No.

1.

Pertanyaan

Tidak
Pernah

Jarang

Kadangkadang

Tidak
Pernah

Jarang

Kadangkadang

Saya mempunyai andil untuk

memutuskan suatu urusan dalam

2.

keluarga
Keluarga siap membantu saya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, berpakaian, beranjak dari tempat

3.

tidur dan lain-lain

Keluarga membantu dalam pemenuhan

4.

kebutuhan hidup (sehari-hari)

Saya senang berkumpul dalam kegiatan

5.

warga sekitar
Keluarga melarang saya untuk

6.

berhubungan dengan teman

Keluarga melibatkan saya dalam

7.

aktivitas sosial
Saya senang ketika dilibatkan dalam
pengambilan keputusan dalam urusan

8.

keluarga
Saya merasa nyaman dalam
berkomunikasi dan berinteraksi sasama

9.

peserta skrining kanker serviks

Saya nyaman dalam berkomunikasi dan

berinteraksi dengan tetangga

10. Saya nyaman dalam berkomunikasi dan
berinteraksi dengan keluarga/ pasangan
11. Saya dapat diterima di tengah-tengah
lingkungan masyarakat
12. Saya senang melibatkan diri dalam
aktivitas Kelompok Dukungan Sebaya
(KDS) atau kegiatan warga sekitar
Faktor Sosial dan Keterikatan Keluarga
Faktor Nilai-nilai Budaya dan Gaya Hidup
No.
1.

Pertanyaan
Saya memisahkan pakaian yang saya
pakai untuk tidak digunakan orang lain

2.

Saya selalu rajin dan patuh dalam terapi

3.

Saya selalu menggunakan kondom

4.

ketika berhubungan sex

Saya mencuci bersih barang-barang

5.

setelah saya pakai

Saya rutin untuk minum obat dan

6.

makan makanan yang sehat

Saya menyempatkan diri untuk berlibur

7.

sesekali waktu
Saya menghindari prilaku yang dapat
memperburuk kesehatan saya

Faktor Ekonomi
No.

Pertanyaan

1.

Keadaaan ekonomi saya dapat membuat

saya lebih percaya diri dalam

2.

pengobatan penyakit saya

Ada lembaga sosial yang membantu

3.

membiayai pengobatan saya

Saya mempuanyai simpanan uang yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan

4.

hidup sehari-hari
Saya mempunyai penghasilan yang

5.

mampu mencukupi kebutuhan saya

Saya mempunyai asuransi kesehatan
dan sangat membantu membiayai
pengobatan sakit saya

Tidak
Pernah

Jarang

Kadangkadang