UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA

Volumen 2, Nmero 2, Marzo-Abril 2011

RETRATAMIENTO ENDODONTICO CON MANEJO

QUIRRGICO DE PREMOLAR SUPERIOR CON
PERFORACIN
RETREATMENT WITH SURGICAL HANDLING OF PREMOLAR SUPERIOR
WITH PERFORATION AND SOBREXTENSIN
CD. ESP. GILMER TORRES RAMOS *

ESP. CD. MARISA JARA CASTRO **

CD. KATERINE LORENA LEZAMA ROJAS***
* Docente Multidisciplinario
* * Coordinadora de la Especialidad en Endodoncia - Carieloga - UNMSM.
*** Alumna egresada de la Especialidad de Endodoncia - Carieloga de la UNMSM.

RESUMEN
Las perforaciones radiculares pueden ocurrir debido a los procesos patolgicos o a
consecuencias del tratamiento. Tales perforaciones son complicaciones severas y se
asocian a resultados endodonticos dramticos comprometiendo el tratamiento,
especialmente cuando la infeccin bacteriana se establece. 1
El material empleado para sellar estas, es uno de los factores importante para el
pronostico que interviene directamente con la reparacin de estos defectos 2 . Varios
materiales se han propuesto para el sellado de las perforaciones. No obstante los
resultados divergentes han demostrado que no se ha alcanzado hasta ahora ningun
material de sellado ideal, es decir un material que puede proporcionar el sellado
ptimo, la manipulacin fcil, el biocompatibility y la capacidad de la induccin de la
osteognesis y de cementogenesis 2 . Un nuevo material, agregado mineral del
trixido (MTA), promueve un ambiente favorable para la regeneracin y se ha utilizado
con xito para la reparacin de perforaciones 1.
Palabras Clave: MTA, perforacin radicular,
ABSTRACT
Root perforations may occur due to pathological processes or treatment
consequences. Such perforations are severe complications and are associated with
dramatically compromised endodontic treatment outcomes, especially when bacterial
infection is allowed to establish. The material employed for sealing is one of the
important factors for prognosis that directly interfere with the repair of these defects.
Several materials have been proposed for sealing of perforations. However the
divergent outcomes have demonstrated that so far no ideal sealing material has been
achieved, i.e. a material that may provide optimal sealing, easy manipulation,
biocompatibility and ability of induction

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of osteogenesis and cementogenesis. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) is a dental

cement which has been recommended to seal artificial communications between the
teeth and periodontal tissues. A new material, mineral trioxide aggregate (MTA),
promotes a favorable environment for regeneration and has been successfully used for
perforation repair
Key Words: MTA, Perforations
INTRODUCCIN
La perforacin es una abertura
adicional,
que
establece
una
comunicacin entre espacio pulpar y el
ligamento
periodontal 1.
Las
perforaciones
radiculares
son
accidentes que pueden ocurrir durante
la apertura cameral, en un tratamiento
de conductos o durante durante la
ampliacin de la cmara pulpar cuando
se desea colocar pernos 2 .
La asociacin americana de Endodoncia
(AAE) en el glosario de trminos
Endodonticos define perforaciones
como
mecnicas
o
patolgicas
comunicaciones entre el sistema del
canal radicular y la superficie externa
del diente. La lesin al periodonto da
lugar en el desarrollo de la inflamacin,
destruccin de fibras periodontales,
resorcin del hueso, formacin de
tejido granulomatoso, proliferacin del
epitelio, y en ltima instancia al
desarrollo de una bolsa periodontal .
Las perforaciones radiculares son
complicaciones
significativas
al
tratamiento endodontico y, si no es
detectado y tratado correctamente,
destruyen el periodonto y puede llevar
en ltima instancia a la prdida del
diente 1 .

perforacin, la localizacin de la
perforacin en lo referente al gingival
surco, el lapso de tiempo entre lesin y
reparacin, la suficiencia del sello de la
perforacin,
la
esterilidad
del
perforacin, y el biocompatibility del
material usado para reparar la
perforacin. 1

El pronstico de dientes con

perforaciones de la raz depende de la
severidad del dao inicial a tejidos
periodontales, el tamao de la

Tamao: las perforaciones de menor

tamao
reparan
ms
fcil
y
rpidamente, llevando a un pronstico
ms predecible.

La infeccin bacteriana procedente

tanto del canal radicular, los tejidos
periodontales y/o la cavidad oral
impiden la reparacin, perpetan
cuadros sintomticos e inducen
reabsorcin sea. Por lo anterior, el
pronstico
del
tratamiento
endodntico se ve desfavorablemente
afectado y es indispensable eliminar
esta infeccin y sellar hermticamente
la perforacin para el xito del
tratamiento endodntico. 3
Factores que afectan el pronstico del
tratamiento de un diente con
perforacin radicular :
Tiempo: el sellado inmediato lleva a
un mejor pronstico.
Contaminacin
microorganismos.

previa

con

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Ubicacin: es el factor ms
importante.
Una
perforacin
relativamente cercana a la cresta sea
y por lo tanto, al epitelio de unin es
crtica
debido
al
riesgo
de
contaminacin bacteriana desde el
surco gingival e incluso puede
determinar la creacin de un defecto
periodontal.
En estos casos no se recomienda el
tratamiento de la perforacin a travs
del canal radicular. As mismo, las
perforaciones a nivel de la furca son de
pronstico dudoso.
Las perforaciones coronales a la cresta
sea son de fcil acceso y sellado, y la
restauracin definitva puede realizarse
sin involucrar tejidos periodontales.
Las perforaciones apicales a la cresta
sea son consideradas de buen
pronstico cuando existe un acceso
adecuado al SCR.

Tratamiento
de
perforaciones
radiculares puede ser quirrgico o no
quirrgico. 4
INDICACIONES PARA CIRUGA APICAL
Fracaso en el tratamiento endodntico
previo
Complicaciones Anatmicas
Conductos calcificados
Clculos pulpares
Curvas
radiculares
no
superables
Errores en el procedimiento:

del tamao, de la facilidad de acceso a

la zona afectada y de la inmediatez del
tratamiento tras su deteccin. En
ocasiones, cuando las perforaciones
son asimtricas y de bordes irregulares,
la obturacin no permite un adecuado
selle siendo necesario un abordaje
quirrgico a la perforacin; mientras
que en otras ocasiones, es posible
obturar y reparar la perforacin a la vez
que se termina la endodoncia
convencional, no siendo necesario
recurrir a la ciruga. 4
Por lo tanto en casos de grandes
perforaciones, en lugar de reparar la
perforacin se debe considerar la
posibilidad de una amputacin
radicular, hemiseccin o extraccin con
o sin reimplantacin. La decisin
depende del nivel de la cresta sea y su
relacin con la furcacin, el grado de
convergencia radicular y la longitud de
las races. 4
El M.T.A.(Mineral Trioxide Aggregate)
El M.T.A. previene la microfiltracin, es
biocompatible
y
promueve
la
regeneracin de los tejidos cuando se
pone en contacto con pulpa y tejido
perirradicular. 1
Es un material de reparacin radicular.
Es un polvo que consiste de partculas
hidroflicas finas que fraguan en
presencia de agua. La hidratacin del
polvo crea un gel coloidal que solidifica
para formar una barrera fuerte
impermeable. 4
COMPONENTES PRINCIPALES

Perforaciones: El pronstico del diente

perforado depende de la localizacin,

3CaO-SiO2
triclcico

Silicato

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Bi2O3 Oxido de Bismuto

2CaO-SiO2 Silicato
diclcico
3CaO-Al2O3 Aluminato
triclcico
CaSO4-2H2O Sulfato de
Calcio ,deshidratado o
Gypsum. 7

Microfiltracin:

Propiedades fisicoqumicas.

pH:

Despus de mezclado es
de 10,2.
A las 3 horas, se
estabiliza en 12,5.
Efectos antibacterianos.
Probablemente pueda
inducir la formacin de
tejido duro (obturacin
apical). 8

Radiopacidad:

Es
de
7.17
mm
equivalente al espesor
de aluminio.
RO de otros materiales:
Gutapercha .14mm,IRM
5.30mm,SuperEBA
5.16mm,Dentina .70mm.

Tiempo de endurecimiento:

La hidratacin resulta en un
gel coloidal.
Solidifica a las 3 o 4 horas.
Las
caractersticas
dependen: tamao de la
partcula, de la proporcin
polvo - lquido, temperatura
y de la presencia de agua.

El MTA presenta el tiempo

de endurecimiento ms
largo (desventaja) de los
materiales de reparacin. 7

Se ha demostrado menor
microfiltracin
en
comparacin con amalgama,
IRM o Super EBA.
Proporciona
mejor
adaptacin
y
sellado
marginal debido a su
naturaleza hidrofilica.
En un estudio in Vitro se
determin
el
tiempo
necesario para que el
Staphylococcus epidermidis
penetre 3 mm de espesor en
la amalgama, SuperEBA, IRM
y MTA cuando se utilizan
como
materiales
de
7
obturacin retrgrada.
Valor de pH: Despus de
mezclado es de 10,2 y a las 3
horas se estabiliza en 12,5.9
Es un pH similar al cemento
de hidrxido de calcio, luego
de aplicar esta sustancia
como
material
de
obturacin
apical,
probablemente este pH
pueda inducir la formacin
de tejido duro.

Entre las caractersticas ideales

para un material de obturacin,
encontramos que debe ser mas
radiopaco que sus estructuras
limitantes cuando se coloca en la
preparacin cavitaria. Shah y col.
citados
por
Torabinejad,
evidencian que el MTA es ms

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radiopaco que la gutapercha

convencional y que la dentina,
distinguindose fcilmente en las
radiografas. 8
Tiempo de endurecimiento: El
cemento
MTA
Angelus en
contacto con el agua forma un gel
coloidal que se solidifica formando
una estructura rgida en un
intervalo de 15 minutos. Sin
embargo el promedio del tiempo
de endurecimiento encontrado en
otro trabajo en el que se
comparan diferentes materiales es
de: amalgama: 4 min. +/- 30 seg.;
SuperEBA: 9 min. +/- 30 seg.; IRM:
6 min. +/- 30 seg.; y MTA (otras
marcas) 2 horas 45 min. +/- 5 min.
Los resultados muestran que la
amalgama tiene el tiempo de
endurecimiento ms corto y el
MTA el ms largo. Es deseado que
el material de obturacin,
endurezca tan pronto como sea
colocado en la cavidad apical sin
sufrir una contraccin significante.
Esta condicin puede permitir una
estabilidad dimensional en el
material, despus de su colocacin
y adems disminuye el tiempo que
est sin fraguar, en contacto con el
tejido vital; sin embargo, en
trminos generales a mayor
rapidez de fraguado del material,
ms rpido se contrae. 8
Resistencia compresiva: Es un
factor importante para considerar,
cuando se coloca el material en
una cavidad que soporte cargas
oclusales. La fuerza compresiva del
MTA en 21 das es de alrededor de
70 Mpa, la cual es comparable a la

del IRM y superEBA, pero

significativamente menor que la
amalgama, que es de 311 Mpa. 8
Solubilidad: Los materiales de
obturacin, estn normalmente en
contacto con el fluido del tejido
perirradicular hasta que son
cubiertos por un tejido conectivo
fibroso o el cemento. No se
evidencian signos significativos de
solubilidad
en
agua
para
superEBA, la amalgama y el MTA,
mientras que s se observan para
el IRM. 8
Calidad del sellado: Es avaluada a
travs de distintas tcnicas, tales
como: grado de penetracin de
colorantes,
radioistopos,
bacterias, radiografas, medios
electroqumicos y tcnicas de
filtracin de fluidos. 8
II. REPORTE DE CASO CLINICO
Filiacin
Paciente de sexo femenino de 25 aos
de edad con ABEG, con historia medica
no contribuyente
a. MOTIVO DE CONSULTA
Derivado al servicio de Postgrado de
Endodoncia - Carielogia de la
Universidad Nacional Mayor de San
Marcos por la Clnica Universitaria
de
pregrado
de
la
misma
universidad.

En la anamnesis el paciente relata que

el
diente
14
fue
tratado
endodonticamente y obturado, luego

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procedieron a colocarle un perno de

fibra de vidrio, durante este
procedimiento
se
observo
una
Sobrextensin de la obturacin; para lo
cual decidieron el retiro del poste,
durante este apto operatorio se
produjo la perforacin del conducto
vestibular,
por lo cual se derivo al paciente al
Posgrado de Endodoncia Carielogia.
EXAMEN CLINICO
Al examen clnico no presenta signos
extraorales ni refiere sintomatologia. Al
examen clnico intraoral solo se observa una
obturacin provisional, a la percusin vertical
y horizontal fue positiva; . El sondeo es normal
, no presenta movilidad.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Diente Con Tratamiento de Endodoncia
Previo pz 14

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Periodontitis Apical Crnica pz 14

PLAN DE TRATAMIENTO
Desobturacion
de
los
conductos.
Odontometria
PBM
Conometria
Obturacion
Sellado de perforacin conducto
vetibular, con MTA intracanal.
Apicectomia
Sellado de perforacin, con
MTA extracanal.
Controles.
PROCEDIMIENTO
Primera Sesin:

Fig1. IRL a nivel apical de limites nitidos,

no corticalizados de 4mm compatible con
lesin periapical. IRO a nivel apical
compatible con Sobrextension y IRO a
nivel del 1/3 medio, compatible con poste
de fibra.

Colocacin de anestesia filtrativa

al 2 % (Lidocana)
Aislamiento Absoluto
Retiro de material restaurador.
Apertura cameral (cuando se
retiro el algodn que haban
dejado
en
el
tratamiento
endodntico previo estaba mojado
de sangre, por lo cual se pens en
que exista una perforacin a nivel
del conducto vestibular.
Se controlo sangrado con agua de
cal, y se procedi a colocar una
pasta de Hidrxido de Calcio
(Ultracal) por 14 das, que fue
llevado a lugar de a perforacin a
travs de cono de gutapercha y se
sello coronalmente con (coltosol).

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Segunda Sesin:
El paciente contina asintomtico, y se
procede a eliminar toda la medicacin.
Se toma Rx de pieza 14, presentando
dos conductos.
Conducto Palatino: Se procedi al
retiro del poste de fibra de vidrio,
lentamente con fresa gate glidden.
Luego con 17mm con lima 15
.Quedando a 2.mm de pice. Longitud
de trabajo 18.mm. (Fig 2)
Se comienza la desobturacin de forma
manual con limas K, se utiliza una gota
de xilol en cada conducto para disolver
los residuos de gutapercha utilizando
movimientos de cuarto de vuelta. Una
vez lograda la desobturacin total del
conducto.

Fig3. Presencia de perforacin a

nivel mesial en el tercio medio.
Lima #30

La preparacin Biomecnica fue con la

Tcnica ApicoCoronal ,pz 14: 18. mm
(lima 50), lima maestra # 30. Se coloco
medicacin intraconducto con Ca(OH)2,
durante 7 das.
Tercera Sesin:
Conometra
Se lava el conducto con
hipoclorito de sodio 2.5%, se
secan.

Se toma conometra, con cono

30. ( Fig 4)

Fig2. Odontometria en pz 14,

lima #25 a 19mm

Conducto Vestibular: No se ubico, lo

que se observo fue una amplia
perforacin en la cual la lima se desva.
(Fig 3 )

Fig4. Conometria de la pz 14,

Conducto vestibular # 30 a 19mm, C.
palatino #25 a 20 mm

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Finalmente se realizo la obturacin

Fig5. Obturacin pz 14.

Tcnica de Condensacin Lateral
Fig6. Extirpacin de tejido de
granulacin

Cuarta Sesin:
Se hizo el recambio de la medicacin
intraconducto ca(oh)2. Se coloco MTA a
nivel de la perforacin del conducto
vestibular, se sella la perforacin con
MTA (Angelus) con la ayuda de
condensadores manuales y motitas de
algodn hmedo sin ejercer mucha
presin.
Se dejo una motita hmeda en el
conducto para permitir el fraguado del
MTA, se obtura el acceso coronario.
Apicectoma
El protocolo utilizado con el paciente
correspondi a: anestesia local
infiltrativa con Lidocana al 2% con
epinefrina
1:50000
,
colgajo
mucoperistico y apertura de la
cavidad con pieza de mano de alta
velocidad, fresa carburo-tungsteno
redonda de N 010 y irrigacin con
suero fisiolgico, y eliminacin del
tejido de granulacion ( Fig 6 ) y luego
reseccin del pice (Fig 7).

Fig7. Apicectoma de la pz 14

Se procedi a sellar la perforacin a

nivel vestibular, la limpieza de la
perforacin pasa necesariamente por la
eliminacin de cualquier elemento que
en ella se encuentre, como el tejido de
granulacin que muchas veces se
introduce al sistema de conductos. Fig
8)

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Fig8. Exposicin de la perforacin

radicular a nivel del tercio cervical

hemostasia y control de humedad,

aplicacin del cemento MTA (Angelus
Brasil) (Fig. 9),sutura con seda trenzada
3-0 .

Fig9. Sellado de la perforacin con MTA,

a nivel del tercio cervical, utlizando
cureta para dentina y compactadores.

IV. Discusin
De las propiedades ideales de un
material de obturacin resultan

indispensables para este tipo de

tratamiento las siguientes:
De las fsicas: la fcil manipulacin
clnica, tiempo de fraguado adecuado
(entre
10-15
min),
estable
dimensionalmente, que se adhiera al
tejido dentario (que produzca sellado) y
que tenga una radiopacidad adecuada
(especificacin N 57 de la ADA de
1988).13 De las qumicas: la resistencia
a la humedad, la insolubilidad en
tejidos vivos y que no se reabsorba en
el tiempo.
De las biolgicas: la ausencia de
toxicidad
y
carcinognesis,
la
biocompatibilidad, la posibilidad de ser
bactericida o bacteriosttico y, por
ultimo, que favorezca la regeneracin
tisular, objetivo ineludible hacia el que
debe tender la odontologa de hoy en
da. 12
Pero sin embargo y por sobre todas las
cosas la mayora de los autores,
consideran
como
propiedad
fundamental de todas las anteriores, la
de sellar y, aunque es cierto que las
otras permiten hacer que un material
se comporte de mejor manera tanto al
colocarse como a lo largo del tiempo,
se podra concluir que, si un material
no consigue sellar o su capacidad para
conseguirlo
es
baja,
queda
prcticamente descartado para su uso
como material de relleno retrogrado. Y
esto es as desde que Harty y cols. en
1970 la promulgaran como propiedad
primordial de toda Ciruga periapical. 23
La decisin de mantener en boca
dientes con mal pronstico puede ser
cuestionable
para
algunos,
sin
embargo, en la prctica nos
encontramos
frente
a
diversas
situaciones en las que se justifica el

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retroobturacin, muchas de las

cuales no se han podido encontrar
en otros materiales con los que se
ha comparado, por esto se
recomienda
su
uso
en
procedimientos
quirrgicos
endodnticos.
La decisin de mantener en boca
dientes con mal pronstico puede
ser cuestionable para algunos, sin
embargo, en la prctica nos
encontramos frente a diversas
situaciones en las que se justifica
el tratamiento conservador, aun
cuando no podamos garantizar el
resultado que ste tendr en el
tiempo.

tratamiento conservador, aun cuando

no podamos garantizar el resultado que
ste tendr en el tiempo.
En conclusin, el MTA parece ofrecer
un substrato propicio en la activacin
de los osteoblastos y puede estimular
la formacin de fosfato de calcio; que
favorece la comunicacin con el
contenido celular. Esta fase, no
presenta cristales de hidroxiapatita al
anlisis del microscopio electrnico, lo
que ocasiona un cambio en el
comportamiento celular, para estimular
el crecimiento seo sobre el
substrato.(22)
El diente comprometido debe ser
tratado en forma multidisciplinaria y los
implantes deben reservarse para
cuando el fracaso sea realmente
intratable. 11

V. Conclusin
La ciruga endodntica es un
procedimiento quirrgico que se
debe llevar a cabo slo en algunos
casos,en los cuales no se logra
eliminar los factores causales de
patologas del diente con el
tratamiento
endodntico
convencional.
El abordaje quirrgico plantea
complicaciones y riesgos que son
necesarios de tener en cuenta. Por
esto, es de suma importancia
realizar una evaluacin exhaustiva
previa y un diagnstico adecuado
segn cada caso.
Las
ltimas
investigaciones
realizadas concluyen que el MTA
presenta propiedades biolgicas
deseables en un material de

El diente comprometido debe

ser
tratado
en
forma
multidisciplinaria
y
los
implantes deben reservarse
para cuando el fracaso sea
realmente intratable.

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SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA Y CARIELOGA

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