PEDOMAN SUB KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

RSI IBNU SINA PEKANBARU

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru adalah unit pelayanan kesehatan dan rujukan
yang memberi pelayanan kesehatan paripurna.

Dalam upaya meningkatkan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan profesional diperlukan staf medis fungsional yang bekerja
secara profesional.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat
maka sistem-sistem nilai dari orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
cenderung untuk menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, maka Komite PMKP (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien) telah membentuk suatu sub komite Peningkatan Mutu yang
membantu Komite PMKP dalam menangani mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Ibnu
Sina Pekanbaru.

BAB II
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Sub Komite Peningkatan Mutu sebagai organisasi perlu dikelola secara profesional dengan
menetapkan tanggung jawab dan tugas pokok serta penatalaksanaannya agar dapat berdaya
guna dan berhasil guna.
FUNGSI
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
mempunyai fungsi menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan
mutu pelayanan RSI `Ibnu Sina Pekanbaru dalam upaya peningkatan mutu pelayanan yang mengarah
pada tercapainya Visi dan Misi rumah sakit.
WEWENANG
Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan secara lintas sektoral dan lintas
fungsi sesuai dengan kebutuhan.

TANGGUNG JAWAB DAN TUGAS POKOK

Sebagai sub komite dibawah Komite PMKP dalam pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Tugas Pokok
Menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan mutu
pelayanan medis dan mengelola pelaksanaan audit medis di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Pekanbaru.
Tanggung Jawab
Secara struktural bertanggung jawab kepada Komite PMKP
Tanggung jawab Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan adalah:
1. Memberikan masukan kepada direktur melalui ketua Komite PMKP tentang halhal yang terkait dengan mutu pelayanan.
2. Memberikan kesempatan bagi para staf untuk mengikuti

Continuing

Professional Development
3. Memberikan laporan secara teratur melalui Komite PMKP kepada direktur,
meliputi indikator mutu klinik.
URAIAN TUGAS

Mengacu pada fungsi dan tugas pokok Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan,
maka uraian tugasnya adalah sebagai berikut:
1. Membuat rencana kerja/ program kerja
2. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan
3. Membuat panduan indikator mutu pelayanan
4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan
5. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan unit kerja
6. Melakukan Audit.
7. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Patient safety dan Komite PPI
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

STRUKTUR ORGANISASI
SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
DIREKTUR

KOMITE PMKP

SEKRETARIS

SUB KOMITE
MUTU

SUB KOMITE
KESELAMATAN
PASIEN

Pekanbaru, Juni 2016

Direktur RSI Ibnu Sina Pekanbaru

dr. Novrielly, M.Kes

BAB III
STAF DAN PIMPINAN

KEPENGURUSAN

Agar Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit dapat mengemban misi
dan sesuai dengan fungsinya, maka perlu dilengkapi dengan staf dan pimpinan dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Dijabat oleh seorang staf fungsional yang mempunyai loyalitas dan kredibilitas yang
tinggi terhadap RSI Ibnu Sina Pekanbaru serta mempunyai pengalaman dan latar
belakang pengetahuan di bidang mutu pelayanan.
2. Jabatan Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Dijabat oleh staf medis fungsional yang terampil, cekatan serta mempunyai
kemampuan di bidang kesekretariatan.
3. Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Terdiri dari staf medis fungsional yang paham tentang berbagai pelayanan rumah sakit
serta peraturan perundangan yang berlaku

MASA KERJA
Masa kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Pekanbaru adalah 4 tahun.

URAIAN TUGAS
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
a. Memimpin dan melaksanakan tugas-tugas yang telah ditetapkan dalam program kerja
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Membuat panduan indikator mutu pelayanan
c. Memimpin rapat/ pertemuan rutin Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
d. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan
e. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan dan unit kerja
f. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Patient Safety dan Komite PPI
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Melaksanakan kegiatan ketatausahaan dan administrasi Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan
b. Mengkoordinasikan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
c. Merangkap sebagai anggota
d. Mewakili ketua dalam suatu rapat apabila ketua berhalangan hadir
Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
a. Mengikuti rapat Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
b. Melaksanakan pemantauan mutu pelayanan medis
c. Membantu pelaksanaan program yang telah ditetapkan bersama oleh Ketua Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan

BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN
FASILITAS
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan adalah sub komite yang dibentuk untuk
menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru serta melaksanakan pengelolaan audit
mutu.
Untuk hal tersebut diperlukan fasilitas :
Panduan Indikator Mutu Pelayanan
Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Petunjuk pelaksanaan Audit Mutu
Standar Pelayanan Minimal
Data hasil kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
PERALATAN

Kegiatan dapat berjalan sesuai yang diharapkan apabila didukung oleh adanya
peralatan yang meliputi:
Ruang kerja yang lengkap dan representatif
Peralatan tulis menulis, meja kerja dan almari
Panduan Indikator Mutu Pelayanan
Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Tenaga :
Dibutuhkan minimal 5 staf fungsional dan anggota Ex Offisio yang memenuhi
persyaratan untuk menjadi pengurus Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Dana :
Diperlukan anggaran pembiayaan untuk menunjang kegiatan operasional Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan. Rencana anggaran ini disusun dan diajukan pada setiap tahun
anggaran melalui Rencana Usulan Kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan
dimasukkan dalam anggaran operasional rumah sakit.

BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KERJA

KEBIJAKAN
Dalam pelaksanaan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan, ditetapkan
beberapa kebijakan yaitu:
1. Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan mengadakan rapat rutin maksimal satu bulan
sekali, dihadiri oleh seluruh anggota sub komite dan dipimpin oleh Ketua Sub Komite
untuk membahas kegiatan anggota dan indikator klinis rumah sakit.
2. Bila Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan berhalangan/ tidak dapat
melaksanakan tugas, ditunjuk Sekretaris Sub Komite yang menjalankan tugas sebagai
ketua.
3. Setiap kegiatan dan rapat-rapat dibuatkan dokumen tertulis dan diarsip dengan baik dan
tertib.
4. Kegiatan audit mutu dilaksanakan oleh tim Audit Mutu

5. Audit Mutu meliputi meneliti kasus yang bermasalah, kejadian sentinel, kasus kematian
dan meneliti dokumen rekam medis pasien.

PROSEDUR KERJA
Prosedur kerja adalah acuan kerja bagi staf dalam melaksanakan tugasnya.
Beberapa prosedur kerja yang telah ditetapkan antara lain :
1. Protap Rapat Rutin Sub Komite
2. Protap Evaluasi Penerapan Standar Pelayanan
3. Petunjuk Pelaksanaan Audit Mutu

BAB VI
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pengembangan staf dan program pendidikan Sub Komite Peningkatan Mutu

pelayanan direncanakan sesuai dengan pengembangan unit kerja agar dapat lebih profesional
dan berdayaguna, mengikuti perkembangan jaman.
PENGEMBANGAN UNIT KERJA
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan akan dikembangkan sehingga dapat
melaksanakan pemantauan secara cermat dan obyektif terhadap mutu pelayanan di Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Program Jangka Pendek :

Melengkapi sarana, prasarana dan peralatan minimal yang diperlukan untuk

mendukung operasional kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan, sehingga
mendapat sertifikat akreditasi penuh. Adapun sarana dan prasarana antara lain :
Ruang kerja yang lengkap dan representatif

 Buku Pedoman Pelaksanaan Administras dan Manajemen dan prosedur kerja

Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.
Buku Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Petunjuk Pelaksanaan Audit Mutu.

Melaksanakan fungsi administrasi Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan agar

proses kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan berjalan lancar dan
mengacu pada Buku Pedoman Pelaksanaan.

Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit

Islam Ibnu Sina Pekanbaru dengan melakukan audit mutu kasus kematian, kejadian
sentinel, kasus bermasalah dan meneliti dokumen rekam medis.

Program Jangka Menengah :

Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Ibnu
Sina Pekanabru berdasarkan standar pelayanan yang berlaku.
Program Jangka Panjang :
Mampu meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.

PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan staf anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan diarahkan
untuk mendukung terlaksananya program-program pengembangan Sub Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan di RSI Ibnu Sina Pekanbaru.

BAB VII
EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU

KRITERIA EVALUASI
1. Tersedianya buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen serta Prosedur
Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan.
2. Buku Standar Pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
3. Tersusunnya Program Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

BENTUK KEGIATAN
Evaluasi dan peningkatan mutu pelayanan dilaksanakan oleh Sub Komite Peningkatan
Mutu Pelayanan melalui berbagai cara antara lain :
1. Laporan kegiatan Audit Mutu
2. Laporan kegiatan tiap 6 bulan
3. Laporan kegiatan pengumpulan indikator klinis setiap bulan