Lampiran 5 UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA Se) FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN > PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER [UiTi| =~ REKAM MEDIK PASIEN Nama Mahasiswa Semester ke/Angkatan a NIM : Pembimbing Evaluasi Penulisan Rekam Medik: Komponen Evaluasi Enen 0 1 2 3 4 | Maks Tdentitas Pasien - ore 1 Riwayat Penyakit 4 ~ _ Riwayat Penyakit Sekarang - Riwayat Penyakit Dahulu ~ _ Riwayat Penyakit Keluarga -__Riwayat Kebiasaan/Sosial Pemeriksaan Fisik 4 Pemeriksaan Penunjang 3 Resume [eens 3 4 4 Daftar Masalah Pengkajian Masalah (termasuk rencana penatalaksanaan)_ _ | Prognosis 1 Penulisan resep 2 Surat rujukan (bila perlu) ona 2 Total [fas] Skor Total Pembimbing, Suku Panduan Modul Pengenalan Praktik Klinik 3, FKIK UIN, 2013/2014 20I. IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa Nama Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat IL ANAMNESIS Keluhan Utama: Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Kebiasaan/Sosial Buku Panduan Modul Pengenalan Praktik Klinik 3, FKIK UIN, 2013/2014 No. RM. Umur Suku AgamaTIL. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: Kesadaran: Keadaan Umum: Status giz’ Tanda Vital: Tekanan Darah: Nadi: Suhu: Pernapasan: Kepala: Mata THT : Mulut = Leher Toraks: Paru: Auskultasi Inspeksi: Palpasi Perkusi Jantung: — Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: — Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Punggung: Genitalia eksterna: Ekstremitas Kelenjar Getah Bening Status Lokalis/Khusus Buku Panduan Modul Pengenalan Praktik Klinik 3, FKIK UIN, 2013/2014 2IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG V. RESUME VI. DAFTAR MASALAH 1 2. 3. 4. VU. PENGKAJIAN MASALAH VIL PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Functionam ‘Buku Panduan Modu! Pengenalan Praktik Klinik 3, FAIK UIN, 2013/2014