FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

PRESENTASI KASUS
KASUS
IDENTITAS
Nama
Tanggal lahir
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama

: Sdr. ATS
: 12 Juni 1995
: 21 Tahun
: Laki laki
: Jotawang Bantul
: SD
:: Belum Menikah
: Islam

Preceptor

: dr. Ronny Tri W, Sp.KJ

Ko-asisten: Dyannanda Herizki

I. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

1. Keluhan Utama
Sulit tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Laki-laki 21 tahun dibawa ibunya ke poli RSUD Kota Yogyakarta untuk kontrol rutin. Saat
ini pasien mengeluhkan sulit tidur sejak 4 HSMRS. Keluhan ini berawal ketika pasien
sering diancam dan mendapat perlakuan tidak menyenangkan dari teman kerjanya tujuh
bulan yang lalu, yang menurut pasien ini berupa sepeda pasien dirusak sebanyak empat kali
dan handphone pasien akan diambil oleh teman kerjanya. Saat itu pasien mengalami
perubahan perilaku berupa ketakutan, tidak mau keluar rumah, dan kebingungan sehingga
pasien memutuskan untuk mengundurkan diri dari pekerjaannya tersebut. Pasien juga sering
mendengar suara bisikan kemudian berbicara dan tertawa sendiri. Selain itu pasien juga
sering melihat sesosok makhluk disekitar rumahnya yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.
Saat ini pasien rutin mengonsumsi obat Risperidon 2x1mg, Clorpromazin 2x50mg ,
Alprazolam 2x0,5mg, Hexymer 2x2mg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Psikiatrik
Pasien pertama kali menunjukan gejala ketakutan, mengurung diri di rumah dan
kebingungan sejak usia 20 tahun yaitu 10 mei 2016. Ibu membawa pasien ke RSUD
Kota Yogyakarta untuk memperoleh pengobatan dan mendapat 2 macam obat yaitu
Risperidon 2x1mg dan Hexymer 1x2mg, kemudian gejala bisikan berkurang.
b. Medis
Pasien tidak pernah mempunyai masalah kesehatan serius. Riw. Demam (-), Kejang (-),
Trauma (-).

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

PRESENTASI KASUS
c. Riwayat Penggunaan Alkohol atau Zat Lain
Pasien memiliki riwayat merokok dan minum alkohol karena dipaksa oleh temantemannya. Riwayat penggunaan obat obatan terlarang disangkal.
4. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara. Tinggal bertiga bersama ayah, dan ibu. Ayah
pasien merupakan penarik becak sedangkan ibu adalah seorang petani. Kakak pertama
pasien telah menikah dan tidak tinggal satu rumah dengan pasien sedangkan kakak kedua
adalah seorang wirausaha yang jarang pulang kerumah. Riwayat keluhan serupa dialami
pula oleh saudara laki-laki ayah.
Pedigree

56 tahun

35 tahun

33 tahun

57 tahun

29 tahun

21 tahun

Pasien

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

PRESENTASI KASUS
5. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Aktivitas Sosial
a. Pranatal dan Perinatal
Riwayat hamil dan melahirkan normal dengan bantuan dukun.
b. Masa Anak
Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien tidak memiliki
riwayat tinggal kelas selama sekolah, namun pasien terkenal pemalas oleh gurunya dan
pasien sulit untuk berkonsentrasi dalam belajar sehingga pasien putus sekolah saat kelas
6 SD. Selama sekolah, pasien tidak memiliki masalah pada guru ataupun teman
sekolahnya.
c. Masa Dewasa
Pasien bekerja di toko meubel selama delapan bulan dan memutuskan untuk keluar dari
pekerjaannya karena sering diancam dan mendapat perlakuan tidak menyenangkan dari
teman kerjanya. Namun pasien tidak pernah memiliki masalah pada teman kerjanya.
Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan, kesehariannya pasien membantu ibunya di
rumah dan terkadang pergi mancing bersama teman-teman disekitar rumahnya.
Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari - hari. Secara religius,
pasien sering mengikuti sholat berjamaah di masjid dan mengaji.
II. PEMERIKSAAN FISIK dan NEUROLOGIS
KU
: CM, GCS : E4 V5 M6
Vital Sign
: TD
: 110/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Laki laki tampak sesuai usia, kesan status gizi cukup, tampak sehat secara jasmani,
rawat diri cukup, penampilan rapi, dan tampak pemalu.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tenang, hipoaktif, dan selalu menggerakkan jari tangannya.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Koorperatif.
2. Kesadaran
Komposmentis
3. Mood dan Afek
a. Mood
Aleksitimia : pasien tidak mampu menghayati suasana perasaannya.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

PRESENTASI KASUS
b. Afek
Afek menyempit: pasien kurang berekspresi dengan yang dirasakannya.
c. Keserasian Afek
Kurang sesuai.
4. Pembicaraan
a. Kualitas
: koheren
b. Kuantitas
: pasien sedikit berbicara
c. Kecepatan produksi : normal
5. Persepsi
Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-).
6. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir
Miskin ide
b. Isi pikir
7. Orientasi
a. Tempat
b. Orang
c. Waktu

: Baik. Pasien mengetahui bahwa pasien berada dirumahnya.

: Baik. Pasien dapat mengidentifikasi ibu pasien.
: Baik. Pasien mengetahui baik hari dan tanggal.

8. Daya Ingat
a. Jangka Pendek

: Baik. Pasien ingat setelah dzuhur pergi memancing bersama

teman-temannya.
b. Jangka Panjang
: Baik. Pasien ingat kejadian saat SD..
9. Konsentrasi dan perhatian
Selama wawancara pasien dapat berkonsentrasi dan memperhatikan pembicaraan, pasien
kadang menatap dan melihat kepada yang berbicara.
10. Kemampuan bahasa, membaca dan menulis
Pasien mampu untuk menulis ataupun membaca.
11. Pikiran Abstrak
Baik.
12. Pengendalian Impuls
Baik. Selama wawancara pasien duduk dan bercerita dengan baik tidak mengamuk atau
menangis.
13. Insight
Parsial. Pasien tidak menyadari sedang sakit tetapi pasien menyadari bahwa memerlukan
pengobatan.
IV. Diagnosis
Aksis I
: F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Aksis II
: F60.6 Gangguan kepribadian cemas dd. F60.7 Kepribadian Dependen
Aksis III
: -

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

PRESENTASI KASUS
Aksis IV
Aksis V

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan pekerjaan.

: 80-71 Gejala sementara & dapat diatasi, disabiliti ringan dalam sosial,
pekerjaan

V. Terapi
Risperidon 2x1mg
Clorpromazin 2x50mg
Alprazolam 2x0,5mg
Hexymer 2x2mg