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INFARTO CEREBRAL
El infarto cerebral es un accidente cerebrovascular, durante el cual muere parte de la
masa enceflica debido al fallo en la
irrigacin sangunea. La causa de la
isquemia es la oclusin del sistema
arterial

cerebral

debido

a aterotrombosis o a un embolismo.
Suele aparecer en personas de edad
avanzada y asociado a factores de
riesgo incluyendo previas isquemias
transitorias. Los principales factores de riesgo para la aparicin de un infarto cerebral
son la hipertensin arterial, los trastornos lipdicos y el tabaquismo.

ETIOLOGA
El Infarto Cerebral puede ser provocado por presin arterial elevada, endurecimiento de
las arterias, edad avanzada, anemia grave, drogadiccin, alto colesterol, diabetes,
tabaquismo, trastornos en la coagulacin y trastornos en la produccin de glbulos
blancos o rojos. La mayor parte de estos sntomas se corresponden con el Sndrome
metablico, una de las causas de los infartos de miocardio e infartos cerebrales.
Existen diferentes causas para que se obstruyan las arterias que irrigan el cerebro. Una
de ellas es la ateroesclerosis que afecta a las arterias del interior del crneo o de las
arterias cervicales, las arterias cartidas o las arterias vertebrales. Otra causa puede ser
la formacin de mbolos en el corazn (por arritmias o alteraciones en la estructura del
corazn) que al salir al torrente sanguneo obstruyen alguna arteria.

PATOGENIA
A nivel celular, el proceso que interrumpe el flujo sanguneo a una porcin del cerebro
desencadena una cascada isqumica, que conduce a la muerte de las neuronas y al
infarto cerebral. La comprensin de esta cadena de eventos es importante para
comprender los actuales enfoques teraputicos.

Clasificacin
Se reconocen dos tipos de isquemia focal: el ataque isqumico transitorio (AIT) y el
infarto cerebral.

Ataque isqumico transitorio

La definicin clsica de AIT de la Organizacin Mundial de la Salud, como un episodio
de disfuncin cerebral focal o monocular de duracin inferior a 24 horas de origen
vascular, est obsoleta. Las tcnicas de imagen modernas ponen de manifiesto que
pueden producirse infartos cerebrales aunque la duracin de los sntomas haya sido
mucho menor de 24 horas. Esto reviste gran importancia, dado que eladvenimiento de la
trombolisis y los tratamientos endovasculares intervencionistas han impulsado la
actualizacin de la definicin de AIT, ya que muchas guas actuales diferencian las
estrategias de tratamiento de estas dos entidades.
Las tcnicas modernas de neuroimagen como la resonancia magntica (RM) pueden
mostrar un infarto cerebral en pacientes en los que los sntomas han sido transitorios y
la tomografa computadorizada (TC) no mostr lesiones. Por ello, el tiempo debera ser
un factor secundario a la hora de definir un AIT y solo en los casos en los que no se
dispone de una tcnica de imagen adecuada.
En 2002 un comit de expertos propuso una nueva definicin: un AIT es un episodio
breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia cerebral o retiniana focal, con
sntomas clnicos que duran tpicamente menos de una hora y sin evidencia de infarto
cerebral. Ms tarde, en 2009, uncomit de expertos de la American Hearth
Association/American Stroke Association (AHA/ASA) ha publicado una declaracin
cientfica en la que definen de nuevo el AIT y establecen las recomendaciones para su
tratamiento. La definicin pro-puesta es que un AIT es un episodio transitorio de
disfuncin neurolgica causado por isquemia focal cerebral de la mdula espinal o
retiniana sin infarto agudo.

El AIT se clasifica, segn el territorio vascular afectado, en carotdeo, vertebrobasilar e

indeterminado. En funcin de sus manifestaciones clnicas puede ser retiniano
(amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisfrico cortical, lacunar o
atpico. Cada uno de estos tipos de AIT tiene una fisiopatologa, una clnica, un
pronstico y un tratamiento diferentes.
Los pacientes que han sufrido un AIT se consideran un grupo de alto riesgo para un
infarto cerebral posterior e incluso para otros eventos vasculares, sobre todo coronarios.
A la vez, el pronstico de cada paciente es muy variable, por lo que la investigacin del
AIT se dirigir a identificar el tratamiento causante e iniciar el tratamiento preventivo
ms adecuado.
Infarto cerebral o ictus isqumico
El infarto del sistema nervioso central (SNC) se define como una necrosis o muerte
celular en el cerebro, mdula espinal o retina atribuible a isquemia, basado en.
La demostracin de un dao isqumico focal en un territorio vascular definido mediante
anatoma patolgica, tcnicas de imagen u otra evidencia objetiva.
Evidencia clnica de un dao isqumico focal en el cerebro, la mdula espinal o la retina
basndonos en sntomas que persisten 24 horas o ms o hasta la muerte, y se han
excluido otras causas.
Dependiendo de la etiologa, los infartos cerebrales los clasificamos segn los criterios
del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de
Neurologa (GEECVSEN) que considera cinco tipos diferentes: infarto aterotrombtico,
lacunar, de causa rara y de origen indeterminado
Antes de clasificarlos se deber realizar una anamnesis y una exploracin clnica,
estudio de neuroimagen, neurosonologa de troncos supraarticos y transcraneal,
estudios de hemostasia, ecocardiograma y angiografa cerebral si fuera preciso.

Tipos de lesiones isqumicas en neuroimagen

Las tcnicas de neuroimagen como la TC o la RM cerebral pueden poner de manifiesto
las siguientes lesiones cuando se produce isquemia cerebral focal.

Infarto cerebral
En la TC se observa generalmente una imagen hipodensa. En la RM en la fase aguda se
observa una imagen brillante en la secuencia de difusin (DWI [diffusion weighted
imaging]).
Horas ms tarde se observa una imagen hiperintensa en las secuencias T2 o FLAIR
(fluid attenuated inversin recovery).

Infarto cerebral silente

Existe evidencia por imagen o neuropatologa de un infarto sin historia de una
disfuncin neurolgica atribuible a dicha lesin. Refleja enfermedad vascular avanzada
y mayor riesgo de recurrencia.

Leucoarariosis
Su significado es rarefaccin de la sustancia blanca del cerebro. Se manifiesta como una
hipodensidad en la TC craneal y como hiperintensidad en las secuencias potenciadas en
T2 o FLAIR de la RM (hiperintensidades de la sustancia blanca). Adems, estudios de
investigacin con RM basada en el tensor de difusin (DTI [diffusion tensor imaging])
que representa la difusin del agua en los tractos de sustancia blanca constituidos por
axones, muestran que la sustancia blanca ms all de las hiperintensidades est daada,
sugiriendo que las lesiones visibles son indicadores de un dao ms profundo. La
leucoaraiosis aumenta con la edad y es tpica de personas aosas y con factores de
riesgo vascular (FRV). Se establecen clasificaciones segn su extensin y si afecta al
territorio anterior o posterior. Su significado no es completamente conocido, aunque se

piensa que pueda tener una etiologa isqumica. Se sugiere que podran representar
mltiples infartos de pequeo
vaso en la sustancia blanca subcortical, pudiendo los pacientes
desarrollar un sndrome de demencia subcortical. Se ha postulado que sea una etapa
inicial de la enfermedad de Binswanger, aunque la evolucin a la misma no siempre
ocurre.
Penumbra isqumica
Describe reas de tejido isqumico potencialmente destinadas a ser infarto pero que
todava su dao es reversible, por lo que son la diana de los tratamientos en la fase
aguda del ictus isqumico. La tcnica de imagen que la identifica con mayor fiabilidad
es la tomografa por emisin de positrones (PET), pero es una tcnica cara y poco
accesible.

SINTOMAS
Existe

un

desconocimiento

generalizado sobre los sntomas que

presenta esta enfermedad.
No todas las personas tienen el mismo
riesgo de padecer un accidente cerebral
vascular. Existen ciertos factores de
riesgo que aumentan las posibilidades
de padecerlo:
*Hipertensin arterial

*Enfermedades cardacas
*Cigarrillo
*Diabetes mellitus
*Colesterol alto
*Obesidad
*Drogas

Los sntomas son de inicio sbito y de rpido desarrollo, y causan una lesin cerebral en
minutos (ictus establecido). Con menos frecuencia, un ictus puede ir empeorando a lo
largo de horas, incluso durante uno o dos das, a medida que se va necrosando un rea
cada vez mayor de tejido cerebral (ictus en evolucin). Por lo general, esta progresin
suele interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a perodos de estabilidad en que el
rea de tejido necrosado deja de crecer de forma transitoria o en los que se observa
cierta mejora.
En funcin del rea del cerebro afectada pueden producirse muchos sntomas diferentes.
*Adormecimiento o debilidad repentina en la cara, el brazo o una pierna, especialmente
en uno de los lados del cuerpo.
*Confusin repentina, dificultad para hablar o para entender.
*Repentina dificultad para andar, mareo, prdida de equilibrio o coordinacin.
*Problemas repentinos para ver en uno o los dos ojos.
*Dolor de cabeza repentino sin que se conozca la causa.
Cuando el ictus afecta a la regin izquierda del cerebro, la parte afectada ser la derecha
del cuerpo (y la izquierda de la cara) y se podrn dar alguno o todos los sntomas
siguientes:
*Parlisis del lado derecho del cuerpo.
*Problemas del habla o del lenguaje.
*Estilo de comportamiento cauto, enlentecido.

*Prdida de memoria.
Si, por el contrario, la parte afectada es la regin derecha del cerebro, ser la parte
izquierda del cuerpo la que tendr problemas:
*Parlisis del lado izquierdo del cuerpo.
*Problemas en la visin.
*Comportamiento inquisitivo, acelerado.
*Prdida de memoria. Cuando se trata de un ictus estos signos son ms variados y por
tanto, pueden pasar desapercibidos. Adems, un reciente estudio seala que las mujeres
tienen sntomas diferentes al sufrir un accidente cerebrovascular.
El trabajo, que se publica en la revista especializada Annals of Emergency Medicine,
revela que el 30 por ciento de las mujeres que sufren un infarto cerebral tienen sntomas
inusuales para esta afeccin.
Segn esta investigacin, los varones son ms susceptibles de experimentar sntomas
tradicionales como parlisis o debilidad repentina en un lado del cuerpo (cara, brazo,
pierna). En cambio, las mujeres tienen ms sntomas no tradicionales como dolor o
alteraciones en la orientacin.
Adems, las mujeres tenan otros signos no neurolgicos, como dolor en el pecho o
interrupcin en la respiracin, mientras que los hombres eran ms propensos a
experimentar dificultades para andar.
Se han desarrollado algunas formas de saber cundo una persona va a sufrir un ictus.
Entre ellas, se encuentra, por ejemplo, la escala Cincinnati, que consiste en tres
comprobaciones:
*Asimetra facial: Se hace sonrer al paciente para comprobar si ambos lados de la cara
se mueven de forma simtrica. En caso anormal, un lado mostrara deficiencias para
moverse.
*Fuerza en los brazos: Se indica al paciente que estire los brazos durante 10 segundos.
En caso anormal, uno de los brazos no se mueve o cae respecto al otro.

*Lenguaje: Se indica al paciente que hable. En caso anormal, arrastra las palabras, tiene
problemas para hablar o no habla.
Si alguna de estas tres comprobaciones obtiene el resultado anormal, cabe la posibilidad
de que el paciente vaya a sufrir un ictus.

SECUELAS
Destacan:
*Invalidez (debido a una hemiplejia)
*Afasia (prdida del lenguaje)
*Prdida de la visin
*Disminucin de las capacidades intelectuales

Diagnstico
Debido a la premura del tratamiento de un ictus agudo, el proceso diagnstico debe ir
dirigido, en primer lugar, a confirmar el diagnstico y descartar otras entidades clnicas
que lo puedan imitar, determinar el tipo de ictus (isqumico o hemorrgico), establecer
la topografa y extensin de la lesin enceflica, conocer la situacin del sistema
vascular y saber cul es su etiologa y patogenia. Este proceso se debe completar en el
menor tiempo posible y nos debe permitir indicar el tratamiento correcto al paciente y
dar un pronstico evolutivo a corto y largo plazo18. El proceso diagnstico en pacientes
con sospecha de ictus incluye los siguientes apartados: historia clnica, exploracin
neurolgica y general y pruebas complementarias.

Historia clnica

En la historia clnica debe constar la hora del inicio de los sntomas. En aquellos casos
en los que no se pueda establecer, como es el caso del ictus del despertar, se considerar
la ltima vez que se vio al paciente asintomtico como el momento del inicio de los
sntomas. Adems, se debe prestar una especial atencin a los antecedentes vasculares,
tanto familiares como personales, y a la deteccin de otros FRV. Se realizar una
exploracin neurolgica completa de todas las funciones enceflicas que se apoyar
mediante la utilizacin de una escala formal de ictus, como la NIHSS (National Institute
of Health Stroke Scale) (tabla 2) que cuantifica el dficit neurolgico, es un factor
pronstico de evolucin temprana y ayuda en la seleccin de tratamientos. En el caso de
los AIT, se han incorporado escalas clnicas de prediccin de riesgo de ictus como la
escala ABCD y la derivada ABCD219. La ABCD tiene un total de 6 puntos, donde se
valora la edad (60 aos o ms = 1), la PA (hipertensin arterial [HTA] = 1), los sntomas
clnicos (paresia unilateral = 2; alteracin del habla sin paresia = 1; otros = 0) y la
duracin de los sntomas en minutos (60 o ms = 2; 10-59 = 1; menos de 10 = 0). En la
escala ABCD2 se aade un punto por la presencia de diabetes. En cohortes de
validacin combinada, el riesgo de ictus a los 2 das de sufrir un AIT fue del 0% para las
puntuaciones totales de 0-1, del 1,3% para los de 2 o 3, del 4,1% para los de 4 o 5 y del
8,1% para las de 6 o 7 (la puntuacin total es una suma de las puntuaciones de cada
parmetro, y el riesgo es significativamente alto a partir de una suma total de 4 o ms
puntos).

Exploracin clnica
Por otro lado, se realizar una exploracin clnica de los diferentes territorios vasculares
del organismo que incluir examen oftalmoscpico, inspeccin, palpacin y
auscultacin de las arterias accesibles, medicin de la PA en ambas extremidades
superiores e ndice tobillo/brazo. El examen de la piel y las extremidades puede aportar
informacin adicional sobre la presencia de enfermedades sistmicas tales como
disfuncin heptica, coagulopatas o disfuncin plaquetaria (por ejemplo, ictericia,
prpura, petequias, livedo reticularis).

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Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias tiles para el estudio de pacientes con ictus son aquellas
que permiten una evaluacin sistmica, como el estudio de laboratorio y la radiografa
de trax; la neuroimagen, que nos permite estudiar el parnquima enceflico y los vasos
que lo irrigan y la evaluacin cardiaca. Adems, la tcnica definitiva es la anatoma
patolgica, aunque su uso es muy limitado. En este momento no disponemos de
biomarcadores tiles en la prctica clnica para establecer el diagnstico de isquemia
cerebral focal. A continuacin, describiremos las tcnicas diagnsticas recomendadas.
La secuencia temporal de su utilizacin se detalla ms adelante en el protocolo de
diagnstico del ictus isqumico.

Pruebas de laboratorio
En la fase aguda del ictus se realizarn lo antes posible: glucemia, electrolitos, recuento
y frmula, hemograma, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
parcial activado (APTT), estudios de funcin renal y heptica. Segn los datos de la
historia clnica, se realizar una investigacin de txicos, alcoholemia y prueba de
embarazo. La gasometra arterial se realizar solo si se sospecha hipoxemia. En casos en
los que se intuya una arteritis de clulas gigantes se podr solicitar la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) de urgencia. En los das siguientes al ictus se pueden
realizar otras determinaciones que se detallan en la tabla 3. Los estudios histolgicos
estn indicados en casos de sospecha de arteritis/vasculitis, enfermedad me- tablica o
hereditaria y algunas enfermedades hematolgicas. Por ejemplo, la biopsia de piel se
realizar en casos de enfermedad de Fabry, Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy
with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL), sndrome de Sneddon
(biopsia de vasos digitales). Los estudios genticos estn indicados en casos de historia
familiar altamente sugerente. Son ejemplos la cavernomatosis familiar, enfermedad de
CADASIL, polimorfismos del factor von Willebrand, etc. El estudio de lquido
cefalorraqudeo obtenido mediante puncin lumbar (PL) tiene en el ictus dos
indicaciones fundamentales: sospecha de arteritis o vasculitis, infecciosa o no, y de
hemorragia subaracnoidea en pacientes con TC craneal normal.

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Radiografa de trax
En todos los pacientes con sospecha o enfermedad cerebrovascular cerebral debe
realizarse una radiografa de trax. Es til para valorar la presencia de cardiopatas y
para estudiar posibles complicaciones del ictus (neumona aspirativa, edema pulmonar,
etc.).

Neuroimagen
Las tcnicas de neuroimagen son esenciales en la fase inicial del ictus agudo, ya que
excluyen la presencia de hemorragia, estiman el grado de dao cerebral e identifican la
lesin vascular responsable del dficit isqumico. Las tcnicas avanzadas de
neuroimagen son capaces de detectar con bastante fiabilidad una lesin necrtica del
infarto de aquellas zonas de tejido potencialmente salvable (rea de penumbra). Sin
embargo, las tcnicas ms modernas tienen la limitacin de la accesibilidad. Las
tcnicas de neuroimagen ms utilizadas en la evaluacin del ictus isqumico son: la TC,
la angio-TC (ATC), la RM y angio-RM (ARM), ultrasonografa y angiografa
convencional por cateterismo. Otras tcnicas como la tomografa por emisin de
positrones (PET) y la tomografa computadorizada por emisin de fotn sensible
(SPECT) se utilizan en casos muy seleccionados.

Tomografa computadorizada.
La TC cerebral sin contraste es la tcnica de neuroimagen inicial en la mayora de
los casos por su accesibilidad y rapidez en su realizacin. Es muy sensible para excluir o
confirmar hemorragia, y es la tcnica ms coste-efectiva. La TC cerebral muestra una
lesin hipodensa compatible con infarto cerebral tras las 24 horas de inicio del mismo.
Sin embargo, en las primeras seis horas ya pueden verse signos precoces de infarto
cerebral en ms de la mitad de los casos20. Estos signos incluyen: hipoatenuacin que
afecta un tercio o ms del territorio de la ACM, oscurecimiento del ncleo lenticular,
borramiento de surcos, hipoatenuacin parenquimatosa focal, prdida del ribete insular
u oscurecimiento de la cisura de Silvio, signo de la ACM hiperdensa (hiperatenuacin) y
prdida de la diferenciacin sustancia gris-blanca en los ganglios basales (fig. 2A).

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Estos signos precoces se asocian con peor evolucin, pero no est claro si deberan
considerarse para decidir la trombolisis intravenosa (TIV). Los criterios ASPECTS (The
Alberta stroke program early CT score) se han diseado para estandarizar el
reconocimiento de los signos de isquemia cerebral. Su valor se calcula a partir de dos
cortes axiales estndar en la TC: uno a nivel del tlamo y ganglios basales y otro justo
rostral a los ganglios basales. Se divide el territorio de la ACM en 10 regiones de inters
y se resta un punto por cada regin en la que se observe hipodensidad del parnquima
cerebral. Una TC normal tendr un

ASPECTS de 10 puntos, mientras que una

hipodensidad difusa a lo largo de todo el territorio de la ACMD tendr un valor de 0. La

escala correlaciona bien con el pronstico del paciente, aunque la correlacin es mayor
cuando se utiliza para su anlisis las imgenes fuente de la ATC y las imgenes con
contraste obtenidas de la TC de perfusin (TCP)21. La ATC se realiza administrando un
bolo intravenoso rpido de contraste iodado estndar a travs de una va en la fosa
antecubital. Se obtienen unas imgenes fuente que, al procesarlas en la estacin de
trabajo aplicando tcnicas de mxima intensidad de proyeccin (MIP) (figs. 2 C y D),
reconstrucciones multiplanares (MPR) y tridimensionales (3D) (figs. 3 A y B), permiten
visualizar las arterias cerebrales. Los trombos causan un defecto de relleno en el vaso
que se visualiza tanto en las reconstrucciones como en las imgenes fuente. Para
detectar estenosis u oclusiones intracraneales de gran vaso la sensibilidad es del 92100% y la especificidad del 82-100% comparado con la arteriografa convencional22.
En la deteccin de estenosis u oclusiones de arterias carotdeas extracraneales la
sensibilidad es del 97% y la especificidad del 99%. La principal limitacin de la ATC es
la necesidad de contraste iodado, ya que el presentar una insuficiencia renal es una
contraindicacin relativa para este.
La TCP utiliza un bolo de contraste para obtener un mapa de volumen de la sangre
perfundida midiendo el tiempo que tarda el contraste en pasar a travs del cerebro23.
Las imgenes fuente de la TCP pueden utilizarse tambin para valorar signos de
isquemia aguda (hipoatenuacin). Adems, un anlisis cuantitativo de la cintica del
bolo de contraste a travs del cerebro permite estimar el FSC (fig. 2 B), el volumen
sanguneo cerebral (VSC) y el tiempo de trnsito medio (TTM) que necesita la sangre
para atravesar el tejido. Hay umbrales de FSC y VSC que pueden utilizarse para
predecir si el tejido se necrosar o sobrevivir, pero todava no se han establecido de
manera definitiva umbrales validados, fiables y estandarizados.

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Resonancia magntica.
Las tcnicas de RM avanzadas tienen la ventaja de poder definir subgrupos de pacientes
con ictus que pueden beneficiarse de la TIV o del tratamiento endovascular
intervencionista. Adems, las secuencias que utilizan mtodos de susceptibilidad como
las secuencias de pulso gradiente eco (GRE [gradient echo]) son equivalentes a la TC
para la deteccin de hemorragias cerebrales en la fase aguda y mejor que la TC para su
deteccin en la fase crnica, con una sensibilidad y precisin de hasta el 100%25. La
mayor limitacin de la RM es el tiempo necesario para obtener las imgenes (1520
minutos), aunque se han descrito protocolos ultra-rpidos, y la imposibilidad de
realizarla en pacientes con marcapasos o implantes metlicos. Los protocolos de RM
que combinan las secuencias convencionales de T1, T2 y FLAIR (figs. 2 E y F) con las
secuencias de DWI, secuencias de perfusin (PWI [perfusin-weighted imaging]) y
GRE pueden diagnosticar con bastante fiabilidad tanto los ictus isqumicos como los
hemorrgicos. La DWI se basa en la capacidad de la RM para detectar la difusin de las
molculas de agua a travs del tejido cerebral y detecta alteraciones por isquemia en los
primeros 3-30 minutos, cuando las secuencias de RM convencionales y la TC no
mostrarn ninguna anomala26. La DWI tiene un componente adicional del efecto T2
que puede alterar la seal por edema vasognico, hacindolo indistinguible del edema
citotxico. Este problema puede solucionarse con el uso de la secuencia ADC (apparent
diffusion coeficient). De esta manera, el tejido infartado mostrara hiperintensidad en
DWI e hipointensidad en ADC, mientras que el edema vasognico producira
hiperintensidad tanto en DWI como en los mapas de ADC. Pasadas una o dos semanas
tras el infarto, la DWI se normaliza, mientras que se vuelve hiperintensa en ADC27
(figs. 3 C y D). En pacientes con ictus isqumico o AIT, la presencia de mltiples
lesiones en DWI se asocia con un incremento de la recurrencia precoz. Adems, la
presencia de mltiples lesiones en DWI en diferentes estadios, determinado con la
ayuda de ADC, es un factor independiente para futuros eventos isqumicos. Las
imgenes de PWI cuantifican la cantidad de contraste (gadolinio) que alcanza el tejido
cerebral tras un bolo intravenoso, realizando una reconstruccin de mapas que estiman
el FSC relativo y el TTM, identificando esta ltima la zona isqumica. La combinacin
DWI-PWI se ha utilizado en los ltimos aos para detectar zonas de mismatch que son
potencialmente salvables mediante terapias de reperfusin. El problema de este anlisis

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es que no todas las zonas en las que est restringida la difusin sern reas de infarto
establecido, a la vez que hay zonas isqumicas que no muestran restriccin de la
difusin en la fase aguda. Esto ha hecho que las guas internacionales concluyan que no
hay evidencia suficiente para establecer la utilidad de la PWI en el diagnstico del ictus
isqumico agudo26. La ARM puede detectar estenosis y obstrucciones arteriales en el
contexto de un ictus isqumico. La combinacin de DWI con ARM en las primeras 24
horas del evento isqumico puede mejorar sustancialmente el diagnstico temprano del
subtipo de ictus28. Las tcnicas de ARM incluyen la secuencia TOF (time-of-flight) o la
utilizacin del gadolinio (denominada CEMRA [contrast enhanced MRA]), generando
una imagen en 3D de las arterias cerebrales. Mientras que algunos estudios refieren que
presenta la limitacin de sobreestimar el grado y extensin de la estenosis, otros
estudios ms recientes muestran lo contrario. La utilizacin de contraste mejora el
rendimiento de la tcnica.

Tcnicas neurosonolgicas
El eco-doppler color carotdeo o dplex carotdeo (DC) y el dplex o Doppler
transcraneal (DTC) son mtodos rpidos y no invasivos para la evaluacin
neurovascular de las arterias cerebrales intra y extracraneales. Existe gran evidencia
acumulada que sugiere que las tcnicas ultrasonogrficas pueden ser utilizadas de
manera urgente para seleccionar pacientes para el tratamiento tromboltico intravenoso
o endovascular intervencionista. El DC es una tcnica ultrasonogrfica que utiliza tanto
modo B (o modo en escala de grises) como el Doppler pulsado. Suele utilizarse como
tcnica de cribado por ser muy poco invasiva, rpida y barata. La estenosis de la luz se
determina por el cambio en la velocidad de la sangre a travs del Doppler pulsado y
puede complementarse por la reduccin del dimetro de la luz en el plano transversal.
Su sensibilidad es del 89% para la deteccin de estenosis carotdeas del 7099% y su
especificidad del 84%, aunque su principal limitacin es que es dependiente del
operador. Adems, el DC puede aportar datos sobre algunas caractersticas de la placa
de ateroma como su morfologa, la presencia de su cpsula fibrosa, ulceracin y
trombosis que pueden ayudar en la toma de decisiones teraputicas (fig. 3 E). El dplex
o el DTC suele acompaar al DC para evaluar el estado de las arterias intracraneales, las
colaterales a travs del polgono de Willis y la inversin del flujo de la arteria oftlmica.

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La obstruccin arterial en la fase aguda se estima mediante el flujo residual a travs de

los grados TIBI: 0 es flujo ausente, 1 mnimo, 2 amortiguado, 3 disminuido, 4 acelerado
y 5 normal. La clasificacin TIBI puede utilizarse en todas las arterias intracraneales, en
particular en la regin donde presuntamente se encuentra la obstruccin o justo distal a
la misma. Los grados de flujo TIBI se correlacionan con la gravedad del ictus isqumico
y su pronstico29. Por otra parte, se ha sugerido la escala COGIF (consensus on grading
intracranial flow obstruccin) que es algo similar a la TIBI para graduar el flujo residual
mediante DuTC, aunque no est validada30. Adems, el ensayo clnico CLOTBUST
demostr que el DTC sin contraste tiene un efecto teraputico, potenciando de manera
segura. Ms all de la fase aguda del ictus, el DTC se ha validado en la deteccin de
estenosis intracraneales, presencia de microembolias y evaluacin de la reserva
funcional cerebral. La principal limitacin es que son tcnicas dependientes del
operador y que en un 15-20% existe ausencia de ventana acstica adecuada que puede
solventarse con la administracin de eco-contrastes.

Angiografa convencional
La angiografa por sustraccin digital, que es el mtodo ms ampliamente utilizado para
la angiografa por cateterismo convencional, es al patrn oro para evaluar las arterias
cerebrales intra y extracraneales, con el fin de detectar oclusiones, grado de estenosis,
disecciones, vasculopatas, vasculitis o lesiones ocultas como las malformaciones
vasculares.
Es una tcnica con ms sensibilidad que las dems (ATC, ARM, ultrasonografa) en el
caso de obstrucciones de gran vaso, adems de permitir el tratamiento in situ cuando se
combina con tcnicas de neurointervencionismo como la trombectoma mecnica, la
trombolisis intraarterial o la angioplastia. Sin embargo, su utilizacin est limitada, ya
que la disponibilidad de la tcnica es limitada y se trata de una tcnica invasiva no
exenta de riesgos. El riesgo de infarto cerebral es de 0,14-1% y de AIT de 0,4-3%31. El
riesgo de complicaciones neurolgicas parece ser mayor en pacientes de 55 o ms aos
de edad, en pacientes con enfermedad ateromatosa o cardiovascular, y con un tiempo de
fluoroscopia de 10 o ms minutos. Las embolias clnicamente silentes pero detectados
en DWI pueden ocurrir hasta en el 25% de las angiografas cerebrales. La tasa de
embolias silentes pude reducirse mediante el uso de filtros y heparina32.

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Evaluacin cardiaca
El ictus isqumico de mecanismo emblico de origen cardiaco se estima en un 15-20%,
porcentaje que es claramente superior en pacientes jvenes (menores de 45 aos) donde
alcanza una prevalencia del 25-50%.
Las alteraciones cardiacas asociadas con ms frecuencia con la embolia cerebral son la
fibrilacin auricular (FA) no valvular (FANV) (45%), el infarto agudo de miocardio
(15%), la disfuncin ventricular izquierda (10%), la enfermedad valvular reumtica
(10%) y las prtesis valvulares cardiacas (10%). Esto implica que en todos los pacientes
con infarto cerebral o AIT hay que descartar que la etiologa sea una fuente cardiaca de
mbolos. Para ello disponemos de las siguientes pruebas: a) electrocardiograma (ECG),
que se realizar a todos los pacientes; b) ecocardiograma transtorcico (ETT), que est
indicada en el ictus criptognico de cualquier edad o para descartar anomalas
morfolgicas cardiacas en pacientes con FA; c) el ecocardiograma transesofgico
(ETE), que se realiza en el caso de pacientes jvenes con ictus criptognico y estudio
ETT normal, especialmente cuando se pretenda evaluar el tabique interauricular
(foramen oval permeable y aneurisma del septo interauricular), la orejuela o el arco
artico; d) el ECGHolter no invasivo se aconseja cuando se sospecha una arritmia
cardiaca y el ECG no permite el diagnstico, suele tener 24 horas de duracin, aunque
monitorizaciones prolongadas de 7-30 das tienen un mayor rendimiento33 y e) la
monitorizacin Holter mediante dispositivos implantables ha demostrado recientemente
ser superior al ECG-Holter no invasivo en la deteccin de FA paroxstica (FAP) en
pacientes con ictus criptognico34, aunque todava no se dispone de guas clnicas que
establezcan los criterios para su utilizacin.

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Factores de riesgo
Sexo

diabetes

edad

mala alimentacin

herencia o antecedentes

sedentarismo

niveles de colesterol elevados

obesidad

tabaquismo

estrs

hipertensin arterial

consumo de anticonceptivos oral

Tratamiento
Tratamiento en la fase aguda
Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus isqumico agudo pasan por
una adecuada organizacin asistencial que permita atender al paciente lo antes posible y
en las mejores condiciones, ya que los tratamientos de reperfusin y los cuidados no
farmacolgicos son ms eficaces cuanto antes se inicien.
Los pacientes se benefician de una atencin precoz por neurlogos expertos en unidades
de ictus (UI). En el caso del AIT, tras realizar el estudio cerebrovascular bsico
(neuroimagen urgente, laboratorio, radiografa de trax, ECG y neurosonologa) puede
ser hospitalizado o atendido de manera ambulatoria en clnicas de AIT en funcin del
riesgo de recurrencia del mismo. Como se ha comentado previamente, en general se
considera riesgo alto a partir de una puntuacin en la escala ABCD2 de 4 o ms puntos.
En el caso de los hospitales de rea o aquellos que tienen equipos de ictus (EI) sin
neurlogo de guardia las 24 horas del da, se recomienda disponer de un sistema de
teleictus con conexin a su UI de referencia. Estos sistemas han demostrado aumentar
las cifras de tratamiento con TIV y reducir los tiempos hasta su administracin de
manera segura.
Tras la evaluacin inicial de un paciente con sntomas y signos de isquemia cerebral
focal se valorar la indicacin de tratamiento de reperfusin u otros tratamientos
especficos. Posteriormente se iniciarn los cuidados generales y se tratarn las
complicaciones que puedan acontecer. El tratamiento del ictus isqumico agudo se
detalla ms adelante en el protocolo de tratamiento del ictus isqumico agudo.

Prevencin secundaria

El tratamiento preventivo de los pacientes que han sufrido un AIT o un infarto cerebral
se basa en la actuacin sobre el estilo de vida y sobre los FRV, as como en medidas
teraputicas especficas segn el subtipo etiolgico de ictus.
Se recomienda una evaluacin nutricional para buscar signos de obesidad o
desnutricin. No se aconseja la administracin de suplementos dietticos con vitaminas
de manera rutinaria en todos los pacientes. En el caso de que se observe desnutricin, el
paciente ser remitido al especialista en nutricin.
Es razonable recomendar que los pacientes reduzcan la ingesta de sodio en la dieta a
menos de unos 2,4 g al da. Una reduccin a menos de 1,5 g al da es tambin razonable
y se relaciona con una mayor reduccin en la PA. Las guas recientes recomiendan
aconsejar a los pacientes que sigan una dieta mediterrnea. Por otra parte, debera
descartarse la presencia de obesidad en todos los pacientes con ictus isqumico y, si est
presente, est indicado perder peso.
En cuanto al ejercicio; se aconseja, a aquellos pacientes que son capaces de realizarlo, al
menos 3-4 sesiones semanales de al menos 40 minutos de ejercicio aerbico de
intensidad modera-importante. El cambio efectivo de los hbitos del paciente es ms
eficaz si se le incluye en un programa integral de orientacin conductual personalizado,
por lo que este est recomendado. En el caso de pacientes con discapacidad tras el ictus,
se aconseja iniciar un programa de ejercicio bajo la supervisin de un profesional de la
salud.
Adems, dada la alta prevalencia de sndrome de apnea del sueo (SAS) en los
pacientes con ictus, es conveniente descartar su presencia y, en caso positivo, emplear
una terapia de presin positiva continua sobre la va respiratoria (conocido como
CPAP).
El tratamiento preventivo sobre el resto de FRV y segn la etiologa especfica del ictus
isqumico se detalla ms adelante en el protocolo de tratamiento preventivo del ictus
isqumico.

Tratamiento de las principales complicaciones del infarto

cerebral

Edema cerebral

Es una de las principales causas de deterioro neurolgico precoz y muerte de estos

pacientes. Su mxima expresin tiene lugar entre el tercer y quinto da tras el ictus. Las
opciones teraputicas disponibles son las que enumeramos a continuacin.
Agentes osmticos
Como manitol al 20% (dosis inicial 250 cc seguido de 125 cc cada 6-8 horas durante un
mximo de 5 das) que produce un efecto transitorio y no ha demostrado eficacia en la
reduccin de mortalidad o secuelas.
Craniectoma descompresiva
Es eficaz para disminuir la mortalidad y las secuelas, siempre que se realice
precozmente y en casos cuidadosamente seleccionados.

Crisis convulsivas
No est indicada la profilaxis de crisis epilpticas, ya que no se ha demostrado su
eficacia y puede comprometer la recuperacin del paciente. Una crisis convulsiva nica
en el contexto del IC agudo no requiere tratamiento antiepilptico. Este solo se iniciar
ante una recurrencia y preferiblemente usando antiepilpticos en monoterapia

Prevencin del infarto cerebral

Prevenir el ictus es posible siguiendo algunas pautas que, adems, mejorarn nuestra
calidad de vida. Estas son algunas de las cosas que puedes hacer para disminuir el riesgo
de accidente cerebrovascular.

1. Hazte fan de la dieta mediterrnea.

La dieta mediterrnea no es solo una forma de comer, es un estilo de vida transmitido de
generacin en generacin desde hace siglos. Se caracteriza por la abundancia de
alimentos vegetales, el empleo del aceite de oliva como fuente principal de grasa, el
consumo moderado de pescado, aves de corral, productos lcteos y huevos; el consumo
de pequeas cantidades de carnes rojas y vino, generalmente durante las comidas.
Adems de aportar los nutrientes adecuados y ser una dieta equilibrada, tiene beneficios
por su bajo contenido en cidos grasos saturados y su riqueza en sustancias
antioxidantes.

2. Activa tu cuerpo, haz ejercicio de manera regular.

Estar en forma fsica mejora la salud cognitiva: hacer ejercicio de manera moderada y
regular es suficiente para ello. Puedes salir a caminar rpido o a bailar tres o cuatro
veces a la semana durante al menos treinta minutos por sesin. Si tu forma va
mejorando y te animas a salir a correr o a ir al gimnasio, es una buena idea solicitar a tu
cardilogo una revisin de tu corazn y arterias; para as poder conocer tus ritmos y
capacidades.
Hacer ejercicio te hace sentir bien, aumenta tu energa y te pone de buen humor. No
pierdas la oportunidad de estar cada da un poco ms sano y contento, al tiempo que
cuidas tu cerebro!
3. Di no al estrs.
Exponerse con regularidad al estrs puede ser muy negativo para nuestro cerebro.
Afecta a nuestro humor, a nuestra presin arterial, al sistema inmunitario, a la
resistencia a enfermedades cerebrales, a las capacidades intelectuales, al bienestar
emocional Vamos, el estrs es un desastre para nuestro cerebro y, por lo tanto, para
nuestro cuerpo.

A veces es bueno parar un momento y recuperar las cosas buenas de la vida: estar con
familia y amigos, hacer ejercicio, relajarnos (ya sea con tcnicas como yoga o con
paseos por la playa) y utilizar el buen humor y el pensamiento positivo como armas
contra el estrs.
Recuerda lo que dicen, siempre ser mejor trabajar para vivir que vivir para trabajar
Cmo relejarse / liberarse del estrs: haz la siesta, sonre, lee un libro, respira hondo,
observa las nubes (o las estrellas), interacta con animales, medita.

4. Que el tabaco no te ahogue.

Fumar es malo. Malsimo. Hay multitud de estudios al respecto y seguro que los efectos
negativos ya los conoces. Solo con dejar el tabaco mejorar tu capacidad pulmonar,
mejorar tu circulacin, disminuirn los riesgos de enfermedades cardiovasculares y de
cncer y; como colofn, recuperars gusto y olfato; para disfrutar totalmente de las
sensaciones que ofrece tu restaurante favorito.

5. Dormir es vida.
Decan que la vida es sueo y los sueos,
sueos son. Ahora tambin podemos
decir, aunque sea por hacer el juego de
palabras, que los sueos son vida. Y es
que el primer beneficio de dormir bien es
el descanso del cuerpo, que nos permite
mantener el sistema cardiovascular en
condiciones ptimas: tras dormir las
horas suficientes estamos concentrados y bien fsicamente para afrontar el nuevo da.
Dormir al menos 8 horas cada noche aumenta la calidad del descanso y las
probabilidades de que nuestro estado de nimo sea muy bueno al da siguiente.

6. Vigila la tensin arterial y los niveles de colesterol

Mantener controlados los niveles de tensin arterial de colesterol es muy importante
para prevenir el ictus. Realizar controles peridicos y consultar con nuestro mdico es la
primera medida que debemos tomar al respecto para que, si los niveles son muy altos;
nos puedan aconsejar qu hacer para reducirlos.

7. Cuidado con el consumo de alcohol

S. Es verdad. Est comprobado que el consumo moderado de vino, una copa en las
comidas, es beneficioso como antioxidante y ayuda a nuestro sistema circulatorio.
Sin embargo, pasarse no es bueno: el consumo excesivo de alcohol durante un periodo
prolongado de tiempo puede producir los efectos contrarios, aadiendo a la hipertensin
los problemas de sueo, de nutricin, de hgado y de corazn; entre otros.
8. En busca del peso ideal
Siguiendo una buena dieta y realizando ejercicio, lo ms normal es alcanzar ese peso
ideal de forma natural. Una buena herramienta de orientacin para este peso es el ndice
de Masa Corporal (IMC), que consiste dividir el peso entre la estatura. El resultado nos
indica si estamos en nuestro peso segn unos valores numricos en los que el ideal est
entre 18,5 y 24,9.

9. Ejercita tu cerebro
Aprender cosas nuevas (como idiomas), vivir nuevas experiencias, debatir con personas
que piensen diferente a ti, leer mucho, innovar en las pequeas cosas que haces da a
da Cualquier pequeo desafo intelectual har trabajar a tu cerebro; hacindolo ms
resistente al paso de los aos.
10. Conoce los signos de un ictus para reaccionar rpido si aparecen.
Son tres, son inconfundibles, suelen venir acompaados de un dolor de cabeza muy
intenso y con que se d uno de ellos ya deberas de avisar al 112:

- Prdida de fuerza o de sensibilidad en la mitad del cuerpo.

- Prdida total o parcial de la visin o visin borrosa.
- Dificultad para hablar o para entender cuando te hablan.
La Fundacin Pita Lpez lo cuenta muy bien este vdeo.

BIBLIOGRAFA
Medicine. 2015;11(71):4230-41