Pertemuan Ilmiah Tahunan dan Semiloka

Nasional Akreditasi RS ke II
Jakarta, 19 10 Agustus 2016

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pendahuluan
Dari berbagai pengertian pelayanan terintegrasi, definisi dari
WHO :
WHO (2008) : The management and delivery of health
services so that clients receive a continuum of preventive
and curative services, according to their needs over time
and across different levels of the health system.

(Integrated Health Services,

Technical Brief No.1, WHO 2008)

Pendahuluan
Provider integration :
Integrated care is a concept bringing together inputs, delivery,
management and organization of services related to diagnosis,
treatment, care, rehabilitation and health promotion.
Integration is a means to improve services in relation to
access, quality, user satisfaction and efficiency.
User Integration
For the user, integration means health care that is
seamless, smooth and easy to navigate. Users want a
coordinated service which minimizes both the number of
stages in an appointment and the number of separate visits
required to a health facility. They want health workers to be
aware of their health as a whole (not just one clinical aspect)
and for health workers from different levels of a system to
communicate well. In short, clients want continuity of
(Integrated Health Services, Technical Brief No.1, WHO 2008)
care.

Pendahuluan
Horizontal integration :
Integration of Multidisciplinary/multifunctional teamwork
Partnership between the patient / service users, the carer
and the professionals.
Vertical integration
Integration of different levels of care like primary,
secondary, and tertiary care
Vertical integration of clinical departments

(Integrated Health Services, Technical Brief No.1, WHO 2008)

Pendahuluan
Vertical integration of clinical departments

(Axelsson,,R et al : Organizing integrated care in a university hospital:

application of a conceptual framework Int J Integr Care. 2014)

Pendahuluan
The team structure at the department level of the hospital.
Horizontal integration

(Axelsson,,R et al : Organizing integrated care in a university hospital:

application of a conceptual framework Int J Integr Care. 2014)

Pendahuluan

(Goodwin,N & Smith,J: The Evidence Base for Integrated Care.

London: The Kings Fund, 2011)

Pendahuluan
Organisational integration, where organisations are brought
together formally by mergers or through collectives and/or virtually
through co-ordinated provider networks or via contracts between
separate organisations brokered by a purchaser.
Functional integration, where non-clinical support and backoffice functions are integrated, such as electronic patient records
Service integration, where different clinical services provided are
integrated at an organizational level, such as through teams of
multidisciplinary professionals
Clinical integration, where care by professionals and providers to
patients is integrated into a single or coherent process within and/or
across professions, such as through use of shared guidelines and
protocols
Normative integration, where an ethos of shared values and
commitment to co-ordinating work enables trust and collaboration
in delivering health care
(Goodwin,N & Smith,J: The Evidence Base for Integrated Care.
London: The Kings Fund, 2011)

Pendahuluan
Standar Akreditasi RS v. 2012 mengharuskan RS
menyelenggarakan pelayanan terintegrasi pada pelayanan2 sbb

Prinsip pelayanan terintegrasi :

Pada asuhan pasien, integrasi oleh PPA dgn DPJP sbg Clinical
Leader Provider & User integration
Pada pelayanan beragam namun dalam kelompok sejenis, harus
satu Pimpinan Provider integration
Juga bersifat Horizontal integration, Multidisciplinary/
multifunctional teamwork, integrase interprofesional dan Vertical
integration dari departemen klinis, integrasi interorganisasi
Harus tertuang dalam kebijakan RS

Welcome to IJIC!
The International Journal of Integrated Care (IJIC) is an online,
open-access, peer-reviewed scientific journal that publishes original
articles in the field of integrated care on a continuous basis.
Established in 2000, IJIC's mission has been to promote integrated
care as a scientific discipline. IJIC's primary purpose has been to
examine critically the policy and practice of integrated care and whether
and how this has impacted on quality-of-care, user experiences, and
cost-effectiveness.

Manajemen
Risiko RS

Pelayanan
Fokus Person
(Person Centred

Risiko Klinis

Care)

Etik
4 Fondasi
PPA Asuhan pasien

Asuhan
Asuhan
Asuhan
Asuhan

Medis
Keperawatan
Gizi
Obat

Mutu
Kebutuhan
Patient
Pasien
Safety

EBM
VBM
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme
Programme,,
WHO, 2004)

Evidence Based Medicine

Value Based Medicine

Asuhan Pasien Terintegrasi

(Std AP 4 & PP 2)

I. Keterlibatan Pasien Keluarga

II. DPJP sebagai Clinical Leader
III. PPA sbg Tim Interdisiplin
IV. Case Manager/Manajer Pelayanan Pasien
V. Integrated Clinical Pathway
VI. Integrated Discharge Planning
VII.Asuhan Gizi Terintegrasi

*Standar PP.2.
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kpd setiap pasien.
Elemen Penilaian PP.2
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
antara berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
berbagai unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi
lain ttg kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.
*Standar AP.4.
Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
pelayanan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien
Elemen Penilaian AP.4
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan.
14

I. Keterlibatan Pasien Keluarga

Patient & Family Engagement

KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

(Patient Engagement, Health Policy Brief, February 2013)

Patient- and family-centered care is a change

in thinking
from serving patients and families
to partnering with patients and
families.
And thats a very big difference !!
Senior Vice President, Patient and Family Centered Care,
MCG Health System
(Strategies for Leadership, Advancing The Practice of Patient- and Family-Centered Care, A
Resource Guide for Hospital Senior Leaders, Medical Staff and Governing Boards. American
Hospital Association and Institute for Family Centered Care, 2004)

KARS Dr.Nico Lumenta

Patient- and family-centered care is a change in thinking from serving

patients and families to partnering with patients and families. And
thats a very big difference.
(Senior Vice President, Patient and Family Centered Care, MCG Health System. Strategies for Leadership, ADVANCING THE PRACTICE OF Patient- and Family-Centered Care, A
Resource Guide for Hospital S enior Leaders, Medical Staff and Governing Boards. American Hospital Association and Institute for Family Centered Care, 2004)

(Partnering with patients to drive shared decisions, better value, and care improvement. INSTITUTE OF MEDICINE, 2014)

Patient Activation Measurement

Pasien
Pasif
Pasrah

KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

KARS Dr.Nico Lumenta

II. DPJP sebagai Clinical Leader

*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di

rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1

4.

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung jawab

pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data asesmen awal
pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
Kemajuan ..

6.
7.

Rencana asuhan disediakan ..

Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat....

1.
2.
3.

5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh

DPJP dgn
dgn mencatat kemajuannya pada CPPT nya

5. The care planned for each patient is reviewed and verified by the
responsible physician with a notation in the progress notes.
32

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Kolaborasi PPA
melalui CPPT
Tgl, Jam

Profesional
Pemberi
Asuhan

Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca
Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
dgn rinci dan
jelas)

2/2/2015
Jm 8.00

Perawat

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

O : skala nyeri VAS : 7
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
A : Nyeri akut arthritis gout
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

2/2/2015
Jm 8.30

Dokter

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf
Dst.

REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)

Monitoring nyeri
tiap 30
Lapor DPJP
Kolaborasi
pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

Catatan/Notasi (review)DPJP
Catatan/
+paraf

DPJP

*Lapor 2 jam lagi

skala nyeri
*Foto Ro Lutut hari
ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup

Paraf
DPJP
tiap lembar

DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg motor integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca

CPPT semua info (24 jam), dari semua PPA
PPA, terkait
asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan,
juga dari form lain a.l. Nurses note, Form gizi, dll.
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
pelaksanaannya
3. Menyusun skala prioritas
(Std Clinical
AP 4.1.) Leader
Sebagai
4.
4.
Memberi Terkait
catatan
/ notasi
pd &
CPPT
utk a.l
a.l.
.
Kolom
Review
Verifikasi
DPJP
perhatian,, koreksi
perhatian
koreksi,, arahan
arahan,, instruksi dsb sebagai
wujud integrasi !!
5.Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada
setiap lembar CPPT, bila asuhan sudah sesuai dgn
rencana & pencapaian sasaran, beri paraf pd
pojok kanan bawah tiap lembar CPPT
34

III. PPA sbg Tim Interdisiplin Kolaborasi

Interprofesional

Profesional
Pemberi Asuhan

DPJP
Perawat/
Bidan

PPA
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif

Apoteker

Nurisionis
Dietisien

Psikologi
Klinis

Terapis
Fisik

Teknisi Medis
Penata Anestesi

Lainnya
KARS Dr.Nico Lumenta

PPA

1. Profesional Pemberi Asuhan

Tim Interdisiplin
Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, Tugas Delegatif
Asesmen pasien dgn pola IAR
Kolaborasi dan Kompetensi Interprofesional
Kompetensi masing2 PPA memadai
Kontribusi profesinya yg setara dlm fungsi
profesinya
2. DPJP sebagai Clinical Leader, sbg motor
Integrasi asuhan pasien
3. Rekam Medis : CPPT Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Asuhan dgn BPIS : Bila Pasien Itu Saya

Proses Asuhan Pasien

Patient Care
1

Diagram
IAR

Asesmen Pasien

Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)

PPA :
Dokter
Perawat
Bidan
Apoteker
Nutrisionis
Dietisien
Teknisi
Medis

1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb

2. Analisis informasi :
A
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

(PenataAnestesi)

Terapis Fisik

Asesmen
Awal

Asesmen
Ulang
SOAP

Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang

Proses Asuhan Pasien

2 blok proses, @ masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR
1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan
S fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
I

Std AP 1

O 2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.

A
P

Std APK 1, 1.1.1,

Masalah, Kondisi, Diagnosis,
1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien A 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.

3. MEMBUAT RENCANA PELAYANAN / Care Plan,

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

Std PP 2 EP 1, PP
2.1, 5, Std AP 2,
R
PAB 5, 7, 7.4.

2. Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring

Std PP 2, EP 2, PP
5 EP 2 & 3, PAB 3
EP 5, 5.3, 6, 7.3,
39

Interprofessionality
Interprofessional Collaboration (IPC)
When multiple health workers from different
professional backgrounds work together with
patients, families, carers, and communities to
deliver the highest quality of care
Interprofessional Education (IPE)
When students from two or more professions
learn about, from and with each other to enable
effective collaboration and improve health
outcomes
(FrameworkKARS
for Action
onLumenta
Interprofessional Education & Collaborative Practice, WHO, 2010)
Dr.Nico

IV. Case Manager

Case Management Concept

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Fungsi MPP
Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi
asesmen, perencanaan, fasilitasi dan advokasi,
melalui kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, shg
menghasilkan outcome/hasil asuhan yg diharapkan.

 MPP jelas bukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yg menulis

resep, mengorder pemeriksaan penunjang dsb.

Pasien umumnya memiliki sistem dukungan (support system)
ketika dirawat : keluarga, teman dsb, yg membantunya
menghadapi berbagai masalah, dan MPP berperan mengoptimalkan
pemberdayaan pasien dan sistem dukungan ini
Peran MPP dapat menggabungkan beberapa karakteristik spt
koordinator, manajer finansial, problem solver, fasilitator, konselor,
manajer perencanaan, edukator, dan advokasi.

Kehadiran MPP di RS adalah penting sbg bgn dari penerapan

pelayanan berfokus pd pasien/person (Person Centered Care).

MPP memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk

keluarga dan pemberi asuhannya, baik akut, maupun dalam proses

rehabilitasi di RS maupun pasca rawat.

MPP meningkatkan keterlibatan dan pemberdayaan pasien serta

keluarga dlm asuhan pasien, dan menghasilkan outcome asuhan yg

lebih baik, termasuk kepuasan pasien.

CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat
Clinical Leader :
Kerangka pokok
asuhan
Koordinasi
Kolaborasi
Sintesis
Interpretasi
Review
Integrasi asuhan

Fisio
terapis

Apoteker

Pasien,

Ahli
Gizi

Keluarga
Radio
grafer

Analis
Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Yan
Keuangan/
Billing

MPP
Case Manager
Asuransi
Perusahaan/
Employer

BPJS

Dokter
Keluarga

 Pembayar
Perusahaan
Asuransi
Output CM :
Kontinuitas Pelayanan
Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd
ranap s/d dirumah
Good Patient Care

Pasien
Keluarga

Case
Manager
MPP
(Laison,
Penghubung,Jemb
atan)

RS
PPA
Rohaniwan
Unit2
Keuangan

CASE MANAGER
Multi-tasking
Educator
Health Facilitator & Navigator
Patient Healthcare
Professional Partnership
Professional Patient Advocate
Communicator
Catalyst
Utilization review
Discharge Planning
Problem Solver

Outcome

Continuity of Care
Patient-Family Engagement
Enabling Informed Decision
Efficient delivery of care
Reduction in resource
utilization
Decrease in the volume of
re-admissions
Produces improvements in
clinical and financial
outcomes (Kendali Mutu
Mutu-Kendali Biaya
Biaya--Kendali
Keselamatan))
Keselamatan

V. Integrated Clinical Pathway

UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44

Pasal 50 & 51

Standar
Pelayanan
Kedokteran

Standar Profesi
Standar Prosedur
Operasional

Permenkes 1438/2010

PNPK
Terutama untuk penyakit yang banyak,
mahal, risiko, bervariasi dalam praktik
Dibuat oleh pakar multidisiplin
Ideal, terkini, evidence-based, canggih
Dikoordinasi Kemenkes, disahkan Menkes

Literatur:
Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Panduan profesi, Direktorat,
Kesepakatan staf medis

Diterjemahkan ke fasyankes
menjadi:

Standar Prosedur Operasional = PPK

Sesuai dengan
Jenis dan strata
(hospital specific)
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan,
Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

Dapat +
Pathways
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

Dapat dilakukan
tanpa
menunggu PNPK

Prinsip Penyusunan
Clinical Pathway / Alur Klinis

PPK
+ Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing orders

+
Panduan Asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan
Asuhan Kefarmasian, Panduan Asuhan PPA lainnya

*Asuhan Pasien Terintegrasi*

52

(TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE , DES 2015)

DEFINISI
(INTEGRATED) CLINICAL PATHWAY ADALAH
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /
terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
(1

pelayanan medis , standar pelayanan keperawatan

(2

& standar pelayanan PPA lainnya(3 yang berbasis bukti

dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di RS
53

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP

Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi asuhan

(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis,

fisioterapis, dll)
Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians
CP berfungsi ganda;
1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada
pasien dari waktu ke waktu
2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
54

2 FORMAT I CLINICAL PATHWAY

FORMAT CP TEMPLATE
Akan digunakan PPA sebagai panduan

pelayanan
Berada di setiap unit rawat inap
Case manajer mengingatkan PPA (terutama
DPJP) untuk mengikuti CP template
FORMAT CP ACTUAL
Berada pada berkas rekam medis pasien
Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan
yang tertulis dalam rekam medis pasien
Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang
utk analisis oleh unit mutu
55

 STANDAR ASUHAN MEDIS (PPK)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ASUHAN NUTRISI
STANDAR ASUHAN FARMASI
STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI

KOMPONEN INTEGRATED
CLINICAL PATHWAY
56

 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien

Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter,

perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)

Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan
Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP

57

MENETAPKAN PRIORITAS CP YANG

AKAN DIBUAT
1. HIGH VOLUME (BERDASARKAN DATA
TAHUN YANG LALU)
2. HIGH VARIATION
3. HIGH COST
4. KASUS KOMPLEX

1/3

2/3

3/3

1/3

2/3

3/3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

UNSUR ASUHAN FARMASI

1. SAF Drug related problems , digunakan untuk

seluruh pasien
2. SAF penggunaan antibiotik ( anti infeksi )
3. SAF geriatri
4. SAF pediatrik
5. SAF dengan gangguan ginjal - terkait dengan
adanya penyesuaian dosis
6. SAF dengan gangguan hati - terkait dengan
penyesuaian dosis dan hepatotoksik
7. SAF penggunaan obat dengan indeks terapi sempit
8. SAF penggunaan alat khusus

STANDAR ASUHAN FARMASI

SAF PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

1. SAF drug related problem
2. SAF polifarmasi
3. SAF penggunaan antibiotika

1/3

2/3

3/3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

UNSUR ASUHAN GIZI

STANDAR ASUHAN GIZI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SAG Pasien tanpa masalah nutrisi

SAG Pasien potensial masalah nutrisi
SAG Pasien dengan masalah nutrisi
SAG Pasien dengan penyakit khusus
SAG Pasien dengan terapi diet
SAG Pasien ICU
SAG Pasien luka bakar
SAG Pasien dengan support nutrisi lain

Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP

Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
Siapkan Formularium obat RS
Tetapkan hari rawat sesuai PPK
Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap
hari rawat
Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan tempat untuk mencatat varians

LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP

73

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

Contoh : Clinical Pathway : Diare Akut Ringan-Sedang RS Kelas B & C

VI. Integrated Discharge Planning

Discharge Planning

(Std APK 3 EP 3, AP 1.11)

Transisi & Kontinuitas Yan

Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi :
o eLOS
o Rujukan

Discharge Planning
Awal & durante
ranap
Kriteria
Tim Multidisiplin
Keterlibatan
Pasien-Kel
Antisipasi masalah
Program Edukasi
/Pelatihan

Rawat inap

Dirumah

Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel

Follow-up
Ke RS
Telpon

Proses Pulang :
o 24-48 jam pra-pulang
o Penyiapan Yan dilingkungan
o Kriteria pulang +
o Resume pasien pulang
o Transport
o dsb

Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi

Yan Kes
Primer
dilingkungan

Yan
Sosial
Yan
Penunjang,
Rehab

Standards for integrated discharge planning

Standard 1: Communication and consultation
Appropriate and effective mechanisms shall be in place for communication
and consultation on matters relating to integrated discharge planning, with
key stakeholders within and outside the organisation.
Standard 2: Organisational structure and accountability
Responsibility for integrated discharge planning shall be clearly defined and
there shall be clear lines of accountability throughout the organization.
Standard 3: Management and key personnel
Appropriately qualified key personnel shall be in place to ensure that the
integrated discharge planning service is provided safely, efficiently and
cost-effectively.
Standard 4: Education and training
Education and Training in relevant aspects of integrated discharge planning
shall be provided to all new and existing staff members (both permanent and
temporary).
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)

Standard 5: Operational policies and procedures

Written policies, procedures and guidelines for the integrated discharge
planning process shall be based on the Health Service Executive
Recommended Practices for Integrated Discharge Planning (Part 3), shall
be available, implemented and shall reflect relevant legislation and published
professional guidance.
Standard 6: Integrated discharge planning process
Integrated discharge planning shall include the patient and as appropriate,
the family/carer in the development and implementation of the patients
discharge plan and shall ensure that steps are taken to address necessary
linkages with other healthcare providers in order to ensure a seamless
transition from one stage of care to the next.
Standard 7: Audit and monitoring
Audits shall be carried out to ensure that the procedures for integrated
discharge planning con- form to the required Standards and that the
processes undertaken conform to the procedures. The audit results shall be
used to identify opportunities for improvement
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)

84

85

VII. Asuhan Gizi Terintegrasi

*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
Elemen Penilaian PP.5
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lih.juga MKI.19.1, EP 5)
EP 2 : Asuhan gizi terintegrasi. Form Asesmen Gizi Lanjutan susun bersama,
implementasi ttd bersama

87

Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit