CAPITOLUL II 1 SINDROAME PSIHOPATOLOGICE Sindroamele psihopatologice sint complexe de simptome psihice frec- vent observate impreund, care apar unite intre ele prin legaturi inte- rioare si au un substrat fiziopatologic comun. ISTORIC La inceputul secolului al XIX-lea, primul reprezentant al tendinjei clinico-nozologice, Pinel (1802), folosea o clasificare a bolilor psihice simpli, bazatd pe delimitarea unor complexe simptomatologice. Formele de manifestare a bolilor psihice descrise de Esquirol (lipemania, mono- ia, mania, dementa si idiofia) sint de asemenea de inscris printre primele incereari de conturare a sindroamelor psihopatologice. In a doua jumatate a secolului trecut, Griessinger foloseste pentru prima oar& termenul de complex sau grup de simptome, iar Kahlbaum formuleazd principiile nozologiei, subliniind importanta evolutici si facind distincfia fundamentala dintre tablourile clinice (de fapt sindroa- mele psihopatologice) si procesul patologic pe care il exprimé. Continuind aceasta directie de gindire, Kraepelin precizeazi mai clar conceptul de boala psihicd ca entitate nozologicd, avind ca determinante tabloul clini etiologia, dezvoltarea si evolutia, modul de terminare (,starea finali") si tabloul anatomopatologic. Hoche (1912), criticind unele aspecte rigide ale conceptiei kraepe- liniene, propune ca in mod temporar si se renunte la delimitarea de entitafi nozologice si si se cereeteze sindroamele care exist in dife- ritele psihoze, El consider sindroamele ca entita}i de ordinul al doilea sau mijlociu, dependente de particularitatile cerebrale individuale. 251In aceeasi perioad’, Bonhoeffer formuleazi principiul dupa care creierul nu are la dispozitie fafé de orice nox decit un numir redus de raspunsuri nespecifice (am putea spune sindroame psihopatologice), care constitu tipul exogen de reacfie. Aceste dezbateri in jurul sindroamelor nespecificitatii lor au influentat conceptiile lui Kraepelin, care a renun- ia partial la ideile sale inifiale asupra specificitafii etiologice absolute. Intr-o lucrare asupra formelor de aparitie a psihozelor (1920) el com- pari sindroamele cu registrele unei orgi, aratind ci cele mai variate cauze pot duce la acelasi tablou psihopatologic sau, intr-o exprimare figurata, ,,scot acelasi registru*. PSIHOPATOLOGIE, DINAMICA, SPECIFICITATE Jaspers observa ci atunci cind se compara un tablou clinic cu tipu- rile de sindroame descrise in psihopatologie. se pot constata deosebiri in gradul de completitudine cu care este realizat un sindrom. Gradarea poate privi in primul rind extinderea, in sensul cd intilnim mai multe sau mai putine dintre simptomele sindromului respectiv. Pot exista grade diferite si in intensitatea cu care se manifesta sindromologic procesul patologic respectiv ca, de exemplu, in gradatia hipomanie-manie-manie confuzivé. Analiza unui tablou clinic mai poate arata si c& el permite si recunoastem simptomele mai multor sindroame. Complexele simpto- matice pure sau clasice ramin asadar cu o valoare tipologica, in cea mai mare parte din cazuri intilnindu-se tablouri psihice mixte sau combinatii de sindroame. Numerosi autori s-au preocupat de dezvoltarea si succesiunea sin- droamelor intr-un anumit cadru nozologic, ceea ce s-a numit dinamica sindromologicé. Conrad citeazé ca exemplu de trecere a unui sindrom in altul, prin aparitia progresiva a simptomelor acestuia din urma, modul in care un delir prin cresterea incoerentei confuzionale trece intr-un tablou amential care, printr-o clarificare lent a constiintei, poate face Joc unei halucinoze. Aceasta succesiune si trecere fluent dintr-un sin- drom in altul ne permite s& recunoastem 0 anumit legitate a procesului, care sid la baza tulburdrilor psihice. Ca si multi alti psihiatri, Conrad consider c& esen{a unei psihoze este dobindita, atunci cind se sesizeazi tranzifia gi succesiunea sindroamelor, inceputul, dezvoltarea si termi- narea lor, deoarece o simpla sectiune transversalé reduce diagnosticul. Ja fixarea unui aspect pur stat! Nespecificitatea sindroame!or este astdzi privit& mai putin absolut decit in primele decenii ale secolului. Jaspers observ cA sindroamele nu au o universalitate nelimitata, ele indicind un domeniu de boli mai. mult sau mai putin intins, cdrora le aparjin predominant sau exclusiv. Pe de alt& parte, in anumite grupe de boli ele prezintA modificdri parti- culare, de exemplu in sindromul amnestic senil si cel alcoolic, confa- bulatiile sint frecvente, pe cind in cel traumatic ele lipsesc aproape complet. Adaugind la aceste argumente clinice si observatiile mai recente oferite de psihozele experimentale, conceptul unei totale nespecificititi a sindroamelor nu mai poate fi acceptat. Ele prezinté deosebiri de 252extindere si intensitate care reflect natura noxei, modul in care a _ acfionat (bruse sau progresiv, unie sau cumulativ), aspecte elective sau localizator-cerebrale ale acestei acjiuni, precum si particularitatile terenului. GENEZA SINDROAMELOR PSIHOPATOLOGICE Deoarece unele sindroame sint tratate si in alte capitole ale manua- Jului, expunem aici numai citeva date asupra sindroamelor produse de un substrat somatic demonstrabil. K. Schneider vorbeste in aceste cazuri _ de simptome obligatorii, care sint prezente intotdeauna, si ,,facultative", apar numai in anumite imprejurari. Acestea din urma pot fi loca- -lizator-facultative, aparind prin leziunea unei anumite regiuni a creie- -tului si individual-facultative, datorite predispozitiei bolnavului. In bolile acute, K. Schneider descrie doua forme de tulburari_psi- hice : © ,,ascufire“ a trasdturilor personalitatii si tulburarea de constiinta pind la pierderea acesteia si, 0 a doua forma, tulburarea de constiinta, care este complexul simptomatic obligatoriu al grupei acute. In bolile cronice, pe primul plan apar mai ales ,,ascutirile“ ca, de exemplu, exagerarea unor trasdturi ale personalitajii in perioada de debut a arteriosclerozei cerebrale sau senilita{ii. Complexe de simptome obligatorii la un grad suficient de gravitate a leziunii sint degradarea personalitatii (sciderea tactului, politefii, a oscilatiilor fine ale viefii psihice) sau dementa. Aceasta sistematizare prea rigidi a sindroamelor dupa evolufia bolii si caracterul obligatoriu al tulburarilor de constiint4, respectiv al celor de personalitate sau intelect, a fost corectaté de Wieck prin introducerea notiunii de ,,sindroame de tranzitie“, reversibile si denumite astfel deoa- rece apar in perioada de trecere de la tulburarile acute la cele cronice. In unele evolutii se poate constata ci dupa tulburdrile initiale de con- stiin{, apar sindroamele de tranzitie pe fond de constiinja clara, dupa care urmeaza cele care au ca simptom central modificarile personalitatii sau intelectului. Intre sindroamele de tranzitie se inscriu forme variate : paranoide, schizofrenie, confabulozice, afective, amnestice (tip Korsakov). CLINICA SINDROAMELOR PSIHOPATOLOGICE SINDROAMELE NEVROTIFORME Sindromul neurastenic are o simptomatologie bogata, care se cen- treazi in jurul asteniei, a fatigabilitatii. Astenia fizicd si psihic& se mani- festa ca o stare permanenta de oboseali chiar in absenja oricdrui efort sau apdrind imediat dupa inceputul unei munei fizice sau intelectuale. Simptome corelate asteniei sint acuzele de scidere a atentiei voluntare, incapacitate de fixare si evocare, dificultatea de a sesiza relafii mai complicate. 253Iritabilitatea, a doua laturé a sindromului neurastenic (denumit de aceea de unele scoli psihiatrice ,,slabiciune iritabilé*), const in usurinta cu care se produc si se manifest afectele, in imposibilitate stipinirii de catre astenic a expresiilor lor mimice si comportamentale. Bolnavii sint susceptibili si irascibili, au reactii de minie la cele mai neinsemnate contrarietafi sau conflicte, tendinja de a izbueni in plins etc, Este tipiel hiperestezia, care face de netolerat o serie de stimuli (zgomot, lumina) _ indiferenti pentru cei sinatosi. Cefaleea are caracterul tipic de durere in ,,casci“, resimtita ca 0 apasare la suprafata scalpului sau in regiunea cervicalé. Uneori apar si cenestopatii cu alte localizari. Tulburérile somnului sint exprimate prin superficializarea acestuia sau prin insomnie caracterizata prin dificultatea de a adormi, trezirea tardiva si lipsa efectului reparator al somnului. Sindromul neurastenic are cel mai inalt grad de nespecificitate, el putind fi generat de 0 gama extrem de variatd de cauze, cea ce-l face si fie complexul simptomatic psihopatologic cel mai frecvent, Tablourile clinice dominate de complexul simptomatologic neurastenic pot pre- zenta adesea si fenomene de tip fobic-obsesiv, hipocondric, depresiv. Dintre multiplele modalitati etiologice ale sindromului neurastenic, amin- tim neurastenia ca forma de nevrozi, sindroamele neurastenice din intoxicafii si infecfii (in perioada de debut sau de convalescent), din bolile somatice (cardio-vasculare, digestive, in anemii ete); din bolile endocrine (hipertiroidism, hiposuprarenalism, hipogonadism), sau din boli cerebrale organice (traumatisme, arterioscleroz, tumori, demenfa para- litied etc). In aceste ultime afectiuni, tulburarile nevrotice constituie stadiul initial pseudo-neurastenic al psihozelor organice cerebrale. Se cunoaste de asemenea debutul neurasteniform din schizofrenie (perioada initial nevrotiforma) sau din perioadele de remisiune. Sindromul obsesivo-fobic constituit din fobii, obsesii si compulsii nu necesiti o descriere a componentelor sale, aceasta find facuté in capitolul asupra semiologiei, El apare in forme variate, uneori predo- minant fobie sau obsesivo-compulsiv. Acest complex simptomatic poate apirea ca tablou clinic al nevrozei obsesivo-fobice, ca decompensare de tip nevrotic la psihopatii psihaste- nici si in perioada initial a schizofreniei cu debut pseudo-nevrotic. Fenomenele fobice si obsesive constituie de asemenea elemente importante ale tabloului clinic depresiv din psihoza maniaco-depresiva — si ale melancoliei de involutie, putind apirea ca manifestiri episodice in encefalita epidemica, epilepsie, intoxicatii acute. Sub forma predo- minant fobica (agorafobie, tanatofobie) sindromul poate aparea si in sta~ diul inifial al hipertensiunii arteriale. q Sindromul isterie este un complex de simptome in domeniul motri-_ citafii, senzorialitatii, vorbirii, funcfiilor vegetativo-viscerale si psihi- cului, simptome care au drept caractere comune originea emotionala (sai psihogena), atipia (in raport cu sindroamele organice), teatralismul si demonstrativitatea, reversibilitatea total si rapida, influenjabilitatea prin atitudinea mediului sau mijloace sugestive. 254___ Simptomatologia istericd este de cea mai mare varietate posibilé, €a cuprinzind intre altele crizele excito-motorii, paraliziile, tulburdrile de fonafie, anesteziile, tulburarile neurovegetative. Sint, de asemenea, ‘observate si o serie de tulburari psihice ca amnezii, fugi, stiri crepus- ‘culare precum si sindromul Ganser. Acesta este, de fapt, si el o forma de ‘stare crepusculara istericd al cdrui simptom principal este ,,raspunsul i* sicare reprezinta de obicei o exagerare (de exemplu : 1+ 1 = 3, masa are 5 picioare). Bolnavul pare a nu mai avea nici o cunostinti din ‘Yiaja de toate zilele si execut&é pe dos cele mai simple acte. Pseudo- dementa (Wernicke, Stertz) se aseamana cu sindromul precedent avind ‘aparenfa unui deficit intelectual si mnezic, cu raspunsuri si actiuni _ Sindromul isterie poate apirea: ca tabloul simptomatologic al ne- _vrozei isterice ; dupa traume psihice minime la psihopafi isterici ; in ‘schizofrenie, mai ales in perioada de debut; in epilepsie, pe fondul tulburarilor de personalitate interaccesuale (istero-epilepsie) ; in tetanie ; in sechelele encefalitei epidemice. Aceastd listé nu este fireste exhaustiva, deoarece orice boald ner~ voasa (inclusiv tumorile cerebrale) sau visceral, general sau local (mai ales in cazul unor personalitati predispuse) poate asocia tabloului clinic de baza si simptome isterice. SINDROAMELE PSIHOPATICE Simptomele care constituie aceste sindroame nu apartin grupei celor proprii psihozelor, ele cuprinzind dizarmonia, dezcchilibrul si instabi- litatea personalitajii. Ca trasaturi anormale de personalitate, ele se mani- festa in activitatea individului, in ‘relatiile sale cu mediul si cu el insusi. Sindroamele psihopatice au o simptomatologie extrem de variata ca: dispozifii afective anormale, modificdri ale emotiilor, nesigurant& de sine, tulburdri ale pulsiunilor, suspiciozitate si rigiditate s.a, Aceste simptome permit grupari in diferite tipuri de psihopatie. Sindroamele psihopatice datorite unui fond organic decelabil con- stituie starile psihopatoide sau pseudopsihopatiile, care sint urmarea traumatismelor cranio-cerebrale, encefalitelor, toxicomaniilor etc. Modi- ficdri psihopatice de personalitate pot fi intilnite gi in perioada de debut 4 schizofreniei sau a unor psihoze organice cerebrale. SINDROAMELE AFECTIVE Intre complexele de simptome ale modificérilor de afectivitate mai importante sint cele dominate de extremele anormale ale dispozitiei, mania si depresia. Sindromul maniacal fiind descris pe larg la capitolul asupra psi- hozei_maniaco-depresive, vom aminti aici doar triada simptomaticd clasica constituitd din euforie, accelerarea ideatici si cresterea activitétii. 255In raport cu etiologia, terenul, perioada de evolutie a bolii, sindro- mul maniacal poate imbraca mai multe forme : 1. Hipomania ca sindrom maniacal atenuat. 2. Excitatia maniacalé simplé. 3. Mania coleroasd, in care predomina irascibilitatea si tendinja la reactii de minie, 4. Mania confuzivé sau incoerentd, care se inrudeste cu amentia prin caracterele de dezagregare profunda si incoerenji, pe care le capaté gindirea si activitatea. Este mai des simptomaticA sau apare prin supra- addugarea unui element exogen la etiologia dominant ,,endogena*. 5. Mania supraacuta sau furia maniacala insotité de obnubilare a constiintei mai accentuaté pe fondul céreia pot aparea trairi oneiroide. La agitatia motorie extrema din aceasti forma se pot asocia refuzul de alimentatie, deshidratarea, hipertermia, care, dupA autorii francezi (Guiraud, Ey) conduc la constituirea sindromului delirului acut. Posibilitatile etiologice ale sindroamelor maniacale sint : faza mania- cali a psihozei maniaco-depresive ; bolile cerebrale ca sifilisul meningo- vascular, paralizia generalé, tumori ale zonelor cerebrale (diencefal, mezencefal) si traumatismele cranio-cerebrale. Aceste sindroame se intil- nese si in cadrul tulburarilor psihice legate de maternitate, in sindroa- mele endocrine (hipertiroidism, hiperfoliculinism), in bolile somatice (anemie pernicioasa, reumatism, porfirie etc.), in cursul tratamentelor cu _unele medicamente ca ACTH, cortizon, foliculina, acridina, hidrazida, cicloserina. ‘Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispozitia depresiva, incetinirea proceselor de gindire si inhibitia activitatii. Se pot deosebi urmatoarele forme ale sindromului depresiv : 1, Depresia simpld, in care simptomul cel mai evident este inhibifia activitatii. 2. Depresia stuporoasd, in care aceastd inhibiie atinge intensitatea maxima. 3. Depresia anzioasd. 4. Depresia deliranté cuprinde delirul melancolic tipie (pacatuire, sdracire, hipocondrie), care poate lua o forma specialé in sindromul lui Cotard. Acesta este constituit din idei de negatie (a existenjei gi funcfiei propriilor organe, a existentei rudelor, celorialti oameni si chiar a lumii), de imortalitate si enormitate. Gruparea etiologica a depresiilor ordonate dupa importanta sclzindl | a factorului somatogen si cea in crestere a celui psthogen este uri toarea (Kielholz) : 1. Depresii organice : senile, pe fond de arteriosclerozi oe posttraumatice, in epilepsie. 2. Depresii simptomatice postinfectioase, in boli cronice circulatorii, pulmonare, in tulburari endocrine ca premenstru, sareind, climacteriu, , diabet, boala lui Cushing sau Addison, in tratamentele cu reserpind, steroizi, in faza de carenta la toxicomani, in schizofrenie sau catatonie. 2563. Depresii de involugie. ___. 4, Depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco- ve. __ 5. Depresiile psihogene : a) Depresiile de epuizare si nevrotice, care wr sintetiza alte incercéiri de delimitare ficute anterior (depresia vege- lativa pects, depresia endoreactiva Weitbrecht) ; b) Depresiile psiho- SINDROMUL CATATONIC _Sindromul catatonic este un complex de simptome in care predo- ind tulburdrile activitatii motorii si se prezinté fie sub forma de aki- sau stupoare catatonicd, fie de hiperkinezie sau agitafie catatonicd. entele principale ale acestor sindroame sint negativismul, stereo- - tipile, catalepsia, fenomenele de imitatie patologici etc. Starea con- stiintei in cursul sindromului este fie nealteraté, fie tulburata, adesea prin asocierea unei stiri oneiroide (v. Semiologia — activitatea motorie). Acest sindrom poate fi intilnit in primul rind in schizofrenie, in diferitele etape ale evolutiei sale sau constituind cu predominanta tabloul clinic in forma catatonici. Tot in grupa schizofreniilor este inclus& si catatonia periodica. Catatonia mortalaé (Stauder), denumitd mai recent prin modificdrile prognosticului datorita progreselor terapeutice, catatonie pernicioasa’ (Weitbrecht) sau catatonia cu periculozitate vital (Pauleikhoff), are o evolutie stadialé caracterizata prin : 1. Debut bruse cu delir, halucinatii, tulburari vegetative. 2, Raptusuri, agitatie motorie continua, tendinti la autodistrugere, negativism alimentar, deshidratare, febra, cianoza. 3. Stadiul terminal cu stupoare, tulburari de constiin}A si eventual sfirgit letal. Situatia nozologicd a catatoniei pernicioase nu este clara, ea fiind inclusi de unii in psihozele de motilitate descrise de Kleist, dupa altii ar aparfine schizofreniei catatonice sau, ceea ce ni se pare mai pro- babil, ar avea o bazA exogena. Catatonia tardivd, descrisi de Kraepelin, are numeroase forme cli- nice cu fenomene catatonice (stereotipii, incocrenta, negativism, si stu- poare), dispozitie depresiva sau expansiva si prognostic defavorabil. Apar- fine, dupa unii, dementelor presenile, dupa alfii, sehizofreniei Sindromul catatonic mai poate apérea in: boli infectioase acute (febra tifoida, colibaciloz’, gripa, septicemie) si cronice (tuberculoza) ; encefalite (epidemice §.a.); sifilis nervos meningo-vascular si dementa paralitica ; tumori si traumatisme cerebrale. SINDROAME HALUCINATORI §I DELIRANTE Sindromul Charles Bonnet (G. de Morsier, 1936) const in aparitia de halucinatii vizuale (micropsice, macropsice, normopsice, metamorfop- sice, kinetoscopice) la batrini faré deficienfé mental. Nu se poate sta- om 257bili 0 corelatie obligatorie cu existenta unor leziuni oculare. Dup& G. de Morsier (1967), nici halucinafiile oftalmopatilor si nici cele prin depri- vare senzoriala nu fac parte din sindromul Charles Bonnet. Halucinoza! se caracterizeazi prin halucinafii auditive (acoasme, voci proferind amenin{ari si injurii la adresa bolnavului sau dialogind asupra unor intenfii agresive asupra sa si vorbind despre el la persoana a Ill-a) insofite de un delir de persecufie sau de mérire, care pare sa fie consecinfa sau explicatia tulburarilor de percepjie. Apare tipic in alcoolismul cronic (halucinoza alcoolicé Wernicke) si in sifilisul nervos (halucinoza Plaut). Sindromul paranoic este constituit de un delir sistematizat (de per- secutie, gelozie, inventie etc.) bazat pe mecanisme interpretative si in care halucinatiile lipsesc. Gindirea si comportamentul sint coerente si ordonate. Este caracteristic in primul rind pentru paranoia, dar poate apiirea si ca psihoz& reactiva reversibila. Sindromul paranoid este caracterizat printr-un delir nesistematizat, mai frecvent persecutor, insofit de halucinatii. Se intilneste in schizo- frenia paranoid’, precum si intr-o serie extrem de variati de etiologii intre care epilepsia, arterioscleroza cerebrala, senilitatea, intoxicafiile eronice cu amfetamine, anemia pernicioasé. Pentru numeroase dintre aceste psihoze se folosesc termenii de pseudoschizofrenii sau psihoze schizoforme. Sindromul parafrenic este un sindrom delirant-halucinator sistema- tizat, in care afectivitatea si personalitatea sint conservate chiar dupa 0 perioada indelungata de evolutie (forma sistematicd). Delirul parafrenic poate aparea ca entitate nozologica (v. Delirurile sistematizate), ca forma a psihozelor virstei inaintate, insa, in alte concepfii, in ambele cazuri este vorba de schizofrenii. Sindromul de automatism mental. Reluind gi sintetizind nofiunile semiologice mai vechi de halucinafie psihicd (Baillarger), pseudohaluci- nafie (Kandinski), halucinatie psihomotorie (Seglas), Clérambault a de- scris sindromul de automatism mental, in care elementul primordial este o ,sciziune a eu-lui*, faptul ca gindirea devine straind sau cé eu-l nu mai atribuie o serie de trdiri propriei sale individualitd{i. Existé un triplu automatism: mental, sensitiv si motor. Intre fenomenele idea-— torii sint incluse : ginduri strani, devansarea gindirii, ecoul gindirii si lecturii, denuntarea gesturilor, jocurile silabice, absurditati_ si non-sen~ suri, oprirea sau disparifia gindirii, depinarea de amintiri. Ulterior apar comentarii asupra actelor, intrebari, ginduri care-si raspund. Cléram= bault mai adaugi la descrierea sindromului automatismele : afectiv, emotiv, volitional (sentimente, acte impuse) si vizual (amintiri sau ima- gini care sint ardtate bolnavului), . ' Termenul este folosit aici in alté acceptiune decit cea dati de autorii francezi (Claude, Ey), in sensul prezen{ei unor halucinatii privite critic, in lipsa oriedrui element’ delirant, sens in care este utilizat si de Lhérmitte in denumirea de halucinozd pedunculard, 258Sindromul de automatism mental a fost conceput de creatorul sau ca un nucleu al psihozelor delirante cronice, care duce la aparitia deli- rului (mistic, de marire, de persecutie, de posesiune). Sindromul caracterizat prin convingerea bolnavului ci gindirea pro- pie nu mai este a sa si avind ca elemente pseudo-halucinatiile si deli- Tul de influent, a fost reluat in psihiatria francezi sub diferite numiri ca cele de sindrom de deposesiune (Lévy-Valensi), sindrom de actiune exterioard (Claude) sau gindire zenopatica (Guiraud). i SINDROAMELE HIPOCONDRICE Componenta determinant a acestor sindroame este ideea hipocon- ‘drici, adicd obsesia sau convingerea in existenta unor leziuni, alterari. modificéri ale corpului sau psihicului si, mai general, in existenja unei boli somatice sau psihice incurabile sau chiar fatale, toate acestea find intemeiate insuficient sau neintemeiate obiectiv. Ideea hipocondrica poate ayea caracterul de idee prevalenta, obsesivé sau deliranti (Jahrreiss). Anxietatea hipocondrului este intretinuti de constatarea unei ano- malii reale dar nesemnificative, de efectele unor atitudini iatrogene sau ale unor afectiuni organice benigne, cit si de o gama larga de tulburari nevrotice de facturd cenestopaté. Hipocondria nu este omogeni, ea euprinzind o sfera larg de sindroame ale unor afectiuni organice, ne- vrotice, psihotice sau de dezvoltare. Sindromul asteno-hipocondrie consti in aparifia pe fondul astenic a unor temeri de boald sau chiar a unor idei prevalente cu acest ‘con- finut, alimentate de tulburari vegetative si cenestopatii. Apare in neuras- tenie, astenii somatogene, schizofrenia incipienté sau in perioada de remisiune. Sindromul obsesivo-hipocondric se manifesta prin temeri obsesive de imbolnavire sau nozofobii (cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie etc.) Sindromul depresivo-hipocondric apare ca formA a depresiilor deli- rante si se intilneste in psihoza maniaco-depresiva, depresii de involutie sau pe fond organic. Sindromul paranoiac-hipocondric este reprezentat de delirul hipo- condric de interpretare. Bolnavul este convins ci a fost contaminat sau i s-a aplicat un tratament gresit de c&tre medic si elaboreazi un delir de persecutie si revendicare fata de acesta. De sindroamele hipocondrice trebuie deosebit sindromul Miinchhau- sen (Asher, 1951), care este o falsi imbolndvire, in sensul ci pacientii in mod constient, dau date anamnestice false si isi produc fenomene somatice prin leziuni provocate de ei ingisi. Prezentind tablourile unor boli somatice, ei pot si fie supusi unor multiple procedee diagnostice si interventii chirurgicale. Tipie pentru acest sindrom este tenacitatea mani- festarilor si peregrinarea continud din spital in spital si din oras in oras. Fondul psihopatologie poate fi psihopatic, nevrotic, isteric sau schizofren, simpla simulare nefiind capabild si produci o alterare atit de severa a comportamentului. 259SINDROAMELE TULBURARILOR DE CONSTIINTA Asa cum s-a precizat la capitolul patologiei constiintei, criteriile de evidentiere a tulburdrilor de constiinjé au fost enuntate astfel de K. Jaspers : indepartarea de lumea reald (bolnavii sesizeazA greu, fixea- zA greu, actioneazi fara a fine seama de situatia reala) ; dezorientarea (in strinsi legatura cu semnele precedente) ; lipsa de coerenfa (si prin aceasta si ininteligibilitatea comportamentului); lipsa de fizare si retinere in memorie in cursul starii, urmati de amnezie ulterioard, © prima grupa de sindroame situate pe scala diminuarii vigilitatii (tulburari cantitative ale constiinfei) au fost expuse in capitolul ante- rior la semiologia constiintei, La acelasi capitol, cum era si firesc, au fost enuntate si tipurile de tulburari calitative (productive) ale con- stiintei. De aceea, in cele ce urmeaza, redim aspectele sindromologice ale ultimelor (delirul, sindromul oneiroid sau oneiroidia, amentia si starea crepusculara). Delirul este caracterizat prin dezorientare temporo-spatialA pro- funda, halucinatii, incoeren{a si agitatie psihomotorie. Clinica francezi, urmind pe Laségue, care asimi delirul alcoolicilor unui vis in stare de veghe, foloseste termenul de delir oniric sau onirism, dupa terminologia introdusa de Regis. Halucinatiile vizuale domin& tabloul clinic. Ele sint discontinui, caleidoscopice sau intr-o inlantuire scenicd lipsitd insi de coerenta, cu teme terifiante sau profesionale. S-au mai putut vedea deliruri cu colo- raturd euforicd si teme mistice sau erotice. Trairile delirante pot deveni complexe prin asocierea altor halucinafii (acustice, kinestezice s.a.) sia unor iluzii. Caracteristica onirismului este c& bolnavul trdieste scenele halu- cinante ca o realitate, actele sale, comportamentul reflectind integra- rea in scenariul halucinant. Astfel, in functie de continutul trairilor, dispozitia si comportamentul bolnavilor se modifici aparind cind anxiosi, agitafi si colerosi, cind euforici, linistiti sau in stare de extaz. In special in cazul exacerbarii trairilor halucinatorii (halucinatii vizuale, zooscopice, terifiante, haptice), bolnavii opunind persoana lor trairilor respective, cauté sa se ridice, si fuga, ingroziti de moarte cer ajutor anturajului fati de care, de asemenea, pot avea o atitudine ambigua {prezenta unor persoane poate sa-i linisteascd sau si le crease anxie~ tatea, devenind astfel agresivi faté de cei din jur). Daca in timpul zilei starea deliranta poate slabi in intensitate, constiinfa apropiindu-se de luciditate, in general seara si noaptea cresc in intensitate fenomenel productive si odata cu ele starea de agitatie psihomotorie. Intr-o forma mai particulara, care poart& denumirea de delir pro-_ fesional, comportamentul bolnavului este determinat de halucinatii sce nice care amintese activitatea profesionald a pacientului sau scene de petrecere (intilnite in special la alcoolici). In cazurile de agravare & delirului, bolnavul bolboroseste ininteligibil, agitatia devine dezorgani- zata, elementara (miscari ale capului, miscdri de frecare sau prindere, tremurdturi) constituindu-se aspectul de delir musitant. i 260Durata acestor sindroame este foarte variaté si in functie de evo- lufia st&rii generale si a afectiunii in cadrul c&reia ele apar (de obicei, de la citeva ore la citeva zile). Iesirea din starea confuzivd este prece- daté de un somn linistit si prelungit. Amintirile despre trairile din perioada de stare sint fragmentare si incomplete. In bolile infectioase in special, tulburarile de constiint de tip deli- rant se intilnese in cadrul delirului febril si al delirului infectios (v. Psi- hozele toxice si infectioase). ~_ Delirul acut este forma cu cea mai mare gravitate a sindromului delirant, care era apreciat de autorii clasici ca implicind un prognos- tie fatal, caracter mult atenuat in prezent de progresele terapeutice. El este considerat de psihiatrii germani ca fiind superpozabil ca sferi eatatoniei pernicioase, pe cind cei francezi si-au insusit conceptul de encefalitaé psihozicd acutd hiperazotemicd (Marchand). In aceste cazuri, se observa un delir onirie foarte intens, agitatie psihomotorie violenta, " refuz absolut al alimentatiei. Ulterior isi fac aparitia deshidratarea, hipertermia si o crestere progresivi a ureei in singe pind la sfirsitul letal. Dup& Ey si colab., encefalita psihozicd acuta hiperazotemic& poate aparea : a) primitiv ; b) in cursul altor psihoze (mai des manie) si c) secun- dar (interventii chirurgicale, puerperalitate, boli infectioase). Sindromul oneiroid sau oneéroidia este descris’ de Mayer-Gross. 1924, ca o ,,rezultanta“ a autodescrierilor bolnavilor care au trecut prin episoade confuzionale. Continutul oneiroid este 0 masa de trairi fan- tastice, halucinatorii, iluzionale si delirante. Elemente fragmentare per- cepute din mediul inconjurdtor sint incorporate in lumea scenelor fan- tastice, fapt recunoscut si de Ey, care vorbeste de o ,,osmozi a subiec- tivului cu obiectivul. Halucinatiile scenice multiple fac ca pacientul si piarda contactul cu mediul real si sé actioneze ca cineva care viseazi. A. V. Snejnewski deosebeste starile oneiroide de cele delirante prin aceea cA in timp ce in primele, scenele fantastice se desfasoara ca si visele in lumea intern& (subiectiv’) a bolnavului, in starile delirante, seenele halucinatorii survin in spatiul real. In timp ce in st&rile delirante (constiinta propriului eu find mai bine pistrata), bolnavul opune persoana sa trairilor halucinator delirante, in starile oneiroide conglomeratul de reprezentari fantastice destrama mai in profunzime constiinta propriului eu si, ca atare, trairile se con- funda cu persoana. Dupa alfi autori, starile oneiroide ar fi similare cu stirile crepusculare epileptice, iar continutul lor ar semina cu cel al schizofreniilor paranoide acute, dar ar include elemente de tip semi- realist, melodramatic cum ar fi catastrofe, viziuni ale cerului sau infer- nului (Mayer-Gross gi colab.). Autorii citafi inscriu formele oneiroide intre psihozele atipice maniaco-depresive si schizofrenice considerind ci sint determinate de o confluenta a unor factori genetici din ambele sfere Incercarea lui Meduna si McCulloch (1945) de a le separa ca entitate nozologica (oneirophrenie) nu a gasit nici o adeziune. Amentia (Meynert) se deosebeste de delir prin importanta incoe- ren{ei. Gindirea este condusd predominant de mecanismele asociative cu fendinja la rime si aliterafii, de asemenea se noteaz& perseverdri in 261gindire si vorbire. Bolnavii pot sesiza tulburarea de gindire, incapaci- tatea de a intelege medicul, devin perplecsi, intreaba ,,ce se intimpla ?*, yunde sint ?*, Uneori insd incoerenta in gindire antinge variantele ex- treme, vorbirea isi pierde complet caracterul de relatie, reducindu-se doar la silabe, interjectii, sunete nearticulate, gemete sau scrisnirea dintilor. Agita~ fia motorie variaza si ea in functie de gravitatea tulburarii amentive, de obicei este vorba de o agitatie dezordonata, monotona in limitele patu- lui (miscdri carfologice, iactatia capului, tresariri si contorsionari ale corpului etc.). Dispozifia este extrem de labili, inregistrindu-se feno- mene de incontinent afectiva (treceri de la un ris monoton si rece la © stare de plins inexpresiv). Capacitatea de fixare este mult scdzuta, dupa trecerea sindromului amential rémin citeva amintiri sumare sau mai des o lacund amnesticd. In raport cu halucinatiile si ideile delirante, dispozitia in general oscilanté poate cdpita aspect euforic sau anxios, cu tendinfa la plins. Dupa predominanta simptomelor respective, Bonhoeffer descria formele halucinatorie, catatonici si cea cu fugi de idei sau incoerenta. 5 Starea crepuscularé este caracterizata printr-o ingustare a capaci- tatii de gindire in asa fel incit ar prea cd este prezentd numai o sin- gura tendiné impreun cu ceea ce este necesar pentru indeplinirea ei, in timp ce restul personalitatii, in masura in care ar fi in contradictie cu ea, nu exist (Bleuler). In cursul acestor stari, comportamentul este in general ordonat, dar aldturi de actiuni ordonate pot apdrea si acte neasteptate, adesea cu caracter de violenta. In general, sub aspect com- portamental, conduita bolnavului apare ca determinaté de un amestec de intimplari traite si halucinator delirante, ele manifestindu-se ca intr-un vis trait sau ca intr-o realitate fictivd. Astfel, bolnavul nu poate diferentia subiectivul de obiectiv, este ca si cum lumea sa ima- ginativa ar fi proiectata in realitate, ca si cum fictiunea ar fi devenit realitate, H. Ey descrie aceastA stare ca si cum ,evenimentele deli- rante insolite, si fantastice sint traite de constiinta metamorfozati, ca © metamorfoza a realitafii“. Datorita naturii psihotice, conduita bolna- vilor mai poate fi caracterizata si prin actiuni surprinzdtoare, ilogice si uneori violente, bolnavii find stapiniti de stari afective anormale (anxietate, disforie) sau, asa cum subliniaz’ Jaspers, de idei delirante (urmérire, mirire). Bolnavii apar absen{i, agitati sau apatici, dar se considera posibild si eventualitatea ca tulburarile evidente de conduita sd lipseascd. Dupa parerea noastra, acestea chiar daca sint, constituie exceptii, de cele mai multe ori caracterul imperativ si terifiant al feno- menologiei psihotice beneficiind de coordonarea si coerenja actelor motorii, ceea ce face ca pacientii cu astfel de tulburari si poaté comite acte agresive de mare violent& si cruzime, urmate de amnezie lacunara. Ca variante ale tulburarii de constiinté de tip crepuscular se cunose automatismul ambulatoriu, fuga patologicd (crepusculara) si somnam= bulismul. In automatismul ambulatoriu, desi constiinta este profund alterati, se pastreazi coordonarea si coerenta motorie, bolnavii putind efectua cAlatorii uneori indelungate, cit si alte acte si actiuni mai mult sau mai 262putin complexe, urmate de amnezia lacunara a actului respectiv. Auto- matismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma unui acces epileptic major. Fuga patologica crepusculard se caracterizeazi printr-o intens& ten- siune afectiva si este manifestata clinic printr-o fugi dezordonaté si intempestiva, cu imposibilitatea controlului actelor si a evitdrii perico- Jelor. Se intiIneste in epilepsie si in starile de afect patologic (consecu- tive unor situafii psiho-traumatizante acute) gi trebuie deosebita de fugile psihoticilor (schizofreni si melancolici) in stare de raptus, precum si de fugile psihopatilor din momentele de grava decompensare. _" Somnambulismul este o stare de tulburare a constiintei care apare "in timpul somnului si se caracterizeaz§ prin acte si actiuni motorii auto- ‘mate, complexe, deo executie calitativ-superioara celor din starea de e. Spre deosebire de aceste tulburari, transa se caracterizeazi ca o stare de intens& sugestie hipnotic (in care insul se afla sub totala influenta a hipnotizatorului). SINDROMUL KORSAKOV Tabloul psihic al ,,psihozei alcoolice polinevritice“ descris de S. S. Korsakov, ins& neinsofit de polinevrita, a putut fi observat ulte- rior si in contextul altor afectiuni, ceea ce a facut s& fie descris sub numele de sindrom Korsakov sau amnestic. In forma sa tipicd, bolnavul are un comportament care face impre- sia normalului : discuta si trage concluzii, joaca sah, citeste ziarul. Dupa © discutie mai indelungata, apare amnezie de fixare, bolnavul nu mai stie dacd a mai vorbit cu interlocutorul si ce a discutat, citeste ore intregi aceeasi pagin’. Uneori la amnezia anterograda datorité tulburdrii fixtirii, se adaug& si o pierdere retrogradi a amintirilor mai vechi. Bol- navii sint dezorientati temporo-spatial si au false recunoasteri. Caracteristice sindromului sint si confabulatiile, variabile in carac- ter si confinut, care umplu golurile de memorie, Ele pot fi bogate, fan- tastice, dacd sindronvl amnestic urmeazd unei perioade de delir oniric, dar in majoritatea cazurilor este vorba de amintirea unor evenimente mai vechi, pe care bolnavii le povestese mai mult sau mai pufin exact ca evocéri recente, Confabulatiile mnestice pot fi sugerate sau modifi- cate prin sugestie. Asupra interpretirii psihopatologice a sindromului Korsakov nu exist un acord deplin. Pornid de la teoria engramelor, s-a presupus ci este vorba de tulburari ale inregistr&rii, dup& expresia figuraté a lui Storing ,,tableta de cearé devine de piatra*. Conrad, intr-o perspec- tivA structuralist’, afirm ci este vorba de pierderea unei inregistrari durabile prin lipsa unei legituri structurale integrative. Van der Horst presupune pr&busirea procesului care imprim& trairilor semne tempo- rale. Apropiata de aceasté conceptie este ipoteza lui Gamper de tulbu- rare a funefiunii, care pune in raport un fenomen trait in prezent cu fenomene traite in trecut si cea a lui By, care vorbeste de o alterare a temporalizirii perceptiei. 263Cercetarile lui Delay si colab, au confirmat frecventa.leziunilor corpilor mamilari susfinuté demult de ctre Gamper, Leziunile nu se limiteazi la aceasti formatie, ci corespund probabil intregului circuit mnestie compus din hipocamp, fornix, corpii mamilari, fasciculul Vieq d’Azir, nucleul anterior al talamusului gi cortexul cingular. Printre modalitatile etiologice ale sindromului Korsakov citim alcoolismul cronic, intoxicafii acute (mai frecvent cu CO), infectii, trai matisme cranio-cerebrale, tumori ale regiunii mamilare si hipotalamice, demenfa senila (forma presbiofrenicd). Confabuloza sau sindromul expansiv-confabulator a fost descrisi de Bayer in tifosul exantematic, dar ulterior a fost observata in alte boii infectioase, precum si in traumatismele cranio-cerebrale. Se caracteri- zeaz prin apariia unor confabulafii si a unor idei expansive de marire proiectate confabulator in trecut. Sindromul evolueazd pe un fond de constiinta clara si cu tulburdiri de memorie minime. (NDROMUL DEMENTIAL Dementa este o slabire progresiva si global a activitatii psihice, in care sint alterate in modul cel mai manifest memoria si gindirea, para- Jel cu o saracire a afectivitatii si o alterare a comportamentului. Persona- litatea se degradeazi treptat, activitatea psihici regreseazd, sirdiceste si in cele din urmé este complet pustiita. Conceptul clasic de demenf{& implici un deficit ireversibil sau pro- gresiv. Caracterul de ireversibilitate nu mai este astazi considerat ca defi- nitoriu, asa cum au aratat opririle evolutiei sau chiar ameliorarile obti- nute in paralizia generalé, tumori cerebrale, anemie pernicioasé, precum gi posibilitatile de reeducare si recuperare in unele forme stafionare. Potentialul evolutiv ramine ins& un criteriu care fara si fie absolut con- stituie in mare masuri o caracteristic’ a dementei, fireste in strinsi dependent de natura leziunilor. In sindromul demential, tulburarea memoriei de fixare, de obicei in faza inifiala, duce la o amnezie anterograda, la care se asociazA curind si cea retrogradé, Capacitatea de sesizare a relatiilor mai complicate scade, nofiunile saricesc, nu mai sint disponibile decit actiuni mai generale si vagi. Gindirea sirdceste, persevereazd, capacitatea de rafio- nament se reduce, In vorbire apare incoerenja, reducerea vocabularului se folosese cuvinte generice, pseudo-descrieri. Dispozitia este modificatd - in sens euforic sau depresiv, emotiile sint labile, dar progresiv afectivi- tatea sdr&ceste, incepind cu sentimentele cele mai diferentiate, pind se ajunge la o indiferent& total. Activitatea se reduce treptat, deprinderile incepind cu cele profesionale se deterioreazi progresiv, pina la incapa~ citatea de ingrijire (igiend, imbracare, alimentatie). Delictele sexuale, — actele absurde, comportamentul in general, reflect tulburarile de memo- rie si judecata. Tabloul clinic al unei demene prezinta variatii in raport cu perso- nalitatea premorbida, virsta debutului, precum si cu natura si unele aspecte localizatorii pe care le are procesul organic care o genereaza. Astfel, in dementele arteriopatice, tulburarile de memorie au caracter 264Jacunar, nucleul personalitafii este conservat (demente lacunare) spre deosebire de dementele senile sau paralitice (demente globale). Dintre numeroasele posibilitati etiologice ale sindromului demen- tial amintim : demenjele degenerative (coreea Huntington, boala Creuz- feld-Jakob, dementele presenile Pick si Alzheimer), dementa senila ; dementele vasculare (arterioscleroza cerebralé, trombangeita obliteranta) ; demenja traumatica ; dementele toxice (ex. dementa alcoolicd) ; dementa ‘epileptica (vezi capitolele respective). : BIBLIOGRAFIE Bayer W. v. — ,Geistige Stérungen bei Fleckfieber. Zugleich ein Beitrag zur y,.. Lehre von der Konfabulationen", Z. Neurol, Psychiat, 1942, 175, 225. ‘Blewler E. — Lehrbuch der Psychial 11 Aufl. von M. Bieuler,” Springer- Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1969. Clérambault G, de — ,Oeuvre psychiatrique", Tome II, PUF, Paris, 1942, Konrad K. — Die Symptomatischen Psychosen", in Psychiatrie der Gegenwart, ___ Band Il, Springer Verlag, Berlin-Géttingen-Heidelberg, 1969. Jaspers K. — Allgemeine Psychopathologie“, Springer Verlag, Berlin-Géttingen- Heidelberg, 1956, Jahreiss W. — ..Das hypocondrische Denken“, Arch. Psychiat, 1930, 62, 696. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. — ,Clinical Psychiatry“, Cassell,’ London, 1960. Morsier G. de — Le syndrome de Charles Bonnet*, Ann, Med. Psychol, 1967, 125, 2, 67. Pauleikhoff B. ion Katatonie* (1868-1968), Fortschr. Neurol, Psychia 1969, 37, 461. Schneider K.’— ,Klinische Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuitgart. “Wieck H. H1. — ,Zur Klinik der sogenannten symptomatischen Psychosen“, Dts. h. med. Wschr, 1956, 24, 1345.