You are on page 1of 3

ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Dokter IGD :
Asal Pasien
: □ Umum
sakit .....................................
Kondisi pasien : □ emergency
lainnya ........................
ATS
:
Riwayat alergi obat : □ tidak
Anamnesis
Keluhan Utama :

Jenis Kelamin
W

P/

Tanggal kunjungan :
Jam pelayanan Dokter:

□ Rujukan Perusahaan
□ false emergency

□ Rujukan Rumah
□ non emergency

Hamil : □ tidak

ya, ........................................
□ ya, nama obat : ............................................................

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :
Obat – obatan rutin yang sedang dikonsumsi :
Tekanan darah : ka
ki
BB :
Kg
Keadaan umum :

Nadi :
x/m
GCS :

Suhu :
°C
E ..... M ..... V .....

RR :
x/m

Status Lokalis:

Riwayat
Reproduksi
Wanita

Hamil : Ya / Tidak *

Jika Ya: Umur Kehamilan .............. minggu, G ... P ... A.... , □ lainnya
..................................
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :
Diagnosis kerja :
Permasalahan :
Medis

Keperawatan

Terapi (Standing order)

Tindakan:

Diagnosis banding :

KONDISI SAAT KELUAR IGD:
Keadaan umum
:
Kesadaran :
Tanda vital: Tekanan darah :
napas :
Catatan penting (kondisi saat ini) :

Suhu :

Nadi :

Frekuensi

TINDAK LANJUT:
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pulang Atas persetujuan
Kontrol tanggal:
…………………………………………………………….
Ke:
…………………………………………………………………
Dirujuk ke ……………………………………………………………
Meninggal
Rawat Inap, Indikasi ………………………………………………………………………………

Jakarta ......................................... ,
20 .....
Dokter
Pemeriksa,

( dr. .................................................
.......... )