FRM/MGM/007

Berita Acara Pemusnahan Arsip

Magelang, [dd/mm/yyyy]
Kepada Yth.
- Direktur
[nama pejabat]
- Document Controller
[nama pejabat]
CC
All Dept. Head
Head of Internal Audit Group
Dengan Hormat,

Mengacu pada pengajuan pemusnahan dokumen tertanggal:...........................

Bersama ini kami sampaikan bahwa pada hari .............. tanggal ............................... Pukul............WIB telah dilakukan
terhadap dokumen:
(Jika dokumen yang diajukan banyak gunakan lampiran)
Nomor
Dokumen

No.

Judul Dokumen

Dibuat Oleh:

Dept. Head/ PIC

Periode

No. Kardus

Disaksikan Oleh:

DC

Saksi 1

NOTE:

1.
2.
3.

Jika pemusnahan dilakukan dengan cara bakar/kubur, lampirkan foto.

Jika pemusnahan melalui cara penjualan lampirkan nota penjualan dan foto waktu memuat.
Khusus pemusnahan dengan cara jual, saksi 1 adalah personil GA, saksi 2 adalah personil F&A

FRM/MGM/007

REV. 000

han Arsip

.....WIB telah dilakukan pemusnahan

No. Kardus

Metode
Dibakar/Dijual

Disaksikan Oleh:

Saksi 2

to waktu memuat.
adalah personil F&A