Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

CANCERUL DE COLON COMPLICAT CU OCLUZIE I

PERFORAIE
Ctlina Pricop1, S. Pdureanu1, R. Dnil2, C. Burcoveanu1, C. Diaconu2, C. Plea
1 Clinica a IV-a Chirurgie,
2 Clinica a III-a Chirurgie
3 Clinica a I-a Chirurgie
Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
OBSTRUCTION AND PERFORATION IN COLON CANCER (Abstract): The poor prognostic of the
patients with colon cancer becomes more gloomy when it is complicated by obstruction and perforation.
The aim of this retrospective study was to evaluate the surgical methods and the perioperative outcome at
patients with obstructive perforated colon cancer. Methods: The medical records of 25 patients with
obstructive perforated colon cancer treated in our clinic over an 8-year period were retrospectively
analyzed. Data on age, sex, environment of origin, pathological type, tumor and perforation location,
surgical morbidity and mortality were simultaneously taken into account. Patients were grouped as
follows: group 1-complete colonic obstruction with proximal perforation (n=5), group 2-complete
obstruction with perforation at the site of the cancer and peritonitis (n=3), group 3-complete obstruction
with perforation at the site of the cancer and peritumoral abscess (n=17). Results: When compared with
group 3, groups 1 and 2 were of an older age, had an increased incidence in the country side, a greater
perioperative morbidity and mortality. Conclusions: Diastatic perforation occuring proximal to an
obstructing colon tumor is associated with higher perioperative morbidity and mortality. The patients with
diastatic perforation have a worse prognosis than the patients with tumor perforations. The radical
surgical resection such as the total or subtotal colectomy is recommended in diastatic colon perforation
associated with obstructive colon cancer, despite the age.
KEY WORDS: COLON CANCER, OBSTRUCTION, PERFORATION, COLECTOMY.
Coresponden: Dr. Ctlina Pricop, Clinica a IV-a Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon
Iai, str. Independentei, nr. 1, 700111*.

INTRODUCERE
Cancerul de colon reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate n
lume, cu implicaii deosebite n domeniul medical i socio-economic. Afecteaz 1/20
persoane n rile dezvoltate, n Europa constituind a 2-a cauz de deces prin cancer [1].
n ciuda progreselor obinute n domeniul mijloacelor de diagnostic, n
cunoaterea carcinogenezei i istoriei naturale a cancerului colonic, n efortul depistrii
precoce a acestor neoplazii, pacienii care se adreseaz la medic n stadii avansate ale
bolii, prezentnd ocluzie sau perforaie, nc reprezint un procent de 8-29% i respectiv
3-8% din totalul cancerelor de colon [2,3].
Prognosticul pacienilor cu cancer colonic este n general rezervat, mai ales n
cazul prezentrii i tratrii n urgen a acestei patologii, datorit pe de o parte,
specificului organului, coninut septic, vascularizaie, structur, iar pe de alt parte,
categoriei de bolnavi cu aceast suferin: vrstnici, tarai, imunodeprimai [4].
*

received date: 11.11.2009

accepted date: 19.12.2009

35

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Obstrucia i perforaia sunt complicaii care pot surveni n evoluia unui cancer
de colon, fie separat, fie n asociere, situaie n care prognosticul pacientului devine
rezervat [5,6].
Scopul acestui studiu retrospectiv este de a analiza tipul interveniei chirurgicale
practicate, morbiditatea i mortalitatea peroperatorie la pacienii cu cancer de colon
obstructiv i perforat.
MATERIAL I METOD
Am analizat retrospectiv pacienii cu cancer de colon complicat cu ocluzie i
perforaie, internai n Clinica III Chirurgie n perioada ianuarie 2001 decembrie 2008.
Cazuistica a reunit 25 de pacieni reprezentnd 18,5 % din totalul celor 135
bolnavi diagnosticai cu cancer de colon ocluziv, n aceeai perioad. Am luat n studiu
parametri precum vrsta, sexul, mediul de provenien, aspectele anatomo-patologice,
sediul tumorii i al perforaiei, tratamentul chirurgical practicat, morbiditatea i
mortalitatea peroperatorie.
Pacienii au fost mprii n 3 loturi: lotul 1 cei cu neoplasm colic ocluziv i
perforaie diastatic; lotul 2 cei cu cancer de colon ocluziv i perforat, cu peritonit
generalizat; lotul 3 cei cu cancer de colon complicat cu ocluzie i perforaie, cu abces
perineoplazic.
REZULTATE
Am realizat un studiu att individual ct i comparativ, pe cele 3 loturi de
bolnavi. Lotul 1 a reunit 5 pacieni (20%), 2 femei i 3 brbai, cu vrsta medie de 74,6
ani (69-84 de ani), 4 dintre ei provenind din mediul rural i unul din mediul urban.
Tumorile obstructive au fost localizate pe colonul stng (sigmoid 4 pacieni,
descendent 1 pacient) i au fost ncadrate n stadiul IV (2 cazuri), stadiul III (2 cazuri),
stadiul II (1 caz). Formele anatomopatologice au fost: adenocarcinom bine difereniat (1
caz), adenocarcinom moderat difereniat (1 caz). Sediul perforaiei a fost situat la
nivelul cecului la 3 dintre bolnavi i al sigmoidului la ceilali 2. n managementul
chirurgical al acestor bolnavi s-a luat n calcul att sediul tumorii ct i pe cel al
perforaiei. Astfel cei 2 pacieni cu neoplasm sigmoidian ocluziv i perforaii
juxtatumorale la nivelul sigmoidului, au beneficiat de operaia Hartmann, iar la cei 3
pacieni cu tumori ocluzive ale colonului stng i perforaii diastatice de cec, am
practicat: colectomie cvasitotal cu ileostomie terminal n primul caz, ileo-sigmoidoanastomoz i cecorafie n al doilea caz i colostomie n continuitate pe sigmoid,
cecostomie pe sond Pezzer i laparostomie n cel de al treilea caz. Menionm c
ultimile dou tipuri de intervenii chirurgicale s-au realizat pentru tumori local avansate.
La pacienii cu perforaii diastatice i peritonit generalizat, s-a practicat i lavajul
abundent al cavitii peritoneale, cu drenaj peritoneal multiplu.
Am nregistrat evoluie post-operatorie simpl doar n cazul pacientului la care
am practicat colectomie cvasitotal. n celelalte 4 cazuri (80%), morbiditatea
peroperatorie a fost dominat de sepsis, cu evoluie nefavorabil i deces ntre prima i a
8-a zi postoperator.
Lotul 2 a inclus 3 pacieni (12%), 2 femei i 1 brbat cu vrsta medie de 75,6 ani
(69-82 de ani), 2 bolnavi fiind din mediul rural i unul din mediul urban. Tumora
ocluziv i perforat, asociat cu peritonit generalizat, a fost localizat n toate cele 3
cazuri, pe colonul sigmoid i a fost ncadrat n stadiul III. Tratamentul chirurgical
practicat la toi pacienii a constat n operaia Hartmann asociat cu lavaj i drenaj

36

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

peritoneal multiplu. Morbiditatea peroperatorie (66,7%) a constat n infecia plgii postoperatorii (1caz) i oc toxico-septic (1 caz). Aceti pacieni au decedat postoperator, n
a 5-a zi postoperator n cazul pacientului cu oc toxico-septic i respectiv la 3 sptmni
dup intervenia chirurgical prin infarct miocardic, n cellalt caz, al unui pacient de 82
ani, cu spitalizare prelungit pentru supuraia plgii postoperatorii.
Lotul 3 a numrat 17 pacieni (68%), 7 femei i 10 brbai cu vrsta medie de
62,64 ani (50-78 de ani), 4 din mediul rural i 13 din mediul urban. Tumorile de colon
ocluzive i perforate cu abces perineoplazic au fost localizate pe sigmoid (9 cazuri),
descendent (2 cazuri), unghiul splenic (3 cazuri), transvers (2 cazuri), ascendent (1 caz),
fiind adenocarcinoame bine difereniate (6 pacieni) i moderat difereniate (7 pacieni).
Stadializarea acestor tumori a evideniat 9 dintre ele n stadiile III i cte 4 n stadiile II
i IV.
Colecia purulent peritumoral s-a situat intraperitoneal (la 16 pacieni), la un
singur bolnav fiind localizat
retroperitoneal, datorit perforaiei neoplazice
posterioare.
La pacienii cu tumori sigmoidiene am practicat operaia Hartmann (5 cazuri),
colectomie stng joas cu anastomoz (1 caz) i colostom n continuitate (3 cazuri),
urmat doar la 2 pacieni, ca i timp secund, de colectomie stng cu anastomoz.
n tumorile de colon descendent am efectuat hemicolectomie stng cu
anastomoz (1 caz) i o operaie seriat (1 caz), presupunnd colostom n continuitate
pe transvers urmat la 3 sptmni de hemicolectomie stng cu colostomie terminal.
La pacienii cu tumor de unghi splenic am practicat hemicolectomie stng cu
colostom terminal (1 caz), colostom n continuitate pe transvers (1 caz),
hemicolectomie stng cu anastomoz (1 caz), completat ulterior de o ileostom n
continuitate, datorit unei fistule anastomotice.
Pentru tumorile de colon transvers s-a efectuat ileo-sigmoido-anastomoz (1
caz), colectomie segmentar pe transvers cu anastomoz i ileostomie de protecie,
urmat dup 10 zile de nchiderea ileostomei.
n cazul pacientului cu neoplasm de colon ascendent, cu metastaze hepatice i
anemie sever, nu s-a putut practica dect o ileostomie n continuitate.
Morbiditatea peroperatorie s-a nregistrat la 6 pacieni (24%) i a presupus
infecia plgii post-operatorii (3 cazuri) asociat la 2 pacieni cu evisceraie blocat,
sepsis (1 caz), fistul anastomotic (2 cazuri). Mortalitatea peroperatorie a interesat un
singur pacient (5,85%) care a decedat la 3 sptmni post-operator, secundar instalrii
treptate a sepsisului.
DISCUII
Din analiza criteriului de repartiie a pacienilor luai n studiu, pe cele 3 loturi
de lucru, respectiv a diagnosticului, se poate constata c primele 2 loturi includ o
patologie de o gravitate mai mare dect n lotul 3. Explicaia rezid n asocierea n
proporie mare a peritonitei stercorale generalizate (60% i respectiv 100%, fa de 0%),
cu suferina parietal a colonului din amonte de tumor. Se realizeaz o combinare a
invaziei peritoneale de ctre flora mixt de tip fecal a colonului, a crei proliferare
excesiv i patogenitate crescut sunt secundare stazei coninutului intestinal, cu
suferina ischemic a mucoasei colice, urmat de invazia parietal histolitic masiv a
germenilor anaerobi [7]. Este iniiat n acest fel, rsunetul sistemic al dezechilibrului
microbian, de tip oc toxico-septic. Prin compararea celor 3 loturi de pacieni, se mai
observa o medie de vrst mai mare n primele 2 categorii (74,6 ani, 75,6 ani), fa de

37

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

ultima (62,64 ani), lucru care ar putea explica incidena crescut a complicaiilor mai
severe la aceti bolnavi.
De asemenea, mediul de provenien predominant n loturile 1 i 2 este cel rural,
sugernd nivelul sczut al educaiei sanitare a bolnavilor i unele neajunsuri medicale.
Tumora de colon ocluziv a fost localizat n marea majoritate a cazurilor pe colonul
stng (Fig. 1).

Fig. 1 Studiul topografiei tumorii

Fig. 2 Analiza stadializrii tumorale

Nu am gsit diferene semnificative ntre cele 3 loturi de lucru, sub aspectul

stadializrii tumorale (Fig. 2) i a repartiiei pe sexe.
n privina tratamentului chirurgical practicat, n lotul 1 nu a existat dect o
intervenie cu caracter de radicalitate, colectomia cvasitotal cu ileostomie terminal
care, n ciuda vrstei pacientului (84 ani) i a diseminrilor tumorale secundare hepatice,
s-a soldat cu un rezultat postoperator favorabil. n aceast manier, tratamentul
chirurgical s-a adresat att cauzei (tumora colic) ct i efectului ei (peritonita
hipertoxic, hiperseptic), anastomoza n astfel de condiii fiind proscris de majoritatea
autorilor [8-13]. Tratamentul conservator n astfel de cazuri este greu de realizat, sutura
perforaiei ineficient datorit friabilitii peretelui colic i peritonitei existente, aa cum
s-a observat la ceilali 2 pacieni cu perforaie de cec, la care s-au practicat cecorafie i
respectiv cecostomie. Cu respectarea acelorai principii de management chirurgical,
pacienilor din lotul 2 li s-a practicat operaia Hartmann, prin care s-a realizat ablaia
segmentului colic tumoral purttor al perforaiei, n asociere cu un lavaj minuios al
cavitii peritoneale i un drenaj peritoneal multiplu. Rezultatele postoperatorii au artat
o morbiditate i o mortalitate mai sczute fa de lotul 1. Opiunea terapeutic
intervenional la pacienii din lotul 3 a depins n primul rnd de localizarea tumorii dar

38

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

i de vrst i tare asociate, iar abcesul perineoplazic a fost abordat indiferent de

localizarea intra sau retroperitoneal, prin evacuare, lavaj, drenaj. Urmat de rezultate
favorabile este rezecia ntr-un singur timp operator al colonului tumoral concomitent cu
evacuarea abcesului, n absena determinrilor metastatice la distan. La pacienii tarai,
cu abcese peritumorale mari, s-au aplicat cu rezultate favorabile, intervenii chirurgicale
n 2 timpi (evacuarea abcesului i apoi exereza). Gesturile paleative au presupus
drenarea abcesului i realizarea unei derivaii interne sau externe. Tratamentul
chirurgical adresat unor astfel de tumori a fcut parte integrant dintr-o terapie
complex care a inclus reechilibrare pre i post-operatorie a pacientului i n care
antibioterapia a avut un rol bine definit.
Morbiditatea perioperatorie a fost semnificativ mai crescut n loturile 1 i 2
(80%, respectiv 66,7%) fa de lotul 3, cu 24%. Mortalitatea perioperatorie a nregistrat
valori asemntoare morbiditii (lot 1-80%, lot 2-66,7%, lot 3-5,88%), demonstrnd
nc o dat efectul nefast al unei perforaii care determin un revrsat masiv de germeni
hipertoxici ntr-o seroas cu mare putere de absorbie, la un pacient neoplazic, prbuit
imunitar, vrstnic.
CONCLUZII
Perforaia diastatic survenit proximal unui cancer de colon ocluziv se asociaz
cu o morbiditate i mortalitate perioperatorie crescut. Pacienii cu perforaie colic
diastatic au un prognostic mai prost dect cei cu perforaie la nivelul tumorii. Rezecia
chirurgical radical de tipul colectomiei subtotale sau totale este de recomandat n
neoplasmele colice ocluzive cu leziuni perforative ale colonului suprajacent destins.
BIBLIOGRAFIE

1. Trcoveanu E. Cancerul de colon o problem de sntate public. Jurnalul de Chirurgie. 2007;

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

3(4): 313-315.
Kang BD, Shin YC, Lee KJ, Park CW. Multivariate Analysis of the Risk Factors Associated
with Complications and Mortality after and Emergency Operation for Obstructive, Perforated
Colorectal Cancer. The Korean Society of Coloproctology. 2009; 25(3): 165-171.
Okita A, Kubo Y, Tanada M, Kurita A, Takashima S. Unusual Abscesses Associated with Colon
Cancer: Report of Three Cases. Acta Med. Okayama.2007; 61(2): 107-113.
Beuran M., Chiotoroiu Al.L., Avram M., Iordache Fl., Tudor Cristina, Rou Oana, Veliscu
Andreea, Dogaru Iulia, Diaconescu B. I., Managementul rezectiilor colorectale in urgenta atitudine, rezultate. Chirurgia, 2008, 103 (Supliment 1): S85.
Carraro PG, Segala M, Orlotti C, Tiberio G. Outcome of large-bowel perforation in petients with
colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1998; 41(11): 1421-1426.
Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an
analysis of prognosis and current trends. Surgery. 2000; 127(4): 370-376.
Mihalache tefan: Cancerul colonului, Ed. Cronica, Iai, 1994: p. 133-135.
Popescu I, Vasilescu C. Peritonitele. Ed Celsiuis. Bucureti. 1998: p. 170-172.
Mogo D, Vasile I. Cancerul de colon, Ed. Aius, Craiova, 2000: p. 118-123.
Angelescu N, Popa E, Angelescu M. Atitudine terapeutic n cancerele recto-sigmoidiene i
genitale local avansate i complicate. Chirurgia. 2004; 99 (1): 11-17.
Jinescu G, Murgu C, Voicu C, Andrei S, Rdoi M, Chidiosan C, Lica I, Beuran M. Tumori
colonice perforate atitudine n urgen. Chirurgia. 2009; 104 (Supliment 1): S 134-135.
Defriend D, Hill J. A review of emergency colonic surgery. British Journal of Hospital
Medicine. 1996; 56 (7): 326-329.
Iancu C, Osian G, Mocan L, Mocan T, Zaharie F, Todea-Iancu D, Bodea R, Al-Hajjar N, Pop F,
Puia IC, Graur F, Munteanu D, Vlad L. Managementul rezeciilor colorectale n tratamentul
ocluziilor intestinale neoplazice. Experiena Clinicii Chirurgie III Cluj Napoca. Chirurgia. 2008;
103 (1): 45-51.

39