Form 3c

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSUP. Dr. WahidinSudirohusodo Makassar

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea.KodePos 90245.Telp.(0411) 584675 581818, Fax. (0411) 587676

FORMAT PENGUMPULAN DATA

INFEKSI PEMASANGAN KATETER INTRAVENA CENTRAL
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)/ Central Line Associated Blood Stream Infection
(CLABSI)

Nama Pasien
Tgl & Th Lahir
Jenis Kelamin
Umur
Kriteria Infeksi

Identitas Umum
No. Rekam Medik
Tgl Masuk RS
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder
Tanggal Pemasangan dan Perawatan

Kemerahan
Bengkak
Nyeri tekan
Hangat sekitar insersi
Indurasi
Eksudat purulent
Suhu > 38oC
Menggigil
Hipotensi
Bradicardi < 100x
Hipotermi < 37 oC
Lama Alat Terpasang :

hari
Peralatan dan Prosedur Pemasangan
Nama Petugas/Dokter:
Tgl Pasang :
Jenis Akses :
CVC
PICC/MIDLINE
Lokasin Pemasangan:
A.Cubiti
Femoral
Jugularis
Sub Clavicularis
Tehnik Aseptik
Mencuci tangan
Sarung tangan
Antiseptik swab/wipe alkohol 70%
Ukuran Kateter IV :
14 G
16G
18G
20G
22G
24G
................
Perawatan Kateter :
/Hari
/2 Hr
/3 Hr
Tidak Pernah
Dressing-Fiksasi :
Kasa
Transfarant Film
Plester/Hifafix
Lama Pemasangan :
< 10 Hari
10 - 30 Hari
> 30 Hari
Pemberian Cairan
Isotonik
Hipotonik
Hipertonik
Nutrisi Parenteral
Pemberian Antibiotik Injeksi
1 Jenis Obat
2 Jenis Obat
3 Jenis Obat
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit :
x103
Kultur
Jenis Kuman
Jumlah Kuman
Positive
1.
LED I/II :
Negative
2.
Diagnosa HAIs :
HAIs Positive
HAIs Negative
Tgl :
Mengetahui:
Dokter Spesialis/DPJP
(..............................................)

IPCN
(................................................)

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSUP. Dr. WahidinSudirohusodo Makassar

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea.KodePos 90245.Telp.(0411) 584675 581818, Fax. (0411) 587676

KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI

INFEKSI PEMASANGAN KATETER INTRAVENA CENTRAL
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)/ Central Line Associated Blood Stream Infection
(CLABSI)
1. KRITERIA INKLUSI
- Pasien yang terpasang kateter intravena sentral (CVP, Double lumen, PICC,
Umbilical Chateter), pemasangan setelah berada di RS
- Tidak ditemukan infeksi sistemik saat masuk di RS
2. KRITERIA EKSKLUSI
- Pasien terdiagnosa infeksi sistemik lain
3. Kriteria infeksi
- Minimal menunjukkan tanda infeksi demam, menggigil, suhu > 38oC atau suhu <
36oC
- Hasil kultur positif pada sampel yang berbeda, waktu dan tempat sama
menunjukkan kuman yang sama