2 - Allegati Pca Dca - Bca e Mca

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente
con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
ALLEGATI AL PCA DCA

Regime BCA, Bassa Complessit Assistenziale
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 05 PSQ PCA 01 Foglio di assegnazione terapeutica e Verbale della riunione
d'quipe
NOME
UTENTE
-Nome:
PRIMA VISITA
Data: ---/----/------
-Cognome:
Terapeuti di
riferimento:
RP:
-Data di
nascita:
-Usl di
appartenenza:
SETTING
ASSISTENZIAL
E
DIAGNOSI
Diagnosi:
Peso:
BMI:
RN:
Note varie:
Terapeuti:
-Contatto
telefonico:
- Mmg:
-Nome:
Data: ---/----/------
-Cognome:
RP:
-Data di
nascita:
-Usl di
appartenenza:
Terapeuti di
riferimento:
Diagnosi:
Peso:
BMI:
RN:
Note varie:
Terapeuti:
-Contatto
telefonico:
- Mmg:
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 06 PSQ PCA 0 Lista di attesa ambulatorio DCA di Umbertide
LISTA DI ATTESA AMBULATORIO DCA DI UMBERTIDE

Nome e Cognome
Et
Diagnosi
Data
Presa in carico
Setting
Assistenziale
Stadio
Terapeutico
1
2
3
4
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 07 PSQ PCA 01 Verbale Riunione d'Equipe

Verbale Riunione d'Equipe
Ambulatorio Diurno DCA Il Nido delle Rondini
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1. Discussione casi
2. Ingressi
3. Dimissioni
4. Comunicazioni
Discussione casi:
1.
2.
3.
2. Ingressi
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio da altra struttura/nuovo ingresso. Sar seguita
da....
3. Dimissioni
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio ad altro livello di trattamento/passaggio da
altra struttura..../Ritorner per follow-up/Sar riaffidata ai servizi territoriali di competenza.
4. Comunicazioni
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 08 PSQ PCA 01 Scheda Anagrafica e Consenso Informato
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 09 PSQ PCA Lettera di Esito della Visita rivolta al Medico di Base o altro
specialista
Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare
Palazzo Francisci USL 1
Via Cesia 65, 06059 Todi (Pg)
Centro Diurno DCA Il Nido delle Rondini USL 1
Via Giacomo Matteotti 123 06059 Todi (Pg)
Responsabile: Dott.ssa Laura Dalla Ragione
Psichiatra
Dott.ssa
L. Dalla Ragione
(Responsabile del
Servizio)
Todi, GG/MM/AA
Alla cortese attenzione
Dietisti:
Dott.ssa N. Capitini
Dott.ssa I. Carnazza
Dr.ssa S. Calandro
Psicologi:
Dott.ssa
C. Pettinelli
Cognome
e Nome)
Dott.ssa B. M. Rinaldo
Dott. M. Lombardo
Educatori
Dott.ssa R. Fasoli
Consulenti Filosofiche
Dott.ssa P. Bianchini
del Dr.
Oggetto: esito prima visita psiconutrizionale (Sigla
Egregio Dr. /Gent. ma Dr.ssa ,

in data odierna il Sig. / la Sig.ra , nata/o a il , giunta/o
presso il nostro servizio, per effettuare una valutazione
psiconutrizionale svolta tramite colloqui individuali
psicologici e nutrizionali e somministrazione di test
Palazzo Francisci
Via Cesia 65
06059 Todi (Pg)
psicometrici (SCL-90, EDI 3, WHOQOL).
075/8943302
075/8942577
con una diagnosi di.......(DSM 5).
Nido delle Rondini

Via G. Matteotti 123
06059 Todi (Pg)
di.....kg/m2 .
Il/la paziente presenta un quadro clinico compatibile

Il suo peso attuale di....kg, altezza .cm, BMI
Sul piano nutrizionale, la/il paziente riferisce.....
Sul piano psicologico, la/il paziente riferisce.....
075/8858324
075/8858320
Da quanto osservato abbiamo proposto alla Sig.ra/al
Fax 075/88 58 204
Sig.
di
effettuare
un
percorso
di
riabilitazione
psiconutrizionale ambulatoriale della durata di 18 mesi,

con incontri individuali psicologici
e nutrizionali a
cadenza quindicinale.
RingraziandoLa
per
il
tempo
la
disponibilit
accordataci e ponendoci a Sua disposizione per ogni

ulteriore necessit di charimento, Le porgiamo distinti
saluti.
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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Dr.ssa
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 08 PSQ PCA Referti in cartella clinica
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 09 PSQ PCA Referto in cartella clinica, Diario Alimentare, Grafico del Peso e
Stampa esame BIA
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 10 PSQ PCA Referti in cartella clinica e Esiti dei test somministrati (SCL-90,
EDI-3, WHOQOL)
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 11 PSQ PCA Report incontri svolti medicina integrata
Mod. 12 PSQ PCA Materiali Prodotti attivit di Gruppo (Psicodinamico e Gruppo

Scrittura)
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ANORESSIA E BULIMIA
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 13 Griglia di monitoraggio corporeo, disegno della figura umana, Test (BUT,
BSQ)
SCHEDA TERAPIA DELLO SPECCHIO
Nome:
Seduta:
Esposizi
one
Cognome:
Data:
Vestiti:
Livello
ansia
prima
Livello
ansia
dopo
Commenti (Descrizione
Oggettiva e Funzione)
Note
specchi
o
Testa
Fronte
Faccia
Collo
Braccia
Busto
Pancia
Fianchi
Natiche
Cosce
Gambe
Piedi
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ANORESSIA E BULIMIA
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 14 PSQ PCA Apertura Cartella Clinica DAS
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Sesso: M F
Nazionalit:___________________________
Luogo di nascita:__________________Data di nascita:_____________Anni:_______

Residenza Via:_______________________________________CAP________________
Comune:________________________ Provincia:_________
Asl ________________
Domicilio:________________________________________________________________
Telefono: _______________________________ Cellulare:_______________________
Telefono familiare/i_______________________________________________________
Codice fiscale: ___________________________________________________________
Esenzione
SI
NO
Codice______________________
Grado Istruzione:_________________________________________________________
Occupazione ______________________________________________
1.
2.
Medico
Tel:_____________________
curante:_______________________________
Inviante: ________________________________________________________________
Note____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
ANAMNESI
3.
ANAMNESI FAMILIARE
Familiarit con DCA SI
NO
_______________________________________________________________________________________Padre__
_______________________________________________________________________________Madre__________
_______________________________________________________________________
4.
ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA
menarca______________ciclo mestruale_______________menopausa____________________
gravidanze _____________aborti _____________________contraccettivi SI
NO
alvo___________________________________________diuresi_____________________________
5.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

(malattie pregresse interventi chirurgici traumi - allergie)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
(patologie attuali)
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
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con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
STILE DI VITA
uso di alcool__________________________ fumo di sigaretta SI
NO EX FUMATORE
uso altre sostanze_______________________________________________________
7.
ATTIVITA' FISICA
Attualmente
SI
NO
Attivit fisica praticata_________________________
frequenza______________________________
In passato
SI
NO
Attivit fisica praticata__________________________
frequenza______________________________
STORIA DEL PESO
peso alla nascita __________ Kg
tipologia parto_____________
allattamento____________
peso minimo raggiunto______Kg nel_______ peso massimo raggiunto_______ Kg nel_______

peso abituale______________ oscillazioni di peso ultimi 6 mesi____________________________
obiettivo di peso______________________________________________________________________
8.
PRECEDENTI TRATTAMENTI PER LA RIDUZIONE DEL PESO
diete
___________________________________________________________
farmaci ___________________________________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
interventi chirurgici
_________________________________________________
altro______________________________________________________________
9.
MISURE ANTROPOMETRICHE
PESO__________ Kg
ALTEZZA______ cm
BMI_______Kg/m
Circ. Vita_________cm
Classificazione del peso: Normopeso

Sovrappeso
Sottopeso livelli di gravit:
Obesit I grado
lieve BMI 17
moderato BMI 16-
16,99
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Obesit II grado
grave BMI 15-
15,99
Obesit III grado
10.
estremo BMI < 15
ANAMNESI ALIMENTARE
Colazione____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Pranzo______
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cena_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________Spuntini______
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
autonomia nella gestione dei pasti______________________
introito idrico_______________________
luogo in cui consuma i pasti ______________________________________________________________

tempo impiegato___________________________eventuale compagnia____________________________
*alimenti non tollerati/evitati______________________________________________________________
*Piramide alimenti a rischio
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
COMPORTAMENTO ALIMENTARE ATTUALE

Abbuffate:
SI NO
oggettive
soggettive
(es.___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________)
Frequenza:__________________________ da quanto tempo ____________________
Night eating SI NO
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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Pagina 32

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Restrizine Alimentare SI
NO
Restrizione Idrica SI
NO
Uso pillole dimagranti SI
NO
Grunging
SI NO
Metodi di compenso:
SI NO
vomito
diuretici
lassativi
farmaci dimagranti
digiuno
attivit fisica
Frequenza:__________________________ da quanto tempo _____________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Altro__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11.
ESAME OBIETTIVO
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 33

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
PA ________/_________mmHg
FC________ bpm
SPO2_________
CUTE
Normale
Patologico
Commenti:___________________________
Patologico
Commenti:___________________________
MUCOSE
Normale
ANNESSI CUTANEI
Normale
Patologico
Commenti:___________________________
MASSE MUSCOLARI
Normale
Patologico
Commenti:___________________________
Patologico
Commenti:__________________________
Patologico
Commenti:__________________________
Patologico
Commenti:__________________________
Patologico
Commenti:_________________________
LINFONODI
Normale
TORACE
Normale
CUORE
Normale
ADDOME
Normale
FEGATO E MILZA
Normale
Patologico
Commenti:_________________________
RENI
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 34

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Normale
Patologico
Commenti:_________________________
Patologico
Commenti:_________________________
EON
Normale
APPARATO SCHELETRICO
Normale
Patologico
Commenti:_________________________
APPARATO LOCOMOTORE
Normale
Patologico
Commenti:_________________________
12.
ANAMNESI E VALUTAZIONE PSICOLOGICA/PSICHIATRICA
4.
Motivo della visita
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5.
Inquadramento generale (et, stato civile, educazione, lavoro, famiglia, relazioni)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________
6.
Qual il problema principale, fino a quando stato bene, cosa ha fatto per risolvere il problema
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 35

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
7.
Anamnesi psichiatrica remota, psicoterapie (per quanto tempo, perch interrotte) farmaci
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8.
Eventi traumatici (lutti, incidenti, gravi perdite/malattie ecc.)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9.
Impressione diagnostica
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10.
Indicazione terapeutica programma, obiettivi e motivazione
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Dopo la presa in carico:
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 36

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
11.
Cosa accaduto dalla prima visita allingresso in residenza
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13.
TERAPIA FARMACOLOGICA
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Note__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Eventuale prescrizione di esami

SI NO ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Eventuale prescrizione Day-Service SI
14.
NO ___________________________________________
ESAMI clinici
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 37

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Emocromo
Esami eseguiti
Data___________
Data_________
Data__________
GB (10^3/l)
GR (10^6/l)
Hb (g/dl)
Ht (%)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/dl)
PLT (10^3/l)
Granulociti neutrofili
Granulociti eosinofili
Granulociti basofili
GLICEMIA (mg/dl)
URICEMIA (mg/dl)
COLESTEROLO (mg/dl)
COLESTEROLO LDL (mg/dl)
COLESTEROLO HDL (mg/dl)
TRIGLICERIDI (mg/dl)
AZOTEMIA (mg/dl)
CREATININA (mg/dl)
AST (U/l)
ALT (U/l)
ALP (U/l)
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 38

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
GT (U/l)
BILIRUBINA TOT. (mg/dl)
Bilirubina frazionata
PH
Na (mEq/L)
K-POTASSIO (mEq/L)
CLORO (mEq/L)
Mg-Magnesio
Ca-CALCIO (mg/dl)
Protidemia TOT
Protidogramma
2
(Alb, , , , , )
ALBUMINA
TSH
FT3
FT4
Vitamina D
Amilasi
LDH
CPK
Sideremia
Transferrina
Ferritina
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 39

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
PRE ALBUMINA
Esame urine data_________________

_________________________________________________________________________________
ECG
data_________________
_________________________________________________________________________________
Ecocardiogramma
data_________________
_________________________________________________________________________________
MOC (mineralometria ossea compiuterizzata) data_________________

_________________________________________________________________________________
Visita oculistica e fondo oculare data_________________

_________________________________________________________________________________
MONITORAGGIO
MISURE ATROPOMETRICHE
incontro
Data 30.11.2015. 18/11/2015
10
Revisione 0
11
12
13
14
15
16
Pagina 40

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Peso
(Kg)
Circ.vita
(cm)
incontro
Peso
(Kg)
Circ.vita
(cm)
incontro
Peso
(Kg)
Circ.vita
(cm)
PERDITE DI CONTROLLO/ALTRI COMPORTAMENTI DISFUNZIONALI
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 41

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Tipologia/giorno
BIOIMPEDENZOMETRIA
(AKERN, BIA 101 RJL Systems)
data_______
data_______
data_______
data_______
data_______
Massa
grassa(%)
Massa
magra(%)
Massa
cellulare (%)
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 42

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Massa
muscolare(%
)
Acqua
totale(%)
Acqua
extracel (%)
Angolo
di
fase (gradi)
Metabolismo
basale (Kcal)
DIARIO CLINICO PSICO-NUTRIZIONALE

data
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma
Revisione 0
Pagina 43

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 15 PSQ PCA Scheda DS e Primo Appuntamento

data
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma
Revisione 0
Pagina 44

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 16 PSQ PCA Referti in cartella clinica degli Incontri con i genitori DAS
data
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma
Revisione 0
Pagina 45

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 17 PSQ PCA Referti in cartella clinica, diario alimentare, materiali prodotti
nelle attivit di gruppo
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 46

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
data
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma
Revisione 0
Pagina 47

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 48

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 18 PSQ PCA Cartella Clinica e relazione per i servizi di riferimento
data
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma
Revisione 0
Pagina 49

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA

del Medico Curante
Umbertide,
Oggetto: dimissioni
Gentile Collega,
dimettiamo in data odierna il Sig. / la Sig.ra nata a
il e residente a , a conclusione del
trattamento ambulatoriale di riabilitazione psiconutrizionale della durata di 18 mesi (dal al ),

intrapreso presso l'Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare e del Peso - USL
1 Umbria di Umbertide (Pg) in seguito alla diagnosi di ..... (DSM-5).
Al momento il quadro clinico generale migliorato, in quanto sono stati raggiunti gli obiettivi
prefissati sia sul piano psicologico che nutrizionale.
All'ingresso il/la paziente presentava un BMI di Kg/m 2 (peso: kg; altezza cm); alla dimissione il
peso era stabilizzato sui kg, BMI = Kg/m2.
Da un punto di vista psicologico, la paziente presenta remissione delle ossessioni rispetto al
cibo, al peso e alle forme corporee, nonch un miglioramento delle vita sociale e di relazione
legato alla riduzione dell'ansia per il consumo dei pasti in pubblico.
Rimaniamo a Sua disposizione per ogni ulteriore necessit di chiarimento.
Distinti saluti
Dr.ssa
Dr.
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 50

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 19 PSQ PCA Referti Visite Esami e Verbali Riunioni d'quipe

Ambulatorio Umbertide
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1.
2.
3.
4.
Discussione casi
Ingressi
Dimissioni
Comunicazioni
1 Discussione casi:
1.
2.
3.
2 Ingressi
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio da altra struttura/nuovo ingresso. Sar seguita da....
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
3 Dimissioni
gg/mm: (Sigla Cognome Nome): passaggio ad altro livello di trattamento/passaggio da altra
struttura..../Ritorner per follow-up/Sar riaffidata ai servizi territoriali di competenza.
4. Comunicazioni
Mod. 20 PSQ PCA Cartella Clinica e lettera di dimissione

data
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma
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ANORESSIA E BULIMIA

del Medico Curante
Umbertide,
Oggetto: dimissioni
Gentile Collega,
dimettiamo in data odierna il Sig. / la Sig.ra nata a
il e residente a , a conclusione del
trattamento ambulatoriale di riabilitazione psiconutrizionale della durata di 18 mesi (dal al ),

intrapreso presso l'Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare e del Peso - USL
1 Umbria di Umbertide (Pg) in seguito alla diagnosi di ..... (DSM-5).
Al momento il quadro clinico generale migliorato, in quanto sono stati raggiunti gli obiettivi
prefissati sia sul piano psicologico che nutrizionale.
All'ingresso il/la paziente presentava un BMI di Kg/m 2 (peso: kg; altezza cm); alla dimissione il
peso era stabilizzato sui kg, BMI = Kg/m2.
Da un punto di vista psicologico, la paziente presenta remissione delle ossessioni rispetto al
cibo, al peso e alle forme corporee, nonch un miglioramento delle vita sociale e di relazione
legato alla riduzione dell'ansia per il consumo dei pasti in pubblico.
Rimaniamo a Sua disposizione per ogni ulteriore necessit di chiarimento.
Distinti saluti
Dr.ssa
Dr.
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 21 PSQ PCA Report Incontri Audit Clinico BCA
Verbale Audit Clinico

GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Mod. 22 PSQ PCA Verbale della Riunione settimanale d'quipe con evidenza
dimissioni ingressi

Centro Diurno DCA Il Nido delle Rondini
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1.
2.
3.
4.
Discussione casi
Ingressi
Dimissioni
Comunicazioni
1 Discussione casi:
1.
2.
3.
2 Ingressi
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
3 Dimissioni
4. Comunicazioni
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 23 PSQ PCA Scheda Anagrafica, Consenso Informato, Regolamento di

Struttura
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
AUSL 1 UMBRIA
DISTRETTO SANITARIO n. 3 MEDIA VALLE DEL TEVERE
Centro Diurno DCA
Il Nido delle Rondini
REGOLAMENTO
La Struttura aperta. Il personale sanitario e socio-sanitario non svolge alcuna azione di
controllo e non ha alcuna responsabilit su eventuali azioni e attivit non previste dal
programma.
Lei accetta volontariamente di seguire il trattamento di riabilitazione psiconutrizionale per il
tempo e con le modalit di frequenza indicateLe dall'quipe.
Concordandolo con i suoi terapeuti di riferimento, pu comunque decidere di interrompere il
programma in ogni momento.
Per la buona riuscita del percorso riabilitativo e per garantire la migliore condivisione possibile
degli spazi e delle attivit inoltre necessario:
1. Rispettare gli orari di tutte le attivit previste nel planning settimanale. Le
attivit non sono discrezionali. Decidendo di aderire al programma Lei si impegna a
svolgere tutte le attivit previste nel planning. Eventuali esoneri dovranno essere
autorizzati dall'quipe.
2. Rispettare gli spazi comuni garantendone l'ordine ed il decoro: riordinare gli
ambienti a conclusione dello svolgimento delle attivit; aiutare a rispettare l'integrit
del mobilio e il decoro dei servizi igienici.
3. Rispettare se stessi e gli altri: l'applicazione ed il rispetto delle basilari regole di
buona educazione sono presupposti fondamentali per garantire una convivenza serena
ed il godimento di ogni momento nel Centro.
4. Adottare un abbigliamento consono: non sono consentite minigonne, pantaloncini
corti, abiti attillati o eccessivamente scollati, magliette eccessivamente alte in vita.
5. Ridurre le distrazioni esterne: i telefoni cellulari saranno ritirati ogni mattina al
momento dell'ingresso e riconsegnati la sera prima dell'uscita. Per ogni comunicazione
urgente in ingresso potr essere utilizzato il telefono della struttura. L'uso della musica
in cuffia e del computer deve essere limitato alle ore di relax. Le ricordiamo che per
quanto possibile preferibile non isolarsi.
6. Non prendere decisioni affrettate: nei momenti di crisi consigliabile confrontarsi
con i terapeuti o gli operatori in turno e rimandare al giorno seguente ogni decisione in
merito alla eventuale interruzione del programma.
7. Non si parla di cibo, di peso e di forme del corpo: la discussione in merito tali
argomenti sono consentite solamente all'interno dei gruppi e durante i colloqui
individuali. Tali argomenti devono essere invece evitati nei colloqui informali fra i
pazienti.
8. E' vietato introdurre cibi, bevande e medicinali nel Centro sia da parte dei
pazienti che da parte dei genitori od eventuali accompagnatori.
9. E' severamente vietato fumare in ogni locale del Centro Diurno (Legge
16/01/03 n.3, art. 51).
10.
E' obbligatorio avvertire il personale in turno prima di allontanarsi
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
(anche per fumare).
11.
I mozziconi devono essere buttati negli appositi cestini. Chi sporca sar
chiamato a pulire.
12.
Il pasto un momento terapeutico, per questo necessario rispettare gli
orari previsti e concentrasi sulla propria terapia evitando di effettuare commenti ed
esprimere giudizi sul cibo e sugli altri ospiti. Per ogni eventuale difficolt durante lo
svolgimento del pasto possibile rivolgersi agli operatori in turno e ridiscuterne con i
propri terapeuti di riferimento.
13.
La sala da pranzo riservata esclusivamente alla terapia nutrizionale,
non possibile sostarvi per compiere altre attivit salvo quelle effettuate con gli
operatori.
14.
Il pasto si inizia insieme e si conclude insieme. E' necessario attendere gli
altri.
15.
A conclusione del pasto consigliabile non accedere ai bagni o allontanarsi dalla
struttura.
16.
Non possibile chiedere di saltare un pasto e mettere in atto
atteggiamenti disfunzionali (sminuzzare, scartare, nascondere il cibo o giocarci).
17.
E' vietato entrare in cucina in assenza di un operatore.
18.
E' vietato svolgere attivit fisica non prevista dal programma.
19.
Eventuali attivit esterne alla struttura devono essere concordate con
l'quipe e autorizzate dal Responsabile del Servizio.
20.
Non consentito frequentare negozi di abbigliamento e bar durante
l'orario delle attivit del Centro.
21.
E' vietato introdurre animali domestici.
22.
L'eventuale assunzione di farmaci sotto la Sua responsabilit. Il
farmaco dovr essere assunto autonomamente nei tempi e con le modalit
indicateLe dal medico.
23.
E' possibile depositare i propri effetti personali in appositi armadietti messi a
disposizione dei pazienti. Il Centro declina ogni responsabilit per l'eventuale
furto o danneggiamento degli stessi.
Il sottoscritto, dopo aver preso visione del Regolamento ed essere stato informato sul
programma della struttura, dichiara di accettarne ogni sua parte.
Todi,____________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Firma________________________________________
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 24 PSQ PCA Cartella Clinica e Test Psicometrici, Scheda Monitoraggio Peso,
Referti BIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
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Revisione 0
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ANORESSIA E BULIMIA
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Pagina 67

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ANORESSIA E BULIMIA
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Revisione 0
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 25 PSQ PCA Referti in cartella clinica, prescrizione analisi e diagnostica,
prescrizione farmacologica
ASL 1 UMBRIA
Distretton. 3 Media Valle del Tevere
Data
Sig. /Sig.ra
Prescrizione
Dr.________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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Mod. 26 PSQ PCA Cartella Clinica, Scheda di Monitoraggio Peso e Referto BIA
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ANORESSIA E BULIMIA
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ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 27 PSQ PCA Schema dati sensoriali e referto in cartella clinica

BICCHIER
INO
1
DESCRIZIONE ES. SENSORIALE
EMOZIONI, SENSAZIONI, RICORDI
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 28 PSQ PCA Diario dei pasti collettivo delle pazienti
DATA:
GG/MM/AA
PAZIENTE:
COMPORTAMENTI OSSERVATI:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 29 PSQ PCA Cartella Clinica Colloquio Psicologico
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 30 PSQ PCA Referti in cartella clinica, scheda attivit svolte con i singoli
pazienti o gruppi in Trattamenti psicologici e di gruppo
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 31 PSQ PCA scheda attivit svolte con i singoli pazienti o gruppi in attivit
educative e filosofiche
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 32 PSQ PCA Verbale degli incontri Trattamenti Familiari
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 33 PSQ PCA Schede attivit con singoli pazienti o gruppi in Attivit corporee
SCHEDA TERAPIA DELLO SPECCHIO
Nome:
Seduta:
Esposizi
one
Cognome:
Data:
Vestiti:
Livello
ansia
prima
Livello
ansia
dopo
Commenti (Descrizione
Oggettiva e Funzione)
Note
specchi
o
Testa
Fronte
Faccia
Collo
Braccia
Busto
Pancia
Fianchi
Natiche
Cosce
Gambe
Piedi
Data 30.11.2015. 18/11/2015
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PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 34 PSQ PCA Report su incontri svolti in medicina integrata
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 81

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 35 PSQ PCA Referti visite e verbali di riunione d'quipe

Centro Diurno DCA Il Nido delle Rondini
GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
1.
2.
3.
4.
Discussione casi
Ingressi
Dimissioni
Comunicazioni
1 Discussione casi:
1.
2.
3.
2 Ingressi
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 82

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
3 Dimissioni
4. Comunicazioni
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 83

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 36 PSQ PCA Cartella Clinica e Lettera di Dimissione
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 84

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 85

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 37 PSQ PCA Cartella Clinica e Referti Test
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 86

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 87

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 88

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 89

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Data 30.11.2015. 18/11/2015
Revisione 0
Pagina 90

con
PSQ-PCA -01
ANORESSIA E BULIMIA
Mod. 38 PSQ PCA Report Incontri Audit Clinico
Verbale Audit Clinico

GG/MM/AA
Presenti:
Dr. Dr.ssa
Ordine del giorno:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Data 30.11.2015. 18/11/2015
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Pagina 91

2 - Allegati Pca Dca - Bca e Mca

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

ALLEGATI AL PCA DCA

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Mod. 06 PSQ PCA 0 Lista di attesa ambulatorio DCA di Umbertide

LISTA DI ATTESA AMBULATORIO DCA DI UMBERTIDE

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Mod. 07 PSQ PCA 01 Verbale Riunione d'Equipe

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Egregio Dr. /Gent. ma Dr.ssa ,

psicometrici (SCL-90, EDI 3, WHOQOL).

con una diagnosi di.......(DSM 5).

Nido delle Rondini

Il/la paziente presenta un quadro clinico compatibile

Da quanto osservato abbiamo proposto alla Sig.ra/al

Fax 075/88 58 204

psiconutrizionale ambulatoriale della durata di 18 mesi,

accordataci e ponendoci a Sua disposizione per ogni

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Mod. 12 PSQ PCA Materiali Prodotti attivit di Gruppo (Psicodinamico e Gruppo

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

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PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Data 30.11.2015. 18/11/2015

PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI del paziente

Luogo di nascita:____________Data di nascita:_Anni:_

peso minimo raggiunto__Kg nel_ peso massimo raggiunto_ Kg nel___

Frequenza:______ da quanto tempo

Frequenza:______ da quanto tempo

Frequenza:______ da quanto tempo

Frequenza:______ da quanto tempo

Frequenza:______ da quanto tempo _