Professional Documents
Culture Documents
Umur :
Jenis Kelamin:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah Anggota Keluarga:
Cara Pengisian:
1. Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia menurut jawaban Bapak/Ibu
2. Bapak/ibu dapat memilih lebih dari satu jawaban
A. KIMIA
1. Penggunaan Deterjen
No
Penggunaan Deterjen
Pertanyaan
Jenis Deterjen
1.
Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan bahan kimia (Deterjen)
selama proses pekerjaan anda ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.2., jika tidak langsung ke no.7
2.
Untuk keperluan apa anda menggunakan deterjen ?
a.
b.
c.
d.
3.
4.
Kode
A1 ( )
A2 (
Mencuci pakaian
Membersihkan alat makan
Membersihkan lantai
Lain-lain..
Dalam kegiatan mencuci bentuk sediaan deterjen apa yang anda gunakan A3 ( )
?
a. Bubuk
b. Cair
c. Krim (sabun Colek)
d. Batang
e. Lain-lain..
A4 ( )
Deterjen merek apa yang sering anda gunakan untuk mecuci pakaian
A5 (
Pertanyaan
Kode
B1 ( )
7.
B2 (
Dalam kegiatan mandi atau aktifitas lain bentuk sediaan sabun mandi
apa yang anda gunakan ?
a. Cair
b. Krim (Colek)
c. Batang
d. Lain-lain..
B3 (
Sabun mandi jenis apa yang sering anda gunakan untuk mecuci pakaian
atau keperluan rumah tangga lainnya
a. Sabun bayi
b. Sabun Antiaseptik
c. Sabun Kecantikan
d. Tidak pakai
B4 ( )
8.
9.
Lama Kontak
10.
B5 (
a. < 5 Kali
b. 5-8 Kali
c. > 8 Kali
B. AIR
1. Penggunaan Air
No
Penggunaan Air
Pertanyaan
Kode
12.
13.
C3 (
C4 (
C5 (
Fisik Air
14. Apakah air yang anda gunakan di rumah berbau, berasa, dan
berwarna?
a. Ya
b. Tidak
Lama Kontak
15
C2 (
C6 (
16
> 1 kali
> 5 kali
> 10 kali
> 15 kali
> 20 kali
C. Perilaku
C.1 Pengetahuan
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
D1 (
D2 (
D3 (
D4 (
D5 (
D6 (
D7 (
Menurut bapak/ibu, dari mana saja sumber air bersih yang bisa
digunakan?
D8 (
D9 (
26.
D 10 (
D 11 (
D 12 (
28.
29.
D 13 (
D 14 (
31.
D 15 (
32.
D 16 (
33.
D 17 (
34.
D 18 (
a. Ya
b. Tidak
35.
D 19 (
C.2 SIKAP
1 = Setuju
2= Kurang Setuju
3= Tidak Setuju
4= Sangat Tidak Setuju
Berilah tanda ( ) unutk mengisi jawaban pada kolom dibawah.
No
Pertanyaan Sikap
Kode
36
E1 (
37
E2 (
38
E3 (
39
E4 (
40
E5(
41
E6(
42
E 7(
43
E8(
D. PENDIDIKAN
44
Apakah pendidikan formal terakhir yang telah dicapai oleh bapak/ibu ?
F1(
1. Tidak sekolah
2. Tidak lulus SD
3. Lulus SD
4. Lulus SMP / sederajat
5. Lulus SMA / sederajat
6. D3
7. S1
8. S2
9.Tidak tahu
10.Tidak menjawab
45 Sa Saat menempuh pendidikan, apakah anda pernah diberikan penyuluhan
F2 F2 (
tentang kesehatan dari sekolah atau instansi kesehatan tertentu :
a. 1. Selalu
b. 2. Sering
c. 3. Jarang sekali
d. 4. Tidak pernah
47
F4 (
48
Apakah anda pernah mendapat pemahaman kesehatan dari orang tua anda :
1. selalu
F5 (
2. sering
3. jarang sekali
4. tidak pernah
49
E. EKONOMI
50
Apakah pekerjaan bapak/ibu ?
F6 (
G1(
G2 (
G3 (
PNS
Buruh
TNI/Polri
Supir
Tukang ojek
Karyawan
Wiraswasta
Tidak Bekerja.
Pedagang kecil
10. Pedagang besar
11. Guru
12. Kuli bangunan
13. Lain-lain........
51
52
4. >5
5. Tidak tahu
53
54
55
G5(
G6(
Iya
Tidak
Tidak tahu
Tidak menjawab
G 4(
10%
10% - 25 %
25 %- 50 %
> 50 %
Tidak tahu
PENUTUP :