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JUAN APARICIO
FICHA DE INSCRIPCIN
N de recibo:
Importe:
FECHA DE INSCRIPCIN:________________
(5-6 aos)
Minicalichin
(7-8 aos)
Calichin
(9-10 aos)
Infantil
(11-12-13 aos)
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Nomb
Distri
Correo Electrnico
Nombre del Colegio
Departamento
Distri
to
Edad
Particular / Estatal
Domicilio:
Calle/ Avenida/ Jirn/ Pasaje
Distrito
Dpto/ Int.
Referencia de Ubicacin
Departamento
Telef. / Celular
Apellido Paterno
Telfonos y anexos (Trabajo)
Apellido Materno
Nombres
Correo Electrnico
Si su hijo sufre alguna enfermedad que deba contarnos o algo que para usted sea importante,
escriba aqu:________________________________________________________________________
Autorizacin
Yo,____________________________________________con DNI N_______________ autorizo a mi hijo (a),
anteriormente mencionado, a participar en la Academia de Futbol Juan Aparicio. Declaro que mi hijo (a) no
presenta enfermedad alguna que le impida practicar deporte (Ejercicio fsico y futbol) y dejo libre de
responsabilidad a la academia de futbol ante un accidente provocado por enfermedad aqu no declarado.
___________________
Firma del Apoderado