DIAGNOSIS KLINIS

DAN LABORATORIUM
DEMAM BERDARAH
DENGUE
UKK Infeksi & Penyakit Tropis
Workshop DBD
Denpasar, 3-4 Desember 2009

MANIFESTATIONS OF THE
DENGUE SYNDROME
n

Dengue virus infection

Asymptomatic
Undifferentiated fever
(Viral syndrome)

Symptomatic
Dengue fever

Without haemorrhage With unusual haemorhhage

Dengue fever

DHF
Plasma leakage

No shock
DHF

DSS

Silent
Dengue
Infection

Demam
Dengue

DBD

DSS

Spektrum Manifestasi Klinis

Infeksi Virus Dengue

Derajat Penyakit
DD/DBD

Derajat

DD

Gejala
Demam + 2
Sakit kepala
Nyeri retro
retroorbita
orbita

Lab
Leukopeni,
Dapat trombositopeni
Kebocoran plasma (( -)

Mialgia/ artalgia
DBD

Sda+
Uji bendung

II

Sda +
Perdarahan spontan

III

Sda+
Tek nadi <20

IV

Sda +
N=0; T=0

Trombositopeni
Peningkatan Ht > 20%

Definisi kasus:
Tersangka Demam Dengue

Demam mendadak tinggi

dengan 2 atau lebih
manifestasi

Nyeri kepala
Nyeri retro-orbita
Mialgia
Artralgia/ mialgia
Ruam
Manifestasi perdarahan
(uji Tourniquet, petekie,
epistaksis)

Leukopeni
HI >1280 atau IgM/IgG
serum konvalesen

Terbukti
Identifikasi virus dan
atau serologi
Pada KLB:
Demam tinggi
Tourniquet positif atau
petekie
Leukopeni a (<5000/ml)
PPV 83%

Perdarahan

Demam

Kriteria
Klinis

Hepatomegali

Renjatan

Demam

Demam tinggi mendadak (biasanya 38-39oC), 2-7

hari umumnya pasien datang pd hari ke-3 &
ke-4

3 fase DBD : fase demam (hari sakit 1-3), fase

renjatan (hari sakit 4-7), fase penyembuhan (hari
sakit > 7 hari).

Batuk, nyeri tenggorokan, faringitis kadang +

Muntah & nyeri perut + ada hubungan dgn

manifestasi penyulit yg lebih berat.

Manifestasi Perdarahan

Uji tornikuet positif 70-74,2%

Petekie 70%

Melena 39%

Hematemesis 29%

Hematuria 1%

Hepatomegali

Nimmannitya 98% dari pasien DBD yg

dirawat tanpa kelainan fungsi hati.

SGPT hanya meningkat pd 26% kasus

hanya 6% dengan nilai SGPT > 100 U

Renjatan

Kulit pucat, dingin & lembab terutama pd ujung

jari kaki, tangan & hidung sedangkan kuku
menjadi biru disebabkan insufisiensi sirkulasi
peninggian refleks aktifitas simpatikus

Pasien yg semula rewel cengeng & gelisah

penurunan kesadaran (apatis, somnolen, spoor
dan koma) disebabkan kegagalan sirkulasi
serebral.

Perubahan nadi (frekuensi & amplitudo) nadi

cepat & lembut sampai tidak teraba.

Tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg.

Tekanan sistolik menjadi 80mmHg.

Oliguria sampai anuria disebabkan penurunan

perfusi arteri renalis.

Efusi pleura, ascites & efusi pericardium akibat

extravasasi plasma ke organ serous berlanjut

Gejala lainnya

Pd masa penyembuhan (hari ke-2 & ke-3 setelah

renjatan) sinus bradikardi & nafsu makan timbul
kembali.
Gejala SSP (kejang, penurunan kesadaran & gejala
neurologis fokal perhatikan hiponatremia.
Ikterus, fulminan hepatitis & gangguan fungsi ginjal
jarang dijumpai.

Tabel 5.Demografi dan profil klinis:

Parameter

DF (n=239)

DHF (n=120)

Total (n=359)

9,9 (4,2)

9,8 (3,8)

9,6 (4,0)

0,877

1,49

1,5

1,49

0,976

Jlh hari demam sebelum MRS

3,4 (1,3)

3,5 (1,4)

3,5(1,3)

0,670

Los

4,4 (1,7)

5,6(1,7)

4,8(1,8)

<0,001

Rata-rata umur (tahun) (SD)

Rasio laki : perempuan

Gejala sebelum MRS

Sakit perut

76/238(31,9)

55/119(46,2) 131/357(36,7)

0,008

Epistaksis

46/233(19,7)

23/119(19,3)

69/352(19,6)

0,926

Kelemahan

0/238(0,0)

4/119(3,4)

4/357(1,1)

0,012

Epistaksis

26/236(11,0)

23/117(19,7)

49/353(13,9)

0,027

Sakit perut

69/237(29,1)

51/119(42,9) 120/356(33,7)

0,010

195/239(81,6) 102/120(85,0) 297/359(82,7)

0,420

Gejala saat MRS

Petekie
Perdarahan gusi

11/23(4,7)

6/113(5,3)

17/345(4,9)

0,819

Hematemesis

1/222(0,5)

2/108(1,9)

3/330(0,9)

0,251

Etiologi

Kriteria
Laboratorium

Non-spesifik

Etiologi
Isolasi Virus & PCR

Serologi

Isolasi Virus

Sangat ideal namun hanya pd saat viremia

& peningkatan suhu tubuh (antara 3-5 hari)
kendala isolasi virus serta perlu waktu yg lama
& peralatan yg mahal

Rasio isolasi positif 68,1% 73,9% pd dengue

primer akut & 31% dengue sekunder akut.

PCR

Uji identifikasi virus dgn PCR sangat sensitif

& spesifik terhadap serotype tertentu, hasil
cepat, dapat diulang dgn mudah.

Deteksi molekuler RNA dengue dgn RT-PCR

rasio deteksi positif 66,7% 65,2% untuk
infeksi dengue primer akut & 75,9% untuk
dengue sekunder akut

Serologi

Haemagglutination Inhibition (HI) test baku

emas, namun punya kekurangan (perlu 2 spesimen
dengan jarak pengambilan 1-2 minggu)

Antibody neutralization test

Complement fixation test

IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgG

komersial, IgM-IgG blot, Ig stick, dengue rapid, dll

Gambar 2. Ig G dan Ig M

Interpretasi Hasil Pemeriksaan

IgM dan IgG
IgM

IgG

Interpretasi

(+)

(-)

Infeksi primer

(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)

Infeksi sekunder
Tersangka infeksi sekunder
Tidak ada infeksi

Antigen NS 1

Sensitifitas 93,4%, spesifisitas 100%

Sensitifitas NS1 > tinggi pd infeksi primer

dengue akut (97,3%) dibandingkan dengue
sekunder akut (70%)

Perbandingan IgM, Rt-PCR & NS1

Non Spesifik
Nilai hematokrit : pd hari ke-3 sakit
akibat kebocoran plasma. Bila perdarahan
hebat nilai hematokrit menurun
Leukopenia : hari ke-1 s/d ke-3 sakit hitung
jenis normal. Granulosit pd hari ke-3 s/d ke8. Pada renjatan berat : leukositosis dgn
neutropenia absolute.

Hal yang unik : limfosit atipik atau limfosit

plasma biru (20% - 50%) sejak hari ke-3
panas menunjang diagnosis DBD.

Jumlah trombosit normal pd 3 hari pertama

dgn titik terendah pd syok penyebabnya
trombopoesis yg & destruksi trombosit atau
gangguan fungsi

PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPB

SELAMA SAKIT DBD

50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0

250
200
150
X 1000
100
LPB

50

Ht
Trombosit

Fase demam

Fase kritis

10

Fase Penyembuhan

KASUS
FM, Laki-laki, 6 8/12 tahun
MRS : 7 November 2009, jam 18.00 WITA

Sistim koagulasi gangguan pd faktor

koagulasi. Komplex virus antibodi atau
mediator dari fagosit yg terinfeksi virus dengue
juga berperan adanya DIC.

Pemeriksaan lab lain : protein plasma

menurun, hiponatremia, serum alaninaminotransferase sedikit meningkat.

Radiologi dan USG

Foto toraks AP supine & RLD; foto polos

abdomen AP supine; USG deteksi efusi
pleura, kardiomegali, dilatasi vena
hepatika, penebalan dinding kandung
empedu.

Foto toraks abnormal setelah hari ke-4.

Distribusi foto torak menjadi normal setelah
hari ke-14

PEI
=
[depth of pleural
effusion (A)/diameter
of right hemithorax
(B)] x 100

UJI LABORATORIUM INFEKSI

DENGUE (WAKTU)

Uji
Dini
Uji
Lanjut

Isolasi Virus
PCR
Deteksi Antigen
Uji serologideteksi
antibodi

Indikator Diagnostik Dini

1. Demam dan muka kemerahan tanpa coryza
Sensitivitas

Spesifisitas

Hari 1

73,3

93,3

Hari 2

90,5

89,2

Hari 3

85,5

87,9

2. Uji tourniquet
Hari sakit

Sensitivitas

Spesifisitas

Hari 1

53,3

75,8

Hari 2

90,6

77,8

Hari 3

98,7

74,2

3. Leukopenia

Ditemukan pd 70% pasien dengue. Ketika

leukosit < 5,000 sel/mm 3 dgn limfositosis
relative & peningkatan limfosit atipik
mengindikasikan dlm 24 jam tidak akan
demam dan akan memasuki fase kritis.

4. Peningkatan enzim hati

Ditemukan pada 90 % pasien dengue. Bila

AST > 60 U berarti PPV 80 % diagnosis
infeksi dengue. Umumnya AST hanya sedikit
meningkat, tidak lebih dari 200 U & nilai AST
sekitar 2-3x peningkatan ALT.

MANIFESTASI YANG TIDAK LAZIM

Ensefalopati
Miokarditis
Acute tubular necrosis
Hepatitis (jarang)

DIAGNOSIS BANDING

Campak
Demam tifoid
Kawasaki
Leptospirosis
Chikungunya
Meningokokus
Riketsia

Penyakit darah
ITP
Leukemia

KESIMPULAN

Infeksi virus dengue mempunyai spektrum

klinis yang luas (tidak selalu menyebabkan
DBD).
Perbedaan ant ara DD & DBD adalah
adanya kebocoran plas ma.
Fase kritis ditandai dengan penurunan
demam dan berlangsung 24 48 jam.
Resusitasi awal menentukan prognos is.
Kinetik antibodi pada infeksi virus dengue
harus dipahami betul.