PENGKAJIAN GINEKOLOGY

Tanggal Pengkajian

: 01 Desember 2016

Jam : 12: 30 WIB

Tanggal Masuk RS

: 01 Desember 2016

Jam : 10: 00 WIB

Tempat Praktik

: RS Bhayangkara POLDA Yogyakarta

ANAMNESA
I.

Identitas Klien
Nama

: Ny. S

Suku

: Jawa

Umur

: 28 Thn

Agama

: Islam

No. Reg

: 34638

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Tegal Ngasam, Nangsri, Manisrenggo, Klaten.

Diagnosa

: Blighted Ovum (BO), fleks hari ke -7

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. N

Suku

: Jawa

Umur

: 34 Thn

Agama

: Islam

Pendidikan
Alamat

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

: Tegal Ngasam, Nangsri, Manisrenggo, Klaten.

Hubungan dengan klien : Suami

III.Riwayat Kesehatan Saat ini

a. Keluhan utama
Klien mengatakan mengalami perdarahan bercak- bercak sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien G2P1A0 datang ke RS Bhayngkara POLDA DIY pada tanggal 1 desember 2016
dengan keluhan mengalami fleks sejak 1 minggu yang lalu dengan umur kehamilan 13
minggu, dengan diagnose BO (hasil USG di Sardjito).
c. Riwayat menstruasi
Haid pertama
: Klien haid pertama pada umur 17 tahun.
Teratur/tidak teratur
: Haid teratur.
Siklus
: 30 hari
Lamanya
: 5 hari
Banyaknya
: 40 ml
Sifat darah
: Kental
Dismenorrhoe
: Nyeri pada perut sampe ke panggul, kualitas nyeri sedang.
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

No
1.

G/P/A

BBL

G2P1A0 3kg

Cara
Lahir
Spontan

Penolong

L/P

Bidan

Umur
9 Thn

H/M

Nifas

Laktasi

2 thn

IV. Riwayat kehamilan ini

a. Hari Pertama haid terakhir : 26 Agustus 2016
b. Taksiran persalinan : Spontan
c. Keluhan-keluhan pada trimester I : Mual, Muntah, Pusing, BAK sering.
Keluhan-keluhan pada trimester II: Keluhan-keluhan pada trimester III: d. Keluhan yang di rasakan (bila ada jelaskan)
- Kelelahan : tidak ada.
- Mual/muntah: Klien mengatakan sering merasa mual ketika makan nasi dan muntah.
- Nyeri perut : tidak ada.
- Panas : tidak ada.
- Sakit kepala : Klien mengatakan sering merasa pusing selama hamil trimester I.
- Penglihatan : tidak ada.
- Nyeri BAK : Klien mengatakan Intensitas BAK meningkat, BAK setiap 3 jam.
- Gatal pada vagina : tidak ada.
- Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada.
- Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada.
- Oedema ekstremitas : tidak ada.
e. Diet/makan

- Makan sehari-hari: Makan 3 kali/ hari, porsi sedang 8-10 sendok makan dengan lauk
sayur, tempe dan ikan.
- Perubahan makan yang dialami : Klien mengatakan sejak hamil nafsu makan
berkurang,3 kali/hari porsi sedang lebih banyak makan buah dari pada nasi.
f. Pola eliminasi: BAB 1 kali/ hari tidak ada konstipasi, BAK 8 kali/hari.
g. Pola aktivitas sehari-hari
1) Pola istirahat tidur : Tidur malam 8 jam, tidur siang 2 jam, kualitas nyenyak.
2) Pola kebersihan : Klien mengatakan mandi 2 kali/ hari, tidak mengalami perubahan
pada pola kebersihan.
3) Seksualitas : Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola seksual reproduksi nya.
4) Pekerjaan : Klien adalah seorang ibu rumah tangga.
h. Imunisasi : Klien mengatakan diberikan obat zat besi dari bidan.
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Kontrasepsi hormonal/ 3 bulan.
V.
Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
Jantung
: tidak ada.
Ginjal
: tidak ada.
Asma/TB paru : tidak ada.
Hepatitis
: tidak ada.
DM
: tidak ada.
Hipertensi
: tidak ada.
Epilepsi
: tidak ada.
VI. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang pernah mengidap penyakit menular,
keturunan/ genetic ataupun penyakit serius sebelumnya.
VII.Riwayat psikososial, sosial, spiritual
Klien mengatakan hubungan sosial bermasyarakat sangat baik dengan tetangga, nilai
spiritual baik ibadah 5 waktu dan tidak ada riwayat gangguan psikologi sebelumnya.
VIII. PemeriksaanFisik
Umum
a.
Keadaan umum : Baik/ cukup.
b.
Kesadaran : Composmentis.
GCS:
c.

15 (E :4, M:6, V: 5)
Tanda-tanda vital :Nadi : 80x/menit

d.

20x/menit
S : 37C
Antropometri : -

e.

Berat badan : 45 cm
Status gizi : IMT= 21, 40 (gizi baik)

Head to toe

TD : 110/ 70 mmHg
Tinggi badan : 145 cm

RR

Kepala : Mesochepal, persebaran rambut merata, tidak teraba masa, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada jaringan parut.
Mata : Simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjungtia anemis.
Hidung: Tidak ada pembesaran polip, tidak ada sianosis dan pernafasan cuping
hidung, tidak ada edema.
Telinga: Simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas, tidak teraba massa.
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak teraba masa, tidak ada edema, tidak ada sianosis.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba massa.
Thorax, bentuk : Normal.
Paru-paru
Inspeksi: Tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi maksimal, tidak ada jejas dan
edema.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa.
Percusi: Redup.
Auscultasi: Vesikuler.
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat di inter costa ke V, mid klaikula sinistra.
Palpasi: ictus cordis teraba di inter costa ke V.
Percusi: redup.
Auscultasi: S1 dan S2 regular.
Payudara: teraba keras, tidak nampak jaringan parut, tidak teraba masa tidak ada
nyeri tekan dan cairan abnormal.
Abdomen
Inspeksi: Tidak ada jeas.
Auskultasi: Peristaltik usus 8x/ menit
Percusi: Tympani
Palpasi: Teraba masa.
Genetalia: Terdapat Fleks (perdarahan)
Ekstremitas
Atas : Tidak ada luka, akral teraba hangat, tidak ada deformitas, CRT< 2 detik.
Bawah : Tidak ada luka, akral teraba hangat, tidak ada deformitas, CRT< 2 detik.
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah : 5
5

5
5

Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Integumen : Akral teraba hangat, turgor kulit elastis, kulit tampak lembab.
IX. Terapi
Tanggal : 01 Desember 2016
Jenis
Gastrul

Dosis
1x400 mg

Rute
Intra vagina

Amoxicilin

3X250 mg

Oral

Asam mefenamat

3X500 mg
3x0.125 mg
20 tpm macro

Oral

Methergin
Infus RL

Oral
IV

Indikasi
Antihistamin
Antibiotik
Analgetik
Antihemostatik
Keb. Cairan

Tanggal : 02 Desember 2016

Jenis
Amoxicilin

Dosis
3X250 mg

Rute
Oral

Asam mefenamat

3X500 mg
3x0.125 mg

Oral

Methergin
Infus RL

20 tpm macro

Oral
IV

Indikasi
Antibiotik
Analgetik
Antihemostatik
Keb. Cairan

X. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Uji Laboratorium, Tanggal : 01 Desember 2016
No
1.

Pemeriksaan

Nilai (Satuan)

Nilai Normal

Interpretasi

Hemoglobin

11,9

11,7-17,3

Normal

Eritrosit

4.08

4.4-5.2

Normal

Leukusit

9.400

3.800-11.000

Normal

Trombosit

167.000

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

35,6

35-47

Normal

*Segmen

54

40-80

Normal

*Limfosit

37

20-50

Normal

*Monosit

1-15

Normal

Gol Darah

AB

Waktu Perdarahan

(BT1,252-7) -

Waktu Pembekuan

(CT5,165-

Htung Jenis:

14)
AbsAg

Negatif

Analisa Data
No
1.

Tgl/Jam
01/12/2016 Ds:
15:30

Data (DS/DO)

Etiologi
Perubahan status

Klien mengatakan

kesehatan

cemas dengan
kondisinya.

Klien mengatakan
takut terhadap
tindakan medis
(kuretase).

DO:

Klien tampak gelisah

Klien sering bertanya

tentang kondisinya

TD= 130/80 mmHg

N= 98x/menit

Problem
Ansietas

2.

01/12/2016 -

Faktor resiko

Resiko Infeksi

3.

15:30
01/12/2016 Ds:

prosedur invasif
Kelemahan umum

Intoleransi Aktivitas

15:30

Klien mengatakan
kesulitan dalam
berpindah

Klien mengatakan
sakit pada daerah
rahim saat berpindah

Klien mengatakan
lemas

DO:

Klien tampak lemah

Klien tampak
kesulitan dalam proses
ambulasi

TD= 100/60 mmHg

N= 60x/menit
Diagnosa Keperawatan

No
1.

Tgl/Jam
01/12/2016

Diagnosa Keperawatan Kala IV

Ansietas b.d perubahan status kesehatan

15:30

Prioritas
Prioritas I
Ansietas
perubahan

2.

01/12/2016

Resiko infeksi b.d Faktor resiko prosedur invasif

15:30

01/12/2016
15:30

status

kesehatan
Prioritas II
Resiko infeksi b.d
Faktor

3.

b.d

Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan umum

resiko

prosedur invasif
Prioritas III
Intoleransi Aktivitas

b.d

Kelemahan

umum
Rencana Keperawatan
No
1.

Diagnosa

NOC

Keperawatan
Ansietas b.d Anxiety Control

NIC
Anxiety Reduction

perubahan

Setelah dilakukan

status

tindakan

adanya

kesehatan

keperawatan selama

kecemasan

3x24 jam diharapka

pada klien

masalah

Obserasi

Observasi

keperawatan cemas

perspektif klien

teratasi dengan

terhadap stres

kriteria hasil:

Menentukan
tingkat kecemsan

Mengkaji pola
koping

Gunakan
pendekatan

menunjukan

yang

proses pemberian

kecemasan

menyenangkan

asuhan keperwatan

Temani klien

Secara

untuk

verbal klien

memberikan

mengatakan

rasa aman

cemas dapat

Beri informasi

Mempermudah

Mengurangi
kecemasan

Memberikan

teratasi pada

mengenai

pemahaman terkait

level yang

diagnosa,

keadaan klien

dapat

tindakan, dan

ditangani

prognosis

pasien
sendiri

Klien

berkurang

Rasional Tindakan

Klien tidak
gelisah lagi

Anjurkan

Memberikan rasa
aman

keluarga untuk
menemani
pasien

Memberikan

TTV dalam

rentang

keluarga untuk

normal

mmberikan
motivasi

semangat

Edukasi

Mengurangi rasa
cemas

Edukasi klien
teknik relaksasi

2.

Resiko

Risk control

infeksi b.d

Setelah dilakukan

Faktor

tindakan

tanda-tanda

tindakan

resiko

keperawatan selama

infeksi

keperawatan

prosedur

3x24 jam diharapka

invasif

masalah

kebersihan

melalui peralatan

keperawatan resiko

lingkungan dan

medis

infeksi teratasi

alat-alat setelah

dengan kriteria

dipakai

hasil:

Observasi

Menjaga

Edukasi

Tidak

pengunjung

didapatkan

cuci tangan

tanda

sebelum dan

terjadinya

sesudah

infeksi

menengok

Tidak

pasien

didapatkan

Infection Control

Cuci tangan

fatigue

sebelum dan

kronis

sesudah

TTV dalam

tindakan

rentang

keperawatan

Menentukan

Mencegah infeksi

Upaya pencegahan
INOS

Upaya pencegahan
INOS

nomal

Gunakan

universal

Upaya pencegahan
INOS

precauton APD

Tingkatkan

intake nutrisi

Peningkatan sistem
imun

dan cairan

Kaji TTV tiap

4 jam sekali

Edukasi vula

ineksi

hygine

Anjurkan

3.

Intoleransi

Self Care : ADLs

Aktivitas b.d

Setelah dilakukan

Kelemahan

tindakan

umum

keperawatan selama
3x24 jam diharapka
masalah
keperawatan
intoleransi aktivitas
teratasi dengan
kriteria hasil:
Klien mampu
menunjukan

Kolaborasi

Menjaga daerah
beresiko infeksi

istiahat adekuat

Siaga adanya tanda

Memaksimalkan
prose pemulihan

Pencegahan infeksi

pemberian

dengan

antibiotik

farmakologis

Energy Management

Implementasi Keperawatan

No

Tgl/jam

Implementasi

Evaluasi