LAPORAN KASUS

Pasien datang ke poliklinik jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Solok pada hari
Senin, 25 Juli 2016 pukul 10.30 wib. Anamnesa dan pemeriksaan dilakukan pada hari
dan jam yang sama di Rumah Sakit Umum Daerah Solok. Pasien dating ke poliklinik
jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Solok bersama suaminya. Sumber autoanamnesis dan
alloanamnesis.
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Gusmalinda
Umur
: 50 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 099640
Agama
: Islam
Status Perkawinan: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku
: Minang
Alamat
: Selayo
II. RIWAYAT PSIKIATRI
ANAMNESA
Anamnesa di lakukan secara Autoanamnesa dan alloanamnesa oleh suami pasien
a. Keluhan Utama :
Pasien sering termenung sejak 1 bulan terakhir
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesa
Pasien
mengaku sering termenung sejak 1 bulan terakhir. Saat
termenung, pasien memikirkan keadaan dirinya yang tidak mampu lagi
melakukan pekerjaan, yaitu memasak untuk keluarga (suami dan anak) dan untuk
berjualan lauk-pauk di depan rumah. Jika pasien mulai kefikiran tentang
ketidakmampuannya untuk bekerja, pasien merasa sedih dan tidak berguna lagi.
Namun terkadang saat ini pasien sudah mulai bisa membantu kakaknya
(tetangganya) untuk memasak. Pasien menyebutkan bahwa ketidakmampuannya
tersebut di sebabkan karena perasaannya yang tidak nyaman di dalam dirinya,
sehingga pasien sering merasakan cemas dan malas untuk melakukan aktivitas.
Belakangan ini terkadang sulit untuk tidur, Saat ingin tidur, pasien
mengaku terkadang memikirkan tentang ketidakmampuannya untuk memasak
dan berjualan lagi. Pasien juga sering merasa iba hati dan tersinggung jika
berkomunikasi dengan anaknya, contohnya saat pasien meminta anaknya untuk

menyapu rumah, tetapi anaknya masih melakukan pekerjaan yang lain, pasien
seperti merasa tidak di anggap dan tidak di hargai oleh anaknya.
Sebelumnya pasien suka berinteraksi dengan tetangga, pergi ke mesjid
untuk ikut pengajian dan ikut arisan PKK, namun sekarang sudah tidak pernah.
Bahkan terkadang pasien meninggalkan sholatnya. Saat ini pasien merasakan
putus asa, karena pasien sudah merasa meminum banyak obat selama bertahuntahun namun tidak ada perkembangan, pasien mengaku tidak mau minum obat
kecuali jika suaminya yang memberikan.
Alloanamnesa
Suami pasien mengatakan bahwa pasien sering termenung dan berdiam
diri tanpa melakukan aktivitas apapun. Saat ditanya oleh suami, pasien sering
menjawab bahwa fikirannya kosong. Pasien juga sering merasa iba hati dan
mudah tersinggung. Sebelumnya pasien sulit di ajak untuk berkomunikasi, tapi
sekarang pasien sudah mulai mau menjawab dan berbicara dengan keluarganya.
Pasien juga tidak mampu untuk melakukan aktivitas dirumah, sehingga seluruh
pekerjaan rumahtangga di lakukan oleh suami. Pasien juga sering merasa putus
asa dan pesimis dengan keadaan penyakitnya saat ini, sehingga pasien tidak ingin
minum obat dan harus di bujuk.
c. Riwayat Gangguan Dahulu
- Pada tahun 2002 silam, pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Puti Bungsu.
Saat itu, pasien sedang berjualan cabe di pasar, namun tiba-tiba pasien merasa
pusing dan tidak sadarkan diri, setelah sadar pasien menjadi berbicara
meracau dan menangis, selanjutnya pasien langsung di antar oleh tetangganya
yang juga berjualan di pasar kerumah. Saat dirumah, keluarga menyebutkan
bahwa pasien kembali berbicara seorang sendiri, tertawa dan menangis.
Keesokan harinya keluarga membawa pasien ke Rumah sakit Puti Bungsu
Padang dan pasien di rawat disana selama 2 tahun. Setelah keluar dari rumah
-

sakit, pasien rutin minum obat,

Pada Juni 2013, keluarga pasien menyebutkan bahwa pasien kembali
mengalami keluhan yang sama, pasien tiba-tiba menangis dan berbicara
sendiri, Saat di tanya, pasien menjawab bahwa dia mendengar bisikan suara
dan melihat almarhum ibunya yang mengajaknya berbicara. Saat itu pasien
telah putus minum obat selama 3 bulan, selanjutnya pasien dirawat di rawat di
Rumah Sakit Gadut selama 18hari.

Terkadang pasien mendengar bisikan seperti suara ibunya yang sudah

meninggal, pasien juga pernah melihat bayangan-bayangan putih lewat di

depannya, tapi keluhan ini sudah mulai menghilang

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien rutin control ke poli jiwa dan
mengkonsumsi obatnya dirumah

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir spontan dan ditolong oleh dukun beranak di kampung
b. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3tahun)
Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan awal
c. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Kurang mendapat informasi mengenai perkembangan awal
d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik dan sesuai dengan remaja lainnya,
pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan dan orang-orang sekitarnya
e. Masa Dewasa
- Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMA dan tidak melanjutkan pendidikan karena pasien
-

tidak ingin kuliah

Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak
Agama
Pasien beragama islam
Aktivitas Sosial
Pasien kurang mampu untuk melakukan aktivitas social dengan baik.
Sebelumnya pasien suka berinteraksi dengan tetangga, pergi ke mesjid untuk

ikut pengajian dan ikut arisan PKK, namun sekarang sudah tidak pernah
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal dirumah bersama suami dan 3 orang anaknya
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berhubungan dengan pihak berwajib
Riwayat Psikoseksual
Pasien menikah di usia 22 tahun dan memiliki 4 orang anak kandung
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah ke atas (suami pasien
adalah PNS)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
Hubungan dengan keluarga dan Lingkungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya, namun
pasien saat ini tidak suka berinteraksi dengan tetangga dan lingkungan sekitar
Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Keluarganya

Pasien merasa putus asa dengan keadaannya saat ini dan pasien merasa
-

suaminya terbebani untuk melakukan pengobatan terhadap penyakitnya

Persepsi Keluarga tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Keluarga pasien berharap pasien segera pulih dari sakitnya dan dapat
melakukan aktivitas kembali seperti biasa
Silsilah keluarga

Keterangan :

Laki-laki
Perempuan
Pasien

IV.

STATUS MENTAL
a) Deskripsi umum
- Penampilan
Cukup rapi dan terlihat bersih
- Perilaku dan aktivitas motorik
Selama wawancara pasien tampak tenang
- Sikap terhadap pemeriksa
Pasien dapat bekerja sama dan menjawab semua pertanyaan selama
wawancara dengan baik
b) Mood dan afek
- Mood
: Dysforia
- Afek
: Terbatas
- Keserasian : Serasi
c) Pembicaraan
Spontan, lancar dengan intonasi yang jelas
d) Gangguan persepsi
Tidak terdapat gangguan persepsi
e) Fikiran
- Proses dan isi fikir: Koheren
- Isi fikir
: Waham paranoid (kejar)
f) Sensorium dan kognisi
- Kesadaran
Compos Mentis Cooperatif
- Orientasi

Waktu
: Baik (pasien mengerti hari ini hari apa dan tanggal berapa)
Tempat
: Baik (pasien mengerti saat ini berada di poli jiwa RSUD Solok)
Orang
: Baik (pasien mengenal orang-orang sekitar
Daya ingat
Jangka panjang : Baik, pasien mengingat tanggal lahir dan usia pasien (13
agustus tahun 1966 dan usia 50 tahun), pasien juga
Jangka sedang
Jangka pendek

mengingat kapan anak keduanya lahir (3 mei 1994)

: Baik, pasien mengingat kapan dia mulai sakit dan dirawat
: Baik, pasien mengingat apa yang di makan tadi pagi dan

Jangka segera

dengan siapa ke rumah sakit

: Baik, pasien bias mengingat dan menyebutkan nama
benda yang di sebutkan pemeriksa beberapa menit

sebelumnya
Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi dan perhatian pasien baik selama pemeriksaan
Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membawa dan menulis apa yangdisuruh oleh pemeriksa
Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan alamat rumahnya secara rinci (selayo,
kampung sasuduik, no.31)
Fikiran abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan di antara dua buah benda, seperti

sepeda dan sepeda motor yang sama-sama merupakan alat transportasi

- Intelegensia dan kemampuan informasi
Baik, sesuai dengan tingkat pendidikannya
g) Kemampuan pengendalian impuls
Saat wawancara kemampuan pengendalian impuls pasien baik
h) Daya nilai dan tilikan
- Daya nilai social dan uji daya nilai
: Baik
- Penilaian realita
: Tidak terganggu
- Tilikan
: Derajat Derajat 5
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
a) Status Interna
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran
Status Gizi
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Temperatur

: Compos Mentis Cooperatif

: Baik
: 120/70 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5C

Kepala
Mata

: Konjungtiva Anemis: (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Telinga

: Tidak di periksa

Hidung

: Tidak di periksa

Mulut

: Tidak di periksa

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Paru

:Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

: Irama regular, bising (-)

Abdomen

: Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas : Refilling kapiler baik, akral hangat

b) Status Neurologis
-Tanda rangsangan meningeal
- Tanda efek ekstrapiramidalis
Tremor
Akatisia
Bradikinesia
Cara berjalan
Keseimbangan
Rigiditas
- Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Psikiatri tambahan
VI.
-

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: Tidak di lakukan
: Tidak di lakukan

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan anamnesa riwayat penyakit medis pada pasien, dimana
pasien tidak mengalami trauma kepala dan penyakit lain secara fisiologis yang
dapat menimbulkan disfungsi atau gangguan jiwa. Oleh karena itu gangguan
mental organic, termasuk gangguan mental simptomatik (F00-F09) dapat
disingkan.
Pada pasien, tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA, sehingga tidak
dapat di diagnose sebagai gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan
alcohol dan zat psikoaktif lainnya (F10-F19)
Pada pasien, di temukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik, halusinasi visual serta adanya waham kejar, sehingga pada pasien ini
merupakan penderika Gangguan Psikotik (F.20)
Gangguan persepsi berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah
berlangsung selama kurang lebih 14tahun, karena sudah berlangsung lebih dari 1
bulan, sehingga pasien merupakan penderita Skizofrenia (F.20)

Karena pasien mengalami halusinasi di sertai gangguan suasana perasaan

dalam waktu bersamaan maka pasien ini menderita Skizoafektif (F.25)
Selain gangguan halusinasi dan waham, pasien juga mengalami gangguan
suasana perasaan (mood) yaitu pasien merasakan perasaan yang tidak nyaman
dan disertai rasa sedih yang berkepanjangan, ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas dan selalu ingin menyendiri, karena di dapatkan halusinasi dan waham
serta gangguan suasana perasaan kea rah depresi, maka pasien ini adalah
penderita Skizoafektif tipe Depresi (F.25.1)
-Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara
normal, pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain
sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA dan
memiliki fungsi kognitif yang baik, sehingga pasien tidak memiliki ganggaun
retardasi mental. Karena tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental,
maka Aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis
-Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis pad pasien ini
tidak di temukan kelainan yang bermakna, maka Aksis III pada pasien ini tidak
ada diagnosis
-Aksis IV
-Aksis V
GAF Scale 50-61(gejala sedang, disabilitas sedang)
VII.

FORMULASI MULTIAKSIAL
- Aksis I
: F25.1 Skizoafektif tipe depresi
- Aksis II : Tidak ada diagnosis
- Aksis III : Tidak ada diagnosis
- Aksis IV :
- Aksis V : GAF Scale 50-41 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII.

DIAGNOSIS BANDING
F.32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

IX.

DAFTAR MASALAH
- Organobiologik
Tidak ditemukan kondisi gangguan medik umum

Psikologik
Psikomotor tenang, gangguan proses berfikir tidak ada, terdapat gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pasien juga
mengalami gangguan mood, yaitu pasien merasakan perasaan yang tidak
nyaman dan disertai rasa sedih yang berkepanjangan, ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas dan selalu ingin menyendiri dimana dysporia dengan

X.

PROGNOSIS

XI.

afek terbatas, penilaian realita tidak terganggu, tilikan derajat IV

Sosiokultural
Tidak ada masalah
Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

TERAPI
a) Psikofarmaka
- Diazepam 1x2 mg
- Olanzapin 1x10 mg
- Triheksipenidil 2 x 2 mg
-Tilsan 1 x 12,5 mg
b) Psikoterapi
- Psikoterapi suportif
Menanamkan rasa percaya pada pasien behwa gejalanya akan hilang dengan
menganjurkan pasien untuk hadir kontrol rutin setiap bulan dan minum obat
secara teratur agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan pada pasien
tentang akibat yang terjadi jika pasien tidak teratur minum obat
Mengajak pasien untuk mampu memotivasi dirinya sendiri agar semangat dan
dapat segera pulih dari keadaan depresinya saat ini, sadar akan pentingnya
minum obat untuk mempercepat pemulihan, menguranggi gejala dan agar
-

pasien segera pulih

Psikoterapi ventilasi
Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan

isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang

Sosial budaya
Memotivasi pasien agar memiliki keinginan untuk mampu melakukan
aktivitas sehari-hari, dimulai dengan mengerjakan hal-hal ringan seperti
menyapu rumah, memasak dll. Serta menghimbau pasien untuk mau mulai

bergaul dengan tetangga dan lingkungan sekitar rumahnya.

Religius

Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadan dan mendekatkan diri kepada
Allah SWT, seperti shalat, puasa, berdzikir dan mulai kembali ikut pengajian
di mesjid

ANALISA KASUS