PENUGASAN MATA KULIAH METODELOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN EMFISEMA

Disusun Oleh :
Erina Zha Zha Aaqila P17120015008
Nur Zakia Tunnisa
Silvia Andriani
Sofi Ramadhanty

P17120015023
P17120015035
P17120015036

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA 1

NOVEMBER 2016

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum. Wr. Wb. Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT
yang telah memberi Kami banyak nikmat, berkat, rahmat, serta taufik,
dan hidayah-Nya yang tiada terkira besarnya, Kami mengucapkan syukur
karena kami dapat menyelesaikan Makalah Penugasan Mata Kuliah
Metodelogi dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
EMFISEMA. Dalam penyusunannya, kami memperoleh banyak bantuan
dari berbagai pihak, karena itu Kami mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
1. Ibu Ani Nuraeni S.Kp,M.Kes selaku Direktur Poltekkes Jakarta 1
2. Bapak Ns.Tarwoto S.Kep,M.Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan
3. Ibu Dr. Tutiany, SKp., M.Kes selaku Dosen Koordinator Mata Ajar
Metodelogi Keperawatan
4. Ibu Amelia Arnis selaku dosen pembimbing
5. Seluruh Staf dan Para Dosen Poltekkes Jakrta 1
6. Kedua Orang tua Kami
Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa
memberikan sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih
baik lagi. Meskipun Kami berharap isi dari makalah ini bebas dari
kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik
dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir
kata, kami berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca.
Wassalamualaikum. Wr. Wb.

Jakarta,
2016

19

November

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manusia di bumi ini agar dapat bertahan hidup maka diantaranya
harus bernapas, tidak hanya manusia, tetapi semua makhluk hidup lainya
juga memiliki ciri yng sama yaitu memerlukan pernapasan selain dari
pada
makan, berkembang biak, tumbuh Dan lain sebagainya. bernapas
merupakan
suatu kebutuhan yang sangat penting dalam menjalani rentetan- rentetan
kehidupan atau aktivitas yang kita jalani.
Mempelajari sistem pernapasan sangatlah penting karena ilmu dari
sistem pernapasan adalah ilmu yang mepelajari fungsi organ dan tubuh
mahkluk hidup. Yang erat kaitannya denngan kelansungan hidup manusia.
Semua sistem dalam tubuh haruslah seimbang, sama halnya dengan
sistem pernapasan dimana manusia setiap detiknya harus menghirup
oksigen
dan mengeluarkan karbondioksida dalam hidupnya.
Dengan memelajari sistem pernapasan kita dapat mengetahui apa- apa
saja organ- organ yang terlibat dalam sistem pernapasan, mekanisme
pernapasan, jenis- jenis pernapasan bahkan kelainan- kelainan dan
penyakit
yang sering terjadi pada sistem pernapasan.

B. Tujuan
Adapun beberapa tujuan dan manfaat yang diperoleh dalam penyusunan
makalah ini adalah :
1.

Mengerti dan memahami metodologi asuhan keperawatan dengan

kasus Emfisema.

2.

Mengembangkan kemampuan penulis dalam menyusun suatu laporan.

3.

Dapat memberikan asuhan keperawatan yang bermutu

4. Dapat menambah wawasan dan pengetahuan pembaca dalam hal

perencanaan, implementasi dan evaluasi dalam keperawatan.

C. Sistematika penulisan
Makalah ini terdiri dari 3 BAB yaitu:
BAB I : Berisi tentang pendahuluan yang menguraikan latar belakang,
tujuan penulisan dan sistematika penulisan
BAB II : Terdiri tentang tinjauan tiori yang terdiri dari :
1. Konsep dasar emfisema
2. Konsep dasar asuhan keperawatan
BAB III :
1. Lampiran asuhan keperawatan, terdiri dari:
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Perencanaan
d. Implementasi
e. Evaluasi

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR EMFISEMA
1. DEFINISI
Emphysema (emfisema) adalah penyakit paru kronis yang
dicirikan oleh kerusakan pada jaringan paru, sehingga paru
kehilangan

keelastisannya.

Gejala

utamanya

adalah

penyempitan (obstruksi) saluran napas, karena kantung udara di

paru

menggelembung

secara

berlebihan

dan

mengalami

kerusakan yang luas.

Definisi emfisema menurut Kus Irianto, Robbins, Corwin, dan
The American Thorack society:
1) Emfisema merupakan keadaan dimana alveoli menjadi kaku
mengembang dan terus menerus terisi udara walaupun
setelah ekspirasi.(Kus Irianto.2004.216).
2) Emfisema merupakan morfologik didefisiensi
pembesaran
bronkiolus

abnormal
terminal

ruang-ruang
dengan

udara

desruksi

sebagai

distal

dari

dindingnya.

(Robbins.1994.253).
3) Emfisema adalah penyakit obtruktif kronik akibat kurangnya
elastisitas

paru

dan

luas

permukaan

alveoli.

(Corwin.2000.435).
4) Suatu perubahan anatomis paru yang ditandai dengan
melebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal
bronkus terminal, yang disertai kerusakan dinding alveolus.
(The American Thorack society 1962).
Emfisema merupakan gangguan pengembangan paru-paru
yang ditandai oleh pelebaran ruang udara di dalam paru-paru
disertai destruksi jaringan. Sesuai dengan definisi tersebut,
maka dapat dikatakan bahwa, jika ditemukan kelainan berupa

pelebaran ruang udara (alveolus) tanpa disertai adanya

destruksi jaringan, maka itu bukan termasuk emfisema.
Namun, keadaan tersebut hanya sebagai overinflation.
Emfisema adalah jenis penyakit paru obstruktif kronik yang
melibatkan kerusakan pada kantung udara (alveoli) di paru-paru.
Akibatnya, tubuh tidak mendapatkan oksigen yang diperlukan.
Emfisema membuat penderita sulit bernafas. Penderita
mengalami batuk kronis dan sesak napas. Penyebab paling
umum adalah merokok.
Emfisema disebabkan karena hilangnya elastisitas alveolus.
Alveolus sendiri adalah gelembung-gelembung yang terdapat
dalam paru-paru. Pada penderita emfisema, volume paru-paru
lebih besar dibandingkan dengan orang yang sehat karena
karbondioksida yang seharusnya dikeluarkan dari paru-paru
terperangkap didalamnya. Asap rokok dan kekurangan enzim
alfa-1-antitripsin adalah penyebab kehilangan elastisitas pada
paru-paru ini.
2. ETIOLOGI
a. Faktor Genetik
Faktor genetik mempunyai peran pada penyakit emfisema.
Faktor genetik diataranya adalah atopi yang ditandai dengan
adanya eosinifilia atau peningkatan kadar imonoglobulin E
(IgE) serum, adanya hiper responsive bronkus, riwayat
penyakit obstruksi paru pada keluarga, dan defisiensi protein
alfa 1 anti tripsin.
b. Hipotesis Elastase-Anti Elastase
Didalam paru terdapat keseimbangan

antara

enzim

proteolitik elastase dan anti elastase supaya tidak terjadi

kerusakan jaringan.Perubahan keseimbangan menimbulkan
jaringan elastik paru rusak. Arsitektur paru akan berubah dan
timbul emfisema.
c. Rokok
Rokok adalah penyebab utama timbulnya emfisema paru.
Rokok

secara

patologis

dapat

menyebabkan

gangguan

pergerakan silia pada jalan nafas, menghambat fungsi

makrofag alveolar, menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia
kelenjar mukus bronkus dan metaplasia epitel skuamus
saluran pernapasan.

d. Infeksi
Infeksi saluran nafas akan menyebabkan kerusakan paru
lebih hebat sehingga gejalanya lebih berat. Penyakit infeksi
saluran nafas seperti pneumonia, bronkiolitis akut dan asma
bronkiale, dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas, yang
pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya emfisema.
Infeksi pernapasan bagian atas pasien bronkitis kronik selalu
menyebabkan infeksi paru bagian dalam, serta menyebabkan
kerusakan paru bertambah. Bakteri yang di isolasi paling
banyak adalah haemophilus influenzae dan streptococcus
pneumoniae.
e. Polusi
Polutan industri

dan

udara

juga

dapat

menyebabkan

emfisema. Insiden dan angka kematian emfisema bisa

dikatakan

selalu

lebih

tinggi

di

daerah

yang

padat

industrialisasi, polusi udara seperti halnya asap tembakau,

dapat menyebabkan gangguan pada silia menghambat
fungsi makrofag alveolar. Sebagai faktor penyebab penyakit,
polusi tidak begitu besar pengaruhnya tetapi bila ditambah
merokok resiko akan lebih tinggi.
f. Faktor Sosial Ekonomi
Emfisema lebih banyak didapat

pada

golongan

sosial

ekonomi rendah, mungkin kerena perbedaan pola merokok,

selain

itu

mungkin

disebabkan

faktor

lingkungan

dan

ekonomi yang lebih jelek.

g. Obstruksi Jalan Nafas
Emfisema terjadi karena tertutupnya lumen bronkus atau
bronkiolus, sehingga terjadi mekanisme ventil. Udara dapat
masuk ke dalam alveolus pada waktu inspirasi akan tetapi
tidak dapat keluar pada ekspirasi. Etiologinya adalah benda
asing

di

dalam

lumen

dengan

reaksi

local,

tumor

intrabronkial di mediastinum, konginetal. Pada jenis yang

terakhir, obstruksi dapat di sebabkan oleh defek tulang
rawan bronkus.

3. MANIFESTASI KLINIS
Emfisema paru adalah suatu penyakit menahun, terjadi sedikit
demi sedikit bertahun-bertahun. Biasanya mulai pada pasien
perokok berumur 15-25 tahun.Pada umur 25-35 tahun mulai
timbul perubahan pada saluran nafas kecil dan fungsi paru. Umur
35-45 tahun timbul batuk yang produktif. Pada umur 45-55 tahun
terjadi sesak nafas, hipoksemia dan perubahan spirometri. Pada
umur

55-60

tahun

sudah

ada

kor-pulmonal,

yang

dapat

menyebabkan kegagalan nafas dan meninggal dunia . gejala lain

juga timbul yaitu sebagai berikut:
1) Pada inspeksi : bentuk dada burrel chest
2) Pernafasan dada , pernafasan abnormal tidak efektif , dan
penggunaan

otot

otot

aksesori

pernafasan

(sternokleidomastoid)
3) Pada perkusi : hiperesonans dan penurunan fremitus pada
seluruh bidang paru .
4) Pada aukultasi : terdengar bunyi nafas dengan krekels ,
ronkhi ,dan perpanjangan ekspirasi
5) Anoreksia , penurunan berat badan , dan kelemahan umum
6) Distensi vena leher selama ekspirasi.
4. PATOFISIOLOGI
Emfisema merupakan kelainan di mana terjadi kerusakan
pada dinding alveolus yang akan menyebebkan overdistensi
permanen ruang udara. Perjalanan udara akan tergangu akibat
dari

perubahan

terjadinya

ini.

kekurangan

Kerja

nafas

fungsi

meningkat

jaringan

dikarenakan

paru-paru

untuk

melakukan pertukaran O2 dan CO2. Kesulitan selama ekspirasi

pada emfisema merupakan akibat dari adanya destruksi dinding
(septum) di antara alveoli, jalan nafas kolaps sebagian, dan
kehilangan elastisitas untuk mengerut atau recoil.
Pada saat alveoli dan septum kolaps, udara akan tertahan di
antara ruang alveolus yang disebut blebsdan di antara parenkim
paru-paru yang disebut bullae. Proses ini akan menyebabkan
peningkatan ventilatory pada dead space atau area yang tidak

mengalami

pertukaran

gas

atau

darah.

Emfisema

juga

menyebabkan destruksi kapiler paru-paru, selanjutnya terjadi

penurunan perfusi O2 dan penurunan ventilasi. Emfisema masih
dianggap normal jika sesuai dengan usia, tetapi jika hal ini
timbul pada pasien yang berusia muda biasanya berhubungan
dengan bronkhitis dan merokok.
Penyempitan saluran nafas terjadi pada emfisema paru. Yaitu
penyempitan saluran nafas ini disebabkan elastisitas paru yang
berkurang. Penyebab dari elastisitas yang berkurang yaitu
defiensi Alfa 1-anti tripsin. Dimana AAT merupakan suatu protein
yang menetralkan enzim proteolitik yang sering dikeluarkan
pada peradangan dan merusak jaringan paru.
Dengan demikian AAT dapat melindungi paru dari kerusakan
jaringan

pada

enzim

proteolitik.

Didalam

paru

terdapat

keseimbangan paru antara enzim proteolitik elastase dan anti

elastase

supaya

tidak

terjadi

kerusakan.

Perubahan

keseimbangan menimbulkan kerusakan jaringan elastic paru.

Arsitektur paru akan berubah dan timbul emfisema. Sumber
elastase yang penting adalah pankreas.
Asap rokok, polusi, dan infeksi ini menyebabkan elastase
bertambah banyak. Sedang aktifitas system anti elastase
menurun yaitu system alfa- 1 protease inhibator terutama enzim
alfa -1 anti tripsin (alfa -1 globulin). Akibatnya tidak ada lagi
keseimbangan antara elastase dan anti elastase dan akan terjadi
kerusakan jaringan elastin paru dan menimbulkan emfisema.
Sedangkan pada paru-paru normal terjadi keseimbangan antara
tekanan

yang

menarik

jaringan

paru

keluar

yaitu

yang

disebabkan tekanan intra pleural dan otot-otot dinding dada

dengan tekanan yang menarik jaringan paru ke dalam yaitu
elastisitas paru.
Pada orang normal sewaktu terjadi ekspirasi maksimal,
tekanan yang menarik jaringan paru akan berkurang sehingga
saluran nafas bagian bawah paru akan tertutup. Pada pasien
emfisema saluran nafas tersebut akan lebih cepat dan lebih

banyak yang tertutup. Cepatnya saluran nafas menutup serta

dinding alveoli yang rusak, akan menyebabkan ventilasi dan
perfusi yang tidak seimbang. Tergantung pada kerusakannya
dapat terjadi alveoli dengan ventilasi kurang/tidak ada akan
tetapi perfusi baik sehingga penyebaran udara pernafasan
maupun aliran darah ke alveoli tidak sama dan merata. Sehingga
timbul hipoksia dan sesak nafas.
Emfisema paru merupakan suatu pengembangan paru disertai
perobekan alveolus-alveolus yang tidak dapat pulih, dapat
bersifat menyeluruh atau terlokalisasi, mengenai sebagian atau
seluruh paru. Pengisian udara berlebihan dengan obstruksi
terjadi akibat dari obstrusi sebagian yang mengenai suatu
bronkus atau bronkiolus dimana pengeluaran udara dari dalam
alveolus

menjadi

lebih

sukar

dari

pemasukannya.

Dalam

keadaan demikian terjadi penimbunan udara yang bertambah di

sebelah distal dari alveolus.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X Dada: dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru;
mendatarnya

diafragma;

retrosternal;

penurunan

peningkatan
tanda

area

udara

vaskularisasi/bula

(emfisema); peningkatan tanda bronkovaskuler (bronkitis),

hasil normal selama periode remisi (asma).
2. Tes Fungsi Paru: dilakukan untuk menentukan penyebab
dispnea, untuk menentukan apakah fungsi abnormal adalah
obstruksi

atau

disfungsi

dan

restriksi,
untuk

untuk

memperkirakan

mengevaluasi

efek

derajat

terapi,

mis.,

bronkodilator.
3. TLC: peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadangkadang pada asma; penurunan emfisema.
4. Kapasitas Inspirasi: menurun pada emfisema.
5. Volume Residu: meningkat pada emfisema, bronkitis
kronis, dan asma.
6. FEV1/FVC: rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas
vital kuat menurun pada bronkitis dan asma.
7. GDA: memperkirakan progresi proses penyakit kronis

8. Bronkogram: dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus

pada

inspirasi,

kollaps

bronkial

pada

ekspirasi

kuat

(emfisema); pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada

bronchitis.
9. JDL dan diferensial: hemoglobin meningkat (emfisema
luas), peningkatan eosinofil (asma).
10.
Kimia Darah: Alfa 1-antitripsin

dilakukan

untuk

meyakinkan defisiensi dan diagnosa emfisema primer.

11.
Sputum: kultur untuk menentukan adanya infeksi,
mengidentifikasi

patogen;

pemeriksaan

sitolitik

untuk

mengetahui keganasan atau gangguan alergi

12.
EKG: deviasi aksis kanan, peninggian gelombang P
(asma

berat);

disritmia

atrial

(bronkitis),

peninggian

gelombang P pada lead II, III, AVF (bronkitis, emfisema);

aksis vertikal QRS (emfisema).
13.
EKG Latihan, Tes Stres: membantu dalam mengkaji
derajat disfungsi paru, mengevaluasi keefektifan terapi
bronkodilator, perencanaan/evaluasi program latihan.
6. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki kualitas
hidup, untuk memperlambat kemajuan proses penyakit, dan
untuk mengatasi obstruksi jalan nafas untuk menghilangkan
hipoksia.
a. Bronkodilator
Digunakan

untuk

mendilatasi

jalan

nafas

karena

preparat ini melawan baik edema mukosa maupun spasme

muskular dan membantu baik dalam mengurangi obstruksi
jalan nafas maupun dalam memperbaiki pertukaran gas.
Medikasi

ini

(metaproterenol,
aminofilin),

mencakup

agonis

isoproterenol

dan

betha-adrenergik

metilxantin

(teofilin,

yang menghasilkan dilatasi bronkial melaui

mekanisme yang berbeda.Bronkodilator mungkin diresepkan

per oral, subkutan, intravena, per rektal atau inhalasi.
Medikasi inhalasi dapat diberikan melalui aerosol bertekanan,

nebuliser balon-genggam, nebuliser dorongan-pompa, inhaler

dosis terukur, atau IPPB.
b. Terapi aerosol
Aerosolisasi (proses membagi partikel menjadi serbuk
yang sangat halus) dari bronkodilator salin dan mukolitik
sering kali digunakan untuk membantu dalam bronkodilatasi.
Ukuran partikel dalam kabut aerosol harus cukup kecil untuk
memungkinkan

medikasi

dideposisikan

dalam-dalam

di

dalam percabangan trakeobronkial. Aerosol yang dinebuliser

menhilangkan bronkospasme, menurunkan edema mukosa,
dan mengencerkan sekresi bronkial. Hal ini memudahkan
proses pembersihan bronkiolus, membantu mengendalikan
proses inflamasi, dan memperbaiki fungsi ventilasi.
c. Pengobatan Infeksi
Pasien dengan emfisema sangat rentan terhadap infeksi
paru dan harus diobati pada saat awal timbulnya tanda-tanda
infeksi. S.

Pneumonia,

H.

Influenzae, dan Branhamella

catarrhalis adalah organisme yang paling umum pada infeksi

tersebut. Terapi antimikroba dengan tetrasiklin, ampisilin,
amoksisilin,

atautrimetroprim-sulfametoxazol

(bactrim)

biasanya diresepkan. Regimen antimikroba digunakan pada

tanda pertama infeksi pernafasan, seperti dibuktikan dengan
sputum purulen, batuk meningkat, dan demam.
d. Kortikosteroid
Kortikosteroid menjadi kontroversial dalam pengobatan
emfisema. Kortikosteroid digunakan setelah tindakan lain
untuk

melebarkan

Prednison

biasa

bronkiolus
diresepkan.

dan

membuang

Dosis

sekresi.

disesuaikan

untuk

menjaga pasien pada dosis yang terendah mungkin. Efek

samping

termasuk

peningkatan

nafsu

gangguan
makan.

gastrointestinal

Jangka

panjang,

dan

mungkin

mengalami ulkus peptikum, osteoporosis, supresi adrenal,

miopati steroid, dan pembentukan katarak.
e. Oksigenasi
Terapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup
pada pasien dengan emfisema berat. Hipoksemia berat

diatasi

dengan

konsentrasi

oksigen

rendah

untuk

meningkatkan PaO2 hingga antara 65 85 mmHg. Pada

emfisema berat oksigen diberikan sedikitnya 16 jam per hari,
dengan 24 jam per hari lebih baik.
Penatalaksanaan emfisema paru terbagi atas:
a) Penyuluhan, Menerangkan pada para pasien hal-hal yang dapat
memperberat

penyakit,

hal-hal

yang

harus

bagaimana cara pengobatan dengan baik.

b) Pencegahan
1) Rokok,
merokok
harus

dihindarkan

dihentikan

dan

meskipun

sukar.Penyuluhan dan usaha yang optimal harus

dilakukan
2) Menghindari lingkungan polusi, sebaiknya dilakukan
penyuluhan secara berkala pada pekerja pabrik,
terutama pada pabrik-pabrik yang mengeluarkan zatzat polutan yang berbahaya terhadap saluran nafas.
3) Vaksin, dianjurkan vaksinasi untuk mencegah
eksaserbasi, terutama terhadap influenza dan infeksi
c)

pneumokokus.
Fisioterapi dan Rehabilitasi, tujuan fisioterapi dan

rehabilitasi adalah meningkatkan kapasitas fungsional

dan kualitas hidup dan memenuhi kebutuhan pasien dari
segi

social,

emosional

dan

vokasional.

Program

fisioterapi yang dilaksanakan berguna untuk :

1) Mengeluarkan mukus dari saluran nafas.
2) Memperbaiki efisiensi ventilasi.
3) Memperbaiki dan meningkatkan kekuatan fisis
d) Pemberian O2 dalam jangka panjang, akan memperbaiki emfisema
disertai kenaikan toleransi latihan. Biasanya diberikan pada pasien
hipoksia yang timbul pada waktu tidur atau waktu latihan. Menurut
Make, pemberian O2 selama 19 jam/hari akan mempunyai hasil
lebih baik dari pada pemberian 12 jam/hari.
7. KOMPLIKASI
a) Sering mengalami infeksi pada saluran pernafasan
b) Daya tahan tubuh kurang sempurna
c) Tingkat kerusakan paru semakin parah

d) Proses peradangan yang kronis pada saluran nafas

e) Pneumonia
f) Atelaktasis
g) Pneumothoraks
h) Meningkatkan resiko gagal nafas pada pasien.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

a. Aktivitas dan Istirahat

Gejala :
- Keletihan, kelelahan, malaise,
- Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
-

karena sulit bernafas

Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi

duduk tinggi
Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas

atau latihan
Tanda :
Keletihan
Gelisah, insomnia
Kelemahan umum/kehilangan massa otot
b. Sirkulasi
Gejala :
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda :
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan frekuensi jantung
- Distensi vena leher
- Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit
-

jantung
Bunyi jantung

peningkatan diameter dada)

Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis;

redup

(yang

berhubungan

dengan

kuku tabuh dansianosis perifer

- Pucat dapat menunjukkan anemia.
c. Integritas Ego
Gejala :
Peningkatan factor resiko
Perubahan pola hidup
Tanda :
- Ansietas, ketakutan, peka rangsang
d. Makanan/ cairan
Gejala :
- Mual/muntah
- Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)
- ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan
- penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan
berat badan menunjukkan edema (bronchitis)
Tanda :
- Turgor kulit buruk

- Edema dependen
- Berkeringat
e. Hygene
Gejala :
- Penurunan
kemampuan/peningkatan

kebutuhan

bantuan melakukan aktivitas sehari-hari

f.

Tanda :
Kebersihan buruk, bau badan
Pernafasan
Gejala :
- Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai
gejala menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja;
cuaca atau episode berulangnyasulit nafas (asma); rasa
-

dada tertekan,m ketidakmampuan untuk bernafas(asma)

Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari
(terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan
berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2tahun. Produksi sputum
(hijau, puith, atau kuning) dapat banyak sekali(bronchitis

kronis)
Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada

tahap dinimeskipun dapat menjadi produktif (emfisema)

Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi
kimia/iritan pernafasandalam jangka panjang (mis. Rokok
sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu batubara, rami

katun, serbuk gergaji

Penggunaan oksigen

pada

malam

hari

secara

terus-

menerus.
Tanda :
- Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi
-

memanjangdengan mendengkur, nafas bibir (emfisema)

Penggunaaan
otot bantu pernafasan,
mis. Meninggikan

bahu, melebarkan hidung.

Dada: gerakan diafragma minimal.
Bunyi nafas : mungkin redup dengan

ekspirasi

mengi

(emfisema);menyebar, lembut atau krekels lembab kasar

(bronchitis); ronki, mengisepanjang area paru pada ekspirasi
dan
-

kemungkinan

selama

inspirasi berlanjut

sampai

penurunan atau tidak adanya bunyi nafas (asma)

Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara
denganemfisema);

bunyi

pekak

(mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)

pada

area

paru

Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata

sekaligus.
Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbuabukeseluruhan; warna merah (bronchitis kronis, biru
mengembung). Pasiendengan

emfisema

sedang

sering

disebut pink puffer karena warna kulitnormal meskipun

pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernafasancepat.
- Tabuh pada jari-jari (emfisema)
g. Keamanan
Gejala :
- Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor
lingkungan
- Adanya/berulang infeksi
- Kemerahan/berkeringat (asma)
h. Seksualitas
Gejala :
- Penurunan libido
i. Interaksi Sosial
Gejala :
- Hubungan ketergantungan Minus sistem penndukung
- Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat
- Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik
Tanda :
- Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara
karena distress pernafasan
- Keterbatasan mobilitas fisik
- Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain

2. Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:

bronkokontriksi,
peningkatan produksi sputum,
batuk tidak efektif,
kelelahan/berkurangnya tenaga dan
infeksi bronkopulmonal.
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan :
napas pendek,
mukus,
bronkokontriksi dan
iritan jalan napas.
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
ketidakseimbangan antara suplai
oksigen.
5) Ketidakseimbangan

nutrisi

tubuh berhubungan dengan:

dispnea, kelamahan,
efek samping obat,

kurang

dengan

kebutuhan

dari

kebutuhan

produksi sputum dan

anoreksia, mual muntah.

3. Recana Keperawatan
NO
.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Bersihan jalan
napas tidak
efektif b.d
bronkokontriksi,
peningkatan
produksi sputum,
batuk tidak efektif,
kelelahan/berkura
ngnya tenaga dan
infeksi
bronkopulmonal.

NOC

NIC

NOC :
v Respiratory status
: Ventilation
v Respiratory status
: Airway patency
v Aspiration Control
Kriteria Hasil :
v
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
v Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas

1. Beri pasien 6 sampai

8 gelas cairan
hangat/hari kecuali
terdapat kor pulmonal.
2. Ajarkan dan berikan
dorongan penggunaan
teknik pernapasan
diafragmatik dan
batuk.
3. Bantu dalam
pemberian tindakan
nebuliser, inhaler dosis
terukur
4. Lakukan drainage
postural dengan
perkusi dan vibrasi
pada pagi hari dan
malam hari sesuai
yang diharuskan.
5. Instruksikan pasien
untuk menghindari
iritan seperti asap
rokok, aerosol, suhu
yang ekstrim, dan
asap.
6. Ajarkan tentang
tanda-tanda dini infeksi
yang wajib dilaporkan
pada dokter segera:
peningkatan sputum,
perubahan warna
sputum, kekentalan
sputum, peningkatan
napas pendek, rasa
sesak didada,
keletihan.
8. Berikan dorongan
pada pasien untuk
melakukan imunisasi
terhadap influenzae
dan streptococcus
pneumoniae.

Pola napas tidak

efektifberhubunga
n dengan napas
pendek, mukus,
bronkokontriksi
dan iritan jalan
napas

NOCv Respiratory
status : Airway
patencyv Vital sign
StatusKriteria
Hasil :v
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)v
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)v
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah (sistole 110130mmHg dan
diastole 7090mmHg), nad (60100x/menit)i,
pernafasan (1824x/menit))

1.
Ajarkan klien
latihan bernapas
diafragmatik dan
pernapasan bibir
dirapatkan.2.
Berikan dorongan
untuk menyelingi
aktivitas dengan
periode istirahat.3.
Biarkan pasien
membuat keputusan
tentang perawatannya
berdasarkan tingkat
toleransi pasien.4.
Berikan dorongan
penggunaan latihan
otot-otot pernapasan
jika diharuskan.

Gangguan
pertukaran
gasberhubungan
dengan
ketidaksamaan
ventilasi perfusi

v Respiratory
status : Ventilation
Kriteria Hasil :
v Frkuensi nafas
normal (1624x/menit)
v Itmia
v Tidak terdapat
disritmia
v Melaporkan
penurunan dispnea
v Menunjukkan
perbaikan dalam
laju aliran ekspirasi

1.
Deteksi
bronkospasme
saatauskultasi .
2.
Pantau klien
terhadap dispnea dan
hipoksia.
3.
Berikan obatobatan bronkodialtor
dan kortikosteroid
dengan tepat dan
waspada kemungkinan
efek sampingnya.
4.
Berikan terapi
aerosol sebelum waktu
makan, untuk
membantu
mengencerkan sekresi
sehingga ventilasi paru

mengalami perbaikan.
5.
Pantau
pemberian oksigen

Intoleransi
aktivitasberhubun
gan dengan
ketidakseimbanga
n antara suplai
dengan kebutuhan
oksigen

NOC :v Energy
conservationv Self
Care : ADLsKriteria
Hasil :v
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RRv Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secara mandiri

1. Kaji respon individu

terhadap aktivitas;
nadi, tekanan darah,
pernapasan2. Ukur
tanda-tanda vital
segera setelah
aktivitas, istirahatkan
klien selama 3 menit
kemudian ukur lagi
tanda-tanda vital.3.
Dukung pasien dalam
menegakkan latihan
teratur dengan
memanfaatkan
treadmill dan
exercycle, berjalan
atau latihan lainnya
yang sesuai, seperti
berjalan
perlahan.4.Sediakan
oksigen sebagaiman
diperlukan sebelum
dan selama
menjalankan aktivitas
untuk berjaga-jaga.5.
Tingkatkan aktivitas
secara bertahap; klien
yang sedang atau tirah
baring lama mulai
melakukan rentang
gerak sedikitnya 2 kali
sehari.6. Secara
bertahap tingkatkan
toleransi latihan
dengan meningkatkan
waktu diluar tempat

tidur sampai 15
menit/hari sebanyak 3
x/hari.

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan:
- dispnea,
kelamahan,
- efek samping
obat,
- produksi sputum
dan
- anoreksia, mual
muntah

NOC :
v Nutritional
Status : food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
v Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
v Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

1.
Kaji kebiasaan
diet, masukan
makanan saat ini.
Catat derajat kesulitan
makan. Evaluasi berat
badan dan ukuran
tubuh.
2.
Auskultasi bunyi
usus
3.
Berikan
perawatan oral sering,
buang sekret.
4.
Dorong periode
istirahat I jam sebelum
dan sesudah makan.
5.
Pesankan diet
lunak, porsi kecil
sering, tidak perlu
dikunyah lama.
6.
Hindari makanan
yang diperkirakan
dapat menghasilkan
gas.

7.
Timbang berat
badan tiap hari sesuai
indikasi.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebuh
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang di harapkan
(Gordon,1994,dalam Potter dan Perry,1997).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang
diberikan untuk tujuan yang telah di tetapkan (Potter dan
Perry,2005)
Evaluasi di artikan sebagai : selalu menjaga suatu tujuan ketika muncul
hal hal baru dan memerlukan penyesuaian perencanaan (Steven,
F;2000).

BAB III
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal Pengkajian

: 30 Agustus 2016

Tanggal Masuk

: 30 Agustus 2016

Ruang/Kelas

: Edelwais / 3

Nomor Register

: 144001

Diagnosa Medis

: Emfisema

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Usia
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Bahasa yang digunakan
Pekerjaan
Alamat
Sumber Biaya
Sumber Informasi

: Tn. D
: 45 Tahun
: Menikah
: Islam
: Jawa
: SD
: Indonesia
: Kuli bangunan
: Jl. Damai no.7, Jakarta
: BPJS
: Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Sesak napas
b. Kronologis keluhan
1) Faktor Pencetus
: Kelelahan
2) Timbulnya keluhan : Tiba-tiba
3) Lamanya
: 2 hari yang lalu
4) Cara Mengatasi : Beristirahat
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan ) : Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan
: Tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama ) : 3 tahun
yang lalu, TB paru, 3 hari
d. Riwayat pemakaian obat
: Obat TB selama 6 bulan
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

: Laki-laki

X
------

: Perempuan

: Meninggal
: Tinggal dalam 1 rumah
: Klien

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Tidak ada
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien

: Ada, keluarga: istiri dan 2

anaknya
b. Interaksi dalam keluarga
Pola komunikasi
: Baik
Pembuat keputusan
: Baik
Kegiatan kemasyarakatan
: Baik
c. Dampak pasien terhadap keluarga
: Tidak ada pemasukan uang untuk
kebutuhan sehari-hari
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
e. Mekanisme koping terhadap stress
(-) Pemecahan Masalah
(-) Makan

: Keadaan finansial keluarga

(-) Minum obat
(-) Cari pertolongan

(-) Tidur

() Lain-lain : Merokok

f. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya

1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini

: Keadaan finansial keluarga

karena tidak bekerja

2) Harapan setelah menjalani perawatan

: Klien mengatakan ingin cepat

sembuh dan kembali bekerja

3) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak ada
g. Sistem Nilai Kepercayaan
1) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
2) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Baik, melakukan sholat
5 waktu
6. Kondisi Lingkungan Rumah
7. Pola Kebiasaan

: Cukup baik
POLA KEBIASAAN

Hal yang Dikaji

1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi Makan : ... x/hari
b. Nafsu makan : baik/tidak
Alasan :
(mual, muntah, sariawan)
c. Porsi makan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat sebelum
makan
i. Penggunaan alat (NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : .. x/hari
2) Warna : ...
3) Keluhan : ...
4) Penggunaan alat bantu
(kateter, dll)
b. BAB
1) Frekuensi : ... x / hari
2)
3)
4)
5)

Waktu : ...
Warna : ..
Konsistensi : ...
Penggunaan Laxatif : ..

Sebelum Sakit

Di rumah sakit

3x/hari
Baik
-

3x/hari
Tidak
Mual

Porsi habis / 1x makan

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

4 porsi / 1x makan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Diet makanan lunak
Ada, Ranitidine

Tidak

Tidak

6x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak

2x sejak datang ke rs
Kuning jernih
Tidak ada
Ya, pakai pispot

1x/hari

Belum BAB sejak datang

ke rs
Belum BAB
Belum BAB

Tidak tentu
Coklat

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi : .... x / hari
2) Waktu : ..
b. Oral Hyigiene
1) Frekuensi : .... x / hari
2) Waktu : ...
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : .... x / hari
Rambut klien terlihat kotor
d. Mengganti pakaian
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : ... jam/hari
b. Lama tidur malam : ... jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur
5. Pola aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja:
Pagi/Siang/Malam
b. Olahraga : ( ) Ya
() Tidak
c. Jenis Olahraga : ...
d. Frekuensi olahraga : .. x/minggu
e. Keluhan saat beraktivitas
(pergerakkan tubuh / mandi /
mengenakan pakaian / sesak /
setelah beraktivitas)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak
1) Frekuensi : ..
2) Jumlah
3) Lama pemakaian : ..
b. NAPZA/MIRAZ

Padat
Tidak pernah

Belum BAB
Tidak pernah

2x/hari
Pagi dan sore

Belum mandi sejak di rs

-

2x/hari

Belum membersihkan
mulut sejak datang ke rs
-

Pagi dan sore

1x/hari
3x/hari

Belum mencuci rambut

sejak datang ke rs
1x sejak datang ke rs

Tidak pernah
5 jam/hari
Minum air hangat

Pagi

Tidak bekerja

Tidak
Tidak ada
Tidak pernah
Sesak setelah
beraktivitas

Tidak
Tidak ada
Tidak pernah

Ya
8x/hari
8 batang/hari
Sejak usia
Tidak pernah

Tidak
Tidak merokok
Tidak merokok
Tidak pernah

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Berat badan
: 48 Kg,
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan darah
: 125/75 mmHg
Nadi
: 106 x/menit, Irama : Tidak teratur
Frekuensi Nafas
: 30 x/menit
Suhu tubuh
: 36,2oC
Keadaan umun
: (-) Ringan () Sedang
(-) Berat
Kesadaran
: Compos mentis
Pembesaran kelenjar getah bening : (-)Ya
() Tidak
i.
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata
: () Simetris
(-) Asimetris
b. Kelopak mata
: () Normal
(-) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : () Normal
(-) Abnormal......................
d. Konjungtiva
: () Merah muda
(-)Anemis
j.
(-) Sangat merah
e. Kornea
: () Normal
(-) Keruh/Berkabut
k.
(-)Terdapat pendarahan
f. Sklera
: (-) Ikterik
() Anikterik
g. Pupil
: () Isokor 2mm
(-) Anisokor
l.
(-) Midriasis
(-) Miosis
h. Otot-otot mata
: () Tidak ada kelainan
(-) Juling keluar
m.
(-) Juling ke dalam
(-) Berada di atas
i. Fungsi penglihatan : () Baik
(-) Kabur
n.
(-)Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Baik
o.
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga
: () Normal (-) Tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen ( warna, konsistensi, bau) : Tidak ada serumen
c. Kondisi telinga dalam
: () Normal (-) Kemerahan
p.
(-)Bengkak (-)Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga
: () Tidak
( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya() Tidak
f. Tinitus
: ( ) Ya() Tidak
g. Fungsi pendengaran
: () Normal ( ) Kurang
q.
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan : () Tidak
( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu
: ( ) Ya() Tidak
r.
4. Sistem wicara
: () Normal (-) Tidak normal
s.
t.
u.

(-) Aphasia
(-) Dysatria

(-) Aphonia
(-) Dyphasia
(-) Anarthia

5. Sistem pernafasan
a. Jalan nafas
: (-) Bersih
() Ada sumbatan : sekret
b. Pernafasan
: (-) Tidak sesak
() Sesak
c. Menggunakan otot bantu nafas
: () Ya
(-) Tidak
d. Frekuensi
: 30 x/menit
e. Irama
: (-) Teratur
() Tidak teratur
f. Jenis pernafasan
: Wheezing/mengi
g. Kedalaman
: (-) Dalam
() Dangkal
h. Batuk
: (-) Tidak
() Ya
i. Sputum
: (-) Tidak
() Ya
j. Konsistensi
: () Kental
(-) Encer
k. Terdapat darah
: (-) Ya
() Tidak
l. Palpasi dada
:
m. Perkusi dada
:
n. Auskultasi dada
: Terdengar suara wheezing saat klien bernapas
o. Suara nafas
: (-) Vesikuler
(-) Ronchi
v.
() Whezzing (-) Rales
p. Nyeri saat bernafas
: (-)Ya
() Tidak
q. Penggunaaan alat bantu nafas
: (-) Tidak
() Ya : O2 nasal kanul 3
liter
w.
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
1) Nadi 160x/menit

: Irama
: (-)Teratur
x.
Denyut: (-) Lemah
2) Tekanan darah
: 175/25 mmHg
3) Distensi vena jugularis : Kanan
: (-) Ya
y.
4)
5)
6)
7)

Kiri

: (-) Ya

() Tidak
() Kuat
() Tidak
() Tidak

Temperatur kulit: () Hangat (-) Dingin

Warna kulit
: (-) Pucat
(-) Sianosis (-) Kemerahan
Pengisinan kapiler
: Tidak normal, 4-5 detik
Edema
: (-) Ya
() Tidak
z.
(-) Tungkai atas
(-)Tungkai bawah
aa.
(-) Periorbital
(-)Muka
ab.
(-) Skrotalis
(-)Anasarka
b. Sirkulasi jantung
1) Kecepatan denyut apikal
:
2) Irama
: (-) Teratur
() Tidak teratur
3) Kelainan bunyi jantung
: (-) Murmur
(-) Gallop
4) Sakit dada
: ( ) Ya
() Tidak
Timbul
: (-)Saat aktivitas
(-) Tanpa aktivitas
Karakterisktik
: (-) Seperti ditusuk-tusuk
ac.
(-) Seperti dibakar

ad.

(-) Seperti ditimpa benda

berat
Skala nyeri
ae.
af.
7. Sirkulasi Hematologi
ag.Gangguan Hematologi
Pucat
Pendarahan

: Tidak ada

: () Tidak
: () Tidak
ah.

(-) Ya
(-) Ya

(-) Ptechie

(-) Purpura

(-)

Mimisan
ai.
aj.

(-) Pendarahan gusi (-) Echimosi

8. Sistem Saraf Pusat

ak.a.
al. b.
am.

Keluhan sakit kepala

: Tidak ada
Tingkat kesadaran
: Compos mentis
c.
Glasgow coma scale (GCS)
: E:

V:
an.d.
ao.

Tanda-tanda peningkatan TIK: () Tidak

M:
(-) Ya
(-) Muntah

proyektil
ap.

(-) Nyeri

kepala
aq.

(-) Papil

edema
ar. e. Gangguan system persyarafan
:
as. (-) Kejang
(-) Pelo
at. (-) Mulut mencong
(-) Kesemutan / polyneuritis
au.
(-) Kelumpuhan
(-) Disorientasi
av.
aw.
f. Pemeriksaan reflek

Reflek Fisiologis
Reflek Patologis

: () Normal
: ( ) Tidak

(-) Tidak
( ) Ya

ax.
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan Mulut
ay.

: 1.

Gigi

: (-) Caries
2.

() Tidak

Gigi Palsu

() Tidak
: (-) Ya

az.

3.

Stomatitis

: (-) Ya

4.

Lidah kotor

: (-) Ya

() Tidak
ba.
() Tidak
bb.

5.

Salifa

: (-) Normal

(-) Abnormal
b.
c.
d.
e.

Muntah
: () Tidak
(-) Ya
Nyeri daerah perut
: (-) Ya
() Tidak
Skala nyeri
: Tidak ada
Lokasi dan Karakteristik : Tidak ada
bc.
(-) Seperti ditusuk
(-) Melilit
(-) Cramp
bd.
(-) Panas
(-) Setempat
(-) Menyebar
be.
(-) Berrpindah-pindah
(-) Kanan/Kiri bawah

bh.

bf. f. Bising Usus

bg.
g. Diare
h. Warna Feses

: 10 x/menit
: () Tidak
(-) Ya
: (-) Kuning (-) Putih seperti air cucian

beras
bi.
() Coklat
bj. i. Konsistensi Feses : () Setengah Padat
bk.
bl. j. Konstipasi
bm.
k. Hepar

(-) Terdapat Leder

: () Tidak

Teraba
bn.
l. Abdomen
bo.
bp. 10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid

(-) Hitam
(-) Cair

(-) Berdarah
(-) Ya, lamanya .......... hari
: (-) Teraba () Tidak

: (-) Lembek (-) Asites

(-) Kembng (-) Distensi
: () Tidak

(-) Ya
bq.
(-) Exoptalmus
br.
(-) Tremor
bs.

b. Nafas berbau keton

c. Luka ganggren

(-) Diaporesis

: (-) Ya
() Tidak
bt.
(-) Poliuri
(-) Polidipsi
bu.
(-) Polipagia
: () Tidak
(-) Ya

bv.
bw.11.Sistem Urogenital
bx.
a.
Balance Cairan
1450cc = +50cc

(-) Dempul

: Intake : 1500cc Output :

by.b.

Perubahan pola kemih

: (-) Retensi

(-) Urgency

(-) Disuria
bz.
ca.
cb. c.
kental
cc.
cd.d.
ce.e.
cf.

(-) Tidak lampias

(-) Nocturia
(-) Inkontinensia
: Warna : () kuning (-) kuning

BAK

Distensi kandung kemih

Keluhan Pinggang

(-) merah (-) Putih

() Tidak
() Tidak

: (-) Ya
: (-) Ya

cg.

ch. 12. Sistem Integumen

ci. a. Turgor kulit
: () Baik, berkeringat
cj. b. Temperatu kulit
: Normal, hangat
ck.c. Warna kulit
: (-) Pucat
(-) Sianosis
Kemerahan
cl.
cm.
d. Keadaan kulit
Ulkus
cn.
co. Kelainan kulit
cp.

: () Baik

(-) Buruk
(-)

(-) Lesi

(-)

(-) Luka, Lokasi

: () Tidak
( ) Ya
e. Kondisi kulit disekitar
pemasangan infuse : Baik
f. Keadaan rambut : - Tekstur
: () Baik

cq.

(-) Tidak
cr.
cs.
ct.

(-) Alopesia
- Kebersihan : () Ya(-) Bau

cv.
cw.
cx.
cy.
cz.

cu. 13. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan
: (-) Ya
() Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit
: (-) Ya
() Tidak
c. Fraktur
: (-) Ya
() Tidak
d.Lokasi fraktur
: Tidak ada fraktur
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi
: (-) Kontraktur
(-)

Bengkak
da.
f. Kelainan struktur tulang belakang

: (-) Skoliosis

(-)

Lordosis
db.
dc.
g. Keadaan tonus otot

(-) Kifosis
: (-) Baik

()

Hipotomi

dd.
de.
df.
dg.
dh.
di.
dj.

(-) Hipertoni
(-) Atoni
h. Kekuatan otot

*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban Ya

DATA TAMBAHAN :
dk.
DATA PENUNJANG
1) Sinar X dada(Xray) didapatkan:
dl.
hiperinflasi paru-paru
dm. Mendatarnya diafragma,Peningkatan area udara
vetrosenrnal
dn. Penurunan tanda vaskularisasi/bula (Emfisema)
do. Peningkatan tanda bronkovaskuler (Bronkitis)
dp.
2) AGD :
dq.
dr.
ds.

a). pO2 : 75 mmHg

b). pCo2 : 50 mmHg
c). SaO2 : 100 %

3) Pemeriksaan fungsi paru didapatkan:

dt.

du.

No
dw.

Pada klien Emfisema

dx.

6000 ml

ea.

1800 ml

ed.

4200 ml

TLC
dz.
RV
ec.
VC
ef.

eg.

FE
V
ei.

dv.

Normal

dy.

5800 ml

eb.

1200 ml

ee.

4600 ml

eh.

1100 ml

700 ml

ej. PENATALAKSANAAN MEDIS

1) Cairan
: RL/12 jam
2) Diet : TKTP
3) Obat :
ek. - Ondansentron 2x4 mg via IV jam 10.00 dan 12.00
el.
- Bisolvon 1cc + barotec 1 cc + NaCl 5cc 3x/hari jam
11.30, 17.30, dan 06.00
em.
en.
eo.
ep.
eq.
er.
es.
et. Jakarta .......................................................
eu.

Yang
mengkaji,
ev.
ew.
(...........................
...................)
ex.
ey.
ez.
fa.
fb.
fc.
fd.
fe.
ff.

fg.
fh.
fi.

fj. ANALISA DATA

fk.Nama Klien/ Umur : Tn. D
0123456

No. Register :

fl. Ruang/ No. Kamar :Edelweis /622D

fm.

Data
Fokus

1. DS : Klien
mengeluh adanya
rasa penuh di
tenggorokan
fp.
fq. DO : a).
Sekret
berwarna
kuning
kental
fr.
b).
Ditemukan
suara
napas
ronchi
2. DS : Klien
mengeluh
sesaknapas
fs. DO :
ft. - Terdapat
sianosis
pada
daerah bibir
dan dasar

fn. Faktor
Risiko/
Etiolog
i

fo. Masalahk
eperawat
an

gt.
gu.
gv.Mening
katnya
sekret
atau
produk
si
mukus
gw.
gx.
gy. Ketidaks
eimbang
an
ventilasi
-perfusi
gz.
ha.
hb.
hc.
hd.
he.
hf.
hg. Kurang
asupan
makanan

hx.
hy.
hz.Ketidakef
ektifan
Bersihan
jalannap
as
ia.
ib.
ic.
id. Gangguan
pertukaran
gas
ie.
if.
ig.
ih.
ii.
ij.
ik.
il. Ketidaseim
bangan
nutrisi :
kurang dari
kebutuhan
tubuh

kuku
fu. - Hasil AGD:
fv. a). pO2 :
75 mmHg
fw. b). pCo2 :
50mmHg
fx. c).SaO2 :
100%
3. DS :klienmengatakan
tidak nafsu makan dan
mual.
fy. DO : a).BB
klien menurun.
BB sebelum
sakit 55 kg,
BB setelah
sakit 46 kg
fz.
b). Klien hanya
makan setengah porsi dari
biasanya
ga.
gb.
gc.
gd.
ge.
gf.
gg.
gh.
gi.
gj.
gk.
gl.
gm.
gn.
go.
gp.
gq.
gr.
gs.
iz.
ja.

hh.
hi.
hj.
hk.
hl.
hm.
hn.
ho.
hp.
hq.
hr.
hs.
ht.
hu.
hv.
hw.

im.
in.
io.
ip.
iq.
ir.
is.
it.
iu.
iv.
iw.
ix.
iy.

jb.
jc.
jd.
je.
jf.
jg.
jh.
ji.
jj. DIAGNOSA KEPERAWATAN
jk. Nama

Klien/Umur
D

: Tn.

jl. Ruang/No.Kamar

: Edelweis / 622 D
jm.

No. Register
: 0123456

jo.Diagnos
jn.

jp.

jq.

jr.

Ta

Ta

napas

ju.

jv.

jw.

berhubu

06

08

Ke

ke.

kf.

kg.

06

08

Ke

a
Kepera
watan
jt. Ketidakef
ektifan
bersihan
jalan

ngan
dengan
adanya
secret di
bronki
jy. Ganggua
n
pertukar
an gas
jz. Berhubu

ngan
ka. Dengan
kb. Ketidaks

eimbang
an
kc. Perfusi

ventilasi
kd.

ki. Ketidaks
eimbang
an
nutrisi
kurang
dari
kebutuh
an
berhubu
ngan
dengan
hilangny
a nafsu
makan
dan
mual
km.

kj.

kk.

kl.

06

08

Ke

kn.

INTERVENSI KEPERAWATAN

ko.
Nama
Klien/ Umur :
Tn. D

kq.
No.
Register :
0123456

kp.
Ruang/No.
Kamar :
Edelweis/ 622 D
kr.
ku.
Diag
no
ks.
Ta

sa
kt.

Ke
pe
ra
wa
ta

kv.

T
ujua
n
Dan
ria

Hasil

kx.
06

ida

menu

kef

njuka

ky.

ekt

20

ifa

bersi

han

ber

jalan

sih

napa

an

jal

yang

an

efekti

na

pa

setel

s
ber

lc. Klien

ah
dilak

Int

ervensi

Krite

n
lb. Ket

kz.

kw.

li.

hu

ukan

bu

tinda

ng

kan

an

keper

de

awat

ng

an

an

sela

ad

ma

an

1x24

ya

jam

sec

deng

ret

an

di

kriter

bro

ia

nki

hasil
:
ld.
le. Mend
emon
strasi
kan
upay
a
batuk
yang
efekti
f dan
penin
gkata
n
pertu

karan
gas.
lf. Menj
elask
an
tenta
ng
rasio
nal
inter
vensi
untuk
lg. meni
ngkat
kan
batuk
.
lj.
06

lm.

ln. Ga

lh.
lt. Klien

ng

menu

gu

njuka

lk.

an

20

per

pertu

tuk

karan

ara

gas

ll.

yang

ga

adek

s
lo. Ber

uat
setel

hu

ah

bu

dilak

1. Monitor dan catat

md.
tandatanda vital.
me.
Rasional :
mf.
disritmia
mg.
menyeba
bkan
mh.
penuruna
n tekanan
mi.
darah,
serta
mj.
perubaha
n
mk.
frekuensi
dan
ml.
kekuatan
nadi yang

ng

ukan

an

tinda

lp. De

kan

ng

keper

an

awat

lq. Ket

an

ida

sela

kse

ma 1

im

x 24

ba

jam

ng

deng

an

an

lr. Per

lu. kriter

fus

ia

hasil

ve
ntil
asi
ls.

berakibat
menurun
nya curah
mo.
jantung.
mp.
mm.
mn.

:
1. Tanda-tanda

mt.

mq.
2.
Beri posisi
semi
Fowler/fo
wler,Ajark
an teknik
Napas
dalam
mr. Rasional :
ms.Memungki
nkan
Ekspansi
paru dan
Memudahk
an
pernapasan
-

meningkatkan ke

vital dalam

Efektifan upaya

batas normal :
lv. TD:

Bernapas vesikular

sistolik(130140mmHg)
diastolik (8090mmHg)
lw.N: 60100x/mnt
lx. RR : 1620x/mnt
ly. S:36.5C37.5C
lz. 2. Memelihara
Kebersihan paru

mu.
3. Kaji suhu
akral dan
Tingkat
pengisian
Kapiler
mv.

Rasional :
Menunjuk
kan
Hipoksemi
a dan
hipoksia
mw.
mx.
4.
Berikan

Paru dan bebas Dari

my.

ungan
yang

tanda tanda Distress

pernapasan
ma.

3. Perfusi

jaringan Dalam
batas Normal : Akral hangat Capilari refill < 3
detik
mb. 4. Mampu
Mengeluarkan
Sputum, mampu
Bernapas Dengan
mudah
mc.

ns.

nw.

nx. Klien

06

Ketida

menunjukkan

nt.

kse

keseimbangan

im

nutrisi

sesuai

lingk

tena
ng dan
na. nyaman
nb. Tentukan
nc. Kebutuhan
suction
nd. Dengan
mengausku
ltasi ronkhi
ne. Pada jalan
napas
nf. utama
ng. Rasional :
kondisi
nh. psikis yang
stress
ni. merasa
tidak
nj. atau
nk. nyaman
dan
nl. adanya
nm.
peni
ngkatan
nn. aktivitas
melebihi
no. toleransi
akan
np. meningkta
kan
nq. kebutuhan
oksigen
nr.
1. Kaji nutrisi klien
nz.
R/mende
mz.

finisikan
derajat masalah

20
nu.

ba

kebutuhan

ng

tubuh

an

dilakukan

nut

tindakan

risi

keperawatan

kur

selama 3 x 24

an

jam

g
dar
i
ke
but
uh
an
ber

setelah

dengan

kriteria hasil :

oa.
2. Awasi masukan
ob.
makanan
dan cairan.
oc.
R/menguk
ur
od.

keefektifa

n nutrisi
oe.
dan
dukungan cairan

1. Mual tidak ada

2. Makan habis 1

of.
3. Anjurkan klien
og.
makan

porsi
3. BB
meningkat1020%
ny.

dalam porsi
oh.
sedikit
tapi sering
oi.
dengan

hu

makanan TKTP
oj.
R/Memak

bu

simalkan

ng

masukan nutrisi
ok.
sebagai

an
de
ng
an
hil
an
gn
ya
naf
su

kebutuhan energy
ol.
4. Kolaborasi dengan
om.
ahli gizi
on.
R/Membe
rikan
oo.

Bantuan

dalam
op.

perencan

aan diit
oq.
dengan

ma

nutrisi
or.
yang

ka

adekuat

os.

da
n
mu
al

ot.