Doctor habilitat in stiinfe medicale, profesor universitar A.Bour PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDEI TIROIDE. Structura anatomo-fiziologica Glanda tiroidi se dezvolt& la 2-12 saptamani de dezvoltare a fatului. Pe parcursul vietii glanda tiroida se dezvolta neuniform: pana la varsta de 5 ani are o crestere inceata. a varsta de 5-7 ani creste rapid pana la 30 ani. Dupa 50 ani se incepe micsorarea in volum. Greutatea glandei tiroide la maturi este in mediu 20-35 gr. Glanda tiroid’ se compune din 2 lobi dispusi lateral pe trahee, ei comunicand printr-un istm ce acopera anterior inelele IT — IV ale traheei. Poli superiori ai glandei tiroide ating mijlocul laringelui, iar cei inferiori - incizura claviculo-sternala, sau inelele 5-6 ale traheei. in 1-10% cazuri_ istmul lipseste. Foarte rar lipseste un lob. De obicei lobul drept este putin mai mare decat cel stang. Dimensiunile in mediu conform lui Abricosov sunt: Lungimea 5-7 cm Latimea 3-4 om Grosimea 1,5-2 cm Glanda tiroida este acoperita cu capsula. Important este sa stim : cd glandele paratiroide si nervul recurens se gasesc exterior de capsula si tree pe Kinga gland Glanda tiroidd ocupa locul 1 dupa alimentarea cu sdnge. Alimentarea cu singe este aprovizionati de 4 artere: dou’ aa.tiroidiene superioare si 2 arterii tiroidiene inferioare.Arterele tiroidiene superioare incep de la arterele carotide externe. Arterele tiroidiene inferioare incep de la trunchiul tireocervical. Glandele paratiroide sunt cate 2 (6X3 mm) de fiecare parte a glandei tiroide. Examenul histologic. Stroma de {esut conjunctiv o divizeaz in lobuli care contin foliculi. Peretele este acoperit cu epiteliu intr-un rand de celule. Continutul este 0 masa coloidal proteic& care contine iod si hormon. Epiteliul capsulei poate fi plat, cubic sau cilindric in dependenta de starea functional a celulei. Funetia secretorie: glanda tiroid’ secreti hormonii iodati — tiroxina sau tetraiodtironina (Ty) si triiodtironina (T3) si deasemenea hormoni_neiodati calcitonina gi somatostatina. in glanda tiroida se gaseste iod mai mult decat in sange. Clasificarea patologiilor glandei tiroide: 1) inflamatiile clandei tiroide a) tiroiditele acute b) tiroiditele cronice 2) gusa simpla (distrofia endemica tireopata) a) sindroamele hipertireoidiene, boala lui Basedov. 3) Tumorile glandei tiroide. a) benigne b) maligne Metodele de examinare Inspeetia, Examenul glandei teroide va urmari nu doar dimensiunile organului, dar si semnele ce exteriorizeazi dereglarea functiilor ui comportamentul agitat al bolnavului, semnele oculare, tremorul mainilor, etc. Examinul vizual se va efectua in proiectie frontal gi laterala succesiva, in extensie si in flexie legeri a gatului, precum si in timpul miscarilor active la deglutitie.Palparea glandei tiroide se efectueazi cu ambele maini, scop pentru care examinatorul se va plasa la spatele bolnavului cuprinzind gatul acestuia cu 4 degete de la ambele maini pe fata anterioar’, iar policele se aplicd pe fata posterioara a gatului. Examinarea se efectueaz in pozitie obignuita sau in usoara flexie cervicala, care face glanda tiroida accesibila prin relaxarea muscular’. Este obligatorie palparea ei la migcari de deglutitie. Inspectia si palparea permite determinarea gradului de marire a glandei tiroide: Gradul 0 ~ glanda tiroida este de dimensiuni normale; Gradul I~ glanda nu se vizualizeaza, iar istmul se palpeaza si se vizualizeaza la deglutitie; Gradul II — glanda tiroida se vizualizeaza in timpul deglutitiei gi se palpeaza, iar forma gatului este neschimbata; Gradul III — glanda mérita se vizualizeazi la inspectie, modifica conturul gatului, aga numit ,,gat gros”; Gradul IV — gusa bine determinat, ce modifica contorul gatului; Gradul V — glanda este de dimensiuni enorme, ce provoacé adesea comprimarea esofagului, traheei cu dereglari de deglutitie gi respiratie. Scintigrafia glandei tiroide consti in determinarea repartizirii izotopului 1°" in glanda tiroid’, ce permite aprecierea controlului si dimensiunilor ei, depistarea adenomului sau cancerului ete. Acumularea excesiva a I'*' demonstreaza hiperactivitatea functional a unei portiuni de glanda (asa numitul nodul fierbinte). Nodulul ce nu acumuleaza ['3! poarté denumirea de ,,nodul rece”. Asemenea noduli frecvent pot fi de natura maligna. Chisturile, calcinatele, portiunile de fibroza a glandei tiroide deasemenea nu acumuleaza 1'°!, Determinarea hormonilor glandei tiroide este cea mai veridici metoda, ce reflecta starea ei functionala.Cu ajutorul metodei radioimunologice se determina in serul sangvin nivelul 5) — (norma 0,9 ~ 216 mmol/l). este necesar de determinat capacitatea globulinei tiroxinliante de a lega tiroxinei (norma 64-128 mmol/l), triiodtironinei (1 triiodtironina marcata (0,87 — 1,13). Ecografia ultrasonora a glandei tiroide permite determinarea dimensiunilor ei, deasemenea a formatiunilor posibile etc. Biopsia glandei tiroide este obligatorie la toi pacienfii cu gus sau cu suspectie la cancer. Ea poate fi efectuata prin punctia transcutana a glandei tiroide sau intraoperator. Rezultatele biopsiei sunt importante pentru efectuarea diagnosticului diferentiat si determinarea volumului interventiei chirurgicale. Tomografia_computerizati are o importan{i major la determinarea formatiunilor patologice. Laringoscopia este necesari la fiecare pacient cu gusd cu scop de determinare a parezei coardelor vocale, cauzate de implicarea n.recurens in procesul patologic. Tiroiditele acute Tiroiditele acute se observa mai frecvent la femei, in special intre 20-40 ani. Cauza tiroiditelor este infectia. Ea se produce exceptional printr-o lezare directa a glandei, sau infectia patrunde pe cale hematogena, in. cazul unor infectii generale, c: febra tifoida, gripa, rujeola, pneumonia etc. Alteori tiroiditele pot fi urmarea infectiilor purulente din vecinatate: amigdalite, abcese sau flegmoane ale gatului, infectii rino-faringiene sau a cailor respiratorii superioare. Obisnuit infectia intereseaza un singur lob, mai rar afecteaz toata glanda. La inceput , jesutul glandular apare de culod e rosie inchis, congestionat, avand o consistenta dura. in lipsa unui tratament timpuriu, in parenchim apar microabcese care conflueaza intr-un focar supurativ unic (tireoidita supurativa). Simptomatologia. Boala incepe brusc cu febra gi frison. Dupa | — 2 zile apare o tumeficatie a glandei tiroide. Bolnavul are dureri vii, care iradiazd spreceafai si regiunea scapulara. Starea generali este alterat’. Apare dispnea, disfagia si riguseala prin comprimarea organelor vecine. Boala poate evalua fie spre vindecare (temperatura scade si simptoamele locale dispar), fie mai des spre supuratie. Fluctuena se observa rar, de obicei pielea este rosie, infiltrat, edematiata, prezenta puroiului find precizata prin punctie. Abcesul se poate fistualiza la piele, mai rar in trahee sau esofag. Diagnosticul diferential se face cu congestiile tireoidiene, frecvente in timpul sarcinii, hemoragiile interstitiale ale unei gusi preexistente, cu tumorile maligne ale glandei tiroide. in formele supurative, diferentierea se face cu flegmonul gatului, care are un caracter difuz si nu este localizat_ median ca tiroida. Tratamentul, in perioada infiltrativa se va aplica antibioticoterapia, hormonoterapia si radioterapia antiinflamatorie. {n caz de supuratie este indicat deschiderea si drenarea colectiei purulente. in unele cazuri se efectueazi chiar extirparea lobului afectat. Tiroiditele cronice. Sunt mult mai rare decat cele acute gi se pot deosebi doua varietai; tiroidita limfomatoasa (boala Hashimoto) si tiroidita lemnoasa (tip Riedel). a) Tireoidita limfomatoasa (boala Hashimoto) este o boala degenerativa cronicd a glandei tiroide, in care parenchimul tiroidian este inlocuit partial de foliculi limfatici si tesut fibros. Etiologia nu este cunoscuti. Se observ’ mai ales la femei in perioada menopauzei, fiind caracterizatai ca o tumoare dura, simetricA sau nodular’, ce nu depaseste limitele glandei si nu prinde legaturi cu organele vecine. Nu este insofiti de 0 simptomatologie toxicd sau febra. in unele cazuri se observa un grad de hipertiroidism moderat sau mixedem. Tumorile voluminoase pot da fenomene de compresiune asupra organelor din jur., Diagnosticul se face numai pe baza de biopsie, deoarece in prezenta ei se pune in discutie de cele mai multe ori_un cancer al tiroidei. Tratamentul radioterapeutic si hormonoterapia sunt destul de eficace. in formele voluminoase se recomanda rezectia partiala. b) — Tiroidita lemnoasi (Riedel) se caracterizeazi printr-un proces inflamator cronic cu dezvoltarea unui fesut fibros dens care intereseazi nu numai parenchimul glandular, dar depasind capsula, el se intinde si asupra {esuturilor si organelor vecine, dand tulburari respiratorii, de fonatie, deglutitie etc. Functia endocrind a glandei nu este tulburat4. Ganglionii limfatici nu sunt mariti, Datorita duritajii sale mari (gus& de fier) si cointeresiri freevente a organelor vecine, se confunda usor cu neoformatiunile maligne ale glandei tiroide. Tratamentul. in aceasti varietate de tiroidita, tratamentul radioterapeutic este fara efect. Tiroidectomia subtotala este dificilé, datorita extinderii procesului fibros in afara glandei si deci persist’ pericolul de lezare a nervului recurent, a pachetului vasculonervos al gatului, a glandelor paratiroide etc. Gusa simp! rofia endet reopata) Distrofia endemica tireopata este aceea maladie care se intalneste constant in anumite regiuni geografice, fiind in legatura cu marirea gi alterarea glandei tiroide. Gusa sporadica se poate dezvolta la pacientii ce locuiesc in afara zonei endemice si este conditionaté de persistenta factorilor genetici ce determina absorbjia insuficienta de iod in intestin si de dereglarea procesului de asimilare a lui. Etiologie. Raspandirea cea mai mare a distrofiei endemice tireopate 0 gisim in regiunile muntoase, in vaile adanci cu umiditate constant crescuta, pe platouri, la ses fiind mai putin raspandita. Gusa apare obignuit la copii si la adolescenti, pentru ca si devina voluminoasa la varsta adulta. Este mai frecvent la femei, datorita modificarilor functiei_glandei tiroide in cursul vietii genitale (menstruatiile, graviditatea). Conditiile economico-sociale si igiena s-au dovedit a fi un factorimportant: locuintele insalubre, alimentatia insuficient& si surmenajul favorizeaza dezvoltarea gusei. Pe langa acesti factori in regiunile deluroase si submuntoase joaca un rol deosebit de important compozitia chimica a solului si a apei de baut. Astfel, in afara exceselor sarurilor de calciu si de magneziu sau prezenta substantelor radioactive sau a impuritatilor si a microbilor in apa de baut (bacilul mucogen Pulcariu-Proca) dificien{a in iod a regiunilor endemice este factorul cel mai insemna . Gusa fine de o lipsd a iodului de care tiroida are nevoie (4-8 gamma%). Organismul unui om adult necesita zilnic 100-200 gamma iod. Sciderea sub 50 gamma% a aportului zilnic de iod este urmata de hipertrofia compensatorie a glandei. Clasificarea guselor sporadice si endemice I. Dupa gradele de mirire a glandei tiroide (gr. I-V). I, Dupa forma (nodulara, difuza si combinat II. Conform starii functionale: eutiroidiana (functia normala a glandei tiroide); hipotiroidiana (functie diminuata) si hipertiroidiana (hiperfunctia glandei tiroide). Anatomia patologicd. Dupa aspectul macroscopic si microscopic deosebim forme difuze, nodulare si mixte. in formele difuze, hiperplazia intereseaz toata glanda tiroida, care devine elasticd si omogena in gusele parenchimatoase, iar microscopic prezinta vezicule inegale, goale sau sarace de coloid, cu un aspect macro si microfolicular si cu stroma redusa. Hiperplaziile localizate sunt reprezentate prin gusele nodulare caracterizate prin formatiuni adenomatoase circumscrise, unice sau multiple, de marimi variabile, separate de restul glandei printr-un fesut scleros. Aceste adenoame pot sa apara sub aspectul unor adenoame parenchimatoase, formate din noduli duri, carnogi, sau ca adenoame coloide sau acinoase. O varietate particulara este gusa chistica, care rezulta din unirea veziculelor unei gusi coloide , ce poate lua uneori dimensiuni gigante. Peretele chistului estegros si dur, uneori calcificat, continutul fiind un lichid seros, galbui sau sangvinolent. Gusele vechi si voluminoase pot produce iritari si alterari_mecanice prin compresiuni asupra organelor vecine. Astfel se poate constata deplasarea esofagului, a pachetului vasculonervos al gatului, iritarea nervului recurent. Dar organul care sufer’i cel mai mult este traheea, care poate fi deviata, comprimata sau si prezinte alterdri parietale, in urma crora se poate instala 0 asfixie imediata. Simptomatologia gusii variazi cu sediul si cu marimea tumorii. Gusele cu sediul obignuit cervical nu sunt insofite in perioada inifiala de tulburari functionale. Primul semn pe care il observa bolnavul este ingrosarea gatului , tumefactia cervical aparut insidios, cu tendinfa la crestere, nu este dureroasa si nu produce nici o tulburare. in general bolnavii vin la consultatie din motive estetice. Forma tumorii si sediul sunt foarte variabile. in hipertrofia difuza , forma glandei in general este pastrata. in gusele adenomatoase chistice sau coloide se pot observa uneori deformatii foarte accentuate, lobulante, proeminente, interesand de cele mai multe ori numai o portiune din glanda. Volumul tumorii, de asemenea, variazi dup’ caz. Exist gusi mici, care devin vizibile numai in hipertensiunea gatului, altele sunt enorme. Pentru a afirma ca tumoarea aparjine corpului_tiroid, se va cerceta daca in timpul miscatilor de deglutitie tumoarea se ridicd impreuna cu laringele si. revine la loc. La palpare, prin miscarile laterale, tumoarea este mobila, datorita deplasari ei impreuna cu traheea si laringele. Consistenja gusilor este variabilé, dupa structura anatomica si vechimea lor. Gusa parenchimatoasa este tensionata si elastic’; gusa chisticé este moale sau pseudofluctuenta; gusele nodulare prezinta o consistenta dura. intr-o faz mai inalta pot si apara simptoame grave datoriti compresiunii organelor din vecinatate. Prin comprimarea caii laringo-traheale , bolnavii prezinta modificari ale vocii; voce aspr si ragusita, iar mai tarziu dispnee la efortMai rar se Prin compresiunea n. recurent apare vocea bitonala sau afonicd observa disfagia in compresiunea esofagului. Examinirile complimentare. Pentru a aprecia cresterea sau. micgorarea tumorii in perioada de evolutie a ei se va face masurarea circumferintei maxime a gitului. De asemenea este indicat examenul laringoscopic pentru a cerceta starea mucoasei laringiene si a corzilor vocale. Radiografia din fata si profil este necesara pentru depistarea gusilor intratoracice, deviatiei traheei. in caz de prezenta unor semne de disfunctie tiroidiand este indicat cercetarea metabolismului bazal, iodul radioactiv 131 si scintigrafia. Izotopului pe {esut tiroidian diferentiazi de o tumoare benigna. Diagnosticul, in general, este usor. in primul rind se va preciza dacd tumoarea fine sau nu de glanda tiroida, cercetind mobilitatea sa cu laringele in timpul miscarilor de deglutitie. Dacé tumoarea apartine corpului tiroid, se va cerceta dac este sau nu o gusa. In acest sens vom exclude congestia tireoidiana, care apare in pubertate, in timpul menstruatiei sau al sarcinii si care retrocedeaza spontan si rapid. Tiroiditele au o evolutie acuta, sunt insofite de febra si evolueazi de cele mai multe ori spre supurafie. Cancerul tiroidian in stadiul intracapsular trebuie presupus la persoanele in varsta, purtatoare a unei gusi nodulare. Chi: jul hidatic, tiroidita cronica, tuberculoza si sifilisul glandei tiroide sunt boli rare, care de obicei nu sunt diagnosticate decat intraoperator prin examenul histologic. Complicatiile: in urma unui efort sau traumatism poate aparea o hemoragie interstitial (hematocel tiroidian), care se manifesta clinic prin marirea bruscd a volumului gusei, ce devine dura si dureroasa. O alta complicatie este strumita, care se manifesta sub aspectul unei inflamatii acute, cu o evolutie spre supurare. O. complicatie frecventi este basedovificarea gusei (adenomul toxic). Malignizarea afecteazd mai freevent gusile nodulare mai vechi. Tratamentul este indreptat in trei directii: masurile igieno-sanitare, profilaxia specifica cu iod si mijloacele curative (medicale si chirurgicale). 9Masurile igieno-sanitare constau in ameliorarea conditiilor de via(& sociala si igienica a populatiei, o alimentare bogat cu proteine si ameliorarea aprovizionarii cu apa. Profilaxia iodati este cea mai importanté masura preventiva in regiunile endemice, sub forma de sare iodati (20 mg ioduri de kaliu la 1 kg sare de bucatarie) Tratamentul curativ medical trebuie inceput in stadiile incipiente ale gusii, administrand iodul in doze mici, sub forma de solutii sau pastile. Tratamentul chirurgical ramane cea mai eficace metodi de tratament in majoritatea cazurilor. El se impune in toate formele de gus nodulara, in cazul gusilor voluminoase, mai ales dac sunt insotite de tulburari mecanice. Operatia se efectueazi cu anestezie generala si consta in tiroidectomie subtotal, lisand o lama posterioar’ de {esut tiroidean bine vascularizat. in cazul cnd un singur lob contine gusa, se va executa o hemitiroidectomie. in timpul operatiei sau dup’ pot surveni accidente: asfixia brutala prin colabarea traheei, lezarea nervului recurent urmata de paralizia uni- sau bilateral a corzilor vocale, ranirea venelor mai importante ce provoacd hemoragii, embolie gazoasa, traumatismul paratiroidelor, care este urmati de tetanie Sindroamele hipertireoidiene. Boala BASEDOW. Gusa exoftalmica sau boala lui Basedow este caracterizata prin dezvoltarea mai mult sau mai putin rapida a simptoamelor de hipertiroidie la un bolnav fara antecedente de gusa. Ea se defineste clinic prin tetrada simptomatica: gus’, exoftalmie, tahicardie si tremor. Pe lang acest sindrom tipic si complet, exista o serie de forme atipice, fruste, asa-zisele sindroame parabasedoviene. Astfel se poate observa uneori 0 gusi simpli, care secundar se complica cu o tahicardie, cu sau fri exoftalmie, cusau fara tremor sau tulburari nervoase, denumita gus basedovificati sau adenom toxic, Alteori, fra hipertrofie tiroidiana, apar tulburari cardiovasculare, nervoase si secretorii, aseminatoare sindromului Basedow, descrise sub denumirea de cardiotireoza, hipertireoz& pura sau tireotoxicoza. Etiologia. Boala se observa cu o mare predominant la femei (90%), mai freevent intre 20-40 ani. Dezvoltarea boli este legati de constitutia neuroendocrina labilé a femeilor, care prin schimbarile functionale importante in activitatea glandei, ofera o predispunere special pentru dezvoltarea hipertireozei. Influentele psihonervoase, ca emofii, frica, griji, conflicte conjugale, surmenaj intelectual sunt factorii importanti in determinarea bolii. Patogenia. Se stie ci in mecanismul de producere a boli lui Basedow, tulburarea functiei tiroidiene nu este primar, ea fiind consecinta unei dereglari corticosubcorticale a centrelor neurovegetativi diencefalici gi a secretiei hipofizare tireostimulante. Tabloul clinic. Boala in majoritatea cazurilor apare insidios agravandu-se progresiv, fiind caracterizat’ prin palpitatii, tulburari de caracter, insomnie, neliniste, tulburari genitale si slabire. Semnele hiperfunctiei tireoidiene se manifesta prin : slabire, cresterea temperaturii, tulburari cardiovasculare(tahicardia), gusa are o hipertrofie difuza si moderata. Dintre semnele diencefalohipofizare, cel mai important este exoftalmia, care apare mai tarziu, dupa tahicardie si gus. Exoftalmia se datoreste edemului si proliferarii fesutului celular retrobulbar. Ochi au un luciu special, fanta palpebral este deschisi maximal, descoperind 0 banda alba de cornee intre pleoapa superioara si iris, blefarospasm (semnul semnul Moebius — insuficienta convergentei la privirea de aproape; semnul Graefe — necoborarea pleoapelor superioare la privirea in jos si la fixarea privirii asupra unui obiect ce coboara lent in jos. WSemnele nervoase si neurovegetative se manifecté prin tremor care pot interesa tot corpul, in afara muschilor fefei si sunt mult mai evidente la maini. Ele persist. si in repaos, dar devin accentuate dupa oboseali si emofii; hiperexcitabilitatea psihoafectiva, caracterizata prin iritabilitate, instabilitate, agitatie, atentie diminuata si astenie. Tulburari vazomotorii care apar sub forma de bufeuri de cdldura, eritem, transpiratii excesive. Tulburari senzitive ca: nevralgii, cefalee, urticarie, prurita si vertije. Semnele biologice: cresterea metabolismului cu 30-60%. Diagnosticul diferential se efectueaza cu o tuberculoz’ pulmonara incipienta, cu patologia cardiaca si alcoolismul cronic. Tratamentul tireotoxicozelor este conservator (medical sau prin radiatii) si chirurgical. Tratamentul conservator include: repaos psihic si fizic, regimul dietic, tratamentul medicamentos cu iod (solutie Lugol), substante antitiroidiene de sintez& (propiltiouracil, mereaptoimidazol, mercazolil etc.). concomitent se va indica sedative, cardiotonice. Tratamentul chirurgical igi are indicatia in toate formele severe ale gusilor toxice, in formele rezistente tratamentului medical. Cancerul glandei tiroide. Cancerul se dezvolt& in 80-90% din cazuri pe fondalul gusei, de cele mai multe ori este transformarea guselor nodulare sau adenoamelor tiroidiene. Mai frecvent la femei intre 40 — 60 ani, in perioada menopauzei. Sunt 2 stadii de dezvoltare: a) stadiul intracapsular b) stadiul extracapsular Simptomatologia. in faza initialé a boli, simptomatologia este stearsa. Semnele care fac s banuim o degenerescenta neoplastic sunt:cresterea rapida si continua a tumorii la un bolnav mai in etate (in jurul varstei de 50 ani), avand 0 gus stationara de mai multé vreme. Concomitent se constati modificareaconsistenjei, gusa devine mai dura, lemnoasa sau petroas’ pierzdnd in acelas timp mobilitatea. intr-o faz mai inalt, cand neoplasmul a invadat organele vecine, apar nevralgii faciale si cervicale, dispnee, cianoza. Diagnosticul. Laringoscopia, scintigrafia, biopsia prin punctie si examen histologic extemporaneu. Tratamentul — tiroidectomia totalé cu inlaturarea ganglionilor cervicali. Radioterapia. 13