Pils) proc dA acer | pascoro TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI2015 | TERBARU (formmnilir diisi dengan huraf kapital) 3x4 L DATADIRI 4. NAMA LENGKAP | (2. JENIS KELAMIN {Lai —Laki, 2 Perempuan 3. AGAMA, 1. lam, 2 Protestant 9. Katoik; 4. Hindu; 5. Bucama 6. Kongnucu 4 HABKOTALANR LTT TTT] 5. TANGGALLAHIR, - ‘Tanggal— Bulan - Tanun 6. ALAMAT 7. KODEPOS 8. TELEPON RUMAH J (Kode wilayah-No telepon} .s He IL KELUARGA 1. NAMA AYAHMAL! 2. PEKERUAAN AYAHIWALL =~ ‘RE. ag Sia 3 loth TOUS, aa Tap coon 3. NAMABU 4. PEKERJAAN IBL "FMS, 2 Pg Sat 3 eit, THEY POLIS Rar aa 7 La cco 5. JUMLAH TANGGUNGAN a 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA ayah bu 1. Kandung, 2. Tri, 3. Anghat; 4. Lainnya: 8. PENDIDIKAN ORANG TUA = ayan oul | (Thad See, 2S 8 SPT, 4 SARA'S. B18 OEE 7 SK 9, ORANG TUAKANDUNS ©: ayan [oul | t.mash efiup: 2 suoan war 3 Lainnya RUMAH TINGGAL KELUARGA 4. KEPEMILIKAN 2 |). Send; 2. Sewetehunen; 3, Sews busren, 4, Menumpang; 5 Tidek meni (S)6(5) langsung I!) 2, TAHUNPERCLEHAN: 3. SUMBER LISTREC (PLN; 2. Gensetiliontt, 3. Tenaga surpa: 3.PLN.S Genset 4. Tsk Ada) 5. LUAS BANGUNAN : (1.220007; 2100-200 m3, 50-09 m4, © 2560mt 5 © 25 mt) 6. MANDI CUCI KAKUS (1. Kepesiiten sendiididslam; 2 Kepernliten senditi dar; 3. Berbegi paki ) 7. SUMBER AR Keroro PDAM, ‘Sumer, ‘Sungai Mates sintgururg 8. JARAK DARI PUSAT KAS /KDTA: Km 9. JUMLAH CRANGTINGGAL CT JoWoigiknisi FORMULIR PENDAFTARAN 7 PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET ‘TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGCI 2015 (Gommulir diisi denzan huruf kapital) IV. EKONOMI KELUARGA 4, PENGHASLANATAHALL —< mupich 2. PENGHASILANIEU : rupiah V. PENDIDIKAN KODE SEXOUHASAL =: Nemor Bock Salah Nasional NAMA SEKOLAH ABAL NOWOR INDUK Nomcr Indu Sims Nason! ‘TAHUN LULUS : JURUBAN, URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH =, Semester 4 , Semester 5 Wisi Rapor Wisi Rapor «. Semester 6 : (irusustuiusan 2013} Nii Rapor 7. PRESTASI KOJ EKSTRA KURIKULER TERBAIK 2. Presta Prestasi2 ILIHAN KODE PERGURUAN TING! AMA PERGURUAN TING! : NAMA PROOIPUIHAN 1: KODE PRODI PROD! PIUHAN2 KOOE ‘VIL RENCANA HIDUP Di LOKAS! PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA. REMGENA TEMPAT THOGAL: (1. Beram Kelaarge Kenslon;2 Kes Seam; 3, Pesaner 4, eum Aa) ADEDUKUNGANKELUARGH |] (1.¥s, 27iisk) TRANFORT CARIDAERAM ABAL: Pesewat rong pale Renders Derat TRARQPORTARIEEARL HARD: (1 Bape M2. ped 3 Sead Rendomeen Ur, Lary: ‘VILL CATATAN KHUSUS: omeIKESEHATON (selina, erase, lsh) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran unfuic tgat dan patuh terhaslae keteniuan umum dan khusus Eichrisi, menjunjung tinggi kehormatan prbadi,Keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benamya, Saya betsedia dkenai sanks! apabla melanagarketertuan dan mererikan informasi yang tidak banat.