KASUS II

Pharmaceutical Care

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. P
Umur
: 72 tahun
Tanggal MRS
: 20 September 2016
Keluar MRS
: 23 September 2016
Diagnosa
: Unstable Angina (UA) dan Atrial Fibrilasi (AF) persisten

II. SUBYEKTIF
2.1. Keluhan Utama
Sesak 1 hari sebelum MRS, kumat-kumatan saat aktivitas dan istirahat, nyeri dada tengah
(+), nyeri ulu hati (+), keringat dingin (+), batuk (-), demam (-), tungkai bengkak (-)
2.2. Keluhan Tambahan
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
2.4. Riwayat Pengobatan
2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
2.6. Alergi Obat
-

III. OBYEKTIF
3.1 Tanda Vital
Data Klinik

Nilai

TD (mmHg)
Suhu (oC)

Normal
120/80
36,5-37,5

20
130/69
36

Tanggal (September 2016)

21
22
118/48
36

130/80
36

23
90/60
36

Nadi (x/m)
RR (x/m)
Nyeri dada
Sesak
Pusing
Mual
Muntah
EKG

60-100
12-20

135
28
+
+
+
+
+
AF SLOW

60
28
++
AF NVR

82
26
+
-

81
26
+
+
+
-

OMI
ANTERIOR

3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Data Lab

Nilai Normal

SaO2 (%)
WBC (10/L)
Neutrofil (10/L)
Limfosit (10/L)
PLT (10/L)
Hb (g/dl)
Hematokrit (%)
BUN (mg/dl)
CK-MB (ng/dl)
Kreatinin darah (mg/dl)
Troponin T (ng/dl)
GDA (mg/dl)
GDP (mg/dl)
Kolesterol total
LDL
HDL
Natrium (mmol/L)
Kalsium (mmol/L)
Kalium (mmo;/L)

< 90%
3,2-10
2,0-7,0
1,5-4,0
150-450
12-16
35,0-50,0
9-20
0-7
0,6-1,3
0-0,1
< 140
70-115
< 200
< 130
30-70
135-144
8,8-10,4
3,6-4,8

Tanggal
20-9-2016
21-9-2016
100%
9,87
6,81
2,47
73
13,7
40,8
25
23
1,1
<0,05
246
215
169
150
230
109
35
138
140
7,4
7,2
2,9
3,4

IV. ASSESSMENT
4.1 Terapi pasien
Nama Obat

Regimen

Rute

Dosis

Pemberian

Tanggal Pemberian
20/9/2016

20/9/2016

21/9/2016

22/9/2016

23/9/2016

(IGD)

(ICCU)

(ICCU)

(Bangsal)

(Bangsal)

O2

4L/m

Inhalasi

NS

500cc/24

Iv

jam
Inj. Lovenox

2x0,6 cc

Sc

ASA

1x80 mg

Po

(4x80 mg)
Clopidogrel

1x75 mg

Po

(4x75 mg)

Atorvastatin

1x40 mg

Po

ISDN

3x10 mg

Po

Digoxin

1x0,5 mg

Iv

Omeprazole

1x40 mg

Iv

Glimepirid

2x1 mg

Po

Valsartan

1x40 mg

Po

Alprazolam

1x0,5 mg

Po

Laxadin syr.

0-0-C1

Po

RL 500cc/24

Iv

jam + KCL 1
flask
KSR

2x1

Po

Lansoprazole

1x30 mg

Po

OBAT KRS (23/9/2016) :

ASA

1 x 80 mg

Po

Clopidogrel

1 x 75 mg

Po

Atorvastatin

1 x 40 mg

Po

ISDN

3 x 10 mg

Po

Valsartan

1 x 40 mg

Po

Lansoprazole

1 x 30 mg

Po

Glimepirid

2 x 1 mg

Po

4.2.

Problem Medik, Drug Related Problem, Plan and Monitoring

Problem
Medik
PUD

Subjek / Objektif

Terapi

Pasien mengalami

Omeprazole

(Maag)

nyeri ulu hati dan

(140 mg)

mual (+) muntah

(+)

Analisa
Omeprazole digunakan

DRP
Omeprazol

Rekomendasi &
Monitoring
Monitoring : Plan : Seharusnya

karena pasien

hanya diberikan

i.v
Lansoprazol

mengalami nyeri ulu hati

satu kali pada

Omeprazole tetap

dan mual muntah pada

saat pasien

dilanjutkan karena

e (130 mg)

hari pertama di IGD.

Penggunaan Omeprazole

MRS.
Penggunaan

pemakaian ASA masih

seringkali diselipkan

Omeprazole 40

Omeprazole dilanjutkan

bersamaan dengan

mg/hari

sampai pasien KRS.

Clopidogrel dan ASA

digunakan untuk

untuk mengurangi

4-8 minggu.

p.o

bleeding di lambung.
Omeprazole juga
diperlukan karena
penggunaan ASA dapat
mengikis mukosa
lambung.

digunakan. Pemakaian

 Laxadine

Laxadine digunakan

Penggunaan 1-2

Monitoring : Plan : Pengunaan Laxadine

syr (0-0-C1)

sebagai pencahar atau

sdm (15-30 ml)

p.o

mengobati konstipasi

1sehari

diberikan sampai pasien

yang diakibatkan oleh

sebelum tidur.

KRS.

penggunaan

Saat pasien KRS

Omeprazole.

tidak ada
penggunaan
Laxadine
sehingga perlu
ditambah karena
Omeprazole
masih

Unstable
Angina

Diagnosa Dokter

Inj.

Lovenox merupakan

digunakan.
Pemberian

Lovenox

terapi pada Ny. P untuk

bersama

(20,6 cc)

unstable angina.

Clopidogrel

Lovenax disini sebagai

dengan Lovenox

terapi unstable angina

dapat

mg) p.o

harus diberikan

menyebabkan

dosis awal

bersamaan dengan

resiko

s.c
ASA (180

(480 mg)

Monitoring :
- Kenali tanda-tanda
pendarahan yang
mungkin terjadi karena
efek samping penggunaan
Clopidogrel dengan
Lovenox.
- Penggunaan ISDN

 Clopidogrel
(175 mg)
p.o dosis
awal (475
mg)
Atorvastatin
(140 mg)
p.o
ISDN (310
mg) p.o

asetosal.
Dosis Lovenox untuk

pendarahan.

terapi unstable angina 1

(Major)
Penggunaan

mg/kg subkutan 12 jam

Atorvastatin

diberikan bersamaan

dengan Digoxin

dengan asetosal oral

dapat

100-325 mg 1sehari.

meningkatkan

Pengobatan harus

kadar Digoxin

minimal 2 hari.
Clopidogrel digunakan
untuk mengurangi
tingkat aterotrombosit
pada pasien dengan
unstable angina. (DIH)
Pemberian dosis awal
yaitu 300 mg dan
dilanjutkan dengan
dikombinasi bersama
ASA dengan dosis 75
mg untuk Clopidogrel
dan ASA 75-325 mg

dalam darah.

diberikan pada jam-jam

tertentu yaitu jam 7 pagi,
siang dan jam 5 sore.
Plan :
- Penggunaan ISDN tidak
dalam jangka panjang,
namun jika diperlukan
saja.

1sehari.
Atorvastatin digunakan
untuk mengurangi resiko
angina atau
revaskularisasi pada
pasien dengan banyak
faktor resiko. Ini juga
digunakan untuk
menurunkan kolesterol
total, LDL, Apo-B dan
TG.
ISDN merupakan
Isosorbid Dinitrat yang
digunakan sebagai
vasodilator untuk
mengendalikan angina.
Dosis untuk angina 5-40
mg 4sehari atau 40 mg
setiap 8-12 jam.

Atrial

Diagnosa Dokter

Vibrilasi

Digoxin
(10,5 mg)
i.v
Valsartan
(140 mg)
p.o

Digoxin digunakan

Pemberian

untuk memperlambat

Digoxin

tingkat ventricular pada

bersama dengan

takiaritmia seperti atrial

Aspirin dapat

fibrilasi. Dosis yang

meningkatkan

digunakan i.v 0,5-1 mg.

Valsartan digunakan
untuk pemeliharaan

kadar Digoxin
dalam darah.
Pemberian

infark miokard agar

Valsartan

tidak terjadi mortilitas.

dengan Aspirin

Dosis yang dianjurkan

dapat

untuk dosis awal 20 mg

mengurangi

2sehari.

efek dalam

Monitoring :
- Pemberian Valsartan
dari dosis digitalis pada
dosis awal, dari dosis
pada 6-8 interval
sebanyak 2 kali.
- Monitoring EKG 6 jam
setelah pemberian dosis
untuk menguji toksisitas.
Plan : Penyesuaian dosis
Valsartan yaitu 20 mg
2sehari.

menurunkan
tekanan darah.
Anti Cemas

Efek Samping

Alprazolam

Alprazolam digunakan

Penggunaan

Monitoring : Monitoring

Obat

(10,5 mg)

untuk mengatasi cemas

Alprazolam ada

pada pasien. Biasanya

interaksi dengan

stress.
Plan : Diberikan

p.o

pasien yang MRS

PPI yaitu

diperlukan pemberian

Omeprazole

Alprazolam saat KRS juga.

anti cemas agar pasien

tetap tenang.
Adanya penggunaan
ARB (Valsartan) perlu

sehingga perlu
penggunaan
dengan waktu
yang berbeda.

dilakukan stress test.

Pemberian Alprazolam
juga untuk mengontrol
stress pasien yang ada
hubungannya dengan
Diabetes

Hasil pemeriksaan

Glimepirid

Mellitus

laboratorium

(21 mg) p.o

penggunaan ARB.
Pasien memiliki kadar

ASA dapat

Monitoring : Pemantauan

gula darah acak dan gula

meningkatkan

darah puasa di atas nilai

efek Glimepirid

gula darah lebih sering.

Plan :
- Perlu penyesuaian dosis

normal.
Dosis Glimepirid
diberikan 1-2 mg/hari.
Dosis dapat dinaikkan
berdasarkan pemeriksaan
monitor kadar gula rutin
dengan interval 1-2
minggu.

dan menyebabkan
kadar gula darah
terlalu rendah.

jika terjadi penurunan

kadar gula darah secara
drastis.
- Dosis diganti 1x2 mg/hari
untuk mengurangi
interaksi dengan ASA.

Kekurangan Hasil Pemeriksaan RL 500

Diberikan untuk mengatasi Tidak ada DRP.

Monitoring : Terapi

Kalium

cc/24 jam +

kekurangan kadar kalium

diberikan hingga kadar

KCl 1 flask

dalam darah.

kalium pasien normal.

(Hipokalem
ia)

Laboratorium

i.v
KSR 21
p.o