Lampiran 2.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Sampel

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Umur

Jenis kelamin :
Alamat

menyatakan bersedia untuk menjadi sampel dalam penelitian saudari Warzukni yang berjudul
Pola dan Sensitivitas Kuman Penyebab Otitis Media Supuratif Kronis di Poli THT
RSUDZA.
Demikian agar pernyataan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, ................... 2011

Yang membuat pernyataan,

(....................................)