Skore Hari Perawatan keNo

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pernyataan

Sirkulasi pada ekstremitas pasien yang terpasang

pengekang
Adekuat
Cukup
Tidak adekuat
Terdapat gangguan pada ektremitas pasien
Iya
Tidak
Keluarga mengerti tentang perlunya pengekang
Mengerti
Cukup mengerti
Tidak mengerti
Pasien diberikan posisi supine
iya (sering)
Kadang-kadang
Tidak pernah
Perawat mengecek posisi pengekang
Sering (selalu)
Jarang
Tidak pernah
Bahan yang digunakan untuk tali pengekang
Lunak (lentur)
Keras

score

10
5
1
1
5
10
5
0
0
5
10
10
5
0
5
1

1
Tgl

2
Tgl

3
Tgl

4
Tgl

5
Tgl

6
Tgl

7
Tgl

8
Tgl

9
Tgl

10
Tgl

TOTAL SCORE

Interprestasi
1. Skore > 51 tidak beresiko
2. Skore 25-50 resiko rendah
3. Skore 0-24 resiko tinggi