Professional Documents
Culture Documents
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Dokter IGD :
Asal Pasien
: Umum
sakit .....................................
Kondisi pasien : emergency
lainnya ........................
ATS
:
Riwayat alergi obat : tidak
Anamnesis
Keluhan Utama :
Jenis Kelamin
W
P/
Tanggal kunjungan :
Jam pelayanan Dokter:
Rujukan Perusahaan
false emergency
Rujukan Rumah
non emergency
Hamil : tidak
ya, ........................................
ya, nama obat : ............................................................
Nadi :
x/m
GCS :
Suhu :
C
E ..... M ..... V .....
RR :
x/m
Status Lokalis:
Riwayat
Reproduksi
Wanita
Hamil : Ya / Tidak *
Jika Ya: Umur Kehamilan .............. minggu, G ... P ... A.... , lainnya
..................................
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Radiologi :
Pemeriksaan lainnya :
Diagnosis kerja :
Permasalahan :
Medis
Keperawatan
Tindakan:
Diagnosis banding :
Suhu :
Nadi :
Frekuensi
TINDAK LANJUT:
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pulang Atas persetujuan
Kontrol tanggal:
.
Ke:
Dirujuk ke
Meninggal
Rawat Inap, Indikasi
Jakarta ......................................... ,
20 .....
Dokter
Pemeriksa,
( dr. .................................................
.......... )