X

rt+gori

JAilTFOsI FIHfiATAP MATAYSIA Iff.I3 &

,AUI BOft I ANTARABA ]T6$A FE HGAI(AP

Feserta

,/

l(uAr.A tuMPuR 3016

I3TH IiIIATAYSIA S{OUTT IAMBOREE

2OTd KUATA LUTU PUB IHIE RI*ATIO{IIAI.

iffi
+p
'U{_,

SCOUTS IAMBONIE

Dawasa/ Adult

Pelugat

/ Srnoirr Ttant

Frlawat

Vtsiror

'.!,r',rr^jl ..'_,tl'.r,'.

-;

-r,r.li

lt:,-,

EORANS PTNYERTAAIU
PAfrTI/C'PATION TOfrNI
{Untuk diiri dalam 2 salinan / to be ttlttd in.? ropies}

ru

fr'il

&

/ po*fciponts

{A} EUTlRAil PERIBADI {Personot OeMils}

*"",Ifrln-t
UmurfAge:

t*ra r*

^r*-

DATUKARIPEN

lan{ina

+q

f 5c'x:

telakllffiate

ilo. Kad Fengenal*n ltdeol hfy Cord ltfo.! I Posrport ffo.:

Tarikh Lahir {$orr: o/ Errtl;
K

r r;lk yat

a-r"l { Crf

il erlhfpJ

IPerempuanf

ferwte

720118-r?-5057
{nt)Mtu1YYl

L8*172
I

MALAySIA

Ag"r"

Xumpufan

lllegeri

lfirrlsp

l$tare

/ Daerah
I Dtrvkt|:

{Befigrbn};

megara

SABAH, MALAYSIA

Cauntryl;

tls. Tpl Bimbh

l{o. Tef Runnah

{I{orne Plwn* IUo.}:

ISLAM

019-8205898

tit{obde Pleone lYo.

Alamat $urat-fVle nyurat

(llfaifirg Addre*s!:

P.O,BOX I'271.9,88830 KOTA KINABALU, SABAH, MALAYSIA

Alamat [-mel {f -n:oi/ Srld ressj:

tariqaripen@grnail.com

t*lah rnernbam per$turin dan *yar*t yant telah drtetaPkan sleh

Sekretarbt Jambora Pengakap Malaysa l(e-13 & Jarnhori ,Qntarabangra

Saya

Pengakap l(uata lumpur 2015 dan mengakui bahawa segala butiran di atar

adahh benar.
, ,ltrue resd rll rufus ond regulafipns provided by the Serrcforirt af l3tft
Mal*ysiu Sooutr /srrloree & ;016 ff.rrlp Lwmpur l*ternattlnno, Srssf$
ldmboree and lconfirm otlthe details given sbove is true.
Yuran Jarnbori

tamfuree Fe*

,/

aM 80 - trempatan

/ Lawl
tu# ;as

LJSD 150

Anta{"ahangsa

Tandatamgam

/ Srflmsture

1 NOVTiVIBER

Z*15

Tarrkh

Dclc:

* Antrrabrng:a / fnlernrtrono/

{ tnternstionol.$eruire Imm