SURAT PERNYATAAN BEASISWA AFIRMASI ‘Yang bertanda tangan dibawal ini saya polamar Program Beasiswa Afirmasi, ‘Nama : Oezhinvia Duvitasari, $.Pd ‘Yempat, Tanggal Lahir —_: Bengkulu, 14 Oktober 1992 No KTP/NIK £1771025410920001 Alamat 2 JL Rangkong No.5 Rt.018 Rw.006 Kel. Cempaka Permai Kee,Gading Cempaka Perguruan Tinggi Tujuan = Institut Pertanian Bogor Negara Tujuan : Indonesia Jenjang Studi Lanjut : Magister Bidang Keilmuan : MIPA dengan Konsenirasi Imu Biokimia Monyatakan dengan sesumgguhnya bahwa saya: a. Setia kepada Negura Kesatuan Republik Indonesia; b. Sclalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia; ©, Bersedia kembali ke Indonesia setelah solesai studi 4. Bersedia Kembali ke daerah asal; e, Tidak sedang menerime/akan mencrima beasiswa dari sumber lain; F Tidak terlibat dalam aktivitasitindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila; g, Tidak terlibat dalam aktivilas/tindakan yang melangger kode etik Akademik; h. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetepkan LPOP; dan i. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, apabila temyata tidak sah, bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (baektist) sebagai pendaftar LPDP. Demikian surat pemnyamaan int dibuat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Bengkulu , 7 Juli 2015 (yang membust pernyatean) ( Oczhinvia Dwitasari, $.Pd )