650 CAPITULO17Hormonas pancresticasy diabetes metas CUADRO 17-28 Protocolo intraparto." ra la infusién de insulina quis ravenoves Sia glucosa en sangre es >130 mg/l (272 mmol} funds le Ringer per nes pancpal una velocidad ée 125 my Sil gluasa en sangre es<130 mg/d (<2 mmol), funda lactate de Ringer para mantener la vena alert y empiece con leita de Ringer Yydextosa a 5% a una velocidad de 125 ml, contolada por una Bomba de infusin Inti de nina Mezce 100 U de insuina humana regular {U100 en 100 ml de NaCla 19% conecie en con|aline principal. a cancentracién ser de 1 Wim Ajste ans intavenora ca hor segin el siguiente ‘uacio cuando a glcosa en sangre sea>70 mg (039 mmeVL ode Lmeta de glucose en sangre es de 704 110 mg/dl “clucoss en sangre enmgidl Diabetes (melt) Tipo estacional _ Personaliza JOSS Sinn insane Ineulina insulin 71301895) 0SUh Sin Sininsuina incline svi0 1 1Um —Sinineutna r-60 rnvs30 132 tum (6272) 1150 2 3 2 3483) 151-170 24 3 (494) 171-190 3 5 4 (@s108) 3180(>106) __Llameal médicoy verfique etonas en ona “aprteslrambion ert prs mujeres dabtaes queen 920" a yj raanieta Después del alumbramiento de la placenta, el estado de resistencia inulinies desaparece con rpides,y lor requerimients de inslina se acerca aloe nivele anteriores al embraz, Las pacinsse con diabetes ‘ipo 1a tipo 2 que seeneositaban bajo tatamienta con insulina pueden regres a sus tegimencs ydosi de insulina previ al embarazo una vee qe empiecen a comer La mujeres con diabetes tipo 2 que se encont- ban bajo tatamiento con hipoglucemiante orales antes desu embatazo ‘menudo no requieren de medicacién alguna durante las primerae 24 3 48 horas posreriore al parco, Pueden mantenee bajo inca durant el armamantamie ‘9 controlar co metlormins 0 gi burda, que son segura durante el periodo de lactacin ‘Manejo neonatal La plancacién para lor cuidados del latamte Aebe inicianee antes del parto y con la participa del pediatea 0 go en cuanto alae decisones relacionadas con la programa clin y manejo del parto. En casos complicados, el pediatsa debe estar rerente para enterare de lor problemas antenatales, pata valorr la receridad de reanimacién, para identifier la principales anomalise congénita y para planear La tetapia nical para el lacante enfermo, cn caso de necesitarse, Lor lactantes de madres con dabecse mal con- twolads tienen mayor riesgo de presentar el sindrome de diticultad sespieatoria. Las razoner posbles inelayen la produceidn anormal de surfactante pulmonar 0 cambios del tejido concctivo que conducen 2 tuna menor distensiblidad pulmonar Sin embargo, en afiostecientes, la incidencia del sindrome de dficltadrespitatoria en estor embara- 2s disminuyé de 24 a $%, quiz4 como consecuencia de un mejor control glueémico en Ia madre, al wo seleccionado de prucbas de liquide amnidtica y al nacimiento a término de Is mayorfa de loe lacranter. Ottos posible problemas de los hijos de madres diabévcas incayen hipocaleemia menor a 7 mg/dl (1.75 mmol/L}, hiperblins binemia superior aloe 15 mg/dl (256 pmol/L), policitemia (hematé- rico central 370%) y alimentacién deficient. En teoria, estas com- plicaciones se relacionan con Is hiperghicemia « hiperinaslinemis feral y. quiz4, con la hipoxia fetal de bajo nivel. Las mejoras en el conctol del estado diabético materno tedujeton st incidencia Diabetes gestacional La dlabetesgestacional (GDM) se define como una intlerancia ala tlucosa que se dearolla © que se observa por ver primera durante l smbatsro, Ya que Is resistencia inulin aumenta durante J ge ci6a, la eaglicemia depende de wn incremento compensatorio ea la sectecién de inslina, Esa falta de compensacién con un aumento en Ia liberacin de isu — mento en la resistencia invulinica alana sa maximo durante el tercet Uimestte, la GDM se desencadena durante este periodo. La incidencia de GDM en una poblacin rele la prevalenca de diabetes tipo 2 en la misma. En poblaciones de hajo reygo, camo lar que se encuen- wan en Sueca Is incidencia en estos poblaionales es menos 32%, sun cuando e oftecen prucbas universal, mientras que lor extudioe en poblaciones de ato riesgo. como los indigenas americanes Cree, hispanosy asitiens del norte de California, infarmaron de fndices de prevalencia de 4.9 2 12.89%, Octo factores de riesgo incluyen sntece- lentes de macrosomia (peso al nacer >4 000 g), sindrome de ovario poliquitico, hipertnsin esencial o tlacionada con el embataro, antecedentes de aborts espontineos y de mortinatalidad inexplicada, amtecedentes fariliaes de diabetes, obesdad, edad mayor alos 25 afiosy antecedents de diabetes gestacional (cuadto 17-29) Las mujeres que padecen de GDM se encuentran en mayor riesgo de ener infeciones del acto uinatio, pieloneis, bacteriuria ain- tomitica y preeclampsia. Existe 10% de riesgo de polihidramnios. Los riesgo fetlee de consol ghucé lidsd y macrosomfa. No hay aumento en el riesgo de anomalix congénitas, ya que la incolerancia a a glucosa se desar lante en el embacaze leva a a diab xcional. Ya que el a io inelicazincluyen morinati- ls mis ade El cuadzo 17-30 delinea la extrategias para su diagnéstica. Al me mento presnts, no existe un consenso internacional en cusnta a lot CUADRO 17-29 Factores de riesgo de la diabetes mellitus gestacional. Tad maernasa7 fon de casa Origen ético ‘Subcontinent Indo; 1 veces mayor Susdest asia 8 veces mayor ‘rsbelmedierinee, veces mayor ‘Airoanillane; 3 veces mayor Peso anterior a embarizo 80 kg 0 M228 kgin* ‘Antecedentesfarlares de labetes en parentesco de primer grado Macrosomiaypltidromnos nterer ortintaldadinexplcaca previa Singrome del eran paluitico http://booksmedicos.orgCUADRO 17-30 Deteccién y diagnéstico dela diabetes gestacional. eve a cabo dos prusbas de glucora en sangre entre ls semanas 2628 Protocolo e des pass 'A Prueba de provocacién de glucosa: lucesa en plasma thera después de una carga de lucota de 50.9 2140 mela 278 moll identea 80% de Is mujeres con GON: ‘2130 mg/l (272 mmol) aument la sensilla -90%. 1B. OGTT de 100 9:5 un mujer aleanzao excede el umbral dea prueba de provecacon de glucesa, eve a cabo una OGTT dlagnés- {ie de 100g en ayunas en Un petiod na mayor a una semana La prueba selva 2 cabo después de un ayn nocturne minima de 8 horas y después deal menos tes das de una deta sin restciones (150g de erbahidrats a dia). a pciete debe permanecer ser= {ada y ne debe fumar durante a pba La pruebs er postvasse encuentran dos de ls siguientes nivles de luce: Enayunas: 295 mg/dl (253 mmol!) Th” 2isomgial 10 mmol) 2h BSS mg/d 68S mall) ah mg/l 278 ell) ‘tun vale es anormal reptala prueba en custo semanas Protocolo de un paso Reale una OTT elagnéstea de 100g en ayunas tn pronto come sea posible Sesua negli repita eve las semanas 2428 sitetios dagnéstico para ln GDM, La OGTT de 100 g de se utllza en Estados Unidos, y la prueba de 75 g de dos horas dela ‘OMS se emplea en otospatses. La valoacin de resgos para ls GDM (uadeo 17-29) debe lvatsea cabo durante la primers ita de aten prenatal. Aquellas mujeres que se encventrn en riesgo clevado deben, sometetse a na OGTT lo ms pronto posible, Sils prueba es negat debe sepetirec entre lr 24a 28 somanae de gestaciin. Una glucora plasmavca en ayunas 2126 mg/dl o una prucha de glicemia al azar 200 mglilconlemadas mediante pruchas repetidas, es diagnéstiea de abot y descara Ja noceidad de evar a cabo una prucba de provo cacién de glucora. Las mijeres en menot riesgo se someten a una de- teccién de GDM que tilza wn protocolo de dos pasos, el cual z leva cabo cate las semanae 24 y 28 de getacin, Primero, se realiza una prueba de provocacin de glacosa con una carga de glucosa de 50 g [No er ecessrio que ls paciente exté en ayunas, Un valor de glicora en plasma de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) © mayor después de una hora idemifia a eres de 80% dle la mjetes con GDM: reducr el valor de corte 130 mea! (7.2 mmol/L) sumenea la snsbiidad acerca de ‘90%, Las mijeree con tna prucha posiiva de provocacién de glucosa deben someterse a una praca de tolerancta + Is glucosa oral de tes horas con una carga de 100 g en un plazo no mayor a una semana ‘Aunque exista polémica en cuanto las prucbas univertales,inver- ‘ent pronto de vista, Us lio obser tacoma de mujeres evcrer, ques someticen aaa proc de Clean ala gacoa or enoné que la priencia de GDM tote nj sn psec de ctor de eng endo 2%, Bache dete gape de bj sage prop rusia» £0% de ls mje yan ass paatn por ao 10% de {ede To eee de GDM. El edie Hipeeomi and Preoeny Outome (HAPO; Desens de hiericein enters) infos dhs con la procs de folennia a acm as 28 vemanaey dips neonatal parts pres, hipoglucemin neat a torprimate dca de ambos, ncedad de elndo neonate ia la necesidad de someter a CAPITULO 17 Hormonas pancredticasy diabetes mellitus 651 les intensvos, hiperbilrrabinemia y preeclampis. Un estudio de Landon y colaboradares de mujeres con GDM leve sometidas 3 una prueba de tolerancia a la glucosa oral de tes hora con carga de 100 g encons que «f uatamiento reduc el riesgo de execimiento feta ietocia de hombror, partes por cetiea y trstornos hiper- as politica de ls ADA alieman que ls prucbas de detec: cin pueden omitinse en mujeres de bajo riesgo. El United Sezer, Preventive Services Task Force on Preventive Health Care (Fuerza de [area Estadounidense de tario Preveniva) ha concluido que no existe sufieienteevidencia que surtente 0 descare las pruebas universles para la deteccin de Is GDM. Lat mujeres con antecedentes de GDM en embarazos ancerio- res eben someters ala orientacién preconeepelin de manera similar 4 las mujeres com diabetes pregestacional. Deben empezar a monito- reat sus concentraciones de glucoss cuando empiceen 2 tatar de conctbi o an pronto como se cantirme su embataza, Estat mujrce so necesitan volver a someterse a prucba para confirma la GDM, Los valores de HbA, son de utldad para la valoracién de la di betes pregestacional, peto no pata el manejo de la GDM, donde aparecen normals ‘Lameta de a terapia sla prevencin del hiperglucemia en ayunas ¥ posprandial El ensayo Aunalian CarboydoteInvlerance Study in Pregnant Women (ACHOIS; Estudio ausialiano de lbohidates en mujeres embarazadas)encontré que asi diigidae a reduci as concentraciones de glucosa a met Al antes de las comida ya menos de 126 mgldl espace de ltr reducia el indice de desenlacesperinatales graves (definidos como muer- , distoia de hombros, acarss deat y pailisieneurale) de 4 3196. espa del disgnéstico, a paciente debe ometers aun plan dixéica modifica pars au embarazo. La ingest cares se basa en ol peso compora ide: 25 a 35 keallkg de peo ideal, 40 455% de earbobidra- os, 2096 de proeina y 25 a 40% de grass. Las calorie se disuibuyen en tes comida y tres refigeris (cuadro 17-25). Ala mayor de las pacientes se les puede ensefiar a contarcabohidatos ya ler las etique tarde informacién nutricional, Esta disibucin cali ayudar a que 75 4 80% de ls pacientes se vuelvan normoglucémieas. También se ddeberia alentar alas pacientes a hacer ejericior aerobic fo tomar cates de ejecicios ior Preventvor para el Cuidado Sani al laurent de peso esperada vat sin peso ane combarsto, EL Eft nteratonal Workshop Conference on GDM (Quito “ale-Congreso Internacional abe la GDM) rcomiends un aumento scatvamente pegefo de 7k (15 I) durante el embrazo en majetes cess (BMI 230 hy/m’) y un increment propocionalmente mayor hasta 18 kg 40) para mujeres en iniapeso (BMI <185 ky’) a inicio dela gestcin, Sin embargo, no exten datoe sera del sumer: ‘0 de peso dprimo pata mujeres con GDM. Silos iveles de glicor en sangre capilarenayunasexceden los 90 2.100 mgd 5 5.6 mmol), o los valores pospandaes deg cova de 10 2 horat son consiteaternent mayater 4130 0 105 mg! 172.0 5.8 mmol), respecivament, debe nici te insula. La dose total de insulin vasia de 07 42 Urkg La NPH es In inlna de aciinprolongada peterda. Las inelinsglrgina y la detemit no se han estudade lo sficiente, Puede utlzati aspartatoo lisp cinralna regular. La hipoglicemia e wn factor de tesgo en el manco agrsivo de la glucemia con inslina. Las pain tery los miembros des familia deben recbi al monitoreay wataient des hipogeemia http://booksmedicos.org652 CAPITULO 17 Hormonas pancresticasy diabetes metus ‘La metormina y a glburids puden considerare como opciones alternativas al eatamiento con insulins, La metformin s{ atraviesa a barra placentria, pero no se asocia con teratogéness. La venaia Ae exe firmaco es que no produce hipoglucemia. Un etudio abierro (elensayo MiG) de 751 mujeres con GDM en las semanas 20 33 de sgestacién, aletoriadas a watamiento con metformina o insulina no ‘mostraron diferencias en el resultado nical de complicaciones neona- tales. No obstante, 46% de las mujetes bajo tratamiento con metfor ‘mina sl requiriron de insulins suplementaia, La gliburida no aeavie 2 la barre placentaria de forma signifcativa. Langer y colegas sleatorizaron 2 404 mujeee con GDM ente lat semanas 11 a 33 de evtciin a tratamiento con ghiburida o coa ineulina. No hubo dif ‘encassgnificaivas en los desenlacesfetales de ambos grupos: Icta- tes grandes para la edad gestacional. macrosomia, ingres a la UCL nconatleso anotmaldades feat. El contol ylucémico meta se logeé cn 88% de las pacientes bajo tratamiento con insula y en 829% de Jae pacientes bajo tratamiento con ghburida, Hubo una reducién significaiva en episodiee maternoe de hipoglucemia en el grupo de eliburids, compatado con el grupo de insulina (2 o» 20%), Existiezon algunas diferencias en deenlaces neonatalee como mayor hipogluce- ‘mia neonatal en la sama de watamienco con gliburida. Sin embargo. cl exadio no cava a potenca etadiiea necesaria para determinar Is signifcancia eatadicica de eas diferencia. Por general, se programa alas pacientes pata visitas deseguimiento cada 1 0 2 semanas. Es posible que se tome una musta de orina de 24 bors pars determinar la concenraciones de linea base de proteinuria y Crome Anna Rey Phyl 200666125. [PMUD. 16460203) Bisons, J. Herel K Eerbrth, . Gene, pathogenesis and cla ine ‘anvin pet dabees, New, 201046295 PMID. 20052533), Ber AF ison. Benner Wei, 5 ea Bete dei and nerd Bec ‘appiene im bumane woh spe 2 dee Die 20055202, (PAID: 102491 (Cohen RM, Helms YR, Chen TC, Joiner CH. DucodaneBeween He sad Teuconamine idence fr a gheoniaion gap and to rela to dabeie epheputhy Dash Co, 208.8516 [PMID 12502874), Diabte Proven Tl Tipe 1 Diet Sady Group, Et finn in latins ‘pats with pel Ghbecs mali, Nig J Med. 20023461665, fratip o¥rie7) Ducat W, Aras C, Mai al VADT Invent, Gc cenel and “uc ‘campiatons in enone wih ype 2 dbs Engl le 200936027. PMID: 19092145) uanbuth GS, Gettieh PA. Anemone pejenocie drome Eng Med 20043302068, (PMID: 15141085 Fees mis, http://booksmedicos.org