Krelem a nyugdjbiztosts ltal nyilvntartott adatokra vonatkozan

E nyomtatvny pontos kitltse a krelem elbrlst

segti s csak alrssal egytt rvnyes. Az ignyl
szemlyi adatait nyomtatott nagybetkkel kell
feltntetni, a krdsekre a megfelel adatok
bersval, illetve a kiemelt ngyzetekbe "X" jel
bersval kell vlaszolni. A krelmet az ignyl
lakhelye szerint illetkes nyugdjbiztostsi
igazgatsghoz kell benyjtani, illetve megkldeni.
(gyszmot is tartalmaz etikett helye)

I.

A szemlyi adatok hitelestsre jogosult

szerv/szemly tlti ki!
A szemlyi adatok hitelessgt a
___________ szm
___________________________
alapjn igazolom.
___________________________
alrs(ok)

Krelmez adatai

TAJ szma:

Nv (csaldi neve, utneve 1., utneve 2.)

Szletsi neve (csaldi neve, utneve 1., utneve 2.)

Anyja neve (csaldi neve, utneve 1., utneve 2.)

Szletsi hely, id (Budapest esetn a kerlet szmt krjk rja mg)

Neme*:
frfi
n
* A kvnt vlaszt szveskedjk X jellel megjellni!
Lakhelye (irnytszm, telepls, utca, hzszm)

II.

Krelem

A nyugdjbiztosts hatsgi nyilvntartsban szemlyemre vonatkoz, albbi adatokrl

krek kivonatot:
a) valamennyi adatrl
b) adott idszakra (idszakokra) vonatkozan
__________________ (-tl) __________________ (-ig)
__________________ (-tl) __________________ (-ig)
__________________ (-tl) __________________ (-ig)
__________________ (-tl) __________________ (-ig)
__________________ (-tl) __________________ (-ig)
__________________ (-tl) __________________ (-ig)
__________________ (-tl) __________________ (-ig)

Alrs: ______________________________
TAJ szm: ____ - ____ - ____ Kelt_______, ______. ___. ___. Oldalszm: 1 / 2

c) adott foglalkoztatnl (foglalkoztatknl) eltlttt jogviszonyra vonatkozan

.............................................................................................................................................(nv)
.........................................................(szkhely)..........................................................(adszm*)
..............................................................................................................................................(nv)
........................................................ (szkhely) ........................................................ (adszm*)
............................................................................................................................................. (nv)
....................................................... (szkhely) ......................................................... (adszm*)
.............................................................................................................................................(nv)
....................................................... (szkhely)...................................................(adszm*)
..............................................................................................................................................(nv)
........................................................ (szkhely) ........................................................ (adszm*)
............................................................................................................................................. (nv)
....................................................... (szkhely) ......................................................... (adszm*)
.............................................................................................................................................(nv)
.........................................................(szkhely)..........................................................(adszm*)

III.

A kivonaton a kereseti, jvedelmi adatokat az 1987. december 31-t kvet

idszakra vonatkozan **

krem feltntetni

nem krem feltntetni

** A kvnt vlaszt szveskedjk X jellel megjellni!

Tjkoztatjuk, hogy a nyugdjbiztosts hatsgi nyilvntartsban szerepl adatokrl krt

kivonat - a trsadalombiztostsi nyugelltsrl szl 1997. vi LXXXI. trvny 81. (1)
bekezdsben foglaltak rtelmben - illetk- s kltsgmentes.
Meghatalmazott ltal elterjesztett ignybejelentshez csatolni kell a szablyszer ltalnos
vagy gytpusra vonatkoz meghatalmazst.
Elrhetsg (pl. telefonszm, e-mail cm):
Mellkletek darabszma:
Egyb megjegyzs:

Ignyfelvev neve, alrsa:

Alrs: ______________________________
TAJ szm: ____ - ____ - ____ Kelt_______, ______. ___. ___. Oldalszm: 2 / 2