Rehabilitar trastornos

ejecutivos de los
dislxicos

Introduccin : para que estudiar las

funciones ejecutivas en nios dislxicos?
Frecuencia de comorbilidad TDAH / trastornos de
aprendizaje

Influencia de sntomas ejecutivos sobre los

aprendizajes en general
En los aprendizajes iniciales (lectura, escritura,

calculo)
Luego durante el colegio, todas situaciones donde se
requieren habilidades de planificacin, decisin,
control cognitivo, etc
Pero tambin las consecuencias conductual
asociadas a los trastorno cognitivos, que son
complejas y desconocidas

Funciones ejecutivas :
definitiones
Para Barkley (1998) las funciones ejecu7vas son ac7vidades mentales

complejas necesarias para planicar, organizar, guiar, revisar, regularizar y

evaluar el comportamiento necesario para alcanzar metas.

Incluye una gran variedad de destrezas tales como la capacidad para

establecer metas, el desarrollo de planes de accin, la exibilidad de

pensamiento, la inhibicin de respuestas autom7cas, la autorregulacin
del comportamiento, y la uidez verbal .

Segn Soprano (2003), organizacin, an7cipacin, planicacin, inhibicin,

memoria de trabajo, exibilidad, autorregulacin y control de la conducta
cons7tuyen requisitos importantes para resolver problemas de manera
ecaz y eciente

Rebollo y colaboradores (2006) piensan que la atencin no es una funcin

ejecu7va, sino que colabora para que stas se integren. Por lo tanto, una
alteracin de la atencin no sera un sntoma de disfuncin ejecu7va.

Funciones ejecutivas :
definitiones
Otros autores han sealado diferentes subcomponentes de las funciones ejecu7vas:

Volicin, planeacin, accin proposi7va y desempeo efec7vo (Lezak, 1983);

Control de la interferencia, exibilidad, planeacin estratgica y la habilidad de an7cipar y
comprometerse en ac7vidades dirigidas hacia una meta (Denckla, 1994);

manipulacin concurrente de la informacin, exibilidad cogni7va, formacin de conceptos, y

conducta dirigida por claves (Laeche & Albert, 1995),

control atencional, exibilidad cogni7va, establecimiento de metas (Anderson, 2001);

exibilidad de pensamiento, inhibicin, solucin de problemas, planeacin, control de impulsos,
formacin de conceptos, pensamiento abstracto y crea7vidad (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001);

planeacin, iniciacin, perseveracin y alteracin de las conductas dirigidas a una meta (Hobson
& Leeds, 2001);

formacin de conceptos, razonamiento, exibilidad cogni7va (Piguet et al., 2002);

solucin de problemas novedosos, modicacin de la conducta como resultado de nueva
informacin, generar estrategias, secuenciar acciones complejas (Elliot, 2003).

Inhibition
comportementale

Mmoire de
travail (non
verbale)

Internalisation de
la parole

Autorgulation
de laffect/
motivation/
veil

reconstitution

Contrle moteur,
fluence, syntaxe

Barkley, R.A. (1997; 2007)

Norman et Shallice (1980)

et Shallice (1982, 1988)

Notion de contrle et de rgulation

Actions routinires vs non routinires

Base de
donnes

Systme
attentionnel de
supervision
(S.A.S.)
Schmas
daction)

Sous-routines

Gestionnai
re de
conflits

Baddeley et Hitch (1974)

et Baddeley (1986)

Lien entre mmoire et attention:

modle de Mmoire de Travail

Administrateur Central
Amodal

-allouer des ressources

durant lexcution
simultane de 2 tches
-changer de stratgies de
recherche
-prter slectivement
attention un stimulus et
inhiber leffet perturbateur
des autres
-maintenir et manipuler des
informations contenues
dans la MLT
(1996)

Systme de contrle capacit attentionnelle limite

Boucle phonologique
Modalit auditivo-verbale

Calepin visuo-spatial
Modalit visuo-spatiale

Capacit de stockage limite

Capacit de stockage limite

Entre verbale

Entre visuelle

A. Bari, T.W. Robbins / Progress in Neurobiology

108 (2013) 4479

A. Bari, T.W. Robbins / Progress in Neurobiology 108 (2013)

4479

Lobulo
frontal

Descripcin clinica
Sndrome Disejecutivo conductual
Enfoque descriptivo, basado en la presentacin clnica predominante
Trastornos especificos del comportamiento
Hipoactividad general con abulia y / o apata y / o falta de
espontaneidad
Hiperactividad general con distraccin y / o impulsividad o y / o
desinhibicin
Perseveracin de normas operatoras y comportamiento estereotipado
Sndrome de Dependencia del Medio Ambiente
Trastornos comportamentales en favor o en examen
Confabulacon y paramnesias reduplicativas
Anosognosia et anosodiaphoria
Trastornos emocionales y conductas sociales (T.O.M.)
Trastornos de conductas alimentarias, sexual y esfinter

daprs Godefroy et al, 2004

Descripcin clinica
Sndrome Disejecutivo cognitivo
Dficits ms frecuentes de los procesos cognitivos
Dficits de iniciacin y inhibicin de la accin
Dficit de divisin de la atencin et coordinacin entre 2 tareas
Dficit de la generacin de Informacin
Dficit de resolucin de problemas, deduccin, mantenimiento y
de conmutacin de reglas
Dficit de la memoria episdica

daprs Godefroy et al, 2004

Enfoque de Luria (1966)

El papel de los lbulos frontales en la regulacin de la

accin

Mediante el control de las estructuras posteriores y subcorticales

4 operaciones bsicas

Formulacin de un objectivo
planificacin
Ejecucin (control on-line y los pasos de secuenciacin)
Verificacin

funciones respaldadas por el lbulo frontal

permiten el control inhibidor sobre el resto del
cerebro, sobre todo en situaciones que requieran
especificar el objetivo, iniciar la accin y preprogramarla, organizar las diferentes secuencias y
verificar que el propsito se alcanza.
Luria (1966)

14

Miyake et al.(2000)

Unidad y diversidad de las funciones ejecutivas

Estudio de las diferencias individuales en 3 funciones
ejecutivas clsicas: tener en cuenta la "separabilidad" de
Actualizacin de funciones
La flexibilidad
El proceso de inhibicin

3 funciones separables pero moderadamente

correlacionadas

Procesos comunes = unidad bsica de funcionamiento

ejecutivo

Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., Howerter, A.

(2000). The unity and diversity of executive functions and their
contribution to complex frontal lobe tasks: A latent variable analysis.
Cogn Psychol, 41, 49-100.

Fuster (1994;
1997)
corteza prefrontal se dedica
especficamente en la
representacin de la
estructura temporal de las
conductas

3 funciones
Una memoria activa

Delayed response task : activation

of delay-specific neurons near the
principal sulcus

transitoria (mem de trabajo)

Una funcin de preparacin
de accin : plan
Una funcin de control de la
interferencia (externo o
interno: perseveracin)

> si ahora eso, entonces mas

adelante esta accin
si antes eso, entonces ahora
esta accin

Boucle prmotrice

Haber, S.N. (2003) The primate basal ganglia:

parallel and integrative networks. J. Chem.
Neuroanat. 26, 317330

Noyau accumbens activ

lors dune tche de
gambling en IRM
fonctionnelle

Voie%mso!
cortico!
limbique

Voie%nigro!
strie

Noyau&
accumbens
Pallidum(ventral
Aire%tegmentale%
ventrale
Substance*noire

Le systme de la
rcompense

hot executive:
required for
problems that are
characterized by
high affective
involvement or
demand flexible
appraisals of the
affective
significance of
stimuli
(Zelazo et al.,
2002)
Zelazo, P.D. and Mueller, U. (2002) Executive
function in typical and atypical development. In
Handbook of Childhood Cognitive Development
(Goswami, U., ed.), pp. 445469, Blackwell

cold
executive:
Stroop, flanker,
Go/No-Go, Stop,
continuous
performance
and working
memory tasks

Circuits de contrle cognitif

CMP

Contrle moteur
Cool cognition

dlPFC/vlPFC
Circuit
dorsal

Hot cognition
OFC/MFC

Thalamus
Prise de dcisions
affective

Circuit
ventral
STRIATUM
VENTRAL
Valeur subjective
Saillance

STRIATUM
DORSAL

Noyau accumbens
Chez l'animal : en
activit lors de
l'anticipation d'une
rcompense, l'
valuation de la
magnitude d'une
rcompense
Chez l'homme
impliqu dans les
conduites risque
et addictives et
dans le plaisir
associ divers
stimuli (aliments,
chocolat, sexe,
musique,
mditation)

Comparaison adulte/enfant :

tche dattention soutenue :
hypoactivation fronto-paritostriatale (comme chez lenfant)

Tche rcompense :
hypoactivation ventromdiane, mais seulement si
trouble des conduites
comorbide

Rewarded CPT

1 pour 3 bonnes
rponses (hits)

25

Effet de la
cible : sousactivation
frontostriatale

Effet de la
rcompense :
sous
activation
frontale
antrieure
gauche

26

Areas of
hypoactivation
in CD children
compared to
ADHD and
controls
Sustained
attention

(Hippoc.
+insula)

Reward

(ventrolateral
orbital)

Asunto pendiente : cuales vnculos entre

ejecutivo "frio" y "caliente"?
Remediacin
cognitiva por
trastorno
especifico serio

(dislexia con comorbilidad

mltiples)

Utilizacin de un
serious game en
mbito ambulatorio =
trastorno de aprendizaje de
severidad media con dficit
atencional (TDAH forma
inatentiva pura)

Dos formas de terapia y sus influencias sobre el dficit

ejecutivo

Top-down
CMP

Contrle moteur
Cool cognition

dlPFC/vlPFC
Circuit
dorsal

Hot cognition
OFC/MFC

Thalamus
Prise de dcisions
affective

Circuit
ventral
STRIATUM
VENTRAL
Valeur subjective
Saillance

STRIATUM
DORSAL

Bottom-up

I/ Terapia cognitiva : el modelo REFLECTO

El modelo REFLECTO tiene como objetivo desarrollar las
competencias de los nios a asignar sus recursos cognitivos
personales
El modelo proporciona un marco que tiene como objetivo mejorar
las habilidades de "manager" de los nios
Un gerente efectivo requiere el dominio de cinco niveles de habilidad
- Operaciones de control sensoriales (visuales, auditivas, verbales y
cinestsicos)

- Control de los gestos mentales (ser conscientes de las estrategias a fin de

production de las respuestas)

- Control de las secuencias de proceduras (proceder metdicamente)

- Control de los programas mentales (repertorio de estrategias bsicas para

resolver problemas comunes)

- Control de los recursos cognitivos (armonizacin de estas habilidades cmo proceder con la asignacin de los recursos)

ETAPAS DE LA REFLEXIN
Yo me paro, reflexiono, observo, analiso : DETECTIVE (attention
selectiva)
Pongo en duda la bsqueda de informacin: BIBLIOTECARIO
(metamemoria)
Explorar las posibilidades de resolver el problema: EXPLORADOR
(flexibilidad cognitiva - creatividad)
Plan de resolucin de problemas : ARQUITECTO (Planificacin)

Implementacin del Plan de Accin: CARPINTERO (programacin

secuencial)
Compruebe y corrija: CONTROLADOR (inhibicin conductual y
cognitiva)

MTODO UTILIZADO
REEDUCACION neuropsicolgica:
- atencin, memoria, planificacin, inhibicin
cognitiva y motora
TALLERES
Muy pequeos grupos de nios (AD / HD)
- Edad 9-14 aos
- Supervisin por dos actores (marco general ayudando al nio bajo control - modelaje - usando
estrategias de auto-instruccin - Uso metforas refuerzo positivo)
- Duracin del taller: 1 H 1/2 por semana durante 10
semanas

PERSONAJES "recursos"
de los NIOS

mtodo neuropsicolgico
La terapia cognitivoconductual
Preocupacin de
generalizacin
(Traslado a padres y
profesores)

Director
de
orquesta

carpintero

Detective

Arquitecto

Bibliotecario

Controlador

Explorador

Arbitro

ARTICULATION AVEC LEQUIPE

PLURIDISCIPLINAIRE
PSYCHOMOTRICIENNE

NEUROPSYCHOLOGUE

- Rexion et iden;ca;on des points

communs
- Complmentarit de travail
- Mise au point successive
- Rajustement du travail en commun

ERGOTHERAPEUTE

12
10
8
6
4
BILAN 1

BILAN 2
0

Mathilde L.
mmoire verbale structure immdiate
mmoire verbale structure dire
mmoire visuelle structure immdiate
mmoire visuelle structure dire
mmoire verbale immdiate srielle
mmoire verbale dire srielle
Reconnaissance mmoire visuelle

BILAN 1
11
8
10,5
10,5
7
7
12

BILAN 2
9
11
6,5
7
9,5
10
12

25

20

15
BILAN 1
BILAN 2

10

0
attention
visuelle
organise

Temps par
cible

note
attention

attention
auditive vigilance

Attention
divise

inhibition
cognitive

Mathilde L.
aeen7on visuelle organise
Temps par cible
note aeen7on
aeen7on audi7ve - vigilance
Aeen7on divise
inhibi7on cogni7ve

BILAN 1
20
5,6
4,45
7
13
17

BILAN 2
17
4,11
3,31
8
16
25

4,5
4
3,5

+0,8

+0,66

+0,38

+1,0

3
2,5
2
1,5
1
0,5

T1

T2

Mathilde L. Grille dvaluation scolaire

9
8
7
6
5
4
3
BILAN 1

BILAN 2

1
0

Haykeul C
mmoire verbale structure immdiate
mmoire verbale structure dire
mmoire visuelle structure immdiate
mmoire visuelle structure dire
mmoire verbale immdiate srielle
mmoire verbale dire srielle
Reconnaissance mmoire visuelle

BILAN 1
3,5
3,5
8
8,5
7
7
8

BILAN 2
7
5
9
8,5
8
8
9

90
80
70
60
50
BILAN 1

40

BILAN 2
30
20
10
0
attention
visuelle
organise

attention
visuelle
matriel
dispers

Temps
par cible

note
attention

attention
auditive vigilance

Attention
divise

inhibition
cognitive

Haykeul C
aeen7on visuelle organise
aeen7on visuelle matriel dispers
Temps par cible
note aeen7on
aeen7on audi7ve - vigilance
Aeen7on divise
inhibi7on cogni7ve

BILAN 1
14
25
8,14
7,04
9
13
55

BILAN 2
5
45
13
12
9
13
85

4,5
4

+1,8

+0,9

+1,0

+0,4

3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5

T1

T2

Haykeul C.. Grille dvaluation scolaire

Estudio 1 : conclusiones
En una poblacin de nios "multi-dis" con consecuencias
serias sobre todos los aprendizajes, la mejora es
heterognea pero significativa en varios dominios :
memoria, atencin, y mas poco, aspectos del
comportamiento escolar

El efecto esperado es de naturaleza "top-down", ya que

la terapia consiste principalmente en ejercicios metacognitivos de "concientizacin" de los defectos y
deviancias conductual

En este contexto, no se puede hablar de "generalizacin"

de los funciones "frias" a los funciones "calientes"

Estudio exploratorio del programa

COGMED en nios con TDAH (formas
inatentivas dominantes)
20 nios TDAH sin medicacin (y tambien algunos
adultos)

programa COGMED (ECPA, Paris) segn un protocolo

estandarizado (25 sesiones de 40 minutos durante 5
semanas).

Medidas justo antes el inicio del entrenamiento, justo

despus y por parte de los pacientes un ao despus.

memoria de trabajo verbal,
evaluacin par cuestionarios de repercusin de los
trastornos (Conners, BRIEF);
Medida de las capacidades atencionales con CPT2 +,
varios subtests de la TEACH.

14
12
10
8
6

prtest

postest

2
0
MC enfants

SLCenfants

MC adultes

SLC
adultes

Performance moyenne en mmoire de travail : preuve

de mmoire de chiffres (MC) et preuve squence
lettres chiffres (SLC), dans le groupe enfants et le
groupe adulte.
Significativit des tests T : MC enf 0.00005; SLC enf
0.0019; MC adult 0.0324; SLC adult 0.0698.

90
80
70

60
50
40
30

avant

20

aprs

10
0

Performance moyenne aux subtests de la TEA-Ch avant et aprs CogMed

* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.005

90
80
70

* *

60
50
40
30
20

enfants avant
enfants aprs

10
0

Performance moyenne aux preuves du CPT2 avant et aprs Cog-Med

* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.005.

90
80
70
60
50
40
30
20

parents avant
parents aprs

10
0

Questionnaire de Conners parents : comparaison avant/aprs

cogmed
* = p<0.05.

*
80

**

70
60
50
40
30

conners enseig avant

conners enseig apr

20
10
0

Questionnaire de Conners enseignants : comparaison avant/aprs

cogmed
* = p<0.05. **p<0.01

80

**

**

70
60
50
40
30
20

brief parents avt

brief parents aprs

10
0

Questionnaire de la BRIEF parents : comparaison avant/aprs

cogmed
* = p<0.05. **p<0.01

90
80
70

**

* * *

60
50
40
30

brief enseigs avt

brief enseigs aprs

20
10
0

Questionnaire de la BRIEF enseignants : comparaison avant/aprs

cogmed
* = p<0.05. **p<0.01

1,2
1

0,8
0,6
0,4
0,2

brief parents
brief enseign

Coefficient de corrlation (r) entre lamlioration de la performance en

mmoire de travail (squence lettre-chiffre) et lamlioration constate sur
les items du questionnaire BRIEF parents et enseignants. *<0.05
(correction de Bonferoni pour mesures multiples)

Entrenamiento de la memoria de trabajo

(Cogmed) : conclusiones
Nios con deficit atencional y trastorno de

aprendizaje comorbil sacan un beneficio

incontestable de 25 sesiones de entrenamiento con
Cogmed

La variables mejoradas incluyen variables

cognitivas mucho mas que de variables

conductuales, lo que se puede interpretar como
una ausencia de generalisacin desde funciones
ejecutivas "frias" hasta funcionas ejecutivas
"calientes"

Terapias de disfuncionamientos
ejecutivos : conclusin
Hemos presentado dos enfoques complementarios para el

tratamiento de la disfuncin ejecutiva en nios con dificultades

de aprendizaje

El enfoque clsico de rehabilitacin multidisciplinario que

combina la rehabilitacin neuropsicolgica y la terapia

cognitiva, psicomotora y / o la ergoterapia se indica en las
formas graves en el mbito de la discapacidad, las
intervenciones siendo hechas en la escuela en colaboracin con
profesionales de la educacin .

El beneficio procurado por este tipo de tratamiento es difcil

analizar debido a la complejidad de los niveles de demora, pero

parece probable, quizas mas sobre los procesos afectivos de
tipo "hot executive" que sobre las medidas cognitivas clasicas

Terapias de disfuncionamientos
ejecutivos : conclusin (2)
El enfoque de "juego serio" con una dimensin ldica con objetivo
a facilitar la aceptacin por el nio del lado repetitivo y tedioso,
con una progresin adaptativa del juego, cada da durante un
corto perodo de tiempo, es ms adecuado para una prctica
ambulatoria, es ciertamente menos completa porque ms
centrada en una parte de los procesos ejecutivos

Sin embargo, ambos enfoques proporcionan una mejora

apreciable en las funciones ejecutivas pero mucho mas sobre las

"ejecutivo cool", que de nuevo destaca la probable separacin de
los substratos neurales respectivos, tanto a nivel funcional como
anatmico.

Seria interesante, por trabajos futuros en este tema, usar tareas

evaluando mas directamente las dimensiones afectivas, como

"rewarded CPT", introduciendo una dimensin de recompensa, lo
que pueda medir el componente motivacional.

Ont particip ce travail

Barbara Joly-Pottuz (neuropsychologue)
Elodie Dourver (psychomotricienne)
Sbastien Verjux (ergothrapeute)
Sylvie Faure (psychologue)
Jrmy Simon

Et toute lquipe du SESSAD Rsodys