No

.
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan ventilasi spontan

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..

Batasan Karakteristik :

jam diharapkan mampu mempertahankan

Dispnea

pernafasan yang adekuat dengan kriteria :

Gelisah

NOC :

Ketakutan

Respiratory status : Ventilation

Peningkatan frekuensi jantung

Peningkatan laju metabolisme

Respirasi

Peningkatan PCO2
Peningkatan

penggunaan

aksesorius

Penurunan kerja sama

Penurunan PO2

Penurunan SaO2

Faktor yang berhubungan :

Gangguan metabolisme
Keletihan otot pernafasan

otot

dalam

batas

ventilasi/perfusi (good lung down) dengan tepat

Monitor efek-efek perubahan posisi pada
normal

(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal (sonor)
Tidak ada retraksi otot dada
Suara nafas vesikuler
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada kiri

dan dada kanan

Tidak ada dispnea
Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi sputum
Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas

Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa

Respirasi

dalam

batas

(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur

(NIC)
Bantuan Ventilasi
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan

oksigenasi : ABG, SaO2, tidak akhir CO2,

QSP/QT, Tingkat A-aDO2
Anjurkan pernafasan lambat yang dalam, berbalik
dan batuk
Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan
atau tidak adanya venrilasi dan suara tambahan
Mulai dan pertahankan oksigen tambahan
Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk
mencegah hipoventilasi
Monitor pernafasan dan status oksigenasi
Beri obat (misalnya bronkodilator dan inhaler)
yang meningkatkan patensi jalan nafas dan
pertukaran gas
Ajarkan teknik pernafasan dengan mengerucutkan
bibir dengan tepat

normal Manajemen Jalan Nafas

Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift
atau jaw thrust

 Kedalaman pernafasan normal

PaO2 dalam batas normal (80 mmHg-

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien

100 mmHg)
PaCO2 dalam batas normal (35

untuk memasukkan alat membuka jalan nafas

Lakukan fisioterapi dada
Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk

mmHg- 45 mmHg)
SaO2 dalam bats normal (95%-100%)
Tidak kesulitan bernafas
menggunakan ventilator
Pasien tenang

melakukan batuk atau menyedot lendir

Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya

suara tambahan
Kelola pemberian bronkodilator
Kelola pemberian nebulizer
Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Monitor status pernafasan dan oksigenasi

Manajemen Ventilasi Mekanik : Non Invasif

Monitor kondisi yang memerlukan dukungan
ventilasi noninvasive
Monitor kontraindikasi dukungan ventilasi noninvasive
Informasikan kepada klien dan keluarga mengenai
rasionalisasi

dan,

sensasi

yang

diharapkan

sehubungan dengan penggunaan ventilasi noninvasive

Tempatkan klien pada posisi semi fowler
Observasi klien secara berkelanjutan pada jam
pertama penggunaan ventilator untuk mengkaji

toleransi klien
Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup
Monitor penurunan volume ekspirasi dan
peningkatan tekanan inspirasi
Monitor
aktivitas-aktivitas
meningkatkan

konsumsi

yang

oksigen

yang

dapat
bisa

merubah pengaturan ventilator dan menyebabkan

desaturasi oksigen
Monitor gejala-gejala

yang

menunjukkan

peningkatan pernafasan (misalnya, peningkatan

denyut nadi dan pernafasan, peningkatan tekanan
darah, diaphoresis, perubahan status mental)
Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap
status fisiologis dan psikologis klien
Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
Berikan perawatan untuk mengurangi distress
klien (misalnya, memberikan posisi, merawat efek
samping seperti rhinitis, kerongkongan kering
atau berikan sedative atau anastesi; periksa
peralatan secara berkala, bersihkan dan ganti
peralatan non-invasive
Kosongkan air yang sudah keruh dari tabung air
Pastikan pergantian sirkuit ventilator setiap 24
jam
Monitor kerusakan mukosa ke mulut, nasal,

trakea, atau jaringan laring

Monitor sekresi paru-paru terkait dengan jumlah,
warna dan konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
Lakukan fisioterapi dada yang sesuai
Tingkatkan pengkajian rutin untuk

kriteria

penyapihan (misalnya, perbaikan kondisi sebelum

ventilasi, kemampuan untuk mempertahankan
pernafasan yang adekuat)
Berikan perawatan mulut secara rutin dengan
kapas yang lunak dan basah, antiseptic dan
melakukan suksion secara perlahan
Dokumentasikan semua respon klien terhadap
ventilator dan perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan dada/auskultasi, perubahan
x-ray, perubahan ABGs)
Pastikan peralatan kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu (misalnya, manual
resusitasi yang tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk persiapan untuk
kehilangan daya mati/mati listrik