19/09/2013

DEFINIO
Aumento de volume no compartimento
intracraniano com conseqente aumento
pressrico.

HIPERTENSO
INTRACRANIANA

Componente liqurico
Componente parenquimatoso
Componente vascular

Letcia Sandre Vendrame

CURVA PRESSO x VOLUME

PRESSO(PIC)

PONTO DE
DESCOMPENSAO
VOLUME DA MASSA

PRESSO INTRACRANIANA
PPC = PAM - PIC
PPC > 70 mmHg
PIC < 20 mmHg
PIC normal < 10 mmHg
PIC > 20 mmHg por mais de 10 minutos
necessita avaliao e provavelmente
tratamento, dependendo da PPC.

CIRCULAO SANGUNEA
ENCEFLICA
Auto-regulao pressrica - adaptao
a variaes pressricas arteriais de
forma a manter o fluxo sanguneo
cerebral constante
PPC = PAM - PIC
FSC = PPC / RVC
FSC = PAM
PIC / RVC

CAUSAS DE HIC

Neoplasias
Hematomas
Aneurismas
Abscessos
Meningite
Granulomas
Hidrocefalias
Edema cerebral
TCE

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CAUSAS DE HIC
Neoplasias
Hematomas
Aneurismas
Abscessos
Meningite
Granulomas
Hidrocefalias
Edema cerebral
TCE

CAUSAS DE HIC

CAUSAS DE HIC

Neoplasias
Hematomas
Aneurismas
Abscessos
Meningite
Granulomas
Hidrocefalias
Edema cerebral
TCE

LESO PRIMRIA x
SECUNDRIA
Objetivo principal no tratamento do
paciente - evitar as leses secundrias
Leses primrias trauma, isquemia,
inflamao, compresso
Leses secundrias hipoperfuso,
hipxia, alteraes cido-bsicas, hidroeletrolticas ou metablicas

Neoplasias
Hematomas
Aneurismas
Abscessos
Meningite
Granulomas
Hidrocefalias
Edema cerebral
TCE

CAUSAS DE HIC

Neoplasias
Hematomas
Aneurismas
Abscessos
Meningite
Granulomas
Hidrocefalias
Edema cerebral
TCE

QUADRO CLNICO
Trade de Cushing:
HAS
Bradicardia reflexa
Alteraes no ritmo respiratrio

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QUADRO CLNICO
HIC subaguda ou
crnica
Cefalia
Vmitos
Papiledema

HIC aguda
do nvel de
conscincia
Sinais de herniao:
anisocoria, RNC,
dficit focal,
comprometimento de
pares cranianos

MONITORIZAO
NEUROLGICA INTENSIVA
Avaliao
neurolgica
PIC
PPC
Capnometria
Oximetria do
bulbo de jugular
TC crnio

QUADRO CLNICO

DOPPLER TRANSCRANIANO

Doppler
transcraniano
EEG
Temperatura
cerebral
PO2 cerebral
Microdilise

EEG

CAPNOGRAFIA

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MONITORIZAO SISTMICA
Monitorizao da PIA Pacientes
politraumatizados
Aumento na presso intraabdominal, leva
a um aumento na PIC, em pacientes com
TCE.

Crit Care Med, 2001

INDICAES DE
MONITORIZAO DE PIC
AVCh
Inundao
ventricular
Hematomas
extensos
Sinais clnicos de
HIC

Intraventricular
Intraparenquimatoso
Subaracnide
Subdural

TCE grave
Glasgow < 9 com alterao na TC
crnio.
Glasgow < 9 com TC crnio normal
com 2 dos seguintes: idade > 40 anos,
PA sistlica < 90 mmHg, postura
anormal.

HUNT HESS

HSA
Hunt Hess IV ou V
Disfuno tronco
cerebral
Efeito de massa
Hidrocefalia aguda

POSICIONAMENTO DA PIC

INDICAES DE
MONITORIZAO DE PIC

BULBO DE JUGULAR
Veia jugular interna ipsilateral leso
Veia jugular interna direita em leso
difusa
Rx de controle - extremidade do cateter
acima da 2 vrtebra cervical
SjO2 = 55% - 75%
ECO2 = 24% - 42%

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INTERPRETAO DA SvjO2
SjO2 < 55% e ECO2 > 42% fluxo sangneo
cerebral lento - hipoperfuso cerebral
Manitol.
SjO2 > 75% e ECO2 < 24% fluxo sangneo
cerebral rpido hiperemia relativa
hiperventilao, Thionembutal.

PO2 CEREBRAL
Presso tissular cerebral
de oxignio ptiO2 ou
PbtO2
LICOX monitor
multiparamtrico: PIC,
temperatura e
oxigenao cerebral
Marcador de isquemia
cerebral mais precoce do
que exames de imagem
Medida regional de
oxigenao

PARMETROS DESEJADOS
PAM = 90 a 110
mmHg
PVC = 8 a 15 cm
H2O ou POAP > 10
mmHg
PaCO2 = 30 - 35
mmHg
PaO2 > 95 mmHg
ou SatO2 > 96%

SjO2 = 55% a 75%

ECO2 = 24% a
42%
PIC < 20 mmHg
PPC >70 mmHg
PtiO2 > 35 mmHg

PO2 CEREBRAL
Correlao entre PIC,
PPC e ptiO2, sendo a
ltima mais precoce
Utilizar LICOX associado
SjO2 maior
sensibilidade e sucesso do
tratamento
Se ptiO2 estiver baixa,
tentar oferta de oxignio

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PO2 CEREBRAL

MICRODILISE CEREBRAL

PbtO2 = 37 - 47 mmHg valor normal

Cateter fino ou probe

com membrana semipermevel que simula
um capilar (dilise)
equilbrio das
substncias em meio
lquido (Ringer) por
difuso anlise da
amostra

PbtO2 > 35 mmHg boa chance de recuperao

total
PbtO2 < 25 mmHg > probabilidade de seqelas
neurolgicas
PbtO2 < 15 mmHg por 4 horas 50% mortalidade
PbtO2 < 10 mmHg por 1 hora 50% mortalidade
PbtO2 < 5 mmHg nas primeiras 24 horas >
mortalidade
PbtO2 < 5 mmHg por 30 minutos 50%
mortalidade

MICRODILISE CEREBRAL
Local de implantao
dos cateteres:

MICRODILISE CEREBRAL

rea de penumbra ou
isquemia cerebral
rea de tecido normal
Abdominal em SC
(comparao)

Substncias
dosadas:

Espectofotometria
Cromatografia lquida

Glicose
Lactato
Piruvato
Glutamato
Aspartato
Xantina e hipoxantina
Glicerol
Radicais livres

MICRODILISE CEREBRAL

MICRODILISE CEREBRAL

Mtodos:

glicose = fluxo
sangneo cerebral
relao lactato/piruvato
= isquemia (oxigenao
tecidual)
glicerol = leso de
membrana celular
glutamato = isquemia /
morte celular cerebral
(mais precoce)

Deteco precoce de
leso cerebral
secundria, enquanto
a alterao ainda
reversvel
Mais precoce do que
PIC
Avaliao da eficcia
do tratamento

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MICRODILISE CEREBRAL
Leso cerebral:
glicose
relao
lactato/piruvato
glicerol
glutamato

TRATAMENTO DA HIC
Decbito elevado a 45

TRATAMENTO DA HIC

Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular

Manitol 20% - 0,5 a 1 g/kg/dose (cuidado com osmolaridade >

Tionembutal - 3 a 5 mg/kg ataque e 1 a 3 mg/kg a

cada 1 ou 2 horas

320 mOsm e hipernatremia)

Soluo hipertnica NaCl 7,5%

Controle de vias areas

Terapia nutricional

IOT + VM

Profilaxia para TVP

Traqueostomia precoce

Terapia hiperosmolar:

Hiperventilao somente quando indicado

Anticonsulsivantes

Evitar leso secundria

MANITOL

TRATAMENTO DA HIC
AO:

Dexametasona - edema vasognico

Uso indiscriminado de corticides mortalidade

1) Reduo do volume sanguneo cerebral

2) Diminui viscosidade sangunea
3) Melhora perfuso tecidual

Drenagem liqurica
Craniectomia descompressiva
Hipotermia
Estratgia pr-ativa de tratamento

EFEITOS INDESEJVEIS:
1) Hipernatremia
2) Hipovolemia por poliria
3) Efeito rebote
4) Estado hiperosmolar

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CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA

BARBITRICOS
AO:
1)
2)
3)
4)

Sedao
Vasoconstrio cerebral
Reduz o metabolismo (40%)
Reduz a isquemia perilesional

EFEITOS INDESEJVEIS:
1) Hipotenso arterial
2) Depresso miocrdica
3) Instabilidade hemodinmica

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA - TCE
Precoce x Ultra-precoce
Precoce: falha de tratamento clnico, antes de
herniao
Ultra-precoce: desvio de linha mdia na TC > 3
mm (50% de mortalidade), Glasgow e avaliao
clnica

Profiltica x Secundria
Profiltica: antes de passar PIC
Secundria: aps tratamento da HIC com PIC
esgotado

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA - AVC
Craniectomia descompressiva precoce
em AVCi de ACM:
Mortalidade no grupo craniectomia
descompressiva precoce 34%
Mortalidade no grupo craniectomia
descompressiva antes da herniao 16%

Mortalidade no grupo sem tratamento

cirrgico 76%

Indicada quando o edema cerebral no

responde as medidas teraputicas
convencionais
Novos estudos:
-

Ampla
Precoce x Ultra-precoce
Profiltica x Secundria
Lobectomia temporal associada?
Duraplastia
Banco de ossos

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA - TCE
Sem craniectomia descompressiva precoce
mortalidade 60%
Com craniectomia descompressiva precoce
reabilitao de 58% dos pacientes
Estudos em andamento
DECRA trial: craniectomia descompressiva at
72 horas aps TCE
Ainda no h trabalhos com nvel I de evidncia

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA - AVC
Preditores de evoluo com edema fatal:
> 50% do territrio da ACM acometido
Associao de outros territrios (ACA ou ACP)
HAS
ICC
Leucocitose

Medida do volume da rea infartada > 145 mm

= 100% mortalidade (RNM por difuso ou TC
multislice)
Piora de 2 pontos na Escala de Coma de
Glasgow
Pontuao NIH

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CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA
DESTINY: DEcompressive Surgery for the Treatment
of malignant INfarction of the middle cerebral arterY
32 pacientes / 36 horas
Mortalidade: 12% cirurgia x 53% conservador (p=0,02)
Melhora neurolgica: 76,5% cirurgia x 33,3% conservador
(p=0,01)

CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSIVA
HAMLET: Hemicraniectomy After Middle cerebral artery
infarction with Lifethreatening Edema Trial
64 pacientes acompanhados por 1 ano
Cirurgia realizada aps 4 dias do incio dos sintomas
No houve melhora da disfuno neurolgica
funcional, mas houve reduo da morbimortalidade

DECIMAL: DEcompressive Craniectomy In MALignant

middle cerebral artery infarcts
38 pacientes / 30 horas
Mortalidade: 25% cirurgia x 78,8% conservador (p<0,01)

Lancet Neurol 2009; 8: 326

32633

Curr Opin Crit Care 2009, 15:125

15:125
30

Lancet Neurol 2009; 8: 326

32633

HIPOTERMIA
Clifton 392 pacientes (hipotermia x
normotermia)
Sem diferena na evoluo
Reduo da PIC no grupo hipotermia

Estudos mostram melhora da PIC, mas sem

benefcios na evoluo ou mortalidade
Novos estudos em andamento
NEJM, 2001
Lancet Neurol 2009; 8: 326
32633

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HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

Hipotermia no AVCi:

Hipotermia no TCE:

7 estudos com 145 pacientes

AVC maligno ACM
H benefcio, mas ainda h controvrsias

Efeitos adversos: disfuno plaquetria,

vasoconstrio perifrica, da incidncia de
pneumonia
Metaanlise do Lancet resultado negativo
Reviso de 22 RCT hipotermia foi
associada reduo de mortalidade, mas
sem p significativo
Ainda no recomendada para prtica clnica

w ww.clinicaltrials.gov

HIPOTERMIA TERAPUTICA

Fay T, 1937: paciente terminal com cncer

metasttico e sintomtica; posteriormente HT
importante (24 a 32 graus) em 123 pacientes =>
bem tolerada, porm sem efeito sobre cncer.
Williams GR. The clinical use of hypothermia
following cardiac arrest. Ann Surg 1958;148:462-8.
Benson DW e col. The use of hypothermia after
cardiac arrest. Anesth Analg 1959;38:423-8
Ravitch MM e col. Lightning strike: report of a
case with recovery after cardiac massage and
prolonged artificial respiration. New Engl J Med
1961;264:36-8

HIPOTERMIA
Hipotermia em PCR:
1 estudo (1997):
22 pacientes vtimas de PCR extra-hospitalar
Mortalidade: 45% grupo hipotermia x 77% grupo controle
Bernard et al. Ann Emerg Med 1997;30(2):1461997;30(2):146- 53

NEJM (2002):
Estudo australiano em sobreviventes comatosos de
FV extra-hospitalar
Bom desfecho neurolgico: 49% hipotermia x 26% controle

Estudo europeu em vtimas de FV ou TV sem pulso

extra-hospitalar
Boa performance neurolgica: 55% hipotermia x 39%
controle
Mortalidade em 6 meses: 41% hipotermia x 55% controle
NEJM 2002;436(8):5492002;436(8):549- 56

Hipotermia induzida ps PCR

Mecanismo de preveno da leso neuronal
Retardo na liberao de enzimas de leso

Bernard et al. NEJM 2002; 346(8): 557557- 63

Hipotermia induzida ps PCR

Treatment of Comatose Survivors of
Out
Out--of
of--Hospital Cardiac Arrest with
Induced Hypothermia

Reduo da formao de radicais livres

Inibio da produo, liberao, atividade de neurotransmissores
Stephen A. Bernard, M.B., B.S., Timothy W. Gray, M.B., B.S., Michael D.
Buist, M.B., B.S., Bruce M. Jones, M.B., B.S., William Silvester, M.B.,
B.S., Geoff Gutteridge, M.B., B.S. and Karen Smith, B.Sc.

excitatrios
Reduo do consumo tissular de oxignio
Reduo de Enolase Neurnio Especifica srica

N Engl J Med 2002; 346;8:557-563

Deem S, Respir Care 2007

Tiainen M, Stroke. 2003

10

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Hipotermia induzida ps PCR

Hipotermia induzida ps PCR

Caractersticas Gerais
Pacientes: Sobreviventes comatosos a FV extrahospitalar
Induo: Bolsas de gelo
Temp: 32 a 34 graus
Sedao: Midazolan e Vecurnio
Monitorao da Temperatura: Timpnica ou
Vesical inicialmente, mais tarde Swan-Ganz
Tempo de hipotermia: 12 horas
Bernard, S. et al. N Engl
J Med 2002

Bernard, S. et al. N Engl J Med 2002;346:557- 563

Hipotermia induzida ps PCR

Hipotermia induzida ps PCR

Caractersticas Gerais
Pacientes: Sobreviventes comatosos a FV/TV,
sem pulso, extra-hospitalar presenciada
Induo: Manta com ar frio - Bolsas de gelo
somente para crnio aps 4 horas
Temp: 32 a 34 graus
SAP: Midazolan, Fentanil e Pancurnio
Controle da Temperatura: Timpnica e Vesical
Tempo de HT: 24 horas

Hipotermia induzida ps PCR

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.N Engl J Med

2002

Hipotermia induzida ps PCR

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.N Engl J Med

2002

11

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Hipotermia induzida ps PCR

Hipotermia induzida ps PCR

P = 0,02
P=0,009

Cheung KW, CJEM. 2006

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.N Engl J Med

2002

Hipotermia induzida ps PCR

HIPOTERMIA
Hipotermia em PCR:
Diretriz do ILCOR (2003): recomendao da
aplicao de hipotermia a todos os pacientes adultos
que retornam inconscientes aps PCR em FV ou TV
sem pulso extra-hospitalar, devendo ser resfriados a
32 a 34C por 12 a 24 horas.
Nvel I de recomendao
NNT = 6
Contra-indicaes:
Choque cardiognico
Coagulopatias primrias
Gestantes
Nolan et al. Circulation 2003;108(1)118
2003;108(1)118-- 21

Circulation 2003

Hipotermia induzida ps PCR

Hipotermia Teraputica

Recomendaes Atuais

AHA / ILCOR 2010

Deem S, Respir Care 2007

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HIPOTERMIA TERAPUTICA
Aferio da TC:

Hipotermia Teraputica
Hipotermia Endovascular Rpida Induzida
Endovascular Coolgard 3000 Icy Catheter

Temperatura cerebral intraventricular

Temperatura timpnica
Temperatura vesical
Temperatura esofgica
Temperatura da artria pulmonar

Tcnicas de resfriamento:
Fluidos gelados 4C 30 a 50 ml/kg por 30 minutos
Bolsas de gelo
Cobertores trmicos para resfriamento
Dispositivos intravasculares
Circulao extracorprea
Lavagem (nasal, gstrica, vesical, peritoneal, pleural)

TC alvo = 32C 34C (hipotermia leve)

M. Holzer et al. Resuscitation 10/2002 P105

Hipotermia Teraputica

Hipotermia Teraputica

Arctic Sun Temperature Management System by Medivance

ThermoSuit System (TSS)

Helmet Device

HIPOTERMIA TERAPUTICA
Manter hipotermia por 12 a 24 horas
Evitar complicaes potenciais:

Preveno de arritmias
Preveno de sangramento / coagulopatia
Preveno de complicaes infecciosas
Preveno de tremores
Preveno de status epilepticus
Preveno de hipertermia rebote

Reaquecimento:
Passivo: velocidade 0,3 0,5C por hora
Ativo: velocidade 1C por hora

Dificuldade prtica

13

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HIPOTERMIA TERAPUTICA

Crit Care Med 2009; 37:1101

37:11011120

SOLUO HIPERTNICA
NaCl 7,5%
Efeito hemodinmico

tonicidade e osmolaridade melhora da

PA
Felippe, 1979 1 trabalho positivo
6 trabalhos negativos aps e abandono do
seu uso

SOLUO HIPERTNICA
Efeito imunolgico
Estudos em TCE menor resposta ao stress
Estudos em choque hemorrgico menor linfopenia
Extubao precoce
Resposta imunolgica mais balanceada:

menor ativao de neutrfilos

menor atividade inflamatria (TNF)
maior atividade anti-inflamatria (IL-10)
menos apoptose
menor liberao de catecolaminas

Toronto, Canad

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SOLUO HIPERTNICA
Efeito neuroprotetor
Estudos em andamento
Medida de marcadores de leso axonal (S100B,
NBP)
Resultados parciais sugerem haver proteo
neuronal com o uso de soluo hipertnica

ROC: grande estudo mundial com 3000

pacientes, iniciado em 2007

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