[PERCUMA]

__/________/____/____
No. Lokasi

KERAJAAN MALAYSIA
BORANG BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017
BAHAGIAN A:
A1

BK-01 [1/2017]

KATEGORI PERMOHONAN
A2

Permohonan Baru *

Kemas Kini Maklumat *

*Sila tanda () yang mana berkenaan

MAKLUMAT PEMOHON

BAHAGIAN B:
B1

Nama

B2

No. MyKad

B3

Jantina

B4

Status Perkahwinan

B5

Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan *

(seperti MyKad)

B9

(* Potong yang tidak berkenaan)

Nama Bank
No. Akaun Bank

1 = Lelaki 2 = Perempuan

B10

1 = Kahwin 3 = Bujang
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

B11

Alamat e-Mel

B12

Alamat SuratMenyurat Terkini

Hari

Bulan

B6

No. Telefon Rumah

B7

No. Telefon Bimbit

B8

Pekerjaan

(Akaun Persendirian)

Tahun

Poskod

Bandar

Negeri

1 = Bekerja Sendiri
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
3 = Tidak Bekerja

BAHAGIAN C:

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR / MyKid /
Sijil Lahir / Pasport

Nama

Tarikh Tamat Sah

Tempoh Pasport

Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)

(seperti dokumen pengenalan)

C1 SENDIRI
C2 PASANGAN
C3 TANGGUNGAN
C4 TANGGUNGAN
C5 TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C5)
BAHAGIAN D:
D1

D2

Ada Waris *
HUBUNGAN

(Pasangan / Ibu / Bapa /

Anak / Adik-beradik)

RM

MAKLUMAT WARIS
Tiada Waris *

*Sila tanda () yang mana berkenaan

Nama Waris

No. MyKad / MyPR / MyKid /

Sijil Lahir / Pasport

No. Telefon

(seperti dokumen pengenalan)

D3
Nota : Hanya waris yang didaftarkan sahaja layak untuk menuntut Skim Khairat Kematian
Jika D1 ditanda (), ruangan D3 perlu diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap,akan dianggap sebagai Tiada Waris.

AKUAN
Saya

No. Pengenalan

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya
boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun
dan boleh juga dikenakan denda serta disenaraihitam oleh Kementerian Kewangan Malaysia dari menerima BR1M.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan
kelayakan BR1M 2017.
Tarikh
Hari

Bulan

Tahun

Tandatangan / Cap Ibu Jari

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Nama Penerima:

Tarikh Semakan:

Tandatangan:

Tarikh dan Cap Terima

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF )

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2017

Nama Pemohon
No. MyKad
Pusat Penerimaan / Cawangan
Tarikh dan Cap Terima
** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566
Tarikh Tutup Permohonan BR1M 2017 pada 31/12/2016 (Tertakluk kepada pindaan)

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017

Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2017. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BR1M
Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), https://ebr1m.hasil.gov.my. Penghantaran secara faks dan e-mel adalah TIDAK DITERIMA.
PERATURAN
1.
2.

3.

4.

5.
6.
7.

Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
Pemohon disarankan agar mengemukakan salinan dokumen sokongan pemohon / pasangan / tanggungan (jika berkaitan):
i.
Pengenalan (MyPR / MyKid / Pasport / Sijil Lahir)
ii.
Sijil perceraian pemohon atau Sijil kematian pasangan
iii. Sijil perceraian atau kematian ibu / bapa tanggungan bagi kategori Bujang Ada Tanggungan
Ketua isi rumah yang layak:
i.
Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja
ii.
Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah:
Berkahwin;
Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan;
Bujang yang mempunyai tanggungan (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1957 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah.
Individu yang layak:
i.
Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja
ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1996 dan ke bawah) dengan jumlah
pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
Penerima e-Kasih perlu membuat permohonan BR1M 2017.
Penerima Kad Debit Pelajar adalah tidak layak untuk memohon BR1M.
Maklumat pemohon akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia seperti berikut:
Bil.
Nama Agensi
Bil.
Nama Agensi
1.
Jabatan Pendaftaran Negara
7.
Kumpulan Wang Simpanan Pekerja
2.
Angkatan Tentera Malaysia
8.
Jabatan Perkhidmatan Awam / Kumpulan Wang Persaraan
3.
Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polis DiRaja Malaysia)
9.
Jabatan Pengangkutan Jalan
4.
Kementerian Luar Negeri
10.
Kementerian Pendidikan Tinggi
5.
Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia
11.
Kementerian Pendidikan Malaysia
6.
Jabatan Agama Islam Negeri
12.
Suruhanjaya Syarikat Malaysia
Nota: Tertakluk kepada sebarang perubahan.
BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI

Ruang
Perkara

Penerangan

B1

Nama

Nama seperti di MyKad.

B2

No. MyKad

Nombor pengenalan seperti di MyKad.

B3

Jantina

B4

Status Perkahwinan

B5

Tarikh Perceraian / Kematian Pasangan

1 = Lelaki; 2 = Perempuan
1 = Kahwin; 2 = Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda;
3 = Bujang; Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat pasangan) mesti diisi.
Potong yang tidak berkenaan. Jika status B4=2, dokumen Perceraian atau Kematian Pasangan perlu dikemukakan.

B6

No. Telefon Rumah

B7

No. Telefon Bimbit

Sila pastikan maklumat ini adalah betul dan tepat. Maklumat ini akan digunakan untuk tujuan rasmi LHDNM
menghubungi jika maklumat lanjut diperlukan.

B8

Pekerjaan

1 = Bekerja Sendiri; 2 = Penggajian (makan gaji / upah); 3 = Tidak Bekerja

B9

Nama Bank

B10

No. Akaun Bank

Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.
Ruangan ini mesti diisi dengan Nombor Akaun Persendirian atas nama pemohon yang didaftarkan dengan nombor
MyKad sahaja. (Akaun Pinjaman, Bersama dan Syarikat adalah TIDAK DIBENARKAN)

B11

Alamat e-Mel

Sila pastikan maklumat ini adalah betul dan tepat. Maklumat ini akan digunakan untuk tujuan rasmi LHDNM.

B12

Alamat Surat-Menyurat Terkini

Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

Jika tidak bekerja atau tiada pendapatan, sila isi 0 dalam ruangan pendapatan kasar bulanan
Ruang
Perkara
Penerangan
C1
Sendiri
Ruangan ini mesti diisi.
1. Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.
C2
Pasangan
2. Tarikh tamat sah tempoh pasport wajib diisi bagi pasangan yang menggunakan jenis pengenalan pasport / visa.
1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi.
2. Maklumat sendiri dan pasangan tidak dibenarkan dalam ruangan ini.
C3 C5
3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi tanggungan yang
Tanggungan
mempunyai pendapatan.
4. Tarikh tamat sah tempoh pasport wajib diisi bagi tanggungan yang menggunakan jenis pengenalan pasport / visa.
BAHAGIAN D : MAKLUMAT WARIS
1.
2.
3.

Waris yang didaftarkan oleh pemohon adalah wakil sah untuk sebarang urusan berkaitan BR1M.
Maklumat waris perlu diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap, akan dianggap sebagai Tiada Waris.
Skim Khairat Kematian hanya layak diberi kepada waris yang didaftarkan di Bahagian D penerima BR1M kategori Isi Rumah dan Warga Emas yang meninggal dunia di
dalam tempoh 1 Januari 2017 sehingga 31 Disember 2017.
4.
Waris akan menerima Skim Khairat Kematian sebanyak RM1,000 dan baki BR1M yang belum dituntut sekiranya menepati syarat para 1, 2 dan 3.
Ruang
Perkara
Penerangan
Hubungan
Waris perlulah terdiri daripada Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / Adik-beradik Pemohon. Waris juga boleh sama dengan
maklumat Pasangan / Tanggungan seperti yang tercatat pada Bahagian C.
Nama Waris
D3
Nombor pengenalan waris seperti di dokumen pengenalan.
No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport
Sila pastikan maklumat ini adalah betul dan tepat. Maklumat ini akan digunakan untuk tujuan rasmi LHDNM
No. Telefon
menghubungi jika maklumat lanjut diperlukan.
AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.