portadora de HIV quanto recomendao
de no- amamentar, colaborando para o fortalecimento do vnculo afetivo com
seu filho. Dever orientar quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e
sobre a introduo gradativa de outros alimentos (consultar o Guia de preparo de
alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas).
O profissional de sade dever, ainda, subsidiar a jovem com argumentos lgicos
que lhe possibilitem explicar para familiares e outras pessoas, o fato de no estar
amamentando, possibilitando-lhe, assim, atender a sua vontade de manter em
sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV.
Diante de resultado indeterminado
explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo
ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos no esto
em quantidade suficiente para serem detectados pelos testes diagnsticos
(janela imunolgica).
orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo de 30
dias da emisso do resultado da primeira amostra, para verificar se houve
soroconverso;
discutir as possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado
do teste, referindo-se a sua disponibilidade para o atendimento sem
agendamento prvio; se necessrio, encaminhar o usurio para atendimento
psicoterpico;
reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco
pelo HIV, hepatites e outras DST.
Revelao do diagnstico
No Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, recomendase que: Os adolescentes precisam conhecer sua condio de infectados pelo HIV e
ser totalmente informados sobre os diferentes aspectos e implicaes da infeco, a
51
fim de cumprir adequadamente as orientaes mdicas. Alm disso, necessitam ser
orientados acerca dos aspectos de sua sexualidade e os riscos de transmisso sexual aos
seus parceiros. Finalmente, devem ser encorajados a envolver seus pais ou responsveis
em seu atendimento.
A revelao do diagnstico um aspecto fundamental da assistncia, devendo ser tratado
como processo gradual, progressivo e contnuo. Considerando-se que a abordagem
deve ser individualizada, o momento apropriado, o nvel de informao e a priorizao
dos assuntos dependero do contexto psicossocial e familiar em que o jovem esteja
inserido. importante que a equipe entenda que a revelao um processo.
Todos os adolescentes infectados pelo HIV devem ter cincia de seu diagnstico,
independente da forma de trasmisso. Isso facilita em muito o cuidado continuado.
Todavia muitos dos adolescentes de transmisso vertical podem estar sendo privados
de um atendimento mais adequado s suas necessidades devido relutncia e/ou
despreparo da famlia e/ou da equipe para a revelao diagnstica. Assim como o
de transmisso horizontal pode ter a revelao diagnstica inadequada se no forem
consideradas as caractersticas prprias das fases da adolescncia.
Transmisso horizontal:
Na prtica clnica de diagnstico do HIV se instituiu a realizao do aconselhamento pr
e ps- teste como estratgia fundamental de preveno e qualificao do atendimento.
Recomenda-se que os dois momentos do aconselhamento sejam realizados pelo mesmo
profissional. Na rotina dos servios, so vivenciadas as seguintes situaes de revelao
do diagnstico:
Adolescentes que tiveram exame solicitado por profissional de sade frente
suspeita de infeco;
Adolescente grvida, o teste anti-HIV realizado durante o pr-natal aumenta
necessidade de um aconselhamento cuidadoso, aliado ao apoio psicossocial e a
oferta de testagem ao parceiro;
Adolescentes que se percebem em risco, buscam espontaneamente os servios
para conhecer seu estado sorolgico.
A revelao diagnstica um momento importante na clnica desses jovens, pois envolve
a compreenso de uma nova realidade e o impacto emocional a ela relacionado. Nesta
etapa o apoio da equipe de sade de suma importncia, pois o vnculo do adolescente
com os profissionais de sade, contribuir para que o jovem compreenda sua condio,
fortalecendo-se frente nova realidade. importante que a equipe identifique com
o adolescente outros vnculos (familiares, parceiros, amigos etc) para que participem
deste processo.
Transmisso vertical:
O adolescente proveniente do ambulatrio peditrico, apesar de j fazer uso de
medicaes anti-retrovirais e freqentar servios de sade, na maioria das vezes, ainda
no tem clareza sobre seu diagnstico, o que pode dificultar a adeso ao tratamento.
O processo deve ser iniciado dentro da observao da maturidade emocional de
entendimento do adolescente, e o mais precoce possvel com o cuidador. por meio
do suporte emocional dado criana e pessoa de sua referncia, que observamos
mudanas significativas que favorecem ou proporcionam maior facilidade na aceitao
52

do diagnstico, na adeso e na relao da criana/adolescente com a famlia e com a

equipe de sade.
Freqentemente, a criana infectada por transmisso vertical tratada por seus
cuidadores, familiares e pela prpria equipe de sade com superproteo chegando
adolescncia, sem ter o diagnstico revelado e podendo enfrentar dificuldades
em associar a realidade do HIV com a realidade da adolescncia. Esses jovens
podem apresentar ainda atraso no desenvolvimento fsico, podendo repercutir no
desenvolvimento emocional e no comportamento infantilizado.
A partir da admisso do adolescente no programa, devemos direcionar o atendimento
para observar alguns aspectos, como:
Transmisso vertical:
a revelao diagnstica foi nomeada ou no nomeada;
o que o adolescente compreende sobre estar inserido em um programa de
sade;
Circunstncias em que ocorreu a revelao diagnstica e repercusses para o
adolescente;
qual o grau de comunicao da famlia e/ou cuidador das informaes sobre o
diagnstico
Transmisso horizontal:
O que o adolescente sabe e pensa sobre o que o leva a estar inserido em um
programa de sade;
Quais so seus sentimentos e/ou fantasias neste contexto.
Essas questes ora podero ser formuladas, ora serviro de instrumento para a escuta
do profissional de sade a respeito do que o adolescente expressa. Estar atento
linguagem do jovem, fundamental para o bom entendimento de suas necessidades e
para contextualizar melhor as mensagens do profissional, tornando-as mais eficazes.
Amplia-se desta forma o estabelecimento de uma relao de confiana.
Notamos que os jovens, na maioria das vezes, tem percepo da sua condio, mas no
a expressam verbalmente. Essa dificuldade conseqncia de seus recursos internos,
da informao disponvel e da forma com que a famlia trata o assunto, muitas vezes
de forma velada, como um segredo. Ocorre ainda situaes em que h acordo entre
o adolescente, famlia e equipe de no explicitar o diagnstico, fato que gera angstia
a todos os envolvidos. Neste ponto, no podemos negligenciar a ateno famlia
que muitas vezes precisa ser escutada para receber apoio e esclarecimentos quanto ao
tratamento.
Devemos propiciar um espao onde a famlia ou responsvel possa expressar o que
sente e pensa, favorecendo uma ateno aos aspectos emocionais dos mesmos.
comum que o sentimento de culpa assim como medo da reao do adolescente, levem
a negao do diagnstico pela famlia. Fantasias de que o filho no ser capaz de lidar
com o diagnstico e iniciar o tratamento, so tambm comuns por parte da famlia e
requer ateno da equipe.
53
Uma situao complexa ocorre quando o adolescente foi adotado e desconhece este
fato. Nos casos em que o adolescente foi infectado verticalmente, mas no sabe sua
condio de adotado, encontramos duas questes que precisam ser trabalhadas: a
revelao de sua origem e a revelao do diagnstico propriamente dito. A equipe
de sade deve encorajar e auxiliar a famlia a revelar ao adolescente sua origem, para
que o jovem possa melhor compreender e elaborar o modo como adquiriu a infeco
pelo HIV. Neste momento da vida em que comum o jovem questionar sua origem e
filiao, a compreenso da revelao do diagnstico est associada ao conhecimento de
sua adoo. Equipe e famlia definiro se as revelaes sero feitas simultaneamente ou
em momentos distintos.
No processo de revelao do diagnstico consideram-se duas situaes centrais: apoio
ao adolescente e famlia.
Apoio ao adolescente:
Pesquisar o que o adolescente sabe sobre o motivo que o leva a um servio de
sade;
Saber o que dito ao adolescente pela famlia;
Avaliar a capacidade de compreenso do adolescente ao que lhe comunicado nas
consultas;
Considerar as condies emocionais do adolescente
Esclarecer de forma sincera e acolhedora s dvidas relacionadas ao HIV/aids;
Estimular uma relao de confiana entre o adolescente e a equipe.
Garantir o sigilo e a confidencialidade do diagnstico.
Apoio famlia:
Estimular uma relao de confiana entre a famlia e a equipe;
Conhecer a histria familiar em relao infeco pelo HIV;
Saber quais so os sentimentos da famlia em relao ao diagnstico do
adolescente;
Avaliar o conhecimento e crenas da famlia sobre HIV/aids;
Abordar o relacionamento entre a famlia e o adolescente;
Oferecer ajuda psicolgica e psiquitrica, quando necessrio;
Esclarecer questes quanto ao tratamento;
Garantir o sigilo e a confidencialidade do diagnstico.
Revelao terceiros:
Outro aspecto da revelao diz respeito atitude do adolescente em compartilhar o
conhecimento de seu diagnstico, quando e com quem. Confiar nos adultos (famlia
e equipe) pode entrar em conflito com a necessidade de estabelecer independncia e
identidade com os seus pares.
Para se preservar da discriminao e do preconceito, a criana aprende ao longo do
tempo, com a famlia e com a equipe de sade, a omitir ou esconder o seu diagnstico
e o tratamento.
54

Jovens que adquiriram a infeco por meio de prticas de risco podem temer que
a revelao gere rejeio, hostilidade ou at mesmo, violncia. Essa situao mais
freqente para jovens gays e homens que fazem sexo com outros homens ou usurios
de drogas, pois a revelao aos pais envolve questes acerca de sua intimidade.
A equipe deve estar preparada para acompanhar o amadurecimento dos adolescentes
em relao a esses aspectos delicados da revelao.
Terapia Anti-retroviral e
Adeso
57
Terapia Anti-Retroviral e Adeso
O enfoque da terapia anti-retroviral para adolescentes depende do momento em

que ocorreu a infeco e da sua evoluo. Crianas que foram infectadas no perodo
neonatal ou nos primeiros meses ou anos de vida geralmente chegam adolescncia
tendo feito uso de, no mnimo ,um esquema anti-retroviral. Se o esquema em uso
estiver conseguindo levar supresso viral e preservao imune, deve ser mantido
durante a adolescncia. Nessa situao, h necessidade de monitorao perodica da
ganho pondero-estatural e maturao puberal para assegurar adequao de doses.
So escassos dados sobre farmacocintica de anti-retrovirais durante puberdade
e adolescncia. Utiliza-se o estadiamento de Tanner para orientar ajustes de doses.
Jovens com estadiamento I e II devem ser tratados com doses peditricas enquanto
aqueles em estgio V devem receber doses preconizadas para adultos. Segundo as
Recomendaes para Tratamento Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes 2006
(MS), pacientes em estadiamento III e IV devem receber tratamento individualizado.
Aqui j fica evidente a dificuldade que o mdico pode encontrar para determinar a
dose de cada anti-retroviral do esquema prescrito. So pacientes que esto no apenas
crescendo mas mudando sua composio corporal e metabolismo rapidamente, e
requerendo acompanhamento clnico a intervalos menores com ajustes frequentes da
posologia. Durante as fases intermedirias, na impossibilidade de adequar as doses
com base no processo de maturao, recomenda-se o ajuste massa corprea, desde
que a dose no ultrapasse a preconizada para adultos. Para os adolescentes virgens
de tratamento, os critrios para indicao de incio de terapia anti-retroviral so os
mesmos definidos para adultos, ou seja:
Tratar todos os sintomticos.
Tratar os assintomticos com CD4 < 200 cls/mm3;
Considerar terapia em pacientes assintomticos com contagem de CD4 entre
200 e 350 cls/mm3;
O momento do incio do tratamento e a combinao de drogas a serem utilizadas
merecem especial ateno quando tratamos adolescentes. Deve-se buscar o equilbrio
entre potncia anti-retroviral, baixa toxicidade e facilidade de administrao.
O adolescente assintomtico com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 deve ser informado
das opes de incio imediato ou posterior dos anti-retrovirais. O adolescente deve
estar comprometido nessa deciso.
58

Outro aspecto importante deve ser o estmulo a hbitos e atitudes que a mdio e longo
prazo vo contribuir para diminuir os efeitos colaterais das drogas como os hbitos
alimentares e atividade fsica regular.
O esquema anti-retroviral deve ser escolhido em parceria, levando em considerao as
adaptaes dos horrios dirios, as apresentaes das drogas (nmero e tamanho dos
comprimidos, palatabilidade das solues orais) e os efeitos colaterais.
Para esquemas teraputicos, doses, monitoramento clnico e laboratorial de eficcia
e efeitos adversos, ver os documentos do Ministrio da Sade Guia de Tratamento
Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas e Recomendaes para Terapia Antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV
Profilaxia em situaes de violncia sexual

Alguns servios que acompanham adolescentes vivendo com HIV/aids podem ser
procurados e at se tornar referncia para a assistncia a vtimas de violncia sexual. Os
casos precisam ser notificados e as seguintes medidas devem ser institudas:
Coleta do material para identificao do agressor colher swab, colocar em
papel de filtro estril, secar e guardar em envelope de papel. No acondicionar
em sacos plsticos.
Anticoncepo de emergncia (at 72 horas aps o estupro) levonorgestrel 0,75
mg, 2 cp. em dose nica ou 1 cp. 12/12 hs ou anticoncepcional oral combinado na
dose total de 200mcg de etinilestradiol + 1000mcg de levonorgestrel em duas doses
com intervalo de 12 horas. Quando o agressor for desconhecido ou no souber
o status sorolgico em relao ao HIV, haver necessidade de quimioprofilaxia
com anti-retrovirais. Neste caso, a anti-concepo de emergncia deve utilizar
exclusivamente o levonorgestrel.
Quimioprofilaxia para infeco pelo HIV (at 72 horas aps o contato sexual
de risco). Recomenda-se o uso de trs drogas, preferencialmente AZT + 3TC
+ Indinavir ou Lopinavir com Ritonavir por quatro semanas. Em crianas seria
recomendado AZT + 3TC + Ritonavir ou Nelfinavir por quatro semanas.
Hepatite B: indivduos no imunizados, ou com esquema vacinal incompleto,
devem receber uma dose da vacina via IM e completar o esquema posteriormente
(0,1 e 6 meses). Estes indivduos tambm devem receber imunoglobulina humana
anti-hepatite B na dose nica de 0,06 ml/kg via IM, em extremidade diferente da
vacina.
Vacina anti-tetnica: Checar necessidade de reforo vacinal dada a grande
freqncia de leses corporais associadas.
59
QUADRO
PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES COM
MAIS DE 45 KG NO GESTANTES
PENICILINA G BENZATINA
profilaxia da sfilis
2,4 milhes UI
(1,2 milhes UI
em cada ndega)
IM
dose nica
400mg
VO
dose nica
AZITROMICINA
profilaxia da clamidiose e do cancro mole
1g
VO
dose nica
METRONIDAZOL
profilaxia da tricomonase
2g
VO
dose nica
OFLOXACINA
profilaxia da gonorria
QUADRO PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM CRIANAS, ADOLESCENTES E

GESTANTES COM MENOS DE 45 KG
PENICILINA G BENZATINA
Crianas e adolescentes
Gestantes
(dose mxima: 2,4 milhes

UI) 50 mil UI/kg
2,4 milhes UI (1,2 milhes
em cada ndega)
IM
dose nica
CEFTRIAXONA
Gestantes
250 mg
500mg
IM
dose nica
AZITROMICINA
Gestantes
20mg/kg
1g
VO
dose nica
METRONIDAZOL
Gestantes
15mg/kg/dia
2g
VO
818, por
7 dias
(mximo: 2g)
dose nica
60

QUADRO - ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS

PROFILAXIA
Penicilina
benzatina
(sfilis)
Ofloxacina
(gonorria)
GESTANTES
CRIANAS E
ADOLESCENTES
Estearato de
Estearato de
eritromicina
eritromicina
500mg VO a cada 6 50mg/kg/dia VO a cada
horas durante 15 dias
6 horas por 15 dias
Ceftriaxona
500mg IM dose nica
Ceftriaxona
250mg IM dose nica
ADULTOS
Estearato de
eritromicina
500mg VO a cada
6 horas durante 15
dias
Ceftriaxona
250mg IM dose
nica
Tianfenicol
2,5g VO dose nica
Azitromicina
(clamidase)
Estearato de
eritromicina
500mg VO a cada 6
Estearato de
eritromicina
50mg/kg/dia VO a cada
6 horas por 10 a 14 dias
Amoxicilina
500mg VO a cada
8 horas durante 7
dias
Azitromicina
(cancro mole)
Ceftriaxona
250mg IM dose
nica, ou
Ceftriaxona
125mg IM dose nica
Ceftriaxona
250mg IM dose
nica
Estearato de
eritromicina
500mg VO a cada 6
Metronidazol
(tricomonase)
Secnidazol ou
tinidazol
2,0g VO dose nica
Secnidazol ou
tinidazol
2,0g VO dose nica
Adeso
um processo dinmico, multifatorial, que requer decises compartilhadas e coresponsabilizadas entre o usurio do servio, a equipe de sade e a rede social de apoio,
com abordagem de modo a atender a singularidades socio-culturais e subjetivas,
visando uma melhor qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids.
Adeso significa o grau de importncia que as pessoas do aos cuidados com sua
prpria sade, indo alm do cumprimento da prescrio o mais prximo possvel do
ideal. Os relatos das pessoas vivendo com HIV/aids sobre o assunto revelam que adeso
significa luta pela vida. A adeso um processo multideterminado que necessita de
abordagem interdisciplinar. A equipe deve considerar os aspectos clnicos, sociais e
psicolgicos para o fortalecimento da abordagem integral do adolescente. A dificuldade
de adeso aos anti-retrovirais deve ser esperada e essa discusso deve comear antes da
sua prescrio ser formalizada. importante discutir com o adolescente o significado
do tratamento, projetos de vida e as conseqncias da no-adeso.
Um dos objetivos do tratamento da infeco pelo HIV a supresso da replicao viral
que, segundo dados de literatura, ocorre em 78% dos pacientes que conseguem tomar
pelo menos 95% das doses de medicamentos anti-retrovirais.
Devemos considerar ainda a adequao das atividades dirias que favoream o
tratamento como hbitos alimentares e atividades fsicas regulares que podem reduzir
os efeitos adversos da terapia anti-retroviral a longo prazo. O comparecimento s
61
consultas e realizao de exames tambm complementam adeso terapia antiretroviral.
As caractersticas da adolescncia tornam a adeso ao tratamento um objetivo difcil
de ser atingido. As barreiras adeso dos adolescentes so mltiplas e variveis ao
longo dos anos.
No incio da adolescncia (at 13 anos) o pensamento ainda concreto dificulta a
compreenso de conceitos abstratos referentes sade e necessidade de tratamento. A
ateno est voltada para as modificaes corporais prprias da puberdade. A equipe
deve trabalhar sabendo que dificilmente se consegue desviar a ateno de forma
produtiva para outros assuntos de sade.
Na fase intermediria ou mdia (de 14 a 17 anos) a preocupao principal referente
aceitao pelo grupo a que pertence e qualquer coisa que o identifique como diferente
dos demais adolescentes pode ser mal recebida. Nesse perodo alguns adolescentes j
apresentam certa autonomia mas as atividades dirias acontecem em funo do grupo
e so muitas vezes desorganizadas. As chances de se conseguir adequar horrios de
medicamentos rotina, aumentam se tivermos prescries simplificadas.
No final da adolescncia (acima de 17 anos) grande a necessidade de se sentir
independente. Pode surgir um conflito entre o desejo de se cuidar e de agir de forma
responsvel e a necessidade de desafiar autoridades. O diagnstico da infeco pelo
HIV pode ser questionado ou subestimado.
Cabe equipe identificar em cada adolescente potenciais obstculos adeso. Esse
trabalho s possvel por meio da aproximao e com o desenvolvimento de confiana
entre a equipe, paciente e famlia.
O primeiro passo neste sentido informar. fundamental que o adolescente
compreenda algumas noes bsicas como: o que significa carga viral, CD4; como o
vrus age no organismo; qual o papel das medicaes na multiplicao do vrus; qual
a diferena entre ser portador de HIV e ter aids, o que sucesso e falha teraputica,
resistncia viral e limitao de esquemas anti-virais. Para que esse entendimento possa
se dar preciso que a equipe, e/ou profissional se empenhe em explicar de forma clara,
e esclarecer as dvidas que forem surgindo ao longo do processo. A compreenso
desses conceitos progressiva, interativa e individualizada. O volume de informao
sempre muito grande e necessita tempo para ser assimilado. Por vezes a angstia da
equipe em informar pode comprometer o processo.
As informaes especficas que favoream a adeso devem estar vinculadas ao
contexto de atividades cotidianas e projetos do adolescente. Devemos identificar
objetivos concretos como: concluir um curso, aprender uma modalidade esportiva,
comemorar uma data especial. Desta forma evitaremos as associaes apenas negativas
como adoecimento, hospitalizao e morte. Atividades de orientao em grupo so
favorveis, pois h o compartilhamento de experincias e o depoimento de dificuldades
j superadas entre jovens que vivenciam o mesmo problema. (ver captulo 14).
A linguagem utilizada pelo profissional deve ser de fcil compreenso, para que a
mensagem possa ser entendida por uma pessoa leiga. Assim podemos dizer que antes
de pedirmos para que o adolescente tome tantas medicaes, precisamos oferecer
informaes que lhe mostrem o motivo da prescrio. importante elaborar em
conjunto as estratgias de adeso levando em considerao hbitos alimentares,
62

horrios de trabalho e estudo e formas de lazer. Esses planos podem ser ajustados
segundo as experincias do adolescente e necessidades do tratamento.
O suporte adeso um processo contnuo, dinmico, que ocorre ao longo do
acompanhamento de pacientes vivendo com HIV/aids. Cada contato com a equipe de
sade deve ser visto como uma oportunidade para avaliar e estimular a adeso.
O trabalho em adeso deve ser entendido como uma parceria estabelecida entre
a equipe interdisciplinar e o usurio, famlia e rede de apoio na perspectiva de coresponsabilidade, buscando estratgias para o enfrentamento das dificuldades e
garantia de qualidade de vida.
Existem vrias formas de se avaliar adeso aos anti-retrovirais. Devemos ter especial
cuidado ao formular perguntas. Uma das formas seria perguntar ao paciente que
medicamentos est tomando e como os toma. Isto estimula o adolescente a saber
o nome das drogas que usa e faz com que ele descreva como as toma. Podemos j
inicialmente perceber o esquecimento de uma das drogas que por algum motivo no
est sendo tomada regularmente. importante que o adolescente relacione as doses
s suas atividades dirias. Se ele no o fizer espontaneamente devemos estimul-lo
neste sentido. Por exemplo ele pode dizer que toma zidovudina+lamivudina s oito
da manh e oito da noite e efavirenz antes de dormir. Devemos ento perguntar onde
o paciente costuma estar e em que atividade est envolvida nesses horrios e a que hora
costuma dormir. As possibilidades de respostas a essas perguntas so mltiplas e no
raramente nos mostram que um esquema simples que parecia ser tomado de forma
muito regular, na verdade interfere com as atividades dirias e raramente tomado
adequadamente.
No incio do tratamento essa avaliao deve ser repetida a cada consulta do paciente.
medida que o paciente parecer mais adaptado ao esquema teraputico, as perguntas
podem ser repetidas em consultas alternadas. Frequentemente, pacientes que iniciam
o tratamento com muita determinao e cumprindo risca as prescries mudam de
atitude ao longo do tempo. Da mesma forma, o fato do adolescente estar freqentando
o servio regularmente no quer dizer que use as medicaes de forma adequada.
Principais barreiras encontradas pelos adolescentes sua adeso ao tratamento antiretroviral e possveis estratgias para contorn-las:
Barreiras adeso
Estratgias
Regimes teraputicos
complexos
Esquemas ARV simplificados (1 ou 2 doses dirias e sem interferncia com

alimentos)
Falta de suporte social
Identificar e auxiliar o adolescente a buscar suporte de familiares

e/ou instituies e programas de Sade Comunitrio. Oferecer
acompanhamento a familiares.
Efeitos adversos do
tratamento
Informar da possibilidade dos efeitos adversos, minimiz-los com uso

de medidas gerais e medicamentos. Informar que muitos desconfortos
costumam melhorar com o uso continuado dos remdios.
Falta de confiana nos

profissionais de sade
Investir tempo na construo de uma relao de confiana. Ter sempre

um membro da equipe disponvel para contatos pessoais ou telefnicos.
Falta de compreenso sobre o

tratamento
Informar sobre os objetivos do tratamento, e sobre a importncia dos

exames complementares utilizados.
Dificuldade de lidar com a

natureza crnica da doena
Informao e suporte emocional.

Formar grupos de adolescentes para abordagem destas questes.
Cuidados Paliativos
65
Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos compreendem o conjunto de medidas tomadas pela equipe de

sade frente a seu paciente com sintomas de difcil controle e seus familiares, que
visem melhorar sua qualidade de vida. Esses cuidados abrangem o alvio de sintomas
fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais.
No caso especfico de adolescentes vivendo com HIV/aids os principais objetivos dos
cuidados paliativos so:
Apoiar o adolescente e famlia na ocasio do diagnstico e/ou revelao

O momento do diagnstico muito delicado para jovens com a infeco adquirida de
forma vertical ou horizontal.
No primeiro caso, as famlias muitas vezes no esto preparadas para a revelao que
freqentemente envolve culpa e insegurana. Pais ou cuidadores necessitam apoio
e informaes que podem ser transmitidos pela equipe de forma individual ou em
grupo.
O adolescente precisa de informaes sobre a natureza da infeco e perspectivas de
tratamento. Neste momento a equipe deve avaliar a capacidade do adolescente de
compreender e elaborar essas informaes (maturidade emocional e cognitiva).
Muitas vezes o adolescente j iniciou sua vida sexual e a famlia no sabe (tenha sido
ele infectado por via vertical ou horizontal). As informaes devem ser transmitidas
com a maior clareza possvel e toda e qualquer pergunta deve ser respondida de forma
franca e objetiva.
A revelao (e aceitao) do diagnstico um processo que leva um tempo varivel
e que por vezes pode necessitar ser retomado ao longo do acompanhamento. Alguns
pacientes j ligados ao servio, e teoricamente bem informados, podem voltar a
questionar o diagnstico e apresentar dificuldades em aceit-lo.
Diminuir a resistncia na adeso ao tratamento apresentada por essa

populao
Os adolescentes so especialmente vulnerveis e podem apresentar maior dificuldade
em aderir adequadamente ao tratamento proposto.
O trabalho da equipe deve ser auxiliar o paciente e sua famlia a adequar seu estilo
de vida e rotina necessidade de cumprir o tratamento da melhor forma possvel. O
66

adolescente normalmente chega ao servio acompanhado por um familiar ou amigo

que deve ser recebido pela equipe. As primeiras entrevistas devem ser feitas com o
adolescente acompanhado por esta pessoa at que a equipe compreenda seu vnculo e
sua capacidade de dar suporte ao adolescente. A falta de suporte familiar e social uma
importante causa de baixa adeso.
Devem ser oferecidas consultas individuais ou em dupla para que possam ser dadas
informaes e suporte emocional necessrios.
Auxiliar na identificao e manejo de outros problemas fsicos e

emocionais existentes concomitantemente infeco pelo HIV
Na adolescncia comum a ocorrncia de problemas odontolgicos, oculares,
cutneos, gstricos, ortopdicos, endocrinolgicos ou ginecolgicos / urolgicos que
trazem impacto no bem estar. A identificao e a resoluo completa ou parcial dessas
intercorrncias melhoram a sade geral do adolescente e favorecem o estreitamento do
vnculo com a equipe.
Minimizar os efeitos adversos dos esquemas antirretrovirais e de

outros tratamentos necessrios.
Os profissionais devem estar familiarizados com o manejo dos efeitos adversos dos
antirretrovirais. A aparncia especialmente importante na adolescncia e paraefeitos
como a lipodistrofia devem ser vigorosamente evitados. Os jovens que j estejam em
uso ou que em breve iniciaro antirretrovirais devem ser estimulados a procurar, desde
o incio, melhorar seus hbitos alimentares e sempre que possvel iniciar a prtica de
atividade fsica. A orientao de praticar regularmente algum tipo de exerccio deve
fazer parte do plano teraputico do adolescente portador de infeco pelo HIV. A
fonoaudiologia esttica facial um recurso disponvel para minimizara lipodistrofia
em face.
A equipe deve procurar contato com grupos ou instituies que ofeream orientao e
espao para a prtica desportiva de adolescentes. O ideal que o adolescente vivendo
com HIV/aids se integre a outros jovens da comunidade, soropositivos ou no. As
equipes de programas para adolescentes podem dar suporte aos profissionais de
outras reas no que se refere a noes de biossegurana e outros aspectos tcnicos.
Os programas para adolescentes vivendo com HIV/aids devem procurar se integrar a
projetos suplementares nas reas de cultura, esporte e lazer e trabalhar em sistema de
referncia e contra referncia.
Coordenar a necessidade de diferentes formas de assistncia dentro

do programa de aids (SAE, Hospital-Dia, internao e atendimento
domiciliar)
A equipe responsvel pela assistncia de adolescentes normalmente estar integrada a
outras atividades dentro de um programa de HIV/aids. interessante que os mesmos
profissionais possam acompanhar o tratamento do adolescente no ambulatrio
(SAE), no Hospital-Dia, durante uma internao ou em atendimento domiciliar. Essa
continuidade favorece a sensao de segurana e familiaridade.
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Atendimento domiciliar
O atendimento domiciliar a adolescentes vivendo com HIV/aids pode ser indicado
em situaes de diferentes complexidades. tambm uma excelente oportunidade
para estreitamento dos laos entre equipe e famlia. Conhecer o ambiente domiciliar
possibilita a identificao de barreiras concretas adeso e permite que a equipe adeqe
o plano teraputico realidade do paciente.
A hospitalizao de um adolescente para administrao de drogas parenterais pode
ser evitada se o tratamento puder ser administrado no contexto domiciliar. Esta forma
de atendimento muito bem aceita pelo adolescente e seus familiares desde que todos
estejam seguros em relao ao tratamento feito em casa.
Em casos de extrema dificuldade de adeso, principalmente quando o tratamento
prescrito envolve esquemas anti-rretrovirais e drogas para tratar infeces oportunistas
mesmo quando todos os medicamentos so administradas por via oral. Nessa situao
as visitas tero como objetivo monitorar e minimizar/tratar os efeitos txicos das
medicaes, orientar quanto a melhores horrios para os medicamentos e dar suporte
emocional.
Suporte na fase terminal

Estabelecer o prognstico para um paciente com HIV/Aids no tarefa fcil,
principalmente em se tratando de adolescentes. Alguns profissionais de sade tendem
a fazer prognsticos muito otimistas, particularmente, quando j estabeleceram um
longo vnculo com o paciente.
Aps o aumento do uso da HAART, a previso da expectativa de vida de um paciente,
ficou ainda mais complexa. Porm, mesmo na era ps HAART, pacientes e cuidadores
no podem perder a noo de que o HIV/Aids ainda uma doena fatal e que as
variaes no estado de sade do paciente no so pr-fixadas.
Quando enfrentamos uma situao onde o prognstico muito ruim, importante
colocarmos as limitaes do tratamento curativo, apresentando alternativas paliativas,
com a perspectiva da melhora da qualidade de vida.
A famlia e o paciente devem ter a opo de viver a fase terminal em seu domiclio ou
hospitalizado, havendo possibilidade de suporte pela equipe nas diferentes situaes.
Neste momento, necessrio auxiliar o paciente e sua famlia a redefinir esperana e
objetivos. Quando o paciente e as pessoas sua volta sabem que ele est em fase terminal,
os objetivos podem e devem ser ajustados para um tempo realista. Por exemplo: Um
novo objetivo poderia ser, viver at uma data importante, dentro das prximas semanas
ou dias. A poesia, a natureza e a msica podem ganhar novo significado e podem servir
como apoio importante nesse momento, contando que os sintomas desagradveis
estejam controlados de forma adequada. Dessa forma, medida em que a morte se
aproxima, a pessoa pode vivenciar um conjunto de sentimentos positivos em relao
aos outros e a si prprio.
importante preparar o paciente e sua famlia para a morte iminente conversando
sobre suas preocupaes e angstias. Uma boa forma de iniciar essa conversa fazendo
perguntas objetivas, porm abertas, tal como Qual sua maior preocupao neste
momento?
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As principais questes que devem ser observadas pela equipe de cuidados paliativos, se
tratando de pacientes terminais e seus familiares so:

melhorar ou manter o conforto fsico;

manter ou resgatar os relacionamentos com pessoas importantes;
ajudar o paciente a encontrar o significado da sua vida e de sua morte;
alcanar ou conservar seu senso de controle;
confortar e preparar para a morte.
Cuidando do cuidador
Cuidar de pacientes com HIV/aids, especialmente com adolescentes, difcil e
estressante. Frequentemente nos deparamos com pacientes jovens, com problemas
sociais complexos que resultam em uma baixa adeso ao tratamento ou at o abandono
deste, gerando, muitas vezes, um forte sentimento de frustrao em toda a equipe
envolvida. Os profissionais de sade precisam se preocupar com os diferentes aspectos
que envolvem o tratamento dos pacientes, tais como: os complicados esquemas
teraputicos, com a falta de recursos disponveis, com os estigmas sociais que rondam
o diagnstico do HIV/Aids, dentre outros. Essa constante exposio frustrao, ao
sofrimento do outro e at morte e, podem afetar a habilidade do profissional em lidar
com suas prprias fontes de stress, causando depresso, diminuindo sua qualidade de
vida e afetando sua capacidade profissional.
A estrutura interdisciplinar dos cuidados paliativos elemento fundamental na
sustentao da sade dos profissionais. Quando se trabalha em equipe as perdas e
angstias so compartilhadas com todo o grupo, promovendo maior suporte emocional
entre os colegas. importante que as instituies, principalmente aquelas que adotam a
prtica dos cuidados paliativos, ofeream cuidados especiais a sade fsica e psicolgica
de seus funcionrios e se preocupem em estruturar o ambiente de trabalho de modo a
permitir o repouso, assim como espao para reflexo e relaxamento dos profissionais.
Orientar quanto a direitos humanos e civis.

Adolescentes tm especial dificuldade de acesso a informao sobre seus direitos
como pessoa e como cidado. Muitos ainda no conhecem os trmites burocrticos
necessrios emisso de documentos essenciais como carteira de identidade, ttulo
de eleitor ou CPF. Os adolescentes matriculados em programas de HIV/aids devem
ser orientados sobre seus direitos e deveres em relao ao Programa Nacional. Deve
haver um compromisso da equipe com a discusso de aspectos relacionados a direitos
humanos e civis dos adolescentes portadores de HIV/aids.
Avaliao Nutricional
do Adolescente Vivendo
com HIV/Aids
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Avaliao Nutricional do Adolescente

Vivendo com HIV/Aids
A adolescncia deve ser vista como uma etapa importante para a aprendizagem da
nutrio adequada como processo fundamental para a preservao e manuteno da
sade. A meta na assistncia a promoo de hbitos alimentares e estilos de vida
saudveis do jovem e de sua famlia.
O cuidado nutricional em crianas e adolescentes infectados com o HIV tem como
objetivos: preservar a massa corporal magra, mantendo a velocidade de crescimento
do peso e da altura; corrigir as deficincias nutricionais e o sobrepeso/obesidade;
minimizar os efeitos colaterais associados com o uso de medicamentos e trabalhar a
valorizao da imagem corporal.
Vrios fatores esto direta ou indiretamente relacionados ao estado nutricional dos
adolescentes vivendo com HIV e aids, desta forma o atendimento deve ser efetuado
preferencialmente por abordagem interdisciplinar. Anemia, desnutrio, diarria,
estados emocionais alterados, hipovitaminoses, isolamento social, bem como, aspectos
da vida pessoal e familiar, econmicos, psico-sociais e clnicos, podem modificar o
quadro de expectativa da evoluo clnica do adolescente vivendo com HIV/aids. No
anexo de nutrio esto listados os fatores de risco que influenciam nas condies de
alimentao/nutrio do adolescente.
Fatores que devem ser considerados como determinantes dos hbitos alimentares dos
adolescentes:
1) Fatores externos:
FAMLIA a primeira referncia na transmisso dos conhecimentos sobre
alimentao, valores e tabus alimentares que acontece na infncia. A modificao
de interesses caracterstica desta fase pode resultar na quebra dos padres
alimentares da famlia.
ESCOLA tem papel importante na transmisso de conhecimentos relacionados
nutrio e tambm por meio da merenda escolar na criao e/ou incentivo de
hbitos alimentares saudveis.
TRABALHO estabelece novos horrios de refeies, principalmente na
situao escola-trabalho, podendo ocasionar a omisso de refeies ou faz-las
fora de casa.
GRUPO o fator mais forte na fase da adolescncia, pois est ligado formao
da personalidade, socializao, identificao com o grupo e novos hbitos
alimentares.
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MDIA tem grande capacidade de persuaso, influenciando a compra de

produtos alimentcios, introduo de modismos alimentares e supervalorizao
da imagem corporal com padres de beleza idealizados, o que na maioria das
vezes ocasiona uma percepo inadequada do corpo, podendo-se associar a
distrbios alimentares.
LAZER/ESPORTE o envolvimento com essas atividades pode alterar o padro
alimentar do adolescente, aumentando as necessidades nutricionais e alterando as
prticas alimentares. As substituies de algumas das principais refeies, como
almoo e jantar, por lanches rpidos comum e pode comprometer a satisfao
das necessidades nutricionais nesta fase.
2) Fatores internos:
CARACTERSTICAS E NECESSIDADES FISIOLGICAS requer oferta de
energia e nutrientes adequados, principalmente na fase de estiro (crescimento
acelerado). Tendo em vista que varivel o momento em que ocorre o estiro
puberal, recomenda-se que as necessidades mdias se baseiem no peso, mais que
na idade, considerando que o peso esteja dentro dos padres aceitveis de peso
em relao altura.
IMAGEM CORPORAL conflito entre a perda da identidade infantil e aceitao
da mudana corporal. Conflitos relacionados sexualidade podem ser transferidos
para a alimentao.
VALORES E CRENAS PESSOAIS experincias pessoais podem influenciar
suas preferncias, escolhas, averses e modismos alimentares.
Avaliao antropomtrica
A avaliao nutricional antropomtrica de adolescentes vivendo com HIV/aids deve
ser sempre realizada em perodos regulares incluindo os seguintes indicadores:
1. Medidas de peso e altura realizadas rotineiramente de acordo com mtodos
padronizados, comparando-se com os valores de referncia do NCHS (National
Center for Health Statistics), 1978.
2. ndice de Massa Corporal (IMC) adequado idade.
3. Medidas de pregas cutneas, especialmente trceps e subescapular.
Medidas de peso e altura:

As alteraes temporais no peso e na altura permitem a identificao precoce de dficits
nutricionais, emagrecimento e comprometimento do crescimento e devem ser utilizadas
no acompanhamento do adolescente vivendo com HIV/aids em uso ou no de TARV.
A altura pode avaliar a desnutrio crnica e deve ser medida o mais perfeitamente
possvel.
As alteraes no peso corporal representam a adequao da ingesto calrica. Uma das
maneiras de avaliao comparar o peso atual ou habitual do paciente com seu peso
ideal, de acordo com sua idade e sexo. Existem vrios mtodos de calcular o peso ideal,
sendo que os mais utilizados a compleio fsica e o IMC.
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IMC
O ndice de massa corporal (IMC = Peso (kg) / Altura2 (m)) ou ndice de Quetelet
relaciona peso com altura ao quadrado, possuindo alta correlao com a gordura
corporal. considerado um indicador antropomtrico de avaliao nutricional. Permite
detectar com rapidez as possveis situaes de desnutrio, e em particular de sobrepeso /
obesidade, possibilitando assim, intervenes ao nvel individual e coletivo. A Vigilncia
Alimentar e Nutricional do Brasil adotou a classificao do IMC, segundo uma curva de
distribuio em percentis por sexo e idade, recomendada pela Organizao Mundial de
Sade. Para a tabela de IMC para adolescentes consultar anexo de nutrio.
Avaliao diettica
A avaliao nutricional diettica tem como objetivo monitorar a ingesto de alimentos
e de nutrientes e verificar se a quantidade de nutrientes habitualmente consumida est
suprindo as metas de ingesto estipuladas para o indivduo. Essa avaliao pode ser
feita por meio de dirios alimentares ou de recordatrios de 24 horas.
Adolescentes em risco de dficit nutricional podem ser identificados observando se
apresentam um ou mais dos problemas listados a seguir:

IMC abaixo do percentil 25;

At a idade de 16 anos: nenhum ganho de peso por 3 meses consecutivos;
Perda de peso > 10% num perodo de 4 a 6 meses - emagrecimento acentuado;
Perda de peso > 5% num perodo de 4 semanas ou associada a problemas
odontolgicos, aftas, disfagia, nuseas e vmitos, infeces oportunistas;
Diminuio do apetite, da ingesto de alimentos e lquidos;
Mudana nas fezes (cor, consistncia, freqncia, odor);
Diarria e/ou vmito durante 3 dias consecutivos;
Nuseas persistentes;
Dificuldade para mastigar, deglutir, queixa de cavidade bucal dolorida, presena
de aftas;
Presena de doena crnica (ex: diabetes);
Aumento nos nveis de lipdeos sricos.
O uso de TARV combinada traz o risco de alteraes no metabolismo lipdico e

resistncia perifrica insulina que, aliados a fatores nutricionais, genticos e de
estilo de vida, podem ocasionar sobrepeso e obesidade. Alteraes nos nveis sricos
de glicose, colesterol e triglicrides podem requerer, alm de interveno diettica e
exerccios fsicos, o uso de medicamentos.
Recomendao de ingesto de energia, protenas, minerais e vitaminas

Existem poucos estudos sobre necessidade energticas e proteicas de adolescentes
vivendo com HIV/aids. Com base nas informaes existentes, a Organizao Mundial de
Sade indicou que a recomendao de ingesto energtica para crianas e adolescentes
vivendo com HIV/aids deve ter como base inicial a estimativa para indivduos saudveis.
De acordo com o estgio da doena (assintomtica, sintomtica) ou perda de peso, so
acrescentados adicionais de energia recomendao inicialmente obtida (ver tabelas de
recomendao de energia no anexo nutrio).
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Existem poucas evidncias que justifiquem aumentar a ingesto de protenas para

indivduos com HIV/aids. Para calcular a quantidade de protenas a ser ingerida por
adolescentes deve-se multiplicar o peso do indivduo pela quantidade recomendada de
protenas em g/kg/dia: Para adolescentes com idade entre 9 a 13 anos recomenda-se
a ingesto de 0,95g de protena/kg/dia; entre 14 e 18 anos a recomendao de 0,85
g/kg/dia.
Ingesto de minerais e de vitaminas

A alimentao de indivduos vivendo com HIV/aids deve suprir, no mnimo, 100% das
quantidades recomendadas de ingesto de minerais e de vitaminas. No existe consenso
na literatura sobre o uso de suplementados nutricionais. Contudo, existem evidncias
de que indivduos HIV+ com nveis sricos diminudos de minerais e vitaminas com
propriedades imunomoduladoras (vit. C, complexo B, A, selnio, zinco, magnsio,
etc) apresentam progresso mais rpida da doena e risco maior de mortalidade. O
profissional que decidir fazer uso de suplementos nutricionais no deve ultrapassar os
valores do nvel mximo de ingesto tolervel.
Aconselhamento alimentar e nutricional

O hbito alimentar algo muito complexo, podendo sofrer influncias de valores de ordem
pessoal, psicolgica, cultural, social, familiar e religiosa. Deve-se, portanto, estar atento a
isso e ser o mais amplo e democrtico possvel no aconselhamento, ouvindo a pessoa com
sensibilidade e direcionando, com clareza, as orientaes dietticas prestadas.
O aconselhador dever respeitar o adolescente como , considerando seus sentimentos,
dvidas, potencialidades e limitaes, antes de propor alteraes em seu comportamento
alimentar. Esta etapa inicial preponderante para o sucesso do aconselhamento, pois
fortalece a confiana e favorece a conscientizao quando houver necessidade de
mudanas de hbitos. H que se concentrar em um pequeno nmero de informaes
para possibilitar melhor compreenso e adeso ao tratamento diettico.
No aconselhamento nutricional importante estabelecer metas conjuntas a serem
seguidas, sejam elas pontuais ou de longo prazo, comeando por uma entrevista
planejada e com o foco bem definido. Observar, perguntar, ouvir as preocupaes do
adolescente, propor questes que facilitem a reflexo e a superao das dificuldades,
prover informao, apoio emocional e auxiliar na tomada de deciso para adoo de
medidas na busca de uma melhor qualidade de vida so aspectos fundamentais deste
dilogo.
Idias pr-concebidas e a falta de empatia, constituem obstculos na progresso da
relao de ajuda. A incluso da famlia ou de outros cuidadores durante o processo
de aconselhamento nutricional fundamental, pois ser um importante facilitador da
adeso ao tratamento, uma vez que raramente o adolescente responsvel por preparar
o prprio alimento.
O alimento, alm de ser um fator de recuperao do bem estar fsico, antes de tudo uma
fonte de prazer, primordial na manuteno da qualidade de vida. Sempre que possvel
deve-se utilizar material educativo e demonstraes citando exemplos relacionados s
prticas habituais do adolescente para ilustrar e facilitar sua compreenso. Cartazes, fotos,
gravuras dos grupo de alimentos e sua composio em nutrientes podem ser usados para
ilustrar e facilitar a compreenso.
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Na pessoa vivendo com HIV/aids, um episdio de toxinfeco alimentar pode
comprometer ainda mais a sua imunidade, portanto orientar sobre os cuidados de
escolha, higiene, preparo e conservao adequada dos alimentos auxilia na obteno de
um cardpio equilibrado e, tambm, na preveno de doenas infecciosas veiculadas
por agentes transmissveis presentes no alimento ou meio ambiente. importante
orientar a famlia ou cuidadores a manterem um nvel de segurana alimentar
adequado, possibilitando assim ao adolescente vivendo com HIV/aids reduzir os riscos
de toxinfeces alimentares vinculadas aos alimentos.
Deve-se observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do uso da
terapia anti-retroviral, como mudanas morfolgicas (depleo da massa corprea,
lipodistrofia, obesidade) que podem aumentar o grau de ansiedade, baixa auto-estima
ou depresso, prejudicando ainda mais, a adeso ao tratamento.
Finalmente, para obter sucesso no Aconselhamento Nutricional, a estratgia adotada
pelo profissional de sade deve enfatizar a motivao constante, encorajando o
adolescente e elogiando cada pequeno progresso feito, visto que o cliente j carrega
consigo o nus emocional prprio da sua doena.
Orientaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos em

indivduos vivendo com HIV e aids
O uso da TARV pode provocar efeitos colaterais que penalizam o adolescente que
vive com HIV/aids, pois so sintomas constantes, dirios, que podem muitas vezes
causar o abandono ao tratamento. Alm disso, infeces oportunistas na cavidade
oral dificultam a alimentao regular, provocando dor e dificuldades na deglutio.
Estratgias nutricionais podem ser usadas para minimizar tais desconfortos.
Anorexia/Inapetncia
Incentivar o adolescente a consumir os alimentos saudveis de sua
preferncia;
As refeies devem ser fracionadas e realizadas em intervalos menores de
tempo (2-3 horas);
Dar preferncia para alimentos com alta densidade de nutrientes;
Quando possvel, ingerir os medicamentos com sucos ou bebidas
instantneas;
Ingerir sopas, caldos, mingaus e vitaminas (frutas batidas com leite)
engrossados com suplementos de energia e protenas;
Evitar ingerir lquidos durante as refeies.
Comer em ambiente tranqilo e agradvel;
Mastigar bem os alimentos.
Nuseas e vmitos
Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia);
Manter a pessoa hidratada. A ingesto de lquidos deve ser feita no intervalo
entre as refeies;
Consumir, principalmente, alimentos mais secos e em temperatura fria.
Alimentos em temperatura morna ou quente devem ser evitados. Gelo e
sorvetes em palito (picols) aliviam as nuseas;
Utilizar alimentos de mais fcil digesto: arroz, batatas cozidas, frango cozido,
iogurte.
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Diarria
Evitar alimentos ricos em fibras insolveis (folhas, frutas com bagao e
casca, cereais integrais, feijo, lentilha, ervilha) e alimentos ricos em lipdios
(frituras, gorduras, castanhas, nozes, amendoim);
Aumentar a ingesto de alimentos ricos em fibras solveis (ma sem casca,
aveia, banana-ma, legumes cozidos);
Diminuir ou evitar alimentos que contenham lactose (leite em p ou liqudo,
bebidas lcteas, sorvetes cremosos, queijos). Os iogurtes e os queijos tipo
ricota e frescal geralmente so mais bem tolerados;
Dar preferncia para alimentos cozidos, grelhados e assados. Esses alimentos
devem ser preparados com pouca quantidade de leo vegetal;
Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia);
Manter a pessoa hidratada. Os sucos de frutas devem ser diludos;
Evitar ingerir alimentos contendo cafena e lcool;
Evitar alimentos e doces contendo sacarose (acar de mesa ou comercial);
Se o indivduo estiver com clicas, evitar alimentos que causem flatulncia:
bebidas carbonatadas (ex: refrigerantes), feijes, repolho, brcolis, couve-flor,
cebola, pimentas, chicletes com sorbitol, nabo, rabanete, alho e pimento.
Disfagia e odinofagia
Escolher alimentos em temperatura morna ou fria. Evitar alimentos com
temperaturas extremas (muito quente ou gelado).
Aumentar o nmero de refeies (7-8vezes/dia).
Privilegiar alimentos na forma lquida ou pastosa.
Evitar alimentos muito temperados, picantes, salgados e alimentos com sabor
cido.
Cuidados para prevenir toxinfeces alimentares

Os adolescentes e seus cuidadores devem ser orientados sobre os cuidados necessrios
durante a compra, o armazenamento e o manuseio de alimentos para prevenir
toxinfeces alimentares.
Carnes: no consumir cruas ou mal passadas (quibe cru, peixe cru ou sashimi,
carpaccio, carne de sol). As carnes devem ser descongeladas dentro da geladeira,
direto no microondas ou em forno convencional;
Ovos: no consumir ovos crus, gemadas, maioneses caseiras, claras em neve
ou ovos quentes;
Leite e derivados: utilizar o leite pasteurizado, de preferncia, em embalagem
longa vida. Os derivados do leite (iogurte, queijo tipo ricota e frescal) devem
ser provenientes de indstrias com controle higinico sanitrio e de qualidade
reconhecidos, o que implica no uso de leite pasteurizado/esterilizado durante o
processo de produo desses alimentos;
Hortalias e frutas: devem ser higienizadas antes do armazenamento em
geladeira. Na hora do uso devem ser lavados novamente e colocados em imerso
para desinfeco com 2 colheres de sopa de vinagre para 1 litro de gua ou 1 colher
de sopa de gua sanitria para 1 litro de gua ( necessrio enxaguar com gua
fervida e filtrada). Evitar frutas com casca fina (morangos, figo, uva, amora);
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Cereais e leguminosas: verificar se esto novos, sem carunchos e sem sinais de
bolor;
Farinceos: s devem ser consumidos aps cozimento (tutu, virado, farofa,
piro, cuscuz, milanesa);
gua (beber, preparo de sucos, chs e gelo): se no tratada, deve ser fervida por,
no mnimo, 5 minutos, e filtrada, guardada em recipientes de vidro com tampa,
na geladeira.
Cuidados gerais:
No consumir amendoins crus ou subprodutos (paoca e p-de-moleque);
No consumir alimentos de locais com higiene duvidosa (bares, lanchonetes,
pastelarias, aougues, carrinhos de lanche, restaurantes);
Procurar sempre utilizar gua filtrada e fervida e dar preferncia ao consumo
de alimentos cozidos;
Todas as embalagens (latas, garrafas, pacotes), devem ser lavadas com sabo
e gua corrente, antes de serem abertas;
Verificar sempre a data de validade e o estado do produto, recusando latas
amassadas, enferrujadas, estufadas e embalagens violadas;
No consumir alimentos requentados;
Com alimentos refrigerados e congelados: observar o tempo de consumo
aps descongelamento e no voltar a congelar. Observar tambm o tempo
de consumo de alimentos refrigerados, aps abertos, seguir sempre as
orientaes do fabricante.
Promoo da alimentao saudvel: princpios, caractersticas e

consideraes
As polticas pblicas devem fomentar mudanas scioambientais, em nvel coletivo,
para favorecer as escolhas saudveis em nvel individual ou familiar. Assim, pressuposto
da promoo da alimentao saudvel, ampliar e fomentar a autonomia decisria,
atravs do acesso informao para a escolha e adoo de prticas alimentares (e de
vida) saudveis.
A alimentao saudvel deve favorecer o deslocamento do consumo de alimentos pouco
saudveis para alimentos mais saudveis, respeitando a identidade cultural-alimentar
das populaes ou comunidades. As proibies ou limitaes impostas devem ser
evitadas, a no ser que faam parte de orientaes individualizadas e particularizadas
do aconselhamento nutricional de pessoas portadoras de doenas ou distrbios
nutricionais especficos, devidamente fundamentadas e esclarecidas.
Por outro lado, super-valorizar ou mistificar dado alimento ou grupo de alimentos, em
funo de suas caractersticas nutricionais ou funcionais, tambm no deve ser prtica
da promoo da alimentao saudvel. Alimentos nutricionalmente ricos ou funcionais
devem ser valorizados e entraro naturalmente na alimentao adotada, sem que se
precise mistificar uma ou mais de suas caractersticas, tendncia esta muito explorada
pela propaganda e publicidade de alimentos funcionais e complementos nutricionais.
Promover alimentao adequada e modos de vida saudveis ao adolescente, considerar
suas caractersticas biopsicossociais e individuais, conciliando o prazer e a aceitao
grupal com uma alimentao saudvel e atividade fsica regular.
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A alimentao saudvel do adolescente deve conter nutrientes adequados ao crescimento,

e s modificaes corporais que ocorrem neste perodo. Existem diferenas marcantes
entre os sexos, que afetam as necessidades de nutrientes e energia. Alguns nutrientes
merecem ateno especial como os lipdeos, em que a recomendao deve ser moderada,
principalmente no consumo de gorduras saturadas, mas deve fornecer os nutrientes
essenciais para no prejudicar a puberdade. Em funo do aumento da massa ssea,
as necessidades de clcio esto elevadas. Alm disso, o rpido crescimento muscular e
a expanso do volume sangneo aumentam as necessidades de ferro, assim como as
perdas sangneas na menstruao tornaram o sexo feminino vulnervel anemia.
Na adolescncia, as necessidades nutricionais so maiores durante o estiro puberal
e deficincias nutricionais ocorridas em indivduos pr-pberes podem repercutir
no inicio da puberdade retardando-a. Quando agentes adversos tais como falta de
nutrientes, deficincia hormonal, patologias crnicas ou carncia psicossocial, so
suprimidos, pode-se observar uma acelerao da velocidade de crescimento. Caso o
perodo de privao seja muito prolongado, poder ocorrer um comprometimento
irreversvel, levando reduo da altura final.
Em adolescentes, a deficincia de nutrientes causa retardo de crescimento e da maturao
sexual. Fome e desnutrio, constituem-se nos principais fatores responsveis pela
baixa estatura e retardo puberal de populaes de pases em desenvolvimento.
So importantes para o crescimento e desenvolvimento normal: a oferta energtica, o
contedo protico, lipdico e outros nutrientes (vitaminas e minerais).
Convm atribuir importncia, na adolescncia, a toda alterao recente da imagem
corporal idealizada, com perda de peso, com ou sem amenorria; e considerar os hbitos
alimentares, as obsesses com o peso e os sinais de depresso. A busca de uma imagem
corporal extremamente magra, o medo de engordar, particularmente pelas garotas,
influencia no modo de vida e conseqentemente, podendo ser a origem da realizao
de dietas restritas com objetivo de perda de peso. O papel da equipe multidisciplinar
mais uma vez fundamental nos casos onde os adolescentes apresentam problemas de
distoro da imagem corporal.
Importncia da alimentao saudvel para a pessoa vivendo com HIV/aids

Uma alimentao saudvel adequada s necessidades individuais, melhora os nveis
dos linfcitos T CD4, melhora a absoro intestinal, diminui os agravos provocados
pela diarria, perda de massa muscular, Sndrome da Lipodistrofia e todos os outros
sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados ou revertidos por
meio de uma alimentao balanceada. Orientar uma alimentao saudvel colaborar
para melhorar a qualidade de vida dos adolescentes que vivem com HIV e Aids.
Os sintomas gastrointestinais ainda so comuns. As diarrias, em seus diferentes
graus de comprometimento, muitas vezes esto associadas a parasitas entricos. A
m absoro intestinal decorrente das patologias gastrointestinais deve ter terapia
nutricional adequada, para minimizar os agravos sade dela decorrentes.
Para obter uma alimentao saudvel, ideal ingerir todos os grupos de alimentos
diariamente. A alimentao saudvel deve fornecer carboidratos, protenas, lipdios,
vitaminas e minerais, que so nutrientes necessrios ao bom funcionamento do organismo.
A diversidade diettica que fundamenta o conceito de alimentao saudvel pressupe
que nenhum alimento especfico ou grupo deles - suficiente para atender a todos os
nutrientes requeridos a uma boa nutrio e manuteno da sade. As caractersticas de
uma alimentao saudvel devem ser consideradas no contexto da sade e da doena.
10
Adolescente, Corpo e
Sexualidade
81
Adolescente, Corpo e Sexualidade
Na adolescncia, o corpo passa por profundas transformaes que conduzem a uma

nova maneira de vivenciar a sexualidade e a novas formas de expresso do desejo sexual.
Nessa fase, o desejo passa a ser dirigido a objetos e situaes que at ento no lhe
chamavam a ateno (por exemplo, contato fsico com o outro e priorizao de eventos
sociais sem os familiares). O jovem desperta para novas sensaes e para a busca de
situaes de prazer que venham ao encontro da intensidade dos seus desejos. Nessa
busca, descobre o prazer do encontro com o outro, muitas vezes com ansiedade, temor
e vergonha. Descobre, tambm, que o mundo agora percebe sua sexualidade de forma
diferente, confere-lhe novas regras, novas formas de relacionamentos entre os sexos,
incentiva alguns comportamentos e probe outros, reluta em aceitar esse despertar do
corpo adolescente. O jovem descobre tabus e preconceitos at ento despercebidos.
Diante da complexidade da discusso sobre a sexualidade, diversos so os campos de
estudo que, historicamente, se propuseram a discut-lo e at explic-lo. A sexualidade
freqentemente abordada pelas cincias que se ocupam da necessidade de entender a
dinmica de disseminao de doenas transmitidas pelas relaes sexuais. Pela sociologia
e a antropologia, a sexualidade pode ser abordada como fonte perturbadora da ordem
social, a medida que questionam a funo meramente reprodutora da sexualidade
e colocam em cheque as regras morais que sustentam este tipo de concepo; pela
psicanlise e pelas cincias sociais, como constitutiva da subjetividade ou da identidade
individual ou social, respectivamente. Pode ainda ser entendida como representao
(antropologia) ou como desejo (psicanlise); como uma questo biolgica e gentica
(medicina); ou como uma questo moral, ou ainda poltica (sociologia e a filosofia).
Todas essas abordagens da sexualidade evidenciam a importncia do tema. A
diversidade de discusses que provoca no sem razo: cada vez mais constatamos
o lugar central que o exerccio da sexualidade ocupa na vida de homens e mulheres
de todas as idades; paradoxalmente, as mais diversas tradies culturais preservam
tabus e preconceitos que limitam as possibilidades deste exerccio, reduzindo-a
somente a ideais de reproduo da espcie, com foco restrito na relao sexual e na
heterossexualidade.
claro que estes tabus e preconceitos tambm influenciam, em maior ou menor grau,
a prtica dos profissionais de sade. Especialmente no trabalho com adolescentes que
vivem com HIV/aids, comum observar por parte dos profissionais, assim como das
famlias ou cuidadores, a negao do desejo sexual nos adolescentes e o incentivo ao
prolongamento de sua infncia, fazendo com que esse tema no seja levado em conta
nas suas aes e, conseqentemente, aspectos importantes e determinantes de sua
sade sexual sejam postos de lado.
82

Buscando contribuir para a superao dessas dificuldades, propomos neste captulo a

reflexo sobre alguns tpicos fundamentais:
Sexualidade e atividade sexual: a sexualidade est associada ao prazer e
satisfao de desejos, incluindo a relao sexual em si, mas no se restringindo
a ela. Ela se expressa tambm por meio da percepo do prprio corpo, das
sensaes, dos sentimentos, dos sonhos, das fantasias, das diversas formas de
contato com o outro.
Sexo e Gnero: importante destacar que mulheres e homens, nas diversas
culturas e sociedades, expressam de formas diferentes sua sexualidade. Isso no
acontece somente em funo do sexo, mas tambm em funo das questes de
gnero. comum haver confuso em relao a esses conceitos, mas compreender
a diferena entre eles pode ser simples.
Sexo se refere basicamente aos caracteres biolgicos que diferenciam homens e
mulheres: definimos quem homem e quem mulher, antes de tudo, a partir de
seus genitais; a partir da adolescncia, outras diferenas aparecem, por meio das
caractersticas sexuais secundrias.
J o gnero diz respeito construo social sobre a diferena sexual: em
cada contexto cultural, tanto meninos quanto meninas so estimulados a
desempenhar aes que revelem traos considerados masculinos ou femininos,
respectivamente, por meio de brincadeiras ou brinquedos que lhes so
oferecidos, do tipo de disciplina que lhes dada, das profisses e carreiras que
devem seguir e do modo como homens e mulheres so representados no senso
comum. As distines entre gnero masculino e feminino so apreendidas desde
o momento do nascimento. apreendida a forma como homens e mulheres
devem se comportar de modo a serem percebidos pela sociedade como tal. Ao
longo de suas vidas, isto reforado pelos pais, por professores e professoras,
por amigos e amigas, pela cultura e pela sociedade. Cada sociedade utiliza o
sexo biolgico como um critrio para definir o gnero. Conseqentemente, h
uma variao considervel com relao aos papis masculino e feminino em
diferentes culturas.
Diversidade Sexual: outra diferena importante de ser discutida em termos de
expresso da sexualidade diz respeito orientao sexual. Em termos gerais,
existe a compreenso comum, reforada por algumas cincias, de que deve
haver uma relao harmoniosa entre sexo biolgico e desejo sexual, a favor
da reproduo, que se traduz na compreenso de que homens devem sentirse atrados por mulheres e vice-versa. Porm, h outras formas de expressar a
sexualidade, seja pelo desejo sexual por pessoas do mesmo sexo, pelo desejo
de mudana do corpo e da identidade sexual como ocorre com travestis e
mais intensamente com transexuais (pessoas que desejam mudar de sexo) ,
pelo desejo por pessoas de ambos os sexos, entre outros. A construo desta
orientao afetivo-sexual independe de uma escolha consciente ou de um
aprendizado. Existem vrias teorias sobre a formao da orientao do desejo
sexual, acreditando-se que ocorra uma combinao de vrios fatores biolgicos,
psicolgicos, genticos, sociais e culturais.
Sade e Direitos Sexuais e Reprodutivos: esta uma discusso ainda bastante
incipiente na prtica da maioria dos servios de sade, embora deva ser norteadora
de muitas delas. Os direitos sexuais e reprodutivos so parte dos direitos
humanos e visam a proporcionar a vivncia plena e consciente da sexualidade,
83
considerando as especifidades dos diversos grupos populacionais. Eles incluem
o direito de cada pessoa decidir sobre sua vida reprodutiva, direito de ter acesso
informao e aos meios para um exerccio saudvel e seguro da reproduo e
da sexualidade, direito de ter controle sobre o prprio corpo, direito de exercer
a orientao sexual sem sofrer discriminaes ou violncia, entre outros.
Na rotina de atendimento aos adolescentes que vivem com HIV/aids, esto presentes
todas essas questes. Respeitar o exerccio da sexualidade implica, por exemplo,
romper com os esteretipos de gnero como que estabelece que cuidar dos filhos
responsabilidade das meninas mais do que dos meninos , em no discriminar
meninos ou meninas em funo de sua orientao sexual e acolher suas necessidades
especficas, em no reprimir o exerccio dessa sexualidade, em funo de sua condio
sorolgica.
O papel dos servios de sade no o de controlar o exerccio da sexualidade dos jovens
que vivem com HIV/aids ao contrrio, o de fornecer subsdios para sua vivncia
plena e segura, por meio do oferecimento de insumos, de informaes, da promoo
de espaos de discusso, de atendimentos norteados pela escuta e acolhimento das
diferenas, de forma a promover o autocuidado e a autonomia destes sujeitos em
relao sua vida sexual e reprodutiva. ainda, o de estender este trabalho s famlias
e cuidadores, de forma a promover seu acesso e aproximao do servio de sade e
garantir o sucesso de suas aes junto aos adolescentes vivendo com HIV/aids.
84

11
Preveno da Infeco
pelo HIV nos Servios
87
Preveno da Infeco pelo HIV nos Servios
As medidas preventivas em HIV/aids tm como prioridade reduzir a transmisso

do vrus e a vulnerabilidade dos indivduos aos fatores de risco associados. Para isso,
devem ser promovidas polticas e estratgias dirigidas tanto para a populao geral
como para as especificidades de segmentos populacionais, considerando seu grau de
maior ou menor vulnerabilidade e risco de infeco pelo HIV.
No entanto, as medidas preventivas no podem ser vistas como um conjunto de regras.
A epidemia de aids potencializou a reflexo sobre o modelo de ateno sade e a
definio de aes de preveno nos diferentes nveis de gesto do SUS , considerando
o contexto de desigualdade social e de acesso aos servios de sade.
As aes de preveno s DST/HIV/aids tm sido norteadas por alguns princpios:
Respeito diversidade de orientao sexual e estilos de vida;
Dilogo sobre sexualidade e uso de drogas;
Concepo sobre reduo de danos na abordagem/atendimento aos usurios de
drogas;
Considerao singularidade de cada usurio;
Articulao com a sociedade civil organizada;
Atitudes de solidariedade e antidiscriminatrias e garantia dos direitos individuais
e sociais das pessoas vivendo com HIV/aids;
Acolhimento;
Estmulo testagem para o HIV.
Acesso a insumos
Este captulo pretende contribuir para que os profissionais de sade, de uma forma
geral, estejam sensibilizados para introduzir intervenes preventivas concretas na
prtica assistencial cotidiana, superando o ceticismo e o desconhecimento que muitas
vezes os impedem de efetivar este tipo de abordagem na sua prtica diria
Neste sentido, o trabalho de equipe tem sido proposto com base na realidade da
comunidade e orientado a partir dos conceitos-chaves de risco e vulnerabilidade.
O que risco?
a exposio de indivduos ou grupo de pessoas a situaes que os tornam suscetveis s
infeces e ao adoecimento.
88

O conceito de risco, historicamente centrado no indivduo, tornou-se insuficiente para

explicar os determinantes da epidemia de HIV/aids. Considerando a natureza dinmica
dos comportamentos individuais e sua interao com dimenses socioeconmicas e
culturais, incorporou-se o conceito de vulnerabilidade, favorecendo estratgias mais
efetivas de preveno a esse agravo.
O que vulnerabilidade?
o conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social, cultural, econmica
e poltica cuja interao amplia o risco ou reduz a proteo de um grupo populacional,
diante de uma determinada doena, condio ou dano.
A transmisso do HIV no se d aleatoriamente. Ela est relacionada aos modos de
interao e crenas de diferentes grupos populacionais. Alm dos fatores individuais,
locais e pessoais, a vulnerabilidade ao HIV/aids determinada por um contexto geral
de desenvolvimento do pas, que inclui o nvel de renda da populao, o respeito aos
direitos humanos fundamentais, o acesso aos servios sociais, de sade e de educao,
assim como suas circunstncias.
Trs dimenses principais de vulnerabilidade devem ser consideradas:
a individual, que est relacionada, principalmente, com os comportamentos
adotados pelo indivduo e que podem favorecer sua infeco. Por exemplo, a falta
de informao e medidas educativas sobre as formas de transmisso e preveno
das DST/HIV, a pouca motivao ou sensibilizao pessoal para aceitar os
riscos de infeco e o baixo poder de confiana ou estima para adotar medidas
preventivas, como o uso sistemtico de preservativos nas relaes sexuais.
a social, que diz respeito incidncia de fatores sociais e econmicos na exposio
ao risco de infeco pelo HIV de determinados segmentos populacionais. As
situaes de pobreza, o desemprego, a falta de moradia, a baixa escolaridade, a
violncia, o preconceito e a discriminao expem alguns grupos a situaes de
risco muito mais freqentemente do que outros.
a programtica, que se relaciona ausncia de polticas pblicas que tenham
por objetivo o controle da epidemia em grupos populacionais e/ou localidades,
envolvendo instituies governamentais, no-governamentais e sociedade civil,
buscando a integrao desses servios na promoo da sade do indivduo.
Exemplos de vulnerabilidade programtica so servios de sade que no
disponibilizam preservativo e a descentralizao insuficiente da testagem antiHIV para os servios da ateno bsica.
O contexto atual da epidemia do HIV/aids aponta para a maior vulnerabilidade de
segmentos populacionais que acumulam mltiplas formas de excluso e que mais
necessitam de cuidado e proteo social, como mulheres e jovens. As condies de
vulnerabilidade social a que esto expostos os jovens, somadas a seu momento de
desenvolvimento psicossocial faz com que seja prioritrio o desenvolvimento de aes
de preveno junto a este grupo.
Preveno e jovens vivendo com HIV/aids

Quando os jovens chegam ao servio, trazem muito mais do que a questo do HIV. Os
conflitos relacionados afetividade, ao incio da atividade sexual, experimentao das
drogas e ao exerccio de sua singularidade so comuns a todos os adolescentes. O jovem
vivendo com HIV/aids enfrenta dificuldades ainda maiores, pois esses conflitos esto
89
potencializados pelo medo do estigma, da discriminao e do preconceito associados ao
HIV/aids. Trabalhar preveno junto a esses jovens, considerando suas especificidades
e tornando-os ativos no processo, fundamental para potencializar seus cuidados
consigo e com o outro, promovendo, assim, a preveno de sua reinfeco pelo HIV e
infeco por outras DST e da transmisso do vrus a seus parceiros sexuais ou de uso
de drogas injetveis.
Para que o profissional de sade possa construir uma abordagem mais eficaz para
a preveno das DST/HIV/aids, preciso compreender algumas situaes de
vulnerabilidade:
Prticas sexuais sem preservativo

A negociao do uso do preservativo torna-se complexa quando h uma desigualdade
de poder marcante entre os parceiros, sejam elas em funes das questes de gnero
(dominao masculina), geracionais (relaes entre adultos e adolescentes), ou outras.
Para os jovens que vivem com HIV/aids, essa desigualdade se faz presente, principalmente,
em funo do medo da rejeio (dificuldade em revelar sua condio sorolgica ao
parceiro) e da pouca experincia. Alm disso, comum os adolescentes dispensarem o
uso do preservativo quando consideram uma relao como estvel e esta noo entre
eles pode ser, muitas vezes, a de uma relao que continua aps o segundo encontro
ou depois de uma semana, ou seja, que se desenvolve em um curto espao de tempo.
Destacamos ainda que, nas relaes estveis entre pessoas soropositivas (adolescentes
ou no), o no-uso do preservativo ocasionado, muitas vezes, pelo desconhecimento
sobre a grande possibilidade de reinfeco entre os parceiros, reiterando que o acesso
informao um requisito importante para a adoo de medidas preventivas.
Uso de drogas
A possibilidade de experimentar e intensificar sensaes e de viver experincias coletivas
que as drogas representam, vo ao encontro da necessidade grupal e da busca dos limites
e prazeres do corpo que esto potencializadas durante a adolescncia. Nesse contexto, a
preocupao com possveis danos sade pode tornar-se secundria e, ao profissional
de sade, cabe avaliar de forma crtica, amoral e compartilhada o que este uso representa
no contexto de vida de cada adolescente. Isto implica romper com conceitos comuns de
escalada do uso de drogas (drogas leves, como a maconha, que evolui para o uso de
drogas mais pesadas, como a cocana) e outros preconceitos. Ao mesmo tempo, devese fugir da considerao simplista de que qualquer uso mesmo que potencialmente
danoso algo caracterstico da adolescncia e, como tal, inquestionvel.
As vulnerabilidades ao HIV/aids associadas ao o uso de drogas devem ser observadas,
principalmente, sob dois aspectos:
1. Efeito do uso de substncias psicoativas - lcitas ou ilcitas - altera a capacidade de
discernimento, dificultando o uso consistente do preservativo. Cabe destacar aqui
o uso de lcool que, por ser uma droga lcita chega a ser socialmente estimulado,
dificilmente recebe a ateno necessria por parte da famlia ou do profissional de
sade, diante do alto potencial de alterao da percepo de risco e do conseqente
aumento da vulnerabilidade infeco pelo HIV que representa.
2. O uso compartilhado de seringas e agulhas entre pessoas que fazem o uso
de drogas pela via injetvel representa um risco de transmisso do HIV pela
via sangnea, que uma forma de transmisso importante por ser direta. O
compartilhamento pode ocorrer por dificuldade de acesso informao ou a
90

material estril, dificuldade econmica e tambm pelas razes ritualsticas que

caracterizam o uso.
Visando a diminuir o risco a que esto expostos os usurios de drogas, so desenvolvidas,
junto a este grupo populacional, as chamadas aes de Reduo de Danos (RD), que
so aes que objetivam diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos
pelo uso ou abuso de drogas, sem necessariamente implicar o abandono do consumo,
considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem ou no conseguem
parar de usar drogas.
No incio da epidemia da aids, esse conceito esteve vinculado aos usurios de drogas
injetveis; depois ele se estendeu a qualquer forma de consumo de substncias
psicoativas, mesmo as legalmente permitidas, como o lcool, tabaco e medicamentos.
As aes de reduo de danos incluem a oferta de informao a usurios de drogas e
sua rede social e a disponibilizao de material estril - os chamados kits de reduo
de danos, compostos por seringas, agulhas, potes para dissoluo, leno de desinfeco
para o local da aplicao, preservativo e material educativo, alm do oferecimento
de apoio e assistncia para o tratamento da dependncia qumica. So desenvolvidas
tanto por organizaes governamentais quanto no governamentais, principalmente
por meio de aes no campo (acesso aos usurios nos locais de socializao e uso de
drogas). Nos servios de sade, as aes de RD vm sendo incorporadas gradualmente
e so fundamentais para favorecer aproximao dos usurios de drogas dos servios. No
trabalho junto a pessoas vivendo com HIV/aids, importante destacar que, ao contrrio
do que freqentemente se acredita, nem todas as drogas interferem negativamente no
tratamento com TARV. As interaes mais importantes foram encontradas em relao
ao uso concomitante de ecstasy e ritonavir. Para maiores esclarecimentos, ver anexo III
(interaes significativas entre TARV e drogas recreativas).
Acesso a insumos
No ter acesso aos servios de sade e/ou organizaes da sociedade civil que
disponibilizem insumos de preveno gratuitamente ou no ter renda para a compra
desse insumo so fatores que dificultam a adoo de prticas sexuais mais seguras.
Valores morais ou crenas errneas, como a dificuldade em reconhecer que muitos
adolescentes tm uma prtica sexual ou a idia de que a disponibilizao incentiva esta
prtica, devem ser superados. Especialmente para os adolescentes vivendo com HIV/
aids, o acesso aos insumos fundamental, dados os riscos de reinfeco e transmisso
do vrus. H que se considerar, ainda, a proporo de adolescentes vivendo em situao
de rua, para quem a dificuldade de acesso torna-se ainda maior, em funo da situao
de marginalizao e excluso dos servios.
Doenas sexualmente transmissveis

A ocorrncia de outra Doena Sexualmente Transmissvel (DST) facilitadora para
infeco pelo HIV. Ter tido uma DST significa, na maioria dos casos, que a pessoa
no usou o preservativo. No caso de pessoas soropositivas para HIV, a presena de
uma DST aumenta o grau de transmissibilidade do vrus para outra pessoa, alm de
deprimir o sistema imunolgico j potencialmente fragilizado.
importante destacar que para a hepatite B h vacinao disponvel na rede pblica de
sade e que pessoas vivendo com HIV/aids e pessoas menores de 19 anos esto entre
os segmentos populacionais prioritrios para vacinao.
91
Transmisso vertical
a transmisso do HIV de me para filho e pode acontecer durante a gestao, o trabalho
de parto, o parto ou a amamentao. No atendimento da mulher gestante vivendo com
HIV/aids, jovem ou adulta, o profissional precisa incluir na sua abordagem questes
de gnero, pois bastante presente o aspecto de dominao masculina, que muitas
vezes impossibilita a comunicao sobre prticas sexuais, a reflexo e mudanas de
hbitos. A incluso do parceiro no atendimento tambm uma estratgia que favorece
o sucesso da orientao preventiva.
Para as mulheres que vivem com HIV/aids, a gestao traz conflitos ainda mais
intensos do que os possivelmente experimentados por outras mulheres neste perodo,
impedindo-as de vivenciar de maneira mais positiva o projeto do filho. Os prazeres
comumente associados gestao podem ser minimizados, estando mais presentes o
temor de transmisso do vrus para o beb, o sentimento de presso e culpabilizao,
seja nas situaes que engravida quando j sabia do diagnstico, quando se descobre
portadora durante a gestao ou quando planejou a gravidez.
Para os homens, a gestao de uma parceira que vive com HIV/aids os coloca numa
situao de conflito, observando-se comportamentos que oscilam entre o julgamento
moral e o dever de se manter solidrio. Eles preocupam-se, assim como as mulheres,
com a sade do filho.
O diagnstico do HIV provoca a instabilidade nas relaes conjugais, pois implica
mudanas importantes, principalmente no que concerne ao exerccio da sexualidade.
Reaes diversas podem ocorrer, variando desde situaes em que se trazem tona
divergncias do casal e instauram-se conflitos at situaes em que a cumplicidade
aumenta, contribuindo para a reflexo e reorganizao, individual ou conjugal. Entre
os casais sorodiscordantes, comum observar na mulher o medo do abandono e
no homem, o conflito entre a culpabilizao e a solidariedade companheira. esses
sentimentos conflitantes norteiam a negociao do uso do preservativo. Na maioria dos
casos, opta-se pelo no-uso, preponderando sentimentos de confiabilidade, exigncias
de provas de amor e aceitao e pelo fato da doena ser tratvel.
Destaca-se que esses conflitos existem tanto para casais adultos, quanto para jovens, e
que o que se observa que a estabilidade das relaes conjugais favorece a resoluo dos
problemas. Como a considerao de estabilidade das relaes entre os jovens costuma
ser mais frgil, importante que o profissional esteja atento para este aspecto e para as
possibilidades de rede de apoio disponveis em cada caso.
As aes de preveno na rotina dos servios

O desenvolvimento das aes de preveno junto aos adolescentes vivendo com HIV,
como todas as outras, deve privilegiar a construo coletiva das estratgias, valorizando
a participao dos adolescentes nesse processo, de forma que eles se reconheam como
responsveis pela promoo de sua sade. A discusso de temas como cidadania, relao
de gnero, sexualidade, uso de drogas, etnia e direitos humanos favorecem a construo
de valores e atitudes saudveis, promovendo o desenvolvimento da autonomia e do
senso de responsabilidade individual e coletivo.
As aes realizadas pelos profissionais de sade impactam na preveno e no controle
das doenas ao promoverem maior acesso e adeso aos servios de sade e aos insumos
de preveno, alm de possibilitarem o acompanhamento adequado dos casos.
92

Sala de espera
Este espao pode ser valorizado com a incluso de aes para educao em sade e
favorecer, por meio da troca de informaes e do esclarecimentos de dvidas, a percepo
dos riscos de reinfeco, de infeco por outras DST e de transmisso a seus parceiros,
alm de uma percepo mais ampla sobre questes associadas ao viver com HIV/aids.
Aconselhamento coletivo, atividades de demonstrao, manuseio e discusso do uso do
preservativo, oficinas de produo de materiais informativos, oficinas de sexo seguro
e exibio de vdeos informativos seguidos de debates so estratgias eficientes para
abordagem de temas associados preveno, ao viver com HIV/aids, ao uso de drogas,
sexualidade, s questes de gnero, vulnerabilidade, cidadania, entre outros.
Atividades de grupo
Embora a sala de espera seja um espao importante de interao e sensibilizao, as
atividades nela desenvolvidas podem precisar de outros espaos para serem aprofundadas.
Criar possibilidades de interao grupal entre os adolescentes que vivem com HIV significa
criar a possibilidade de troca de informaes, sentimentos e vivncias que permitem a
resignificao das experincias individuais do viver com HIV, a construo de estratgias
singulares de preveno e o fortalecimento da rede de apoio destes adolescentes.
Consulta
Neste contato individualizado entre profissional de sade e usurio, importante que
possa se estabelecer uma relao de confiana que permita o estabelecimento do dilogo
aberto, que estimule a expresso de situaes de vulnerabilidade, de sentimentos em
relao ao viver com HIV/aids, de dvidas, de discusso sobre prticas sexuais e uso de
drogas. O estabelecimento dessa relao depende, em grande medida, do usurio sentirse acolhido nas suas especificidades, sem sofrer julgamentos morais, e do profissional
sentir-se vontade para lidar com as questes necessrias. Considerar a singularidade
de cada usurio possibilitar que as orientaes preventivas sejam mais efetivas.
Aconselhamento
um processo que deve ser compreendido por toda a equipe de sade, desenvolvido
em vrios momentos, no se reduzindo a um nico encontro realizado individual
ou em grupos. Tanto a dinmica grupal como a individual devem incluir troca de
informaes, avaliao de risco e apoio emocional, de forma a favorecer a percepo
pela pessoa de sua vulnerabilidade, a partir do reconhecimento do que sabe e sente e
do estmulo sua participao nos atendimentos subseqentes.
Cabe destacar que a comunicao do resultado do teste anti-HIV um momento
que exige bastante do profissional de sade e do usurio, quando a equipe deve
estar preparada para lidar com o impacto do diagnstico positivo e habilidade para
discutir prticas preventivas, considerando as possibilidades de cada usurio. Porm,
o aconselhamento uma atividade que no se restringe ao momento do diagnstico.
Cada adolescente traz necessidades de cuidado diferenciadas e especficas, e o processo
de aconselhamento oferece uma oportunidade de dilogo e reflexo, que pode levar
transformao de prticas, autocuidado e maior autonomia.
Junto aos adolescentes vivendo com HIV/aids, o aconselhamento deve primar pela ateno
mais imediata para a promoo da qualidade de vida. importante abordar e propor
estratgias de enfrentamento de possveis mudanas nos relacionamentos familiares,
sociais e afetivos, de reduo do estresse, de adeso ao tratamento, de reviso de hbitos
alimentares, atividades de lazer, adaptando a abordagem histria de cada adolescente.
12
Outras Doenas
Sexualmente
Transmitidas
95
Outras Doenas Sexualmente Transmitidas
Segundo a OMS, um em cada 20 adolescentes adquire uma DST curvel anualmente,

excluindo HIV e outras infeces virais.
As doenas sexualmente transmissveis no esto igualmente distribudas entre o
grande nmero de adolescentes que iniciam atividade sexual.
Muitos fatores influenciam no risco da (o) adolescente adquirir uma DST:

Freqncia e tipo de relao sexual;

Freqncia no uso de preservativo;
Risco de violncia;
Distribuio epidemiolgica das DST;
Aspectos sciocultural e econmico;
Freqentar, ou no, a escola.
Geralmente, as DST so mais comuns entre os adolescentes masculinos que fazem sexo
com homens, em situao de rua e que esto privados de liberdade. No Brasil, entre
jovens que se apresentam para seleo do servio militar (conscritos), 15,8% relataram
j ter tido algum problema relacionado as DST (como corrimento no canal uretral,
bolha, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies Norte e
Nordeste.
Em regies de alta prevalncia para DST, a maioria dos adolescentes, incluindo os que
vivem em rea rural e os que freqentam a escola, esto sob risco de contrair DST
Em locais onde os meninos se tornam sexualmente ativos mais cedo do que as meninas,
associado ao fato de a sintomatologia das DST ser mais evidente na populao masculina,
os usurios de servios de DST so na sua maioria homens.
As adolescentes e mulheres jovens so freqentemente mais vulnerveis para as DST,
principalmente se elas tm pouco controle nas decises sobre sade sexual e reprodutiva.
Entre a populao de adolescentes assintomticas atendidas pelo Programa de Sade
da Famlia de Vitria, por exemplo, encontrou-se 12,2% de clamdia e 1,9% de infeco
gonoccica. No Estudo Sentinela em Parturientes, de abrangncia nacional, promovido
pelo PN-DST/AIDS, observou-se que a prevalncia de soropositividade para sfilis nas
parturientes 1,6%, correspondendo a cerca de 48.000 gestantes/ano, e 0,41% de HIV.
Importante observar, ainda, que cerca de 23% dos partos na rede SUS ocorrem em
meninas de at 19 anos.
96

Por outro lado, como muitas DST so assintomtica e, tambm, porque muitas
adolescentes no procuram tratamento para certas infeces sintomticas, as
adolescentes tm maior risco de portar infeco persistente.
Embora as DST sejam freqentes em certos grupos de adolescentes, muitos dos que
esto em situao de risco no tm acesso fcil aos servios de sade, mostrando a
necessidade de ampliar no somente a rede de assistncia para facilitar o acesso, quanto
estabelecer uma melhor interface entre servios de DST e programas de sade do
adolescente.
Os profissionais de sade que provem cuidado para adolescentes devem estar atentos
a assuntos relacionados s DST. Freqentemente no inquirem sobre o comportamento
sexual, apesar da prevalncia das DST entre adolescentes, no avaliam risco para as DST,
no aconselham sobre reduo de risco, e pouco se busca a infeco em assintomticos
durante as consultas clnicas.
Assistncia ao adolescente portador de DST

O PN-DST/AIDS implantou a abordagem sindrmica das DST como a estratgia
principal para a ateno aos portadores de DST. O tratamento deve ser institudo no
momento da consulta, preferencialmente com medicao em dose nica, ou com o
menor nmero possvel de doses. A utilizao de fluxogramas facilita a abordagem
das sndromes clnicas, propiciando tratamento e a ruptura imediata da cadeia de
transmisso. Nessa abordagem, so pesquisados os sintomas e/ou sinais que, agrupados,
fornecem o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, os agentes
etiolgicos mais comuns na sndrome em questo. Deve-se estimular a adeso ao
tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos,
igualmente transmissores e tambm suscetveis s complicaes.
Sndrome de corrimento uretral

O diagnstico da uretrite baseado em presena de corrimento uretral purulento ou
mucopurulento, disria com estrangria e prurido uretral. Como no se pode descartar
a possibilidade de co-infeco gonorria-clamdia, j que o diagnstico laboratorial
desta ltima exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se, sempre, o tratamento
concomitante para as duas infeces (a co-infeco est presente em 10-30%).
1 opo
2 opo
Em maiores de 45kg:
Azitromicina 1 g, VO, em
dose nica; ou
Clamdia
Observaes
O uso de ciprofloxacina e ofloxacina
est contra-indicado em gestantes e
nutrizes e em menores de 18 anos,
at o momento. Em menores de 8
anos, gestantes e nutrizes tambm
est contra-indicado o uso de
tetraciclina e doxiciclina.
Se menor de 45 kg:
Eritromicina (estearato)
50 mg/kg/dia, VO, de 6/6
horas, durante 14 dias.
+
Ceftriaxona 250mg, IM,
Gonorria dose nica; ou se < 45kg:
125 mg IM, dose nica.
Cefixima 400
mg, VO, dose
nica; ou
Contra-indicado em gestantes
e nutrizes e em menores de 18
anos, at o momento, o uso de
ciprofloxacina e ofloxacina.
97
Sndrome de lcera genital
Caracteriza-se por leses erosadas ou ulceradas, precedidas ou no por vesculas,
com um nmero varivel de leses e sintomas lgicos mais ou menos presentes. As
principais causas so o herpes genital, a sfilis primria e o cancro mole. A infeco
herptica caracteristicamente inicia-se com a formao de vesculas e, semelhante ao
cancro mole, so dolorosas. As leses do cancro mole so auto-inoculveis e mltiplas,
diferentes da sfilis primria (cancro duro) que se manifesta com leso nica e indolor.
Como o diagnstico laboratorial imediato raramente est disponvel, recomenda-se o
tratamento presuntivo para as duas causas mais freqentes de lcera genital bacteriana,
a sfilis primria e o cancro mole, aps, inicialmente, se afastar a hiptese de herpes.
Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo
neurossfilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes sempre indicada a
puno lombar. Quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco
para complicaes neurolgicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os
esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora no definida precisamente,
provavelmente pequena. importante observar que aps o tratamento, essencial
fazer-se um seguimento cuidadoso nesses pacientes. Os indivduos HIV + com
cancride, por sua vez, tambm devem ser monitorados com maior ateno em razo
do maior risco de falncia teraputica ou de cicatrizao mais lenta. Alguns autores
recomendam os regimes teraputicos de maior durao, mas no h definio entre o
mais eficaz. Deve-se, pois, avaliar caso a caso.
1 opo
Sfilis
2 opo
Outras situaes
Alergia a penicilina eritromicina (estearato) 500
mg, VO, 6/6 horas por 15 dias;
Doxiciclina 100 mg, VO de
12/12 horas, por 14 dias (contraindicado para gestantes e
nutrizes);
Penicilina G Benzatina,
2.4 milhes UI, via IM, em
dose nica (1,2 milho UI
em cada ndega)
+
Azitromicina 1 g, VO,
em dose nica; ou
Ciprofloxacina 500 mg,
VO, 12/12 horas, por 3
dias (contra-indicado Ceftriaxona 250 Gestantes contra-indicado
Cancro mole para gestantes, nutrizes mg, IM, dose
uso de ciprofloxacina. Usar
e menores de 18 anos);
nica; ou
eritromicina ou ceftriaxona
ou
500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias.
98

Tratamento das outras fases da sfilis

Sfilis recente secundria e latente
Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8
milhes UI.
Sfilis tardia (latente e terciria)
Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de
7,2 milhes UI.
O seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se
ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento
de 6 em 6 meses. Se ttulo baixo e estvel em duas oportunidades, aps um ano, pode
ser dada alta. Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo
tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Estabilizao, sem queda, pode ser sinal
de neurossfilis assintomtica.
Outras leses ulceradas

Herpes
No caso de suspeita clnica de 1o episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o
mais precocemente possvel com:
Aciclovir 200mg, 4/4 h, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7
dias ou
Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Se muito freqentes as recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser
iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de
sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias);
ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose nica diria, 5
dias; ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao.
Herpes e HIV: Manifestaes graves e/ou de durao prolongada so comuns, mais
sintomticas do que o usual e atpicas. A terapia supressiva pode beneficiar o paciente,
com as drogas referidas acima, por tempo indeterminado. Para casos mais graves
recomenda-se tratamento parenteral e antibioticoterapia associada, se necessrio:
Aciclovir: 5 a 10 mg por Kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at
resoluo clnica.
Obs: se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose,
linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver
condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento
para donovanose.
99
Donovanose
Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolongados e
mais graves. As drogas utlizadas so similares aos no portadores do HIV, embora
experincias isoladas sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve
ser mantido at que haja resoluo clnica do quadro. Em leses extensas, ou que
no respondem ao tratamento usual em alguns dias, o tratamento endovenoso, sob
internao, recomendado por alguns especialistas, em geral associado a uma das
drogas abaixo.
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura
clnica (avaliar contra-indicaes); ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3
semanas ou at a cura clnica; ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no
mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, seguido por 500mg VO/dia, por 3
semanas ou at as leses cicatrizarem.
Uso Parenteral:
Gentamicina: 80 mg, IV, 8/8 h ou 240 mg, IV, dose nica diria (mdia 14
dias).
Linfogranuloma venreo
Pacientes com LGV e infeco pelo HIV devem receber o mesmo tratamento
que os no-infectados. Um curso mais prolongado de antibioticoterapia pode ser
necessrio e a demora na resoluo do quadro pode ocorrer.
Doxiciclina 100 mg, 12/12 h, VO por 21 dias; 0u
Eritromicina 500 mg, 6/6 h, VO, por 21 dias.
Sndrome de Corrimento vaginal e cervicite
Em adolescentes com queixa espontnea de corrimento vaginal, realizar anamnese
incluindo os critrios de risco para identificao daquelas com maior possibilidade
de infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nestes casos, mesmo na ausncia
dos sinais clnicos para cervicite, a paciente ser considerada como portadora
assintomtica e deve receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A
presena de qualquer critrio suficiente para indicar tratamento.
Critrios de risco para infeco cervical (WHO.RTI 2004)
Parceiro com sintomas; ou
Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo; ou
Paciente acredita ter se exposto a DST; ou
Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (>10%) e clamdia
(> 20%).
Se houver muco ou pus endocervical (teste do cotonete positivo), colo frivel, dor
mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o
tratamento como cervicite (gonorria e clamdia).
100

1 opo
Clamdia
2 opo
Observaes
O uso de ciprofloxacina e
ofloxacina est contra-indicado
em gestantes e nutrizes e
em menores de 18 anos, at
o momento. Em menores de
8 anos, gestantes e nutrizes
tambm est contra-indicado o
uso de tetraciclina e doxiciclina.
Em maiores de 45kg:
Azitromicina 1 g, VO, em
dose nica, ou
Se menor de 45 kg:
50 mg/kg/dia, VO, de 6/6
horas, durante 14 dias.
+
Gonorria
Cefixima
Ceftriaxona 250mg, IM,
400 mg, VO,
dose nica; ou se < 45kg:
dose nica;
125 mg IM, dose nica.
ou 10 mg/kg
Contra-indicado o uso de
ciprofloxacina e ofloxacina
em gestantes e nutrizes e em
menores de 18 anos.
Citologia oncolgica: aproveitar para colher se houver indicao, conforme

preconizado.
Se houver disponibilidade de insumos, no momento da consulta, utilizar os critrios
de Amsel, que exigem disponibilidade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4
critrios suficientes para diagnstico:
Corrimento branco acinzentado;
pH > 4.7;
Teste aminas positivo;
Clue cells > 20% (exige microscopia).
Valores acima de 4,5 de pH sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. Se o
teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, preciso
investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no-infecciosa.
Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode ser visualizado a fresco,
com KOH a 10%, ou corado em esfregao pelo mtodo de Gram.
presena de clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose
bacteriana;
microorganismos flagelados mveis: tricomonase;
hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de
leveduras: candidase.
No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado
o corrimento vaginal durante o exame especular, a paciente deve ser tratada para todas
as possveis enfermidades que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas:
tricomonase, vaginose bacteriana e candidase. Os esquemas preconizados geralmente
so similares aos das jovens no-portadoras do HIV, porm alguns autores recomendam
os esquemas prolongados.
101
Tricomonase
Vaginose
bacteriana
1 opo
2 opo
Metronidazol 2 g VO dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO,
dose nica; ou
Metronidazol 500mg 12/12hs VO

7 dias
Metronidazol 500mg 12/12hs VO

7 dias
Tinidazol, 2g VO dose
nica
Metronidazol 2 g VO
dose nica ou
Metronidazol gel
0,75%, uma aplicao
vaginal (5 g), 2 vezes
ao dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300 mg,
VO, de 12/12 horas,
por 7 dias; ou
Outras opes (gestantes aps

o 1 trimestre)
Metronidazol 2 g VO dose
nica
Metronidazol 250 mg, 3 vezes

ao dia durante 7 dias; ou
Clindamicina 300 mg, VO, de
12/12 horas, por 7 dias
Clindamicina creme
2%, uma aplicao
noite, por 7 dias.
Candidase
Miconazol, creme a 2%, via vaginal,

uma aplicao noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%,
uma aplicao via vaginal, noite
ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma
aplicao via vaginal, noite ao
deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos
de 300mg, uma aplicao nica, via
vaginal ao deitar-se; ou
Nistatina 100.000 UI, uma
aplicao, via vaginal, noite ao
deitar-se, por 14 dias.
Fluconazol - 150 mg,

VO, em dose nica.
Miconazol, creme a 2%, via

vaginal, uma aplicao noite
ao deitar-se, por 7 dias;ou
Clotrimazol, creme vaginal a
1%, uma aplicao via vaginal,
noite ao deitar-se, durante 6
a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg,
uma aplicao via vaginal,
noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
Nistatina 100.000 UI, uma
aplicao, via vaginal, noite
ao deitar-se, por 14 dias
Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose bacteriana e a candidase

so infeces endgenas.
* Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido interao de derivados
imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto
metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso,
nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, devese realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se as
alteraes persistem.
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais. Reforar a
importncia do uso regular de preservativos.
Manter o tratamento se a paciente menstruar.
Candidase Observaes
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil
controle. Tratar com:
Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou
Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
102

Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:

gravidez;
diabetes mellitus (descompensado);
obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam
a umidade e o calor local);
contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume,
desodorantes);
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a provocada
pela infeco por HIV.
Casos de candidase recorrente podem ser abordados, segundo alguns autores, com
200 mg semanais de fluconazol. Porm, essa conduta no est indicada em casos de
profilaxia primria da candidase vaginal.
Sndrome de dor ou desconforto plvico/doena inflamatria plvica

(DIP)
No quadro em que se apresenta dor plvica, deve-se avaliar os critrios de risco a fim de
se identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica.
Se algum critrio de risco for positivo, a paciente considerada como portadora
assintomtica e deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia.
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela
vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser encaminhadas
imediatamente para um servio de referncia.
Se a paciente apresenta sinais de peritonite ou apresentar hipertermia maior ou igual a
37,5 C, dever ser encaminhada para servio de referncia, a fim de possibilitar o seu
diagnstico, tratamento e acompanhamento.
No est bem definido na literatura especializada se a portadora do HIV pode ser
mais propensa a apresentar quadros mais graves, assim como de maior tendncia
necessidade de tratamento cirrgico. A avaliao cuidadosa do caso poder definir pela
administrao ou no de medicao parenteral e adoo de procedimentos cirrgicos.
Tratamento de DIP leve, sem sinais de gravidade:
Ceftriaxona 250 mg, IM,

Esquema 1
dose nica
Ofloxacina 400 mg, VO
de 12/12 horas por 14
dias; ou
Esquema 2
Ciprofloxacina 500 mg
12/12horas por 14 dias,
se maior de 18 anos
Doxiciclina 100
mg, VO, de 12/12
horas, por 14 dias
Doxiciclina 100
mg, VO, de 12/12
horas por 14
dias, se maior
de 8 anos, e no
gestante/nutriz
Metronidazol
500 mg, VO, de
12/12. horas,
por 14 dias.
Metronidazol
500 mg, VO, de
12/12 horas, por
14 dias.
103
Medidas gerais: Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos
6h de cobertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e
anti-inflamatrios no hormonais).
No havendo melhora do quadro em 3 dias, ou se houver piora clnica, a paciente
dever ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso.
Infeco pelo papilomavirus humano (HPV)

uma doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida
como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo, causada por um vrus,
o Papilomavrus humano (HPV). Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu
potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a
outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e
do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal.
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Outras podem apresentar-se
sob a forma de leses exofticas, os chamados condilomas. Pode tambm assumir uma
forma subclnica, visvel apenas sob aplicao de lentes de aumento e aps aplicao de
reagentes, como o cido actico (reas acetobrancas). Quando assintomtico, pode ser
detectvel por meio de tcnicas moleculares.
No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer silencioso e que fatores so
responsveis pelo desenvolvimento de leses. Pode permanecer por muitos anos no
estado latente e, posteriormente, originar novas leses. A recidiva das leses do HPV
est mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios de vrus do que
reinfeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo
entre a contaminao e o desenvolvimento de leses (incubao), variando de semanas
a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso
para Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC) de alto grau (neoplasia intra-epitelial
moderada, grave ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores como o
estado imunolgico e tabagismo.
H maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses)
de progresso para leses pr-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver
atipias na colpocitologia, encaminhar para servio especializado, para investigao
colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado.
Indica-se fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa,
deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir
a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem
ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida.
Considerando a elevada prevalncia de NIC em portadoras do HIV (at 10 vezes
maior), algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem
diagnstico. Dado o benefcio que essas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da
presena do HIV, esse teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras
de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
Infeco clnica pelo HPV na genitlia (com leso macroscpica)

Na forma clnica condilomatosa, as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas
ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, no homem, mais freqentemente
na glande, sulco blano-prepucial, bolsa escrotal e regio perianal, e na mulher, na
104

vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Dependendo do tamanho e localizao

anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos.
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas
sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Nenhuma
evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria
da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem
desaparecer, permanecerem inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero.
Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido Tricloroactico (ATA),
crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, e exrese cirrgica. Nenhum dos tratamentos
disponveis superior aos outros e nenhum tratamento ser o ideal para todos os
pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a escolha
da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so:
o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente,
custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do
profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas
reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que
as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um
paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes ou se as verrugas
no desaparecerem aps seis sesses.
Mais recentemente foram publicados os primeiros resultados que demonstram a
eficcia da vacina contra HPV 16.
Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratarse de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem
ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento.
Seguimento
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes
devem ser notificados das possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre
nos trs primeiros meses. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade
de submeterem-se ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino.
Portadores do HIV podem no responder ao tratamento para o HPV como as
imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. Como o carcinoma
escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a
bipsia de leses suspeitas nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos
princpios referidos para demais pacientes, no portadores de infeco pelo HIV.
Rastreio de cncer crvico-uterino em mulheres que tm ou tiveram DST

Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvicouterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos
de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco
vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram
outros servios mdicos como, por exemplo, para planejamento familiar.
O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps
duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres
sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas
105
colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de
cncer crvico-uterino ou de seus precursores.
Ao atender a jovem portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre
o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. Se a paciente
portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses:
a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada;
se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame
ginecolgico;
a coleta deve ser feita quando a paciente no souber informar quanto ao resultado
do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel,
fornecer cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para
que faa parte de seus documentos mdicos.
106

13
Anticoncepo,
Gravidez
e Pr-Natal
109
Anticoncepo, Gravidez e Pr-Natal
I Introduo
Sempre que se fala em fazer algum trabalho voltado para adolescentes imediatamente
surge o tema gravidez. Embora a gestao na adolescncia no seja um fenmeno
de nossos dias torna-se polmica na atualidade pela mudana do papel da mulher
na sociedade e, que por via de regra, se dar, diferentemente do passado, fora de uma
relao conjugal estabelecida e, muitas vezes, sem o suporte psicossocial adequado.
Apesar de todos os trabalhos feitos no intuito de lidar com esta questo, os nmeros
de partos de gestantes adolescentes vm aumentando ano a ano. A principal causa
de internao de adolescentes de 12 a 19 anos so as questes relacionadas ao ciclo
gravdico-puerperal. Esse quadro torna-se mais polmico quando falamos da
adolescente com HIV/Aids.
Contudo, cabe ao profissional de sade discutir com a adolescente as formas de evitar
a gravidez e as possveis repercusses de sua ocorrncia para sua vida. Caso ocorra a
gestao, acompanhar dentro do protocolo estabelecido pelo Ministrio da Sade.
Sabe-se que os fenmenos ligados sade so complexos, dinmicos e com mltiplos
fatores intervenientes e assim o a gravidez na adolescncia. cercada de vrios mitos
que muitas vezes so incorporados por profissionais em sua abordagem. Dessa forma,
cabe ao profissional que vai lidar com o tema conhec-lo em profundidade para poder
fazer uma reflexo crtica sobre essas questes.
Muitas vezes o profissional diante do adolescente imagina-se falando com seu filho
ou irmo mais novo, o que pode enviesar sua prtica para tentativas de moralizar
ou normatizar a vida dos adolescentes, partindo de valores e princpios prprios do
profissional. De fato, o papel do profissional de sade junto ao adolescente , a partir
de seu conhecimento tcnico, poder trocar com os jovens as diversas possibilidades de
caminhos a serem percorridos, suas implicaes, para que o adolescente possa fazer
sua escolha agora mais instrumentalizado para tal. Cabe ao profissional saber respeitar
e apoiar esta escolha. muito comum ser tomado como um fracasso de nossa prtica
educativa a ocorrncia de casos de gravidez apesar de nossa atuao. importante ter
em mente que nossa ao no contraceptiva e que vrios fatores, alm da informao
e de nossa atuao, influenciam os desejos e atitudes desses adolescentes vivendo com
HIV.
No passado, falava-se sobre o risco biolgico que envolvia a gravidez na adolescncia,
mencionando-se principalmente a prematuridade e o baixo peso do recm-nascido.
110

Posteriormente viu-se que, caso esta adolescente seja acompanhada adequadamente

durante o pr-natal, este risco equivalente ao da mulher adulta, lembrando que alguns
riscos, como o da doena hipertensiva gestacional, esto mais ligados primiparidade,
entre outros fatores, como raa e classe socioeconmica e no necessariamente
adolescncia.
Posteriormente, passou-se a separar o risco biolgico dos riscos chamados psicossociais
e dizer-se que a gravidez na adolescncia tinha especial risco psicossocial, o que tambm
no uma regra.
Muitas vezes o profissional de sade parte do princpio que a gravidez na adolescncia
sempre indesejada, o que no verdade. Freqentemente h o desejo de gestar, com
representaes prprias dessa adolescente em relao gravidez. Ela pode desejar
engravidar, para ver se seu corpo recm-modificado realmente funciona. Outra
possibilidade, j que essa adolescente j cuida de irmos menores, que agora ela vai
cuidar de seu prprio filho. A gravidez pode ser vista como estratgia de sair de uma
situao que lhe adversa como pais que brigam muito ou que a maltratam. Pode
tambm ser uma forma de agora ter uma relao mais estvel com o parceiro ou ter sua
prpria casa. Enfim inmeras razes fazem com que, muitas vezes, essa adolescente
deseje gestar. Alm do que a gravidez por si s traz prazer, alm de um status social, ela
agora vai ser objeto de atenes e cuidados, s vezes no existentes antes. Na adolescente
vivendo com HIV/aids, muitas vezes mais do que tudo, a gravidez vem associada
representao de vida e sade.
II Pr-natal da adolescente vivendo com HIV

Com relao aos cuidados pr-natais e no parto, o documento Recomendaes
para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral (TARV)
em Gestantes preconiza, baseado no conhecimento cientfico disponvel, aes que
reduzam para nveis entre zero e 2% as taxas de transmisso vertical do HIV e que
proporcionem o controle da doena materna. Essas aes, entre outras, so: o uso
de TARV para todas as gestantes HIV+; a cesariana eletiva, quando indicada; e uso
de frmula infantil com inibio de lactao. Ou seja, a promoo de intervenes
que reduzem a carga viral materna e que propiciem a realizao rpida do parto com
adequada assistncia ao binmio me-filho (para maiores informaes, consultar o
documento de consenso de TARV em gestantes e profilaxia da transmisso vertical do
HIV, do ano em vigncia).
1 Acolhimento
O primeiro contato com a adolescente gestante vivendo com HIV de fundamental
importncia para sua adeso ao pr-natal. Muitas vezes essa adolescente teve
o conhecimento de seu estado sorolgico em outro servio de pr-natal, sem o
adequado aconselhamento pr e ps-teste e chega sem as devidas orientaes.
Outras vezes, pode estar extremamente preocupada com o advento da gravidez,
por ser HIV positiva.
Esses e outros fatores fazem do primeiro atendimento, um importante momento
de acolhimento no s dessa adolescente como de seu parceiro, que deve ser
estimulado a participar ativamente da gestao.
Se for necessrio deve ser realizado, nesse momento, o aconselhamento ps-teste,
utilizando-se linguagem simples e clara. Durante esse processo, o profissional
111
avalia as condies emocionais e nvel de informao da adolescente (vide captulo
de aconselhamento e testagem).
2 Que pr-natal este?
De preferncia, o servio de pr-natal que acompanhar a gestante adolescente
vivendo com HIV deve contar com equipe multidisciplinar capacitada. Ser
necessrio o acompanhamento por obstetra e clnico com experincia em manejo
de anti-retrovirais.
de fundamental importncia que o fluxo de laboratrio, maternidade e outros
servios de referncia que se faam necessrios estejam bem estabelecidos.
A rotina obsttrica recomendada pelo Ministrio da Sade deve ser seguida, com o
acompanhamento clnico individualizado baseado no estgio da infeco pelo HIV,
com envolvimento de toda a equipe.
importante que esteja sempre garantido pelos profissionais que acompanham a
adolescente um espao de escuta onde ela possa trocar informaes, trazendo suas
dvidas e anseios.
III Concepo e anticoncepo

direito do adolescente ter assegurado o acesso a informaes e aos meios, mtodos e
tcnicas para concepo e anticoncepo.
Deve-se ter em mente que ao longo de sua vida esse adolescente vai desejar lanar mo
de diferentes opes contraceptivas, conforme sua situao de vida naquele momento.
Dessa forma influenciam nessa deciso a freqncia e possibilidade de planejamento
das relaes sexuais, a existncia ou no de parceria fixa, questes relacionadas prpria
sade, entre outras. Logo, todos os mtodos contraceptivos devem ser discutidos em
atividades educativas individuais e em grupo, bem como as implicaes do uso de cada
um deles, sua eficcia, reversibilidade e possibilidade de proteo contra DST/HIV.
O desejo de ter filhos por casal HIV+, seja esse sorodiscordante ou no, deve suscitar por
parte daqueles que os assistem ateno especial, a fim de lhes proporcionar condies
favorveis para a concepo, buscando-se diminuir o risco de reinfeco/transmisso,
agravamento da doena materna e transmisso vertical. Portanto, a efetivao desse
direito deve ser assegurada pelo SUS em servio devidamente qualificado.
A anticoncepo voltada para o adolescente vivendo com HIV deve ser sempre pensada
tendo como fator norteador a dupla proteo, qual seja, evitar a gravidez no desejada
e simultaneamente proteger-se e /ao sua(s)/seu(s) parceiro(a) contra a transmisso do
HIV e outras DST.
O preservativo, masculino ou feminino, o nico mtodo que propicia ao mesmo
tempo a preveno da gravidez e da transmisso do HIV e de outras DST, devendo,
portanto, seu uso ser estimulado em todas as relaes sexuais. Para aumentar a eficcia
do mtodo, na preveno da gravidez, seu uso pode ser combinado com outro mtodo
anticoncepcional.
Nas atividades educativas em grupo, fundamental a participao de adolescentes de
ambos os sexos para que cada um possa perceber seu papel na concepo e anticoncepo,
112

esclarecendo suas dvidas e podendo passar a agir como agentes multiplicadores junto
a seus pares.
importante, tambm, incentivar no processo de escolha do mtodo o envolvimento de
ambos os parceiros, para que um possa auxiliar o outro em sua utilizao. essencial o
enfoque de gnero nas aes educativas, de modo a promover relaes mais igualitrias
e mutuamente respeitosas entre os parceiros.
Mais uma vez a utilizao de tcnicas ldicas que propiciem um espao agradvel de
discusso importante, bem como a disponibilizao dos mtodos propriamente ditos,
para que sejam conhecidos e manipulados, juntamente com figuras e modelos de pelve
e pnis onde possam ser testados, fazendo uma ligao com a discusso sobre anatomia
e fisiologia dos sistemas reprodutores masculino e feminino.
Todos os mtodos apresentam uma taxa de falha, ou seja, no h nenhum mtodo
completamente garantido. A taxa de falha calculada segundo o nmero de gestaes
no desejadas entre os usurios do referido mtodo nos primeiros 12 meses. A eficcia
do mtodo apenas uma das caractersticas a serem consideradas na eleio do mesmo
para o adolescente vivendo com HIV.
MTODOS COMPORTAMENTAIS
Esses mtodos baseiam-se na identificao do perodo frtil feminino a partir de
mudanas tais como temperatura corporal e muco-cervical (Billings) ou pelo clculo
desse perodo a partir dos ciclos menstruais, a chamada tabelinha (Ogino Knaus). No
protegem contra a transmisso de DST/HIV, portanto sua utilizao como mtodo
anticoncepcional est contra-indicada em adolescentes vivendo com HIV/aids.
MTODOS DE BARREIRA
Os mtodos de barreira impedem o contato do espermatozide com o vulo; no
tm efeitos sistmicos; os nicos indicados para adolescentes vivendo com HIV/aids
so os preservativos masculino e feminino. O diafragma no indicado por no
proteger da transmisso/reinfeco pelo HIV, j que no recobre a mucosa vaginal
completamente.
PRESERVATIVO MASCULINO
1 O que ?
Envoltrio fino de ltex, descartvel, que recobre o pnis durante a relao
sexual.
2 Antes de usar:
Verificar as condies adequadas do preservativo.
Armazenar longe de luz ou calor.
Armazenar em locais que no afetem sua embalagem, que deve estar ntegra;
assim, locais como bolso de traz da cala ou carteira, no so os ideais.
Verificar o prazo de validade (trs anos a partir da data de fabricao).
Verificar a chancela das instituies de controle de qualidade (INMETRO)
ou do Ministrio da Sade.
Preferir os preservativos que j so lubrificados.
113
No utilizar dois preservativos simultaneamente, nem em associao com o
preservativo feminino pelo risco de ruptura.
3 Para usar
Deve ser colocado com o pnis ereto.
Colocar antes de qualquer penetrao para que no haja contato com
secrees e, por conseguinte, risco de DST e gravidez.
Apertar a ponta do preservativo para retira o ar.
Desenrolar at a base do pnis.
No deve ser usado associado a lubrificantes oleosos que podem danificar o
ltex.
4 Para retirar
Retirar o preservativo com o pnis ainda ereto.
Retirar o preservativo sem desenrol-lo completamente, fazendo presso
em sua base e puxando suavemente para que no haja extravasamento do
esperma.
Aps a retirada jogar no lixo.
A utilizao do preservativo masculino protege ambos os parceiros da transmisso/
reinfeco de DST/HIV, diminui tambm a incidncia de cncer do colo uterino, por
isso deve ser sempre recomendado seu uso isolado ou associado aos outros mtodos para
aumentar a eficcia contraceptiva. H muito mais um preconceito contra seu uso, vindo
inclusive dos profissionais de sade, fato que pode ser superado pela conscientizao
de sua importncia e efetiva adoo desse mtodo. Sabe-se que seu uso regular diminui
as falhas e dificuldades em sua utilizao. A interferncia na espontaneidade da relao
sexual tambm pode ser superada tornando sua colocao parte das preliminares
sexuais.
PRESERVATIVO FEMININO
1 O que ?
um tubo de poliuretano, com uma extremidade fechada e outra aberta,
contendo um anel mvel interno e um anel fixo externo.
O anel interno promover uma fixao semelhante do diafragma prximo
ao colo do tero e o anel externo cobrir parcialmente a vulva.
Sua composio permite o uso de qualquer tipo de lubrificante, embora o
preservativo feminino j venha lubrificado.
descartvel; deve-se usar um preservativo a cada relao sexual.
No pode ser utilizado em associao com o preservativo masculino, pois o
atrito de materiais diferentes pode facilitar a ruptura.
Forma uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, servindo de receptculo ao
esperma.
2 Antes de usar:
Verificar as condies adequadas do preservativo.
Armazenar longe de luz ou calor.
Verificar o prazo de validade de cinco anos a partir da data de fabricao.
114

3 Para usar:
Pode ser colocado qualquer momento antes da penetrao.
Apertar o anel mvel interno e introduzi-lo at o fundo da vagina.
Com o dedo indicador ajustar a posio do anel interno para que fique
posicionado entre o fundo de saco posterior e a parte posterior do osso
pbico.
O anel externo cobre a vulva e durante a penetrao o pnis deve ser guiado
por dentro do mesmo.
Retirar o anel interno e colocar o preservativo feminino no pnis e em seguida
introduzir o pnis (recoberto pelo preservativo) na vagina ou nus.
4 Para retirar:
Segurar as bordas do anel externo torcendo para que o esperma no
extravase.
Puxar delicadamente para fora da vagina.
Jogar no lixo.
A utilizao do preservativo feminino protege ambos contra a transmisso/reinfeco de
DST/HIV, diminui tambm a incidncia de cncer do colo uterino. Deve ser usado em
todas as relaes sexuais mesmo durante a menstruao.No tem contra-indicaes. H
muito mais um estranhamento a seu uso, por ser um dos mtodos contraceptivos mais
novos, fato que pode ser superado com as prticas educativas, que devem sempre contar
com a exibio do mtodo e de sua correta colocao. Existem modelos de pelve e figuras
que facilitam sua demonstrao.
MTODOS HORMONAIS
Anticoncepcionais hormonais orais combinados
1 O que ?
So comprimidos compostos de hormnios semelhantes queles produzidos
pelos ovrios femininos (estrgeno e progesterona).
Podem ser monofsicas, bifsicas ou trifsicas. Nas monofsicas, a dose dos
esterides constante em todos os comprimidos. As bifsicas contm dois
tipos de comprimidos com os mesmos hormnios em propores diferentes e
as trifsicas trs propores diferentes dos mesmos hormnios.
Agem impedindo a ovulao e alterando o muco cervical e o endomtrio.
No protegem contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV, devendo ser
sempre utilizados em associao com o preservativo.
2 Antes de usar:
importante que a adolescente entenda o mecanismo de ao do
anticoncepcional e o use corretamente.
Tem validade de dois a trs anos dependendo do fabricante.
3 Para usar:
No primeiro ms de uso, ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia da
menstruao.
A seguir, um comprimido por dia at o fim da cartela, preferencialmente no
mesmo horrio
115
Ao final da cartela fazer pausa de 7 dias e reiniciar nova cartela
Caso no haja sangramento durante estes sete dias, manter a utilizao
habitual do medicamento e procurar o servio de sade.
No caso de esquecimento de uma plula a mesma deve ser ingerida
imediatamente quando da lembrana e a plula regular no horrio habitual.
No caso de esquecimento de duas ou mais plulas o uso deve ser interrompido
para aps sete dias de intervalo reiniciar-se nova cartela. Nesses casos, o efeito
contraceptivo est prejudicado e deve refora-se a importncia do uso de
mtodo de barreira associado.
No existe necessidade de interrupes peridicas do uso do mtodo para descanso. O
aparecimento de sangramento vaginal durante o perodo de ingesto dos comprimidos
no significa falha da eficcia contraceptiva, desde que o uso esteja sendo feito de forma
correta e no deve levar sua interrupo. Deve ser informado ao mdico que avaliar
a necessidade de alterao da dose do anticoncepcional.
Por si s a adolescncia no contra-indica o uso do anticoncepcional oral, sua utilizao
vista com restries em mulheres fumantes, com hipertenso, com cardiopatias, com
diabetes, portadoras de doenas hepticas, com sangramento vaginal inexplicado,
usurias dos medicamentos que tm interao com os anticoncepcionais orais, histria
e/ou risco de doena tromboemblica.
Os anti-retrovirais no nucleosdeos e os inibidores de protease interagem diminuindo
os nveis sricos do etinilestradiol, e portando diminuindo sua eficcia contraceptiva,
principalmente nas apresentaes com doses baixas (30-35mcg). A necessidade de
uso dirio, alm do ARV, um fator adicional de dificuldade de adeso ao mtodo.
Tambm deve ser considerada a interao dos anticoncepcionais combinados com a
Rifampicina, Griseofulvina e anticonvulsivantes.
Ver interaes medicamentosas nas recomendaes de tratamento de adultos e
adolescentes com infeco pelo HIV.
Miniplula
1 O que ?
So plulas que contm apenas uma dose baixa de progesterona.
Age inibindo a ovulao (em aproximadamente metade dos ciclos) e
espessando o muco cervical.
As cartelas possuem 35 comprimidos.
2 Antes de usar:
Tem validade de dois a cinco anos dependendo do fabricante.
3 Para usar:
Deve ser tomada diariamente em horrio habitual.
No deve haver interrupo entre as cartelas.
Se houver atraso de mais de trs horas na ingesto da plula ou esquecimento
deve-se tomar a plula esquecida e continuar o uso habitual. Nesses casos
reforar a importncia da associao com o preservativo.
116

Sangramentos intermenstruais e amenorria ocorrem com freqncia

durante o uso de miniplulas.
No protege contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV, devendo ser sempre utilizada
em associao com o preservativo.
No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antiretrovirais
(ARV) disponveis para o controle da infeco pelo HIV.
Pode haver interao com Rifampcina, Griseofulvina e anticonvulsivantes que so
medicamentos indutores de enzimas hepticas e reduzem sua eficcia.
Anticoncepcionais hormonais injetveis

1 O que ?
Podem ser compostos de estrgeno e progesterona, tambm conhecidos com
injeo mensal ou apenas de progesterona, injeo trimestral.
Inibem a ovulao e espessam o muco cervical. Levam a sangramento irregular
e amenorria. No protegem contra a transmisso/reinfeco de DST/HIV
devendo ser sempre utilizados em associao com o preservativo.
2 Antes de usar:
Tem validade de trs a cinco anos dependendo do fabricante.
3 Para usar:
S de progesterona:
Antes da aplicao agitar bem a ampola.
Aplicar no glteo, sem massagear o local.
Aplicar nos primeiros 5 a 7 dias do ciclo.
Repetir a injeo a cada trs meses, com atraso mximo de 15 dias.
Combinados:
A primeira injeo deve ser feita at o quinto dia do ciclo.
As aplicaes subseqentes devem ocorrer a cada 30 dias, mais ou menos
trs dias, independente de sangramento.
Agitar bem ampola antes da aplicao e aspirar todo seu contedo.
Aplicar via intramuscular profunda, sem massagear o local.
A injeo trimestral no recomendada em adolescentes menores de 16 anos. Nessas
formulaes o retorno fertilidade pode levar 4 meses aps o trmino do efeito (7
meses aps a ltima injeo).
Os antiretrovirais no nucleosdeos e os inibidores de protease interagem diminuindo
os nveis sricos do etinilestradiol e, portanto, diminuindo a eficcia contraceptiva dos
injetveis mensais. Em relao injeo trimestral no tem sido demonstrada interao
clnica significativa em relao aos ARV disponveis, constituindo-se por esse motivo
a melhor associao, em se tratando de anticoncepcional hormonal injetvel, para a
dupla proteo.
117
Anticoncepo de emergncia:
A anticoncepo de emergncia deve ser utilizada nas seguintes situaes: violncia
sexual, esquecimento de anticoncepcional oral e injetvel, ruptura de preservativo.
Evita a gravidez em cerca de dos casos que ocorreriam, sua eficcia maior
conforme a precocidade de sua utilizao que deve ser feita at 72 aps a relao sexual
desprotegida.
Atua inibindo ou adiando a ovulao e alterando a motilidade dos espermatozides. No
tem efeito abortivo uma vez que, estabelecida a implantao do ovo, no interrompe
gravidez em andamento nem provoca efeitos adversos para o feto.
A anticoncepo de emergncia pode ser realizada com as seguintes plulas:
Anticoncepcionais orais apenas de progestognio: Levonorgestrel 0,75,
conhecida como plula do dia seguinte 1 comprimido de 12/12hs no total de 2
comprimidos.
Mtodo de Yuzpe: a utilizao da plula combinada para anticoncepo de
emergncia:
(a) Anticoncepcionais combinados com 0,25mg de levonorgestrel e 0,05mg de
etinilestradiol 2 comprimidos de 12/12hs no total de 4 comprimidos;
(b) Anticoncepcionais combinados com 0,15 mg de levonorgestrel e 0,03 de
etinilestradiol 4 comprimidos de 12/12hs no total de 8 comprimidos.
Os antiretrovirais no-nucleosdeos e os inibidores de protease interagem diminuindo
os nveis sricos do etinilestradiol, e portando diminuindo a eficcia contraceptiva do
mtodo Yuzpe.
Recomenda-se avaliar criteriosamente a possibilidade de gravidez em curso; discutir
o mtodo, sua eficcia e seus efeitos adversos, enfatizando que o mtodo no protege
contra DST/aids nem previne possveis gravidezes advindas de relaes sexuais
desprotegidas.
Comentrios finais:
A utilizao do preservativo, masculino ou feminino, associada a outro mtodo
anticoncepcional, preferencialmente o mtodo hormonal (dupla proteo) deve
ser sempre indicada para preveno da transmisso/reinfeco de DST/HIV. Essa
recomendao se aplica a casais soro-concordantes ou discordantes.
Na discusso de mtodos contraceptivos devem ser includos os temas de revelao
diagnstica, testagem do(s) parceiro(s) sexual(ais), bem como as questes relacionadas
a concepo e anticoncepo, assegurando-lhes os direitos sexuais e reprodutivos.
118

14
Trabalho em Grupo
121
Trabalho em Grupo
Considerando a importncia do grupo como uma caracterstica presente na

adolescncia, na qual os jovens gostam e procuram estar junto a outros jovens, o
trabalho em grupo como espao de vnculo social no contexto institucional favorece e
propicia a adeso ao tratamento.
Esta estratgia mostra-se interessante e eficaz no tratamento dos jovens que vivem com
HIV/aids. O grupo surge como uma proposta complementar de trabalho em que o
adolescente, alm das consultas individuais, pode construir e utilizar um espao voltado
para a convivncia social, assim como para a expresso e elaborao de conflitos e
emoes.
A atividade em grupo permite aos adolescentes obter informaes, trocar experincias,
esclarecer dvidas, refletir sobre suas questes e ficar mais vontade para expressar
medos e angstias, a partir da compreenso de que os seus sentimentos so comuns a
vrios outros membros do grupo.
importante considerar, porm, que para o trabalho em grupo no basta que os
adolescentes estejam juntos. Outros aspectos devem ser considerados alm da simples
convivncia. Por definio, grupo um conjunto de pessoas com objetivos comuns,
ou seja, essas pessoas esto ligadas por alguma razo especial. Para os adolescentes
vivendo com HIV/aids, alm de questes ligadas ao processo de adolescncia, existem
outras, relacionadas ao fato de conviver com uma infeco potencialmente grave e
construir um projeto de vida, apesar dos limites impostos pela mesma. Formar um
conhecimento acerca dessas questes, refletir sobre elas e buscar formas de elabor-las
constituem objetivos do trabalho em grupo.
Visando adeso, podem ser propostas discusses e esclarecimentos sobre HIV/
aids. Pode-se tambm abordar assuntos afins como comportamentos de risco,
vulnerabilidade, outras DST, importncia da medicao, efeitos de drogas lcitas e
ilcitas, anticoncepo e gravidez.
essencial que haja autonomia para que os adolescentes possam escolher os assuntos
de maior interesse e o momento adequado para discut-los.
Deve-se tambm considerar as dvidas e angstias dos pais ou responsveis. preciso
acolh-los, sendo um bom instrumento para isso, a realizao de reunies especficas com
os familiares/cuidadores. Assim, podero entender melhor o processo da adolescncia e
os problemas decorrentes da infeco pelo HIV, nesse momento da vida. Podero ainda
refletir sobre os seus prprios sentimentos relacionados a essas questes.
122

Vrias metodologias de trabalho em grupo podem ser utilizadas. O detalhamento dessas

metodologias foge ao objetivo deste manual. As propostas devero ser construdas de
acordo com a realidade, cultura, tradies da comunidade e do servio. Podero ser
utilizadas tcnicas, tais como colagens, modelagens, jogos, brincadeiras, dramatizaes,
textos, pinturas ou desenhos e outras expresses criativas e artsticas para facilitar a
expresso e tornar os encontros mais atraentes e prazerosos. A arte funciona como
fator de resilincia para esses adolescentes.
A formao do grupo de adolescentes vivendo com HIV/aids ser decorrente da
populao atendida no servio. Alguns critrios de incluso nos grupos devem ser
observados:
todos os adolescentes devem ter cincia e compreenso do seu diagnstico;
procurar agrupar os jovens pela idade e/ou nvel de desenvolvimento emocional,
conforme os interesses, capacidade de abstrao e de elaborao;
estimular a insero dos adolescentes vivendo com HIV/aids em outros grupos
de adolescentes;
a constituio dos grupos poder ser:
- Homognea aquisio da infeco de forma vertical ou horizontal
- Heterognea ambas as formas de transmisso;
A periodicidade dos encontros dever obedecer s possibilidades de cada servio,
porm recomenda-se que seja no mnimo mensal. Encontros freqentes permitem
uma evoluo maior no processo do grupo e a construo de um vnculo entre os
adolescentes.
O trabalho em grupo, dependendo do manejo da equipe, das tcnicas utilizadas,
e da relao estabelecida possibilita o desenvolvimento da autonomia, auto-estima,
capacidade reflexiva, capacidade de elaborao, comunicao, responsabilidade frente
a outras pessoas, experincias de confiana e responsabilidade pessoal. Uma das
funes prioritrias do grupo de alivio da solido (sensao de pertencer a algo e o
reconhecimento de iguais) e fonte para valorizao pessoal.
15
O Adolescente e
sua Vida Escolar
125
O Adolescente e sua Vida Escolar
O crescimento e o desenvolvimento saudvel de crianas e adolescentes vivendo com

HIV/aids, depende de medidas e aes de competncia da famlia, escolas, comunidade
e polticas pblicas. A escola assegura ao indivduo um conjunto de conhecimentos
necessrios para obter qualificao profissional, contempla o desenvolvimento
da inteligncia, com a funo social de fazer parte do processo de formao de
personalidade e do desenvolvimento saudvel de crianas e adolescentes.
Sade escolar definida como o conjunto de atividades desenvolvidas por uma
equipe multidisciplinar, envolvendo o professor, que visa a promover, proteger e
recuperar a sade do ser humano em idade escolar, que est dentro ou fora da escola.
Essas medidas devem ser iniciadas o mais precocemente possvel, por meio de aes
educativas e assistnciais realistas interagindo com recursos institucionais disponveis
na comunidade, com a famlia e buscando influir, de maneira decisiva, no ambiente
fsico e emocional da escola, no processo de ensino e na assistncia integral sade
pessoal do adolescente.
funo da escola promover qualidade de vida, conceituada como a percepo do
indivduo de seu desempenho em quatro domnios bsicos: atividade fsica e ocupacional;
interao social; estado psicolgico e bem-estar somtico. Portanto, a qualidade de
vida entre crianas e adolescentes deve ser avaliada em domnios como: o desempenho
escolar, o desenvolvimento da auto-estima e a socializao com irmos e amigos. A escola
tem a funo social de agregar foras e competncias na construo de novos saberes,
importantes para a formao de um cidado. Seus professores devem ter, portanto,
formao e educao continuada em sade, possibilitando conhecimentos, numa viso
que ultrapasse a relao sade/doena. Isso significa refletir e contribuir com:
Alimentao saudvel;
Exerccios fsicos;
Educar para a sade reprodutiva;
Favorecer atitudes solidrias;
Promover uma cultura de paz;
Estimular medidas preventivas
Favorecer e motivar o processo de ensino/aprendizagem, entre outros.
126

Sigilo versus revelao do diagnstico

As crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids fazem parte da comunidade escolar.
No entanto ainda existe resistncia e preconceito por parte de alguns professores e
diretores, que no se sentem vontade para lidar com a situao, admitindo falta de
embasamento terico ou por temor.
No h obrigatoriedade da comunidade escolar tomar conhecimento da sorologia de
seus alunos. A Portaria Interministerial n 796, de 29.05.1992, em seu Art. 1, estabelece
o direito de proteger a dignidade e os direitos humanos das pessoas infectadas pelo
vrus. Entretanto, a revelao do diagnstico pode ser compartilhada com alguns
membros da comunidade escolar se isso beneficiar a sade e o rendimento escolar do
adolescente.
A revelao na escola tem acarretado problemas de preconceito, desde negao da
matrcula, no permisso para exerccios fsicos, rejeio ou atitudes de isolamento.
fundamental a aproximao do servio de sade com as escolas, contribuindo com
informaes tcnicas mais amplas e consistentes preservando a dignidade e os direitos
das pessoas vivendo com HIV/aids.
Participao em atividades fsicas e esportivas

A educao fsica deve ser uma atividade ldica, de lazer, de socializao e de
favorecimento neuropsicomotor sem finalidade competitiva que possa levar ao estresse
e causar danos sade.
Portanto a pratica desportiva benfica para crianas e adolescentes, inclusive as que
vivem com HIV/aids. Favorece um condicionamento fsico, alm do bem-estar, sendo,
tambm, importante para o controle da lipodistrofia. H indicaes de exerccios
aerbicos (caminhadas, andar de bicicleta, pular corda, natao, musculao etc),
desde que respeitados os limites individuais.
Biossegurana
A grande preocupao referida pela comunidade escolar com a transmisso do HIV
em situaes relacionadas a acidentes
As escolas devem adotar medidas de biossegurana, posturas de higiene , preveno,
e promoo sade. O contato direto com sangue e outros fluidos corporais oferece
risco potencial de transmisso de doenas e exige precaues. Os cuidados se aplicam
a todos acidentes que acontecem em qualquer lugar e com qualquer pessoa. No existe
nenhum caso rigorosamente documentado de contaminao pelo HIV em escola.
Nesse sentido, importante o conhecimento das normas de precaues universais que
se baseiam no princpio de que a preveno deve ser realizada de modo generalizado e
no voltada somente para indivduo sabidamente infectado.
Os princpios das precaues universais recomendam o emprego de prticas seguras
e de mtodos de barreira para qualquer contato com sangue e lquidos ou materiais
orgnicos.
Na ausncia de outros recursos, cobrir o ferimento com toalha felpuda, at a
chegada a local onde possa ser prestado melhor atendimento.
127
Em esportes nos quais h contato corporal direto e naqueles com oportunidade
para ocorrer sangramento, na ocorrncia de em leses de pele, limpar, fazer
antissepsia e cobrir. Existindo sangramento, a participao do atleta deve ser
interrompida, a ferida limpa e coberta com toalha, camisa, leno ou qualquer
material que evite contato direto com sangue e secrees sangneas.
Luvas devem ser utilizadas rotineiramente nos cuidados prestados a ferimentos
As mos devem ser lavadas antes de calar as luvas e aps retir-las.
Pele exposta a sangue ou a outros lquidos orgnicos deve ser limpa o mais
rapidamente possvel, com gua e sabo. Em caso de contato das mucosas com
material orgnico, deve ser realizada limpeza com soluo fisiolgica ou gua
corrente.
Luvas impermeveis gua (ltex ou vinil) devem estar disponveis para a equipe
de atendimento, na manipulao de sangue ou outros lquidos orgnicos;
Limpar as superfcies contaminadas com sangue ou outros lquidos orgnicos
utilizando soluo de hipoclorito de sdio.
No atrasar o atendimento de urgncia na falta de luvas ou de outros
equipamentos protetores.
Recomenda-se a lavagem das mos com gua e sabo aps o atendimento.
Promoo da sade sexual e reprodutiva

A escola deve ter, dentro do seu projeto pedaggico, de forma contnua e sistemtica,
a educao para a sade sexual e reprodutiva, devendo ser realizada atravs de uma
metodologia participativa e dialogada. Esta precisa ser discutida de maneira ampla,
sendo fundamental a reflexo das idias, sentimentos e desejos dos adolescentes,
respeitando suas individualidades socioculturais, morais e ticas, favorecendo aos
mesmos um significado valioso para o exerccio de uma sexualidade responsvel e
desenvolvendo posturas solidrias e includentes.
Desempenho escolar
A criana e adolescente vivendo com HIV/aids, assim como aquelas com outras doenas
crnicas, podem apresentar fadiga, irritabilidade, limitao aos exerccios, absentesmo
e efeitos adversos das medicaes. Sendo a escola de grande importncia na vida das
crianas e adolescentes essa dificuldade de ajustamento pode ter efeitos nocivos e gerar
conseqncias duradouras ou at permanentes. Os profissionais de sade e de educao
devem estar atentos para minimizar ou evitar essas conseqncias.
A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional 9394/96 prope aos sistemas pblicos
e particulares de ensino que efetivem um processo avaliativo contnuo e qualitativo,
mediador e que tenham o compromisso de fazer o aluno aprender e assim reduzir os
ndices de evaso e repetncia do ensino.
As dificuldades escolares, seja de aprendizado ou no comportamento, so um dos
principais motivos de consultas mdicas nos pacientes adolescentes, incluindo os
adolescentes vivendo com HIV/aids. As queixas mais freqentes so: agressividade,
desateno, irritabilidade, depresso, impulsividade, no realizar tarefas e apatia.
Todas as queixas devem ser levadas em conta e muitas vezes o professor a pessoa
que mais tempo vai passar no dia com o jovem e que vai observar melhor este aluno.
A depresso ou dificuldade de aprendizado pode ser um indicador para situaes de
violncia familiar ou abuso sexual, morte ou doena grave na famlia entre outros.
128

A partir da fala dos adolescentes vivendo com HIV/aids, podemos destacar trs causas
para o abandono escolar: falta de motivao familiar, medo da revelao diagnstica
e gestao. Sobre o primeiro aspecto, observamos que a maioria dos adolescentes no
so incentivados pela famlia no que se refere ao cumprimento escolar. Muitos vm
de famlias que tambm no tiveram acesso educao e/ou quando tiveram no
prosseguiram os estudos. Nesses casos no h uma valorizao por parte da famlia, o
que contribui para o jovem evadir-se ao colgio diante de qualquer dificuldade Outros
fatores como a superproteo e a dvida quanto expectativa de vida tambm podem
favorecer o mau desempenho e a evaso.
A gestao no perodo escolar pode contribuir para as meninas abandonarem os
estudos, no apenas porque revela uma vida sexualmente ativa mas, tambm, gera
perguntas referentes paternidade e ao futuro da relao.
Chama a ateno ainda a facilidade e permisso silenciosa por parte dessas famlias
para que o adolescente deixe a escola. Duas questes permeiam essa atitude: a falta de
perspectiva do jovem quanto ao futuro e a ausncia de compromissos do jovem frente
aos seus deveres sociais.
Os profissionais de sade devem estar atentos a essas questes para melhor trabalhar
junto ao jovem todos os sentimentos e receios que envolvem essa atitude; como tambm
poder trabalhar novas motivaes no adolescente frente ao seu futuro.
O domnio do conhecimento possibilita uma maior compreenso dos vrios aspectos
da realidade e torna possvel intervir nela para o aperfeioamento das condies de
vida. Hoje muito difcil participar do processo produtivo social qualificado sem
possuir um mnimo de escolaridade.
A proposta, portanto, reavaliar o modelo didtico pedaggico, tanto dos servios de
sade quanto de educao em busca de solues aos desafios expostos, a fim de obter
crianas e adolescentes, inclusive os vivendo com HIV/aids, mais comprometidos,
criativos, solidrios, autodeterminados e saudveis.
Ao analisar vida escolar, imprescindvel incluir a famlia e a sociedade, que so coparticipantes e precisam estar informados e comprometidos com a permanncia de
suas crianas e adolescentes vivendo com HIV/aids na escola.
16
Aspectos Jurdicos
131
Aspectos Jurdicos
A compreenso do significado da infncia e da adolescncia, presente no decorrer do

sculo XX, refletiu-se, como no poderia deixar de ser, na esfera jurdica. No Brasil,
a partir de 1988, a criana e o adolescente conquistaram a condio de sujeito de
direitos, abrindo-se novas perspectivas de transformao social, com reflexos em todas
as esferas de atuao, sejam elas familiares, sociais, polticas, pblicas ou privadas,
governamentais ou no-governamentais.
Em 1948, a Declarao Universal dos Direitos Humanos das Naes Unidas reafirma
o direito a cuidados e assistncia especiais a essa parcela da sociedade. No mesmo
ano, a Declarao de Genebra, por meio de reviso e ampliao, veio a se constituir
na base para a Declarao dos Direitos da Criana, adotada pela Assemblia Geral da
ONU em 1959. Dez princpios compem o documento que passou a incorporar novas
diretrizes de proteo dos direitos humanos aplicveis infncia e adolescncia.
Sua importncia se deve ao fato de ter contribudo para o chamamento dos pais, dos
cidados, das organizaes no-governamentais, das autoridades e dos governos ao
reconhecimento dos direitos da populao infanto-juvenil.
Posteriormente, em 1978, proposta dirigida ONU, por iniciativa da Polnia, impulsionou
a criao, no ano seguinte, de um grupo de discusso, de carter interdisciplinar,
incumbido de traar os princpios comuns populao com idade inferior a dezoito anos.
O grupo, formado por representantes de 43 pases, organizado pela Comisso de Direitos
Humanos da ONU, redigiu o texto que veio dar origem, em 1989, Conveno das
Naes Unidas sobre os Direitos da Criana, que seria toda pessoa com idade inferior a 18
anos. A Conveno foi o primeiro instrumento internacional a apresentar as obrigaes
dos Estados para com aqueles que ainda no atingiram os dezoito anos, constituindo-se
em um tratado de direito internacional pblico. Representa o mnimo que cada nao
deve garantir s suas crianas e aos seus adolescentes. O governo brasileiro, em 26/01/90,
assinou o documento, vindo o texto a ser aprovado pelo Decreto Legislativo 28, de
14/9/90, promulgado pelo Decreto Presidencial 99.710, de 21/11/90.
Entre os princpios estabelecidos pela Conveno, cabe destacar o reconhecimento dos
direitos fundamentais sobrevivncia, ao desenvolvimento, proteo e participao;
a proteo integral da criana e do adolescente; a prioridade imediata para a infncia
e adolescncia; o princpio do interesse maior da criana e do adolescente e o direito
convivncia familiar e comunitria, entre tantos outros que vm arrolados em seus 54
artigos.
Nessa mesma esteira, outros documentos internacionais foram elaborados, como a
Conveno de Haia, relativa proteo das crianas e cooperao em matria de
132

adoo internacional, concluda em 29 de maio de 1993 (incorporado legislao

brasileira pelo Decreto Legislativo n 63, de 19.4.95).
com o avano do reconhecimento dos direitos humanos que, indiscutivelmente,
comea a se verificar o aperfeioamento dos instrumentos de proteo criana e ao
adolescente no cenrio mundial e, em especial, na Amrica Latina. A Conveno das
Naes Unidas sobre os Direitos da Criana vem reforar a idia da no-excluso da
mencionada populao, possibilitando a aplicao de seus princpios em pases com
culturas diferentes, a partir da ratificao quase universal hoje verificada, sinalizando
para o fato de que as particularidades culturais devem ficar em segundo plano sempre
que entrarem em conflito com os direitos humanos fundamentais.
Para a Conveno de 1989, criana toda pessoa at 18 anos incompletos, no fazendo
distino especial para a adolescncia, como veio a ocorrer, no Brasil, com o art. 227
da Constituio Federal de 1988, seguido, em 1990, pelo Estatuto da Criana e do
Adolescente, que define criana como a pessoa at doze anos incompletos, e adolescente,
a pessoa de doze anos completos a dezoito incompletos.
famlia, sociedade e ao poder pblico foi atribuda a responsabilidade de assegurar,
com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos relacionados no art. 227 da
Constituio Federal a todas as crianas e os adolescentes brasileiros.
Instaurou-se, no Brasil, a partir da Constituio Federal de 1988 e do Estatuto da Criana
e do Adolescente, em 1990, nova era dos direitos da criana e do adolescente. Vencia-se,
na dcada passada, a primeira etapa de um longo processo de transformao social que
perdura at os dias atuais. A nova lei provocou mudanas radicais na poltica de atendimento
criana e ao adolescente, com a criao dos Conselhos de Direitos, em nvel nacional,
estadual e municipal. Os Conselhos Tutelares vieram, igualmente, a partir do Estatuto da
Criana e do Adolescente, contribuir para a mudana da realidade de atendimento queles
que se encontram em situao de vulnerabilidade, em decorrncia de ao ou omisso da
sociedade ou do Estado; em razo da falta, omisso ou abuso dos pais ou responsveis, ou,
ainda, em razo de sua conduta (art. 98 do ECA).
Entre as inovaes operadas a partir de 1988, de basilar relevncia o chamamento
lanado famlia, sociedade e ao poder pblico, no que diz respeito garantia dos
direitos fundamentais da criana e do adolescente, elevados ao patamar de prioridade
absoluta. Negar criana e ao adolescente os direitos fundamentais, frente ao disposto
na nova Carta, passa a significar negao prpria dignidade humana.
Inmeros so os dispositivos que foram disponibilizados famlia, sociedade e ao
poder pblico a fim de permitir a garantia dos direitos fundamentais a todas as crianas
e adolescentes, valendo lembrar que nenhuma criana ou adolescente ser objeto
de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade
e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado por ao ou omisso aos seus
direitos fundamentais (art. 5 do ECA). Entre as alternativas, destacam-se as Medidas
de Proteo (art. 101 do ECA), as Medidas Aplicadas aos Pais (art. 129 do ECA) e as
Medidas Socioeducativas (art. 112 do ECA).
Para viabilizar a garantia dos direitos fundamentais criana e ao adolescente,
duas categorias profissionais foram chamadas de forma especial pelo legislador. Os
profissionais da sade e da educao, com o Estatuto da Criana e do Adolescente,
passam a ser obrigados a comunicar ao Conselho Tutelar os casos de suspeita ou
133
confirmao de maus-tratos praticados contra seus pacientes ou alunos, como se v dos
artigos 13 e 56 da mencionada legislao, a fim de possibilitar a adoo de Medidas de
Proteo queles que se encontram em situao de risco ou de vulnerabilidade. A nova
obrigatoriedade encontra respaldo no fato de que, muitas vezes, a situao de risco
a que a criana e o adolescente esto expostos tem sua origem no prprio ambiente
familiar, no se podendo esperar que a famlia tome a iniciativa de buscar os recursos
capazes de proteger seus filhos.
A obrigatoriedade de notificao ao Conselho Tutelar, pelos profissionais da sade
e educao, alterou substancialmente as relaes mdico/paciente, professor/aluno,
na medida em que passou a ser exigida, de forma lgica, uma postura protetora de
ambas as categorias profissionais em favor de seus pacientes e alunos. Nesse sentido, o
procedimento busca estabelecer uma parceria que fundamental na proteo daqueles
que ainda no atingiram os dezoito anos, bem como no apoio e auxlio famlia, uma
vez que o campo de ao dos Conselheiros Tutelares diferente e mais amplo que o
de uma unidade hospitalar, e tem maior grau de resolubilidade nas questes sociais e
jurdicas que envolvem a violncia contra a criana.
O Conselho Federal de Medicina, por meio do Parecer n 13/1999, afirmou que o
mdico tem o dever de comunicar s autoridades competentes os casos de abuso sexual
e maus-tratos, configurando-se como justa causa revelao do segredo profissional,
demonstrando que, somente a partir das disposies contidas no Estatuto da Criana
e do Adolescente, os profissionais da sade comearam a voltar o olhar, de forma mais
explcita, para a preocupante demanda.
A falta de comunicao, por parte dos profissionais da sade e educao, dos casos de
suspeita ou confirmao de maus-tratos, acarreta a infrao administrativa prevista
no artigo 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente, com previso de pena de trs a
vinte salrios de referncia, aplicando-se o dobro em caso de reincidncia.
Por motivos ticos, o profissional da sade, antes de fazer a notificao, deve conversar
com a famlia, colocando-a a par da obrigatoriedade da comunicao, bem como do
carter protetor da medida, e, em especial, com a pessoa que acompanha a vtima,
oportunizando ao grupo familiar alternativas de acompanhamento e apoio. Os
profissionais da sade no devem medir esforos para a continuidade de manuteno
do vnculo entre os servios de sade e a famlia, o que permitir maiores chances de
xito na interveno.
As disposies dos artigos 13 e 56, inciso I, do Estatuto da Criana e do Adolescente,
constituem hipteses legais autorizadoras da quebra do sigilo mdico, fundamentadas
na justa causa, em razo do princpio do melhor interesse da criana, conforme
sinalizam a Conveno das Naes Unidas dos Direitos da Criana e a Constituio
Federal de 1988. A doutrina tem apontado que a postura do profissional da sade,
calcada na falta de conscincia social, no aceitando como obrigao profissional sua
notificao, escondendo-se atrs dos preceitos ticos do segredo mdico, constituise em fator de risco para a manuteno da criana e do adolescente em situao de
desproteo. De outro lado, em que pese a lei estar em vigor h mais de uma dcada,
o desconhecimento da compulsoriedade legal da notificao, de ordem profissional,
cultural ou social, por parte de muitos profissionais da sade, tem contribudo para o
sub-registro junto ao Conselho Tutelar dos casos de suspeita ou confirmao de maustratos praticados contra a criana e o adolescente.
134

A comunicao de suspeita de maus-tratos praticados contra a criana e o adolescente

ao Conselho Tutelar causa um forte impacto no grupo familiar, recomendando-se
que a notificao seja efetivada s a partir de suspeitas consistentes, ou quando da
confirmao, reservando-se um tempo equipe de sade para melhor avaliar o caso,
excetuando-se as situaes graves que, desde j, pugnam por providncias urgentes.
Alm da notificao ao Conselho Tutelar (artigos 13 e 245 do Estatuto da Criana e
do Adolescente), uma das providncias a ser adotada pelos profissionais de sade, ao
confirmarem uma suspeita de maus-tratos (violncia fsica, sexual, psicolgica) consiste
na tomada de medidas que permitam a interrupo da violncia ou da situao de risco,
fazendo-se necessrio avaliar a capacidade que a famlia possui para proteger a criana
e/ou o adolescente de novos riscos sua sade, assim como verificar a necessidade
ou no do afastamento imediato da criana e do adolescente (hospitalizao, casa de
parente, vizinho ou instituio), hipteses em que dever ser acionado o Conselho
Tutelar.
Ao receber a notificao, o Conselho Tutelar deve analisar a sua procedncia, chamando
a famlia ou o responsvel pela criana ou adolescente para uma entrevista e, se
necessrio, realizar uma visita domiciliar ou mesmo adota qualquer das providncias
elencadas no artigo 136 do Estatuto da Criana e do Adolescente.
O Conselho Tutelar passa a ser um importante interlocutor entre a famlia, os
profissionais da sade e educao, recomendando-se o desenvolvimento de contnuas
parcerias que, ao certo, beneficiaro as crianas e os adolescentes vtimas de maustratos.
Os profissionais da sade e educao, mesmo aps a notificao, compartilham com
o Conselho Tutelar a responsabilidade pela proteo da criana e do adolescente,
mantendo-se atentos durante o desenrolar do atendimento. Quanto mais proximidade
houver entre os diferentes agentes de proteo, melhores sero as possibilidades
de a criana, o adolescente e o grupo familiar responderem satisfatoriamente ao
atendimento.
A violncia sexual, responsvel por inmeros desdobramentos na rea da sade, em
especial das crianas e dos adolescentes, como a gravidez precoce, presena de DST,
distrbios no desenvolvimento psquico e o HIV positivo, um dos pontos a ser
destacado.
Considerando a precria participao ou mesmo a omisso da famlia na adoo de
medidas de cuidado e proteo aos seus filhos, como a prtica vem demonstrar, alguns
casos especficos merecem ser examinados luz do ordenamento jurdico brasileiro:
Realizao do teste anti-HIV na infncia e juventude

Considera-se nessa situao a faixa etria estabelecida pelo ECA- Estatuto da Criana
e do Adolescente que define que a criana a pessoa at 12 anos de idade incompletos
e, adolescente aquele entre 12 e 18 anos de idade incompletos.
1. Necessidade da presena ou autorizao do responsvel para realizao de
teste anti-HIV e realizao do resultado.
Para crianas, abaixo de 13 anos, a realizao do teste anti-HIV s poder ser feita
com a autorizao dos responsveis legais. No caso de adolescente, este pode decidir
135
sozinho pela realizao do exame, cabendo ao profissional de sade avaliar se ele
capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus prprios meios. Ainda assim,
nesse caso, o adolescente dever ser estimulado a compartilhar o que lhe acontece
com os seus responsveis ou com adulto(s)em quem confie e que lhe possa servirlhe de suporte. Na prtica cotidiana os profissionais de sade solicitam para virem
acompanhados de um adulto de sua confiana no dia do resultado do exame. Em
face das diversidades de condies de vida s quais esto submetidos muitos jovens,
importa destacar que nem sempre os apoios partem de seus responsveis legais.
No mais, cabe distinguir duas situaes:
a) o adolescente que chega ao profissional da sade acompanhado por um
familiar;
b) o adolescente que chega ao profissional da sade pelo Conselho Tutelar ou
mesmo sozinho.
No primeiro caso, a situao mais simples, porque se presume que a famlia est
em condies de exercer a proteo que o filho, em razo da idade, est a requerer.
Mesmo assim, no momento da revelao (no caso de ser o resultado positivo),
a equipe de sade deve esgotar as possibilidades de envolver um dos pais ou
responsvel, em face das conseqncias que advm do diagnstico.
No segundo caso, isto , quando o adolescente chega equipe de sade encaminhado
pelo Conselho Tutelar, sem a presena dos pais ou responsvel, caber ao Conselho
Tutelar adotar as diligncias necessrias para localizar os pais ou responsvel
e traz-los presena da equipe de sade. No sendo possvel, caber equipe
indagar ao Conselho Tutelar:
a) quem o responsvel pelo adolescente, isto , com quem est residindo;
b) quem o responsvel por seus cuidados bsicos;
c) se o adolescente est abrigado. Mesmo que o Conselho Tutelar no apresente
os pais ou responsvel equipe de sade, nada impede que a instituio de
sade adote providncias, pelo servio social, para possibilitar a presena de
um dos pais ou responsvel ao servio.
2. Realizao do teste Anti-HIV (adolescente que se encontre abrigado ou
internado em entidade de atendimento)
Estando o adolescente que chega ao sistema de sade na condio de abrigado, o
seu responsvel o dirigente do abrigo ou da instituio, seja ela governamental ou
no, por ser ele equiparado ao guardio, nos termos do art. 92, pargrafo nico, e
art. 94, pargrafo primeiro, do Estatuto da Criana e do Adolescente. No entanto,
mesmo que o adolescente se encontre abrigado, poder a equipe de sade indagar
do dirigente do Abrigo se os pais foram suspensos ou destitudos do poder familiar.
No estando os pais suspensos ou destitudos do poder familiar, esforos podem e
devem ser feitos para que os pais ou responsvel participem do tratamento, dando
preferncia ao familiar que apresente um melhor vnculo com o adolescente. Na
hiptese de estarem os pais suspensos ou destitudos do poder familiar, os contatos
e as informaes devem ser feitos com o dirigente do Abrigo. Considerar sempre
que o adolescente maior de 13 anos tem respaldo legal para concordar ou no com
a realizao do teste.
136

3. Negativa dos pais em oferecer o tratamento indicado pelo mdico ou pela

equipe ligada instituio de sade ao seu filho, na hiptese de se tratar de
criana ou adolescente.
Sempre que a omisso dos pais ou responsvel acarretar o no-oferecimento
do tratamento indicado ao adolescente, pondo em risco a sua sade, caber
ao profissional da sade, de imediato, comunicar o fato ao Conselho Tutelar do
Municpio para que possam ser adotadas as medidas necessrias proteo do
adolescente. O mesmo procedimento dever ser adotado no caso de os pais ou
responsvel negligenciarem no tratamento, deixando de oferec-lo na forma
indicada pela equipe de sade.
4. Como proceder nas hipteses em que h indicao de realizao do exame
(teste Anti-HIV) e o adolescente no quer fazer, no se fazendo presentes os
pais ou responsveis?
Havendo indicao pela equipe mdica de realizao do Teste Anti-HIV e negativa
do adolescente em realiz-lo, impedindo a coleta do material necessrio, caber
equipe de sade esgotar os argumentos para convencimento da responsabilidade
no auto cuidado e promoo da sade e se mesmo assim se mantiver a recusa do
adolescente, o profissional de sade deve respeitar a deciso do adolescente.
5. Como proceder na hiptese em que o adolescente no aceita realizar o teste,
mesmo havendo a concordncia de um ou de ambos os pais ou responsvel?
Duas situaes devem ser destacadas:
a) a hiptese em que o adolescente contar com idade inferior a 16 anos
(absolutamente incapaz);
b) contar com idade igual ou superior a 16, no tendo atingido ainda os 18 anos
de idade (relativamente capaz). No primeiro caso, a autorizao dos pais
legitima a equipe a realizar o exame, em face de sua condio de absolutamente
incapaz perante o ordenamento jurdico ptrio. No segundo caso, havendo
a concordncia apenas dos genitores, negando-se o adolescente a realizar o
procedimento, respeita-se a deciso do adolescente. Importante mencionar
que, havendo discordncia entre os pais (apenas um dos genitores concorda
com a realizao do exame), dever, igualmente, ser buscado, um consenso
para a realizao do exame ora em debate. Por fim, cabe mencionar que,
em situaes que se mostrar impossvel obter as autorizaes, em face da
urgncia e do risco de vida do paciente, estar a equipe de sade autorizada
a adotar as medidas que se fizerem necessrias a garantir criana ou ao
adolescente o direito vida.
No se pode esquecer que, sempre que possvel, dever a equipe de sade realizar
esforos para obter o consentimento do adolescente, dando-lhe cincia dos motivos
da indicao da realizao do teste Anti-HIV, bem como dos benefcios que adviro
do conhecimento do diagnstico, em especial, no que diz respeito adoo de
medidas de proteo sua sade.
Havendo necessidade premente de realizao de exames como, por exemplo, antiHIV, sem a possibilidade de consentimento do adolescente e/ou de comunicao/
autorizao dos pais ou responsveis, a equipe mdica poder realiz-lo, tendo em
vista a urgncia do caso. A revelao do resultado, nos casos de resultado positivo,
por sua vez, fato que ocorrer em um momento posterior, dever contar com a
presena de um dos pais ou responsvel. No sendo possvel a participao de um
137
familiar, e estando o adolescente privado de liberdade, por ordem da autoridade
judiciria, a comunicao dever ser feita ao adolescente e ao dirigente da entidade
de atendimento em que o jovem est internado.
6. Como a equipe de sade deve proceder nos casos de adolescente
soropositiva, portadora de deficincia mental, moradora de rua, que apresenta
sucessivas gestaes?
Nos casos em que a possibilidade de novas gestaes vier a por em grave risco a
sade e a vida da gestante ou mesmo do futuro beb, havendo a indicao mdica
de esterilizao, em face do insucesso de outros mtodos menos invasivos e de fcil
reverso, caber equipe de sade, aps adoo das providncias de que tratam as
Leis n 7.853/89 e n 9.263/96, acionar a Defensoria Pblica ou o Ministrio Pblico
para que postule, em Juzo, autorizao judicial para realizao do procedimento
cirrgico. Segundo dispe o art. 10, inciso I, pargrafo sexto, da Lei n 9.263/96, a
esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes (com idade inferior a
16 anos) somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na
forma da lei, oportunidade em que sero analisadas as peculiaridades de cada caso.
Por fim, salienta-se a importncia de os profissionais da sade registrarem as medidas
adotadas, em pronturios ou expedientes, a fim de que, sendo necessrio prestar
esclarecimento em juzo, as informaes e os dados se encontrem disponveis,
evitando situaes constrangedoras aos profissionais.
A nova ordem constitucional brasileira, ao eleger a criana e o adolescente como
sujeitos de direitos, reconhecendo-as como pessoas em desenvolvimento e como
prioridade absoluta, sem dvida, est a exigir profundas mudanas nas nossas
prticas, a fim de que possamos contribuir para a construo do princpio da
dignidade humana.
7. Exames anti-HIV e adoo
A adoo do adolescente deve seguir o disposto nos artigos 39 e seguintes da lei no
8.069 de 13 de julho de 1990 (ECA), onde no h referncia triagem sorolgica
para o HIV e nem a outros exames clnicos para investigao de outras patologias
prvias ao processo de adoo. O PN-DST/AIDS do Ministrio da Sade contraindica a realizao aleatria de exames anti-HIV nesses casos, uma vez que podem
ser discriminatrios. A adoo no pode ser vista apenas como forma de preencher
as necessidades dos adotantes, uma vez que visa primordialmente garantia de
uma existncia mais digna para os adotados.
138

17
Formao de Equipe e
Estruturao do Servio
141
Formao de Equipe e Estruturao do Servio
A abordagem de sade do adolescente deve ser feita de forma integral, personalizada,

preferencialmente por equipe multiprofissional, reconhecendo as transformaes
fsicas, cognitivas, emocionais e sociais peculiares da idade. O adolescente vivendo com
HIV/aids cria um novo desafio para adeso ao tratamento, revelao do diagnstico,
exerccio da sexualidade, concepo e anticoncepo, uso de drogas recreativas e
perspectivas de futuro.
As aes a serem desenvolvidas na ateno ao adolescente vivendo com HIV/aids
devem proporcionar ateno integral sade do indivduo e sua famlia ou cuidadores,
sendo necessrio profissionais capacitados para este suporte. Esse atendimento deve
fazer parte dos servios de DST/HIV/aids podendo tambm acontecer em servios de
adolescentes j existentes.
A ateno ao adolescente deve considerar as suas caractersticas visando ao
desenvolvimento de sua autonomia e responsabilidade em relao prpria sade
para adoo de atitudes e prticas saudveis.
Requisitos Bsicos
Para a organizao dos servios de ateno ao adolescente vivendo com o HIV//aids
cabe:
1. Considerar adolescentes indivduos com idade entre 10 e 20 anos incompletos
(OMS);
2. Capacitar profissionais dos servios j existentes para o desenvolvimento de
aes de sade dirigidas ao adolescente com HIV/aids;
3. Criar pronturio nico de uso multiprofissional e assegurar que os profissionais
mantenham os registros atualizados;
4. Estabelecer rotinas para acolhimento feito por qualquer profissional da equipe
treinado para isto, com a possibilidade de atendimento por livre demanda para
o adolescente;
5. Definir horrios especficos de atendimento aos adolescentes e suas famlias
para consultas individuais e trabalhos em grupos;
6. Realizar reunies sistemticas da equipe para discusso de casos;
7. Criar um banco de dados visando sistematizao das informaes,
comparabilidade dos dados entre os servios o monitoramento e avaliao e o
estmulo pesquisa;
142

8. Estimular mecanismos de integrao dinmica entre o servio de sade, o

adolescente e a comunidade (intersetorialidade);
9. Desenvolver aes de promoo e preveno nas instituies (escolares e outras)
existentes na comunidade.
10. Favorecer a educao permanente de profissionais da equipe tcnica e pessoal
administrativo da instituio.
A Equipe
O adolescente deve ser atendido preferencialmente por equipe interdisciplinar
sensibilizada e capacitada para o seu atendimento integral, que dever atuar de forma
integrada tendo objetivos comuns.
Dever ser constituda por profissionais das seguintes reas: mdica, enfermagem,
servio social e psicologia, farmcia e terapeuta ocupacional. A articulao e interface
com outros profissionais e servios fundamental para a garantia da qualidade do
atendimento: nutricionista, odontlogo, infectologista, pediatra, mdico de adolescente,
neurologista, psiquiatria, ginecologista, obstetra, fisioterapeuta e farmacutico.
O primeiro contato do adolescente com a equipe pode ser feito por qualquer profissional,
que deve estar capacitado para identificar as situaes de emergncia e vulnerabilidade
do adolescente e dar-lhe um encaminhamento adequado dentro do servio.
fundamental a disponibilidade e afinidade do profissional de tal modo que esse se sinta
vontade para o atendimento do adolescente. Esse deve ser tratado com objetividade,
sem preconceitos, tendo suas idias e sentimentos respeitados.
Os gestores dos servios de sade devero assegurar a oferta, qualidade, continuidade
e atividade dos profissionais da equipe, assegurando-lhes espao fsico e temporal para
realizao desse tipo de atendimento.
Recursos fsicos e equipamentos

rea fsica:
Adequao da sala de espera (material educativo, ldico e outros).
Consultrios que garantam condies de privacidade (adequar a
disponibilidade ao nmero e horrio dos profissionais envolvidos no
atendimento).
Espao para reunies de grupo.
Equipamento e material do consultrio:

Escrivaninha com 3 (trs) cadeiras

Mesa para exame clnico tipo adulto
Biombo
Estetoscpio
Tensimetro
Foco luminoso
Orquidmetro
Balana antropomtrica
Otoscpio e oftalmoscpio
143
Material especfico para cada especialidade
Arquivo para pronturio nico
Material de registro e estatstica:
Pronturio nico de uso multiprofissional, adaptado ao atendimento
especfico do adolescente
Grficos de peso, estatura e velocidade de crescimento e ndice de massa
corporal (IMC)
Grficos de presso arterial
Pranchas para avaliao da maturidade sexual
Impressos para notificao das doenas infecto-contagiosas
Equipamentos de informtica
Material de educao para a sade:
Material informativo grfico e audiovisual (governamental, ONG e
comunidade)
Material didtico de orientao para uso de preservativos (kits)
Material para que o adolescente possa fazer crticas/sugestes (urna, folhetos,
murais, entre outros)
Insumos de preveno:
Preservativos (masculino e feminino)
Kit de reduo de danos para usurios de drogas injetveis (equipamentos
descartveis de injeo, gua destilada, copo para diluio, algodo e
preservativo)
Aes extra-muros
Fortalecimento da integrao do servio com as redes de apoio tais como escolas,
igrejas, universidades, centros comunitrios, empresas, ONG, grupos culturais e
veculos de comunicao, proporcionando aes conjuntas e complementares.
Rotinas de atendimento
As atividades consideradas necessrias ateno do adolescente vivendo com o
HIV/aids so basicamente:
1- Acolhimento
2- Aconselhamento e revelao diagnstica
3- Identificao da prioridade do atendimento e encaminhamento adequado
4- Assegurar condies que favoream a formao de vnculos e estabelecimento
de relao de confiana assegurando sigilo, privacidade e confidencialidade
5- Ateno aos aspectos psicolgicos no desenvolvimento do adolescente a
fim de reconhecer sinais de alterao emocional que necessitem alguma
interveno
6- Avaliao e monitoramento clnico-laboratorial
7- Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento por meio da
determinao do peso, da estatura, da maturao sexual e da histria das
144

relaes do adolescente com a famlia, com a comunidade e com ele mesmo.

A periodicidade dessas avaliaes deve ser no mnimo trimestral, registradas
no pronturio
8- Anlise dos resultados dos exames, (por exemplo CD4, carga viral), deve ser
compartilhada com o adolescente respeitando a individualidade (faixa etria,
contexto sciocultural, escolaridade, condies emocionais, e conhecimento
diagnstico, etc)
9- Discutir com o adolescente a conduta a ser adotada, adequando-a sua
rotina, prepar-lo para os possveis efeitos colaterais, motivando-o adeso
ao tratamento
10-
Orientar sobre sexualidade e reproduo humana, preveno e
tratamento das doenas sexualmente transmissveis (DST) e com garantia de
acesso ao preservativo e mtodos anticonceptivos
11- Orientar quanto nutrio
12- Promover a sade bucal
13- Avaliar e adequar esquema vacinal
14- Programao e agendamento das consultas interdisciplinares
15- Assegurar atendimento apropriado s intercorrncias
16- Contribuir para a melhora da qualidade de vida do adolescente cuidadores,
parceiros e amigos pela participao em grupos educativos
Grupos educativos
O trabalho em grupo deve ser incentivado e privilegiado uma vez que dinamiza o
atendimento, permite a troca de experincia, leva ao aprendizado coletivo e a busca
de solues diferentes frente a problemas comuns, alm de promover a incluso
social.
Podero ser formados Grupos de Adolescentes, Grupos de Pais e/ou cuidadores e
Grupos de Gestantes Adolescentes, entre outros. Cada grupo deve ter encontros
peridicos com membros da equipe, para discusso de temas previamente propostos
pelo prprio grupo, de acordo com suas necessidades.
Podero ser desenvolvidos programas de educao para a sade, lazer, prtica
de esportes, desenvolvimento de competncias e habilidades e para insero ao
mercado de trabalho e exerccio de cidadania.
recomendvel a busca de parcerias com outros recursos da comunidade.
Referncia e contra-referncia
Na ateno primria dever ser garantida ao paciente a referncia formal a todos os
nveis de complexidade do sistema de sade, conforme a exigncia de cada caso. Assim,
na dependncia de seu problema de sade, o adolescente poder ser encaminhado para
consulta especializada com ortodontista, ortopedista, dermatologista, oftamologista,
endocrinologista, cirurgia plstica ou outro profissional especialista, com cuidado para
que a ateno ao adolescente no seja fragmentada.
Para tanto preciso que haja protocolo para encaminhamento adequado que assegurem
uma contra-referncia eficaz e sigilosa.
145
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150

151
Anexos
ANEXO I: AdolescnciaEscalas de Tanner

Tabela Estgios de Tanner genitlia masculina

Testculo
Idade (percentil 95%)

Idade
cronolgica
Idade ssea
4-6 ml
11,2 (9,2-14,2)
11,5 (9,0-13,5)
> 3 cm
>6 e <10 ml
12,9 (10,5-15,4)
13,2 (10,5-15,0)
IV
> 4 cm
10-15 ml
13,8 (11,6-16,0)
14,5 (12,5-16,0)
> 5 cm
>15 ml
14,7 (12,5-16,9)
Estagio
Dimetro
Volume
Prepuberal
<4 ml
II
> 2,0 cm
III
Pico da Velocidade Crescimento
14,5 (12,0-16,0)
Tabela Estgios de Tanner genitlia feminina

Mamas
Idade (percentil 95%)
Estagio
Descrio
Idade cronolgica
Idade ssea
Nenhuma
10,9 (8,5-13,3)
10,5 (8,5-13,2)
II
Broto mamrio <

dimetro da arola
12,2 (9,8-14,6)
12,0 (10,2-14,0)
III
Broto mamrio >

dimetro da arola
13,2 (11,4-15,0)
13,5 (11,5-15,0)
IV
Arola sobressai ao
plano da mama
14,0 (11,6-16,4)
15,0 (12,5-16,0)
Mama adulta
Pico da Velocidade Crescimento

Menarca
12,2 (10,2-14,2)
12,7 (10,5-15,5)
152

Tabela Estgios de Tanner e Pelos Pubianos em Meninos e Meninas

Pelos Pubianos
Meninos
Meninas
Estagio
Descrio
Idade
cronolgica
Idade ssea
Idade
cronolgica
Idade ssea
Nenhum
12,2 (9,215,2)
13,5 (11,514,5)
10,4 (8,012,8)
11,5 (8,513,0)
II
Plos longos
visveis
apenas na
base do
escroto
pbis e
grandes
lbios
13,5 (11,115,0)
14,2 (11,515,5)
12,2 (9,814,6)
12,2 (10,014,5)
III
Plos mais
escuros
cobrindo o
pbis
14,2 (12,016,4)
14,2 (12,516,5)
13,0 (10,015,2)
13,2 (11,015,0)
IV
Plos tipo
adulto, rea
coberta
menor
14,9 (12,916,9)
Plos tipo
adulto
cobrindo
todo o pbis
e virilha
14,0 (11,616,0)
Adaptado de OPS Recomendaciones para la atencion integral de salud de los y las adolescentes , Serie OPS
FNUAP No.2, 2000.
153
ANEXO II: NUTRIO
DEZ PASSOS PARA MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DOS
ADOLESCENTES QUE VIVEM COM HIV E AIDS
1. Estimular que o adolescente faa da alimentao uma atividade prazerosa, em
companhia da famlia ou amigos, evitando fazer refeies sozinho. O ideal que
a pessoa procure evitar ao mximo o estresse, depresso, solido e isolamento.
Estimular a participao em atividades sociais, buscando grupos de apoio.
2. Estimular que a pessoa se alimente em perodos regulares, vrias vezes ao dia,
mesmo que se encontre sem apetite. O ideal fazer 3 refeies principais e 3
pequenos lanches nos intervalos, ao dia. Deve optar por fazer uma alimentao
saudvel, variada e saborosa.
3. Estimular o consumo de frutas, legumes e verduras todos os dias. Preferir as
que estejam em seu perodo de safra, aproveitando estes alimentos de maneira
racional, buscando o mximo aproveitamento das vitaminas e minerais.
4. O ideal que o adolescente procure incluir alimentos fonte de protenas, animal
ou vegetal, pelo menos uma vez por dia, quatro vezes por semana. As protenas so
importantes na manuteno da sade das pessoas que vivem com HIV e aids.
5. Estimular o consumo de fibras e alimentos integrais, pois so ricos em vitaminas
do complexo B e minerais. O ideal substituir as farinhas refinadas e arroz polido
por produtos integrais, pois preservam melhor os nutrientes. Assim como arroz
e pes integrais, os gros como feijes, gro de bico, frutas, verduras e legumes
so timas fontes de fibras.
6. Incentivar a reduo de acar refinado na alimentao, assim como refrigerantes
e guloseimas em geral.
7. Indicar a reduo do sal. O ideal usar ervas e temperos para realar o sabor dos
alimentos.
8. O ideal evitar gorduras animais. Fazer uso de azeite ou leo vegetal na
alimentao e para temperar salada.
9. Incentivar o paciente a beber pelo menos 2 litros de gua por dia, evitando
lquidos nas refeies principais.
10. Incentivar o adolescente a no fazer uso de bebidas alcolicas, fumo ou drogas
de qualquer tipo, pois podem prejudicar a sade como um todo e dificultar a
ao da TARV.
Caractersticas de uma alimentao saudvel:
1. Acessvel fsica e financeiramente. Ao contrrio do que tem sido construdo
socialmente (principalmente pela mdia), uma alimentao saudvel no
cara, pois se baseia em alimentos in natura ou minimamente processados,
acessveis e produzidos regionalmente.
2. Saborosa - A ausncia de sabor outro tabu a ser desmistificado, pois uma
alimentao saudvel , e precisa ser, saborosa. O resgate do sabor como
um atributo fundamental um investimento necessrio promoo da
alimentao saudvel.
3. Variada: implica em estimular e orientar o consumo de vrios tipos de alimentos
154

que forneam os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar que

limita o acesso aos nutrientes necessrios para atender s necessidades do
organismo, de forma a garantir uma alimentao adequada.
4. Colorida: visa garantir a variedade de grupos de alimentos, principalmente
em termos de vitaminas e minerais, e tambm a apresentao atrativa das
refeies, que agrade aos sentidos e estimule o consumo de alimentos
saudveis como legumes, verduras e frutas, gros e tubrculos em geral.
5. Harmoniosa: refere-se especificamente garantia do equilbrio, em quantidade
e em qualidade, dos alimentos consumidos, para o alcance de uma nutrio
adequada considerando que tais fatores variam de acordo com a fase do ciclo
de vida e fatores tais como estado nutricional, estado de sade, idade, sexo,
grau de atividade fsica, estado fisiolgico.
6. Segura: os alimentos que compem a alimentao devem ser seguros, do
ponto de vista de contaminao fsico-qumica e biolgica, gentica e dos
possveis riscos que podem causar sade. Neste sentido, prticas adequadas
de processamento e manipulao dos alimentos, desde a sua origem at o
preparo para consumo, em nvel domiciliar ou em restaurantes e comrcio
de alimentos, devem ser observadas com o objetivo de reduzir os riscos
sade e ao estado nutricional.
155
Fatores que influenciam uma alimentao saudvel
Categorias de risco
Fatores de risco
Social
Escolaridade.
Condies de habitao:
Nmero de moradores do domiclio
Preparo e local da alimentao
Econmico
Trabalho
Renda.
Acesso de alimentos
Cultural
Religio.
Hbitos / Tabus
Antecedentes
familiares
Diabetes, obesidade
Dislipidemias
Hipertenso
Patologias
prevalentes
Tuberculose
Infeces Oportunistas
Doenas Sexualmente Transmissveis
Doenas Crnicas no Transmissveis
Medicamentos em
uso
ARV
Anti-tuberculostticos
Para infeces oportunistas
Suplementos e/ou Vitaminas
Outros medicamentos
Interaes drogas x nutrientes
Interao com outros medicamentos
Adeso
Capacidade Funcional
Locomoo.
Viso
Audio
Necessidade e disponibilidade de cuidador
Uso de drogas
lcool
Fumo
No lcitas
Condio emocional
Distrbios emocionais (depresso, ansiedade, compulso,

anorexia)
Aceitao da soropositividade
Abertura do diagnstico no ambiente social e familiar
Condies do
aparelho digestivo
Boca
Mastigao
Deglutio
Nuseas / vmitos
Diarria
Obstipao
Atividade fsica e
prtica de esporte
Ocupao
Tipo de exerccio fsico
Freqncia e quantidade
Medidas
antropomtricas
Peso e composio corprea (variaes)
Baseado em Hammond, KA, in Mahan, LK; Escott-Stump, S.
156

NDICE DE MASSA CORPORAL PARA ADOLESCENTES (IMC)

Distribuio do IMC em percentis, por idade (10 a 19 anos) e sexo

Idade (anos)
Percentis
5
15
50
85
95
Baixo peso
Risco de
baixo peso
Eutrfico
Sobrepeso
Obesidade
10
14,42
15,15
16,72
19,60
22,60
11
14,83
15,59
17,28
20,35
23,73
12
15,24
16,06
17,87
21,12
24,89
13
15,73
16,62
18,53
21,93
25,93
14
16,18
17,20
19,22
22,77
26,93
15
16,59
17,76
19,92
23,63
27,76
16
17,01
18,32
20,63
24,45
28,53
17
17,31
18,68
21,12
25,28
29,32
18
17,54
18,89
21,45
25,92
30,02
19
17,80
19,20
21,86
26,36
30,66
10
14,23
15,09
17,00
20,19
23,20
11
14,60
15,53
17,67
21,18
24,59
12
14,98
15,98
17,35
22,17
25,95
13
15,36
16,43
18,95
23,08
27,07
14
15,67
16,79
19,32
23,88
27,97
15
16,01
17,16
19,69
24,29
28,51
16
16,37
17,54
20,09
24,74
29,10
17
16,59
17,81
20,36
25,23
29,72
18
16,71
17,99
20,57
25,56
30,22
19
16,87
18,20
20,80
25,85
30,72
Sexo
masculino
Sexo
Feminino
Fonte: WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995. (WHO Technical
Report Series, 854).
Recomendao de Energia HIV/Aids

Fase assintomtica = Recomendao de energia + 10%
Fase sintomtica = Recomendao de energia + 20-30%
Perda de peso = Recomendao de energia + 50-100%
157
Recomendao de Energia para Meninas e Meninos de 9 a 18 anos (IDR/2002)
Idade
Peso
(Kg)
Altura
(m)
Kcal/dia
Sedentrio
Pouco
Ativo
Ativo
Muito
Ativo
29,0
1,33
1.415
1.660
1.890
2.273
10
32,9
1,38
1.470
1.729
1.972
2.376
11
37,2
1,44
1.538
1.813
2.071
2.500
12
41,6
1,51
1.617
1.909
2.183
2.640
13
45,8
1,57
1.684
1.992
2.281
2.762
14
49,4
1,6
1.718
2.036
2.334
2.831
15
52,0
1,62
1.731
2.057
2.362
2.870
16
53,9
1,63
1.729
2.059
2.368
2.883
17
55,1
1,63
1.710
2.042
2.353
2.871
18
56,2
1,63
1.690
2.024
2.336
2.858
28,6
1,34
1.530
1.787
2.043
2.359
10
31,9
1,39
1.601
1.875
2.149
2.486
11
35,9
1,44
1.691
1.985
2.279
2.640
12
40,5
1,49
1.798
2.113
2.428
2.817
13
45,6
1,56
1.935
2.276
2.618
3.038
14
51,0
1,64
2.090
2.459
2.829
3.283
15
56,3
1,7
2.223
2.618
3.013
3.499
16
60,9
1,74
2.320
2.736
3.152
3.663
17
64,6
1,75
2.366
2.796
3.226
3.754
18
67,2
1,76
2.383
2.823
3.263
3.804
Meninas
Meninos
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada).

Faixas de Distribuio Adequadas de Macronutrientes para
Adolescentes (IDR/2002)
Adolescentes de 9 - 18 anos
Carboidratos
45%-65%
Protenas
10%-30%
Lipdeos
25%-35%
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada).
158

Orientaes para a escolha de alimentos

Um plano alimentar saudvel para adolescentes vivendo com HIV/aids pode ser
elaborado a partir da pirmide de alimentos. Na pirmide, adaptada para a populao
brasileira, os alimentos so distribudos em quatro nveis e em oito grupos, de acordo
com o teor de nutrientes.
Grupo dos cereais, pes, tubrculos e razes: Os alimentos desse grupo so boas fontes
de carboidratos complexos. Deve-se evitar pes e biscoitos amanteigados (contm um
alto teor de lipdeos) e cereais integrais (alto teor de fibras insolveis), com exceo da
aveia ou da cevada.
Grupo das hortalias e frutas: Esses alimentos fornecem vitaminas, minerais e fibras.
Os adolescentes devem ser orientados sobre a importncia de diminuir/evitar a
ingesto de alimentos contendo fibras insolveis que podem desencadear diarria por
ao mecnica ou pela fermentao no tubo digestivo. Essas fibras so encontradas,
principalmente, em vegetais verdes folhosos, nas cascas de frutas (ma, pera) e no
bagao da laranja. Frutas com ao potencialmente laxante como ameixa preta e
mamo tambm devem ser evitadas.
Grupo do leite e produtos lcteos: Os alimentos desse grupo fornecem clcio, vitaminas
A e D e protenas. Com a industrializao dos laticnios, tornou-se fcil a aquisio de
leites e queijos microbiologicamente seguros para alimentao. Deve-se dar preferncia
para alimentos desnatados.
Grupo das carnes e ovos: Fornecem protenas, ferro, vitaminas do complexo B. Os
adolescentes devem ser orientados para escolher carnes magras (peixes, carne de
frango sem pele, carne bovina magra) cozidas, assadas ou grelhadas, preparadas sem
adio de leo/gorduras. Tambm devem ser orientados para evitar consumir midos
(fgado, rim, etc) e controlar a ingesto de ovos uma vez que esses alimentos contm
alto teor de colesterol e de gorduras saturadas. Todos os alimentos desse grupo devem
ser bem cozidos e os adolescentes devem ser orientados para nunca ingerir preparaes
que contenham ovos crus (gemada, chantilly de bolos e de sobremesas artesanais,
sobremesas, maionese), de modo a diminuir o risco de toxi-infeco alimentar.
Grupo das leguminosas: Os alimentos desse grupo contm carboidratos complexos e
fibras insolveis. Os alimentos desse grupo no precisam ser excludos da alimentao,
a no ser em casos de diarria ou de flatulncia.
Grupo dos leos e gorduras e grupo dos aucares e doces: Os alimentos desse grupo
devem ter a sua ingesto controlada. Os adolescentes devem ser orientados para
consumir sobremesas e doces preparados com adoantes e evitar todo e qualquer tipo
de alimento frito ou contendo alto teor de lipdios (ex: pes e massas amanteigados).
Tambm devem ser orientados para evitar ingerir alimentos contendo carboidratos
simples (doces, aucar, refrigerantes) uma vez que esses carboidratos apresentam
atividade osmtica e facilitam o crescimento microbiano intra-luminal, o que pode
desencadear crises de diarria.
159
Tipos de nutrientes, caractersticas/funes e alimentos que os contm
NUTRIENTES
CARACTERSTICAS/FUNES
PROTENAS
Molcula complexa compostas por

aminocidos, unidos por ligaes
peptdicas;
Envolvidas na formao e manuteno
das clulas e dos tecidos do corpo e
rgos
GORDURAS
Grupo de compostos qumicos orgnicos

que compreendem os triglicerdios,
fosfolipdios e esterides;
So fontes alternativas de energia;
Influem na manuteno da temperatura
corporal;
Transportam vitaminas lipossolveis;
ALIMENTOS QUE OS CONTM

Leite, queijos, iogurtes, carnes
(aves, peixes, suna, bovina),
midos, frutos do mar, ovos,
leguminosas (feijes, soja, grode-bico, ervilha, lentilha).
Castanhas (Castanha-do-Par,
avel, Castanha-de-Caj, nozes)
Azeite, leos, margarina
(insaturadas)
Manteiga, banha de porco, creme
de leite, maionese, toucinho.
(saturadas)
Sorvetes industrializados, gordura
vegetal hidrogenda
Do sabor s preparaes e sensao de

saciedade.
CARBOIDRATOS
Grupo de compostos formados por

carbono, hidrognio e oxignio;
Uma das fontes de energia mais
econmicas;
VITAMINAS
Cereais (arroz, milho, trigo, aveia),

farinhas, massas, pes, tubrculos
(batata, batata-doce, car,
mandioca, inhame).
Asseguram a utilizao eficiente de

protenas e lipdios.
Acares simples
Substncias orgnicas necessrias em

pequenas quantidades para crescimento
e manuteno da vida;
verduras, legumes e frutas (como

espinafre, vinagreira, acelga,
rcula, alface, capeba, almeiro,
gueroba, tomate, beterraba,
cenoura, jerimum ou abbora,
jatob, caju, caj, maa, mamo,
laranja...)
Segundo sua solubilidade, classificamse em hidrossolveis: vitaminas do

complexo B (B1,B2,B6,B12), cido flico
e vitamina C; lipossolveis: vitaminas
A,D,E, e K ;
Essenciais na transformao de energia,
ainda que no sejam fontes;Intervm na
regulao do metabolismo;
Favorecem respostas imunolgicas,
dando proteo ao organismo.
MINERAIS
Compostos qumicos inorgnicos

necessrios em pequenas quantidades
para crescimento, conservao e
reproduo do ser humano; sendo os
mais conhecidos: clcio, ferro, magnsio,
zinco, iodo.
Contribuem na formao dos tecidos;
Intervm na regulao dos processos
corporais;
Favorecem a transmisso dos impulsos
nervosos e a contrao muscular;
Participam da manuteno do equilbrio
cido-bsico;
Adaptao de: Nutrio Clnica no Adulto, Lilian Cuppari, 2002.
Frutas, verduras, legumes,

castanhas e alguns alimentos
de origem animal (leite, carnes,
frutos do mar como fontes
principalmente de clcio, fsforo,
ferro e zinco)
160

Outros nutrientes importantes para uma alimentao saudvel so:

gua - a fonte de manuteno da vida, necessria para a regulao das funes vitais
do organismo, tais como na digesto, na eliminao de metablitos, no funcionamento
dos rins e intestinos, controla a temperatura corporal, entre outras funes. A ingesto
de gua deve estar entre 2 a 3 litros por dia.
Fibras alimentares - so geralmente compostas de carboidratos no digerveis pelo
organismo humano, tendo, no entanto, uma funo reguladora por aumentar o
volume das fezes, reduzir o tempo de trnsito intestinal e atuar favoravelmente sobre
a microflora intestinal. So distinguidas pela sua capacidade de solubilizao em
gua, sendo classificadas em insolveis e solveis. O consumo adequado de fibras na
alimentao diria tem sido associado preveno e/ou tratamento de doenas como
cncer de clon, diverticulite, obesidade, diabetes e dislipidemias.
ANTIRETROVIRAIS E INGESTO DE ALIMENTOS
Medicamento
Orientao nutricional
Zidovudina, Efavirenz
No necessita de jejum, deve ser ingerido com

refeio/alimento com baixo teor de lipdios
Lamivudina, Abacavir,
Estavudina, Zalcitabina
Pode ser ingerido com alimentos
Lopinavir/ritonavir,
Amprenavir, Atazanavir,
Tenofovir
Ingerir com alimentos
Didanosina-DDI
Ingerir com o estmago vazio: jejum de 30 minutos

antes ou 2 h aps a refeio. Ingerir com gua.
Indinavir
Ingerir 1h antes ou 2h depois de uma refeio ou

com alimento pobre em lipdios (sucos de frutas)
Saquinavir
Ingerir 2h aps uma grande refeio e ingerir com

suco de frutas
Ritonavir
Ingerir com alimento, de preferncia soluo oral

contendo chocolate para melhorar o sabor
Nelfinavir
Ingerir com alimento/refeio com teor alto de

protenas de modo a aumentar a sua absoro e
diminuir efeitos gastrointestinais
Fonte: Nerad et al, 2003.
161
Exemplos de planos alimentares baseados na pirmide de alimentos
Grupos de
alimentos
Valor calrico
1700kcal
2200kcal
Cereais
1 poro
2 pores
Leite
1 poro
1 poro
Acar
poro
1 poro
7:00h
Frutas
1 poro
09:00h
Frutas
1 poro
1 poro
Hortalias
2 pores
3 pores
Cereais
2 poro
2 pores
Leguminosa
1 poro
1 poro
Carnes
poro
1 poro
leos e gorduras
poro
12:00h
Frutas
1 poro
15:30 h
Frutas
1 poro
1 poro
Cereais
1 poro
1 pores
Leite
1 poro
1 poro
Acar
poro
1 poro
Hortalias
2 poro
2 pores
cereais
1 poro
1 poro
Carnes
poro
85 gr
leos e gorduras
poro
18:30 h
21:00 h
frutas
1 poro
1 poro
162

Exemplos de alimentos e preparaes por grupos de alimentos

Grupos
Valor Calrico
Pes, cereais, razes e tubrculos
1 poro=150Kcal
Arroz branco cozido
4 colheres de sopa
Aveia instantnea
40g
Batata cozida
1 unidade
Batata doce cozida
1 colher de servir
Batata saute
2 colher de servir
Biscoito tipo cream cracker
5 unidades
Biscoito de leite
5 unidades
Biscoito tipo maizena
7 unidades
Biscoito tipo maria
7 unidades
Biscoito tipo ma e canela
6 unidades
Biscoito recheado
2 unidades
Bolo de chocolate industrializado
1 fatia (50g)
Car/inhame cozido amassado
3 colheres de sopa
Cereal matinal tipo sucrilhos
1 xcara de ch
Farinha lctea
4 colheres de sopa
Farinha de mandioca
3 colheres de sopa
Farinha de milho
4 colheres de sopa
Farofa de farinha de mandioca
colher de servir
Flocos de milho cozidos tipo

polentina/milharina
2 colheres de sopa
Macarro cozido
3 colheres de sopa
Mandioca cozida
3 colheres de sopa
Milho verde em conserva
7 colheres de sopa
Panqueca
2 unidades
Po de forma tradicional
2 fatias
Po de queijo
1 unidade mdia
Po francs
1 unidade
Po hot dog
1 unidade
Pipoca com sal
2 xcaras de ch
Pur de batata
2 colheres de servir
Torrada salgada tipo bi tost
4 unidades
Torrada (po francs)
6 fatias
Hortalias
1 poro= 15 Kcal
Abbora cozida
1 colher de sopa
Abobrinha cozida
3 colheres de sopa
Acelga cozida
2 colheres de sopa
Berinjela cozida
2 colheres de sopa
Beterraba cozida
3 fatias finas
Broto de feijo cozido
1 colher de servir
Cenoura cozida (picada)
1 1/2 colher de sopa
Chuchu cozido
2 colheres de sopa
Couve manteiga cozida
1 colher de servir
Jil cozido
1 colher de sopa
Observaes
Colher rasa
Colher grande rasa
1 colher de sopa
cheia
163
Pepino picado
4 colheres de sopa
Pimento cru picado
3 colheres de sopa
Rabanete
3 unidades
Repolho cozido
5 colheres de sopa
Tomate caqui
2 fatias
Tomate cereja
7 unidades
Frutas
1 poro= 35 kcal
Abacate
colher de sopa
Ameixa vermelha
2 unidades
Banana prata
unidade
Caj
1 unidade
Caqui
unidade
Carambola
1 unidade
Cereja
12 unidades
Damasco seco
9 unidades
Fruta do conde
unidade
Goiaba
unidade
Jabuticaba
17 unidades
Jaca
2 bagos
Kiwi
unidade
Laranja baia/seleta
4 gomos
Suco
Laranja pera/lima
1 unidade
Suco
Ma
unidade (60g)
Mamo formosa
1 fatia
Mamo papaya
1/3 unidade
Manga bordon
unidade
Manga haden
unidade
Melancia
1 fatia (115 g)
Melo
1 fatia (108 g)
Nectarina
unidade
Tangerina
6 gomos
Uva comum
11 bagos
Uva itlia
4 bagos
Uva rubi
4 bagos
Vitamina (ma, banana, leite)
copo plstico
Leguminosas
1 poro=55 Kcal
Feijo cozido (50% de caldo)
1 concha
Feijo cozido (somente gros
2 colheres de sopa
Lentilha, ervilha cozidas
2 colheres de sopa
Carne bovina, suna, peixe,

frango
1 poro=190 kcal
Atum enlatado
2 colheres de sopa
Bacalhoada
2 colheres de sopa
Bife enrolado
1 unidade (110g)
Bife grelhado
1 unidade
Carne cozida
I fatia (80g)
Copo plstico
descartvel para
gua
164

Carne moda refogada
5 colheres de sopa
Espetinho de carne
2 unidades
Frango assado
1 coxa ou 1 sobrecoxa ou 1
pedao de peito
Frango fil grelhado
1 unidade
Frango sobrecoxa cozida com

molho
1 unidade
Hambrguer
1 unidade
Linguia de porco cozida
1 gomo
Merluza cozida
2 fils
Nugget de frango
4 unidades
Omelete simples
1 unidade
Salsicha
1 unidade
Sardinha escabeche
1 unidade
Leite e Produtos lcteos
1 poro=120 Kcal
Cream cheese
2 colheres de sopa
Iogurte polpa de frutas
1 pote
Leite em p integral
2 colheres de sopa
Leite semidesnatado molico
2 colheres de sopa
Leite tipo B
2 copos de requeijo
Leite desnatado
4 copos de requeijo
Queijo de minas
1 fatia
Queijo pasteurizado tipo

sandwich
2 fatias
Queijo pasteurizado tipo

polenguinho
2 unidades
Queijo prato
2 fatias
Ricota
2 fatias grandes (100g)
leos e gorduras
1 poro=73kcal
Azeite de oliva
1 colher de sopa
Margarina
colher de sopa
leo vegetal (soja, milho,

girassol)
1 colher de sopa
Aucares
1 poro=110Kcal
Glicose de milho (Karo)
2 colheres de sopa
Nidex
6 medidas
Dextrosol
2 colheres de sopa
Fonte: Philippi et all, 1999.
165
Anexo III- Interaes Significativas entre TARV e Drogas Recreativas
Droga
Principais Interaes
Comentrios
lcool
Aumento de 41% da meia-vida do

abacavir
Aumento do risco de
hepatoxicidade, em pacientes coinfectados com hepatite C
Aumento do nvel srico quando
h prejuzo na sntese heptica (ex.
Cirrose)
Interferncia negativa na adeso
do usurio ao tratamento com
ARV
Impacto principal na
adeso
Em caso de pacientes
com cirrose ou outras
doenas do fgado,
optar por ARV com
menor toxicidade
heptica (evitar
os inibidores da
transcriptase reversa
no nucleosdeos)
No h significncia
clnica
Maconha
Pequena reduo dos nveis sricos

de indinavir e nelfinavir, sem
acarretar oscilao da carga viral
Possvel aumento moderado nos
nveis de THC, que parcialmente
metabolizado pelo sistema
citocromo P-450 (CYP 3A4)
Significncia clnica
improvvel
Cocana
O metabolismo desta droga usa

a via CYP3A4, mas interao
significativa improvvel
No existem descries de
toxicidade relacionada ao uso
concomitante de cocana e TARV
MDMA metabolizado pela via
CYP2D6
Uso concomitante com ritonavir
aumenta os nveis de ecstasy, com
risco de toxicidade
Descrio de 2 casos de toxicidade
letal
O uso de ecstasy deve

ser evitado
Ecstasy
(Metanfetaminas)
Em casos de uso ou
suspeita de uso, no
prescrever ritonavir
Evitar outros IP e
delavirdine
Herona
Possvel reduo da concentrao

dos inibidores de protease
(ritonavir, amprenavir e nelfinavir)
Potencial aumento dos efeitos da
herona (uso concomitante com
ritonavir
Evitar uso
concomitante com
ritonavir e nelfinavir
Benzodiazepnicos
(tranqilizantes,
ansiolticos)
Aumento mais significativo dos

nveis de midazolam e triazolam
com IP e delavirdine
Possvel aumento dos nveis de
alprazolam e clonazepam
Possvel toxicidade
pelo aumento srico
dos benzodizepnicos
Fontes:
AIDS 2002;16:543-50 / Drug Therapy
AIDS Read 13(9):433-450, 2003. 2003 Cliggott Publishing, Division of SCP Communications
166

Anexo IV - Anticoncepcionais Hormonais

Anticoncepcionais orais hormonais combinados
Combinaes Monofsicas:
Nome Comercial
Componente
Dose
Anacyclin
Linestrenol
Etinilestradiol
1,0mg
0,05mg
Anfertil
Primovlar
Norgestrel
Etinilestradiol
0,5mg
0,05mg
Biofim
Megestran
Mestranol
Noretindrona
0,1mg
0,5mg
Diane 35
Selene
Etinilestradiol
Acetato de ciproterona
0,035mg
2mg
Evanor
Neovlar
Normanor
Levonorgestrel
Etinilestradiol
0,25mg
0,05mg
Femiane
Harmonet
Diminut
Gestodene
Etinilestradiol
0,075mg
0,02mg
Mercilon
Femina
Primera 20
Desogestrel
Etinilestradiol
0,15mg
0,02mg
Microdiol
Primera 30
Desogestrel
Etinilestradiol
0,15mg
0,03mg
Minulet
Gynera
Gestodene
Etinilestradiol
0,075mg
0,03mg
Nordette
Microvlar
Levordiol
Ciclo 21
Ciclon
Gestrelan
Levonorgestrel
Etinilestradiol
0,15mg
0,03mg
Linestrenol
Etinilestradiol
0,75mg
0,0375mg
Ovoresta
167
Combinaes Bifsicas:
Nome Comercial
Gracial
Componente
Dose
Desogestrel
0,025mg
0,125mg
0,04mg
0,03mg
Etinilestradiol
Combinaes Trifsicas:
Nome Comercial
Triquilar
Trinordiol
Componente
Dose
Levonorgestrel
0,05mg
0,075mg
0,125mg
0,03mg
0,04mg
0,03mg
Etinilestradiol
Noretisterona
Trinovum
Etinilestradiol
0,5mg
0,75mg
1,0mg
0,035mg
Anticoncepcionais hormonais injetveis

Com Progestognio Isolado:
Nome Comercial
Componente
Dose
Depo-provera
Tricilon
Acetato de
medroxiprogesterona
150mg
Combinados:
Nome Comercial
Componente
Dose
Cyclofemina
Acetato de medroxiprogesterona
Cipionato de estradiol
25mg
5mg
Mesigyna
Enantato de norestisterna
Valerato de estradiol
50mg
5mg
Acetofenido de dihidroxiprogesterona
Enantato de estradiol
150mg
10mg
Perlutan
Ciclovular
Unociclo
168

Glossrio de Siglas
3TC
ABC
AIDS
ALT/TGP
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HBs
Anti-HCV
APV
ARV
ATV
AZT
CD4
CDC
d4T
ddC
ddI
DLV
DNA
DST
ECA
EFZ
EIA
ELISA
HBeAg
HBsAg
HBV
HCV
HIV
IDV
IMC
IP
ITRN
ITRNN
LPV/r
NCHS
NFV
NVP
ONU
PEP
RD
RNA
RTV
SAE
SNC
SQV
TARV
TDF
WHO
Lamivudina
Abacavir
Sindrome de imunodeficincia adquirida
Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase
glutmico pirvica (TGP)
Anticorpos contra o antgeno c da hepatite B
Anticorpos contra o antgeno e da hepatite B
Anticorpos contra o antgeno s da hepatite B
Anticorpos contra o vrus da hepatite C
Amprenavir
Antiretroviral
Atazanavir
Zidovudina
Linfcitos CD4 (auxiliares)
Centers for Disease Control and Prevention
Estavudina
Zalcitabina
Didanosina
Delavirdina
Acido desoxirribonuclico
Doena Sexualmente Transmissvel
Estatuto da Criana e do Adolescente
Efavirenz
immunoassay enzyme
enzyme linked immunosorbent assay
Antgeno e do vrus da hepatite B
Antgeno s do vrus da hepatite B
Vrus da hepatite B = hepatitis B vrus
Vrus da hepatite C = hepatitis C vrus
Vrus da Imunodeficincia Humana
Indinavir
ndice de Massa Corporal
Inibidores da Protease
Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de
Nucleosdeos
Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de
nucleosdeos
Lopinavir/ritonavir
National Center for Health Statistics
Nelfinavir
Nevirapina
Organizao das Naes Unidas
Profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV
Reduo de Danos
Acido ribonuclico
Ritonavir
Servio de Assistncia Especializada
Sistema Nervoso Central
Saquinavir
Terapia antiretroviral
Tenofovir
World Health Organization
Organizadores
Maria Letcia Santos Cruz Hospital dos Servidores do Estado RJ
Llian Day Hagel Hospital Nossa Senhora da Conceio- GHC

- Hospital de Clinicas de Porto Alegre - UFRGS
Jorge Andrade Pinto Universidade Federal de Minas Gerais MG
Cledy Eliana dos Santos Programa Nacional de DST e AIDS
Tcnicos do Programa Nacional de DST/Aids

Ana Lcia Vasconcelos Unidade de Assistncia e Tratamento
ngela Donini Unidade de Preveno
Cledy Eliana dos Santos Unidade de Assistncia e Tratamento
Cristiane Gonalves Unidade de Preveno
Cristina Alvim Unidade de Preveno
Denise Serafim Unidade de Preveno
Doris Sztutman Bergmann Unidade de Assistncia e Tratamento
Dulce Ferraz Unidade de Preveno
Eduardo Campos de Oliveira- Unidade de DST
Henriette Manja Ahrens Unidade de Preveno
Ktia Galbinski Unidade de Assistncia e Tratamento
Ktia Guimares Unidade de Preveno
Ktia Carvalho Abreu Unidade de Assistncia e Tratamento
Larissa Brambatti Polejack Unidade de Assistncia e Tratamento
Liliana Pitaluga Ribeiro Unidade de Preveno
Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton Unidade de Epidemiologia
Mie Okamura Unidade de Assistncia e Tratamento
Ronaldo Hallal Unidade de Assistncia e Tratamento
Valdir Pinto- Unidade de DST
Vera Lopes Unidade de Preveno
Consultores:
Ana Margarete Siqueira Bassols - Faculdade de Medicina/ UFRGS
Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro Aubaneide Batista Guerra - Unidade Referncia Materno Infantil e Adolescente
SES/PA
Carmen Lucia de Oliveira da Silva - Hospital de Clnicas/ UFRGS
Celso Ferreira Ramos Filho Faculdade de Medicina UFRJ; Univ. Souza Marques
Clara Maria Cosme Cardoso Cludio Picazzio - Projeto Terceiro Futuro Reviver- UNICEF
Cristina Hoffman Coordenao de Sade Mental/SAS/MS
Cristina Santiago
Daisy Mendona Programa de Sade do Adolescente/SAS/MS
Darcy Bonetto Sociedade Brasileira de Pediatria
Dmitri Arajo da Silva Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Edmundo Machado Cardoso Hosp. Criana Conceio/GHC; SAE Peditrico

SES/RS
Edvaldo da Silva Souza - Instituto Materno Infantil Pernambuco
Ftima Carvalho
Feizi Masrour Milani
Geralda Maria Bauer Pereira Rigotti Secretaria Estadual de Sade/RS
Heloisa Helena de Sousa Marques - Instituto da Criana-HC/ Fac. Med USP
Jorge Andrade Pinto - CTR DIP/UFMG
Jos Luiz Andrade Neto SES/PR; PUC/PR
Ktia Cristina Bassichetto Coordenadoria de Vigilncia SMS/SP
La Peres Day
Lilian Day Hagel - Servio de Adolescentes Hosp NS Conceio/Porto Alegre;

Hospital de Clnicas UFRGS
Luciana M. V. Sardinha
Luiza Maria Figueira Cromack - Ncleo de Estudos de Sade do Adolescente
/UERJ
Mrcia Maria F. Janini dal Fabbro - SAE/HD Coord. DST/Aids Mato Grosso do
Sul
Marcio Tadeu Ribeiro Francisco Faculdade de Enfermagem/UERJ; Univ. Veiga
de Almeida
Maria Arlene Fausto - CTR DIP/UFMG
Maria da Gloria Santanna Telles da Silva Hosp. Nossa Senhora da Conceio/
GHC/Porto Alegre
Maria de Ftima Lago Garcia IPPMG/UFRJ
Maria do Carmo Teatini Tavares CTR-DIP; Escola Enfermagem/UFMG
Maria Fay Azambuja
Maria Letcia Santos Cruz - Hosp. Servidores Rio de Janeiro
Mariana de Queiroz Rocha Darmont - Hospital dos Servidores do Estado/RJ
Maringela de Medeiros Barbosa
Mariliza Henrique da Silva CRT So Paulo
Marinella Della Negra - Instituto Infectologia Emlio Ribas So Paulo
Marivalda Cordeiro de Oliveira Hosp. Servidores do Estado/RJ
Naidel Daiello Coimbra LAOS Aes em Educao e Sade/Porto Alegre
Nbia MariaAlmeida de Figueiredo- UFRJ
Paulo Csar Pinheiro
Solange de Melo Miranda - Setor de Sade do Adolescente do Hospital de
Clnicas- UFRGS
Valdi Craveiro Adolescentro/DF
Profissionais que participaram da validao do Manual

Nome
Instituio
Cidade
Abenilda Leite de Gusmo Albuquerque
Macei
Aldenora Vras Ucha
Teresina
Ana Coeli Castor de Lima
FASISA
Campina Grande
Ana Lcia Peixoto Quaresma
SMS
Volta Redonda
Ana Maria dos Reis Toledo
Faculdade de Medicina So Jos do Rio Preto
So Jos do Rio Preto
Ana Tnia Lopes Sampaio
UFRN
Natal
Ane Lucia Rodrigues Passos
Centro de Convivncia do Adolescente
Aracaju
Annathereza Patrcio Beuttenmller Bezerra
CEFET PB
Joo Pessoa
Anne Paola Gallas Duarte
NEJA UERJ
Rio de Janeiro
Antonia Maria Ferreira Reis
UFG
Goinia
Armida Cantarelli
SES/CEDCA
Pernambuco
Assirlene de Ftima
UEPB
Esperana
Beatriz E. Bagatim V. Bermudez
UFPR
Curitiba
Blaner Eunice Ramos de Andrade
Ministrio da sade HAM /PE
Recife
Carmen Arguello Perandenes
Secretaria de Estado de Sade
Praia Grande
Carmen Livia Faria da Silva Martins
HUB UNB
Braslia
Cludio Orestes Brito Filho
UFRN
Joo Pessoa
Dauc Bouetto
S.B.P
Curitiba
Dayann Fernandes Barbosa
PMGG / SMS / PSF
Campina Grande
Dilah de Vasconcelos Barros
Joo Pessoa
Eliene Estevo de Almeida
CEFET/PB Joo Pessoa
Elizabete de Amorim Correia Ramos
UFPB
Paraba
Ercilia Nunes
Unimed
Pernambuco
Fabiola de Medeiros
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal
Fernanda Novaes
Floresta
Flvia Souza do Nascimento
ONG Grupo Atitude
Ceilndia
Gilvanira Camilo Pereira da Silva
Projeto Crescer
Joo pessoa
Gracieza Varim
Uruguay Municipalidad
Uruguai
Ilka Gomes
UFPB
So Paulo
Judith Amaral Romano
Santa Casa de So Paulo
So Paulo
Kssia liliana Dantas Bezerra Cavalcante

Leidimar Barbosa de Alencar
Sc. de sade publica do Piau/ coordenador

Luzia Chaves B. Costa
Joo Pessoa
de sade do adolescente
Hospital da Policia Militar
Teresina
Recife
Luzia Vinagre
UFPB
Joo Pessoa
Maclia de Barros Melo e Silva
Sec. Sade Jaboato dos Guararapes
Recife
Magda Amlia Ramos Silva
PMCG / SMS / PSF
Campina Grande
Malba Delian de M. Ugulino Nbrega
Escola Municipal ngelo Notare
Joo Pessoa
Manvnia de Souza Silva

Marconi Holanda da Silva
Natal
Poder Judicirio (tribunal de justia/PB)
2 vara da Infncia e da Juventude
Joo Pessoa
Mareos Wesley Faria
Matozinhos
Margarida Maria marques da Silva
Recife
Margarida Maria Marques da Silva
Recife
Maria Alice F.E.H. da Silva
Exrcito (Hospital de Guarnio de Joo Pessoa) Joo Pessoa
Maria Aparecida de Arajo
Sec. Estadual de Sade
Recife
Maria Cristina Brito
Secretaria Municipal Sade + Sec. Sade RJ
Rio de Janeiro
Maria das Graas Balbino de Oliveira
Prefeitura Municipal de Bayux
Bayux
Maria das Graas Drit
PRSE - UFOIS
Joo Pessoa
Maria de Fatima Dias Pinto
UFAL
Macei
Maria de Ftima Loureno Magalhes
Secretaria de Ao Social do Cear
Fortaleza
Maria de Lourdes Fonseca Vieira
UFAL
Macei
Maria de Lourdes Franco da Silva
UEPB/ Secretaria de sade do Estado
Campina Grande
Maria do socorro Rocha Vasconcelos
CEFET PB
Joo Pessoa
Maria Heloisa de Amorim
Joo Pessoa
Maria Jos Carvalho SantAnna
So Paulo
FSMSCSP (Santa Casa de So Paulo)
Maria Jos Ribas
H.C.F M.U.S.P
So Paulo
Maria Saloria Soares Lopes
Ministrio da Sade
Joo Pessoa
Maria Vnia Cartaes L. Soares
Joo Pessoa
Marilia J. P. da C. Parahysa
Secretaria da Sade do Ceara
Fortaleza
Marilucia Santos Ferreira
Fundao Municipal da Infncia e da Juventude
Campos dos

Marluci Barbosa Abreu Pinto
Hospital Universitrio
Goytacazes
Macei
Mary C. B. Arruda
Fortaleza
Matilde F. de Andrade Marinho
Joo pessoa
Max Maciel Cavalcante
ONG Grupo Atitude
Ceilndia
Milvia N. Pessoa Leite
Secretaria Municipal Sade / Macei
Macei
Miriam Ferreira da Silva
Secretaria de Sade Cabedelo
Cabedelo
Monica Segalla Rieke
Programa nacional de DST/Aids

Naua Luiza L. S. Campos
de So Jos dos Pinhais PE
HCF MUSP
Norma Rocha Brando

Odevair da Silva Mathias
So Jos dos Pinhais

So Paulo
Joo Pessoa
Prefeitura Municipal de So Jos dos Pinhais
Sec. Sade Diviso Ed. Sanitaria
So Jos dos Pinhais
Olmpio de Moraes Rocha
Campo Grande
Ozeni Urtiga da Costa Silva
Prefeitura Municipal Joo Pessoa
Joo Pessoa
Paulo de Tarso Chaves Faustino
CEFET PB
Cabedelo
Rivonylda Costa Souza Arajo
UFPE
Olinda
Rosa Laura Reis Melo
Secretaria de Estado da Sade do Piau /
Fundao Municipal de Sade
Teresina
Rosilda Arajo
FUNAD/ Sec. Sade Joo pessoa
Rubens Uehara
Santa Casa de So Paulo
So Paulo
Rute Queiroz Barrocas
SAS Sec. De Ao Social do Cear
Fortaleza
Saby Snp
STZ (Coop. Tcnica alem)
Cabo verde
Smia Ponciano Gabriel chabo
Secretaria de Sade do Estado
Palmas
Sandra Helena Melo Delgad
CEFET/ PB
Joo Pessoa
Senei da Rocha Henrique
UFRN
Natal
Silvana Maria de Mendona
Prefeitura municipal de Mau
Mau
Simone Maria da Rocha
UFRN
Natal
Stella R. Taquiete
UERJ
Rio de Janeiro
Sueli Coelho P. da Silva
Municpio
Joo Pessoa
Therezinha de Jesus Cruz
SMS RJ
Rio de Janeiro
Trismar Sihe
Joo Pessoa
Venesiano Souza Duarte
UFCG
Cabeceiras
Vernica Goate
Fac. Cincias Medicas da Santa Casa
So Paulo

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Manual de Rotinas para Assistncia a

Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a

Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Maria Letcia Santos Cruz

2006. Ministrio da Sade

Publicao financiada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34

Maringela Galvo Simo

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

HIV. Um grande nmero de adolescentes exploradas sexualmente foram vtimas de

A adolescncia definida como o perodo compreendido entre dez e vinte anos, ou a

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A adolescncia pode, ainda, ser entendida como um processo de desconstruo e

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

condies habitacionais inadequadas, ausncia de saneamento bsico, assistncia

Fase pr adolescncia (elevao das papilas)

Fase pr adolescncia (no h pelugem)

Mamas em fase de boto (elevao da maa e arola

Presena de plos longos, macios, ligeiramente

Maior aumento da mama, sem separao dos

Plos mais escuros, speros, sobre o pbis

Projeo da arola e das papilas para formar

Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta

Fase adulta, com salincia somente das papilas

Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a

Nas meninas o estiro inicia-se geralmente, no estgio 2 de desenvolvimento mamrio,

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

CLASSIFICAO DE TANNER - ESTGIOS DA PUBERDADE

Fase pr adolescncia (no h pelugem)

Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento

Presena de plos longos, macios, ligeiramente

Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em

Plos mais escuros, speros, sobre o pbis

Aumento do dimedro do pnis e da glande,

Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta

Tipo adulto, estendendo-se at a face interna das

Nos meninos o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de velocidade mxima

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Sade Mental: Aspectos

Sade mental: aspectos normais e co-morbidades

A adolescncia um processo universal que assume peculiaridades de acordo com a

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

companheiros, as atitudes sobre o mesmo, um grande apego entre os membros do

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

importncia o desenvolvimento de uma relao de confiana que permita o acesso a

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Aspectos Epidemiolgicos da Infeco em

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

* Dados at 30 de junho de 2005

A evoluo da epidemia nos adolescentes homens e nas adolescentes mulheres seguiu

Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

A consulta pode ocorrer com a presena de acompanhantes/cuidadores. Porm,

Dados referentes infeco pelo HIV e outros problemas de sade:

Histria de maturao e desenvolvimento sexual

Histria de uso de substncias psicoativas

Manual de Rotinas para Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids

Quando est indicada

Trplice ou dupla viral

Todos que no tiverem comprovao de

Todos os que no tiverem imunidade*

Dupla bacteriana (dT) (reforo)