POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRI

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / III /2014/Rumkit Bulan
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Roll
Pcs
Box
Roll
Botol
Botol
Roll
Roll

2
1 Handscoon Biasa
2 Plester
3 Hansaplast
4 Masker
5 Kestas ECG
6 Povidone Iodine
7 Alkohol 70%
8 Kassa
9 Hypafix

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Maret 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetu

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

UARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti talah dipak /

ggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/ III /2014/Rumkit Bulan Maret 2014
..

Angka
5
11
4
400
10
1
1
4
1
1

Jumlah Materiil
Huruf
6
Sebelas
Empat
Empat Ratus
Sepuluh
Satu
Satu
Empat
Satu
Satu

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
48,050.00
500.00
75,000.00
30,950.00
84,500.00
65,000.00
143,500.00
170,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
825,000.00
192,200.00
200,000.00
750,000.00
30,950.00
84,500.00
260,000.00
143,500.00
170,000.00

Rp2,656,150.00

Batu, Maret 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / III/2014/RS
Batu, Maret 2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Maret 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / IV/2014/Rumkit Bulan
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Box
Pcs
Roll
Botol

2
1 Masker
2 Handcoon Biasa
3 Hansaplast
4 Plester
5 Alkohol

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, April 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetuj

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

LUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti talah dipak /

nggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
M/ / IV/2014/Rumkit Bulan April 2014
..

Angka
5
6
10
300
2
5

Jumlah Materiil
Huruf
6
Enam
Sepuluh
Tiga Ratus
Dua
Lima

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
75,000.00
500.00
48,050.00
65,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
450,000.00
750,000.00
150,000.00
96,100.00
325,000.00

Rp 1,771,100.00

Batu, April 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / IV/2014/RS
Batu, April2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, April 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / V /2014/Rumkit Bulan
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Box
Botol
Roll
Pcs

2
1 Handscoon Biasa
2 Masker
3 Alkohol 70%
4 Plester
5 Hansaplast

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Mei 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetu

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

UARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti talah dipak /

ggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/ V /2014/Rumkit Bulan Mei 2014
..

Angka
5
11
6
3
2
200

Jumlah Materiil
Huruf
6
Sebelas
Enam
Tiga
Dua
Dua Ratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
75,000.00
65,000.00
48,050.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
825,000.00
450,000.00
195,000.00
96,100.00
100,000.00

Rp 1,666,100.00

Batu, Mei 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / V/2014/RS
Batu, Mei 2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Mei 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMA

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / VI /2014/Rumkit Bula
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Box
Botol
Roll

2
1 Handscoon
2 Masker
3 Alkohol 70%
4 Plester

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Juni 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nr
Jabatan

LUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ni dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti talah dipak /

Penanggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
SPPM/ / VI /2014/Rumkit Bulan Juni 2014
..

Angka
5
9
6
3
5

Jumlah Materiil
Huruf
6
Sembilan
Enam
Tiga
Lima

Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
75,000.00
65,000.00
48,050.00

AL

Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
675,000.00
450,000.00
195,000.00
240,250.00

Rp1,560,250.00

Batu, Juni 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / VI/2014/RS
Batu, Juni 2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Juni 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / VII /2014/Rumkit Bula
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Roll
Box
Pcs
Botol
Roll

2
1 Handscoon Biasa
2 Plester
3 Masker
4 Hansaplast
5 Alkohol 70%
6 Kassa Besar

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Juli 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetu

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

UARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

nggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/ / VII /2014/Rumkit Bulan Juli 2014
..

Angka
5
11
2
8
300
2
1

Jumlah Materiil
Huruf
6
Sebelas
Dua
Delapan
Tiga Ratus
Dua
Satu

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
48,050.00
75,000.00
500.00
65,000.00
143,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
825,000.00
96,100.00
600,000.00
150,000.00
130,000.00
143,500.00

Rp

1,944,600.00

Batu, Juli 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / VII/2014/RS
Batu, Juli 2014

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Juli 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRI

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / VIII /2014/Rumkit Bul
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Box
Roll
Pcs
Roll
Botol

2
1 Handscoon Biasa
2 Masker
3 Plester
4 Hansaplast
5 Kassa besar
6 Alkohol 70%

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Agustus 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetu

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

LUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

nggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/ / VIII /2014/Rumkit Bulan Agustus 2014
..

Angka
5
8
7
4
200
1
4

Jumlah Materiil
Huruf
6
Delapan
Tujuh
Empat
Dua Ratus
Lima
Empat

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
75,000.00
48,050.00
500.00
143,500.00
65,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
600,000.00
525,000.00
192,200.00
100,000.00
143,500.00
260,000.00
1,820,700.00

Batu, Agustus 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / VIII/2014/RS
Batu, Agustus 2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Agustus 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIR

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / IX /2014/Rumkit Bula
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
ECG Paper
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

Satuan
4
Roll
Psng
Roll
Pcs
Botol
Roll
Pcs
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, September 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetu

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

ELUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

nggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/ / IX /2014/Rumkit Bulan September 2014
..

Angka
5
1
450
1
300
3
1
100

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Empat Ratus Lima Puluh
Satu
Tiga Ratus
Tiga
Satu
Seratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
169,100.00
1,500.00
30,950.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
169,100.00
675,000.00
30,950.00
450,000.00
171,000.00
43,500.00
50,000.00
1,589,550.00

Batu, September 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / IX/2014/RS
Batu, September 2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, September 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

..

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / X /2014/Rumkit Bulan
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

3
1 Handscoon Biasa
2 Masker
3 Alkohol 70%
4 Kassa Hydropil
5 Hypafix
6 Leukoplast
7 Hansaplast

Satuan
4
Psng
Pcs
Botol
Roll
Roll
Roll
Pcs
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Oktober 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nr
Jabatan

GELUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ni dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

Penanggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
SPPM/ / X /2014/Rumkit Bulan Oktober 2014
..

Angka
5
900
650
4
1
1
2
200

Jumlah Materiil
Huruf
6
Sembilan Ratus
Enam Ratus Lima Puluh
Empat
Satu
Satu
Dua
Dua Ratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
1,500.00
1,500.00
57,000.00
143,500.00
169,100.00
49,500.00
500.00

AL

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
1,350,000.00
975,000.00
228,000.00
143,500.00
169,100.00
99,000.00
100,000.00
3,064,600.00

Batu, Oktober 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / X/2014/RS
Batu, Oktober 2014
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Oktober 2014
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / XI /2014/Rumkit Bula
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Roll
Botol
Pcs
Roll
Pcs

2
1 Handscoon Biasa
2 Kertas ECG
3 Alkohol 70%
4 Masker
5 Plester
6 Hansaplast

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, November 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nr
Jabatan

GELUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ni dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

Penanggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
SPPM/ / XI /2014/Rumkit Bulan November 2014
..

Angka
5
15
2
6
250
4
200

Jumlah Materiil
Huruf
6
Lima Belas
Dua
Enam
Dua Ratus Lima Puluh
Empat
Dua Ratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
30,950.00
57,000.00
1,500.00
49,500.00
500.00

AL

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
1,125,000.00
61,900.00
342,000.00
375,000.00
198,000.00
100,000.00
2,201,900.00

Batu, November 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / XI/2014/RS
Batu, November 2014

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, November 2014
Tanda Tangan
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / XII /2014/Rumkit Bula
Penyerahan / Pengiriman
:
Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

4
Box
Roll
Botol
Pcs
Roll
Pcs

2
1 Handscoon Biasa
2 Kertas ECG
3 Alkohol 70%
4 Masker
5 Plester
6 Hansaplast

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Desember 2014
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nr
Jabatan

GELUARAN / PENGIRIMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ni dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

Penanggung Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
SPPM/ / XII /2014/Rumkit Bulan Desember 2014
..

Angka
5
15
2
4
250
3
300

Jumlah Materiil
Huruf
6
Lima Belas
Dua
Enam
Dua Ratus Lima Puluh
Empat
Dua Ratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
30,950.00
57,000.00
1,500.00
49,500.00
500.00

AL

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
1,125,000.00
61,900.00
228,000.00
375,000.00
148,500.00
150,000.00
2,088,400.00

Batu, Desember 2014

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / XII/2014/RS
Batu, Desember 2014

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Desember 2014
Tanda Tangan
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2.SUMANTRINI

..

PENGATUR I /196108311991032003

3.RIANTO
PENDA I / 196706271990031006

Mengetahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATAN
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / I /2015/Rumkit Bulan Januari 20
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2

Nama Materiil
3
1 Handscoon Biasa
2 Masker
3 Plester
4 Hansaplast
5 Kassa besar
6 Alkohol 70%

Satuan
4
Box
Box
Roll
Pcs
Roll
Botol
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Januari 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
8
7
4
200
1
4

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp.: KOMISARIS POLISI NRP. 720
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HAST

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

awab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
15/Rumkit Bulan Januari 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Delapan
Tujuh
Empat
Dua Ratus
Lima
Empat

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
75,000.00
48,050.00
500.00
143,500.00
65,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
600,000.00
525,000.00
192,200.00
100,000.00
143,500.00
260,000.00
1,820,700.00

Batu, Januari 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / I/2015/RS
Batu, Januari 2015
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Januari 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

Tanda Tangan
..
.
.

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II/2015/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
ECG Paper
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Satuan
4
Roll
Psng
Roll
Pcs
Botol
Roll
Pcs
TOTAL

Jumlah Materiil
Angka
5
1
450
1
300
3
1
100

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / N: KOMISARIS POLISI NRP. 72070
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA

UARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

i dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

g Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
015/Rumkit Bulan Februari 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Empat Ratus Lima Puluh
Satu
Tiga Ratus
Tiga
Satu
Seratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
169,100.00
1,500.00
30,950.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
169,100.00
675,000.00
30,950.00
450,000.00
171,000.00
43,500.00
50,000.00
1,589,550.00

Batu, Februari 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II/2015/RS
Batu, Februari 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

Tanda Tangan
..
.
.

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / III/2015/Rumkit Bulan Maret 201
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

2
1
2
3
4
5
6
7

4
Roll
Psng
Roll
Pcs
Botol
Roll
Pcs
TOTAL

Hypafix
Handscoon Biasa
ECG Gel
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Maret 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
2
1150
1
700
3
4
500

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / N: KOMISARIS POLISI NRP. 72070
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA

UARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

i dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

g Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
2015/Rumkit Bulan Maret 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Seribu Seratus Lima Puluh
Satu
Tujuh Ratus
Tiga
Satu
Seratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
169,100.00
1,500.00
30,950.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
338,200.00
1,725,000.00
30,950.00
1,050,000.00
171,000.00
174,000.00
250,000.00
3,739,150.00

Batu, Maret 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / III/2015/RS
Batu, Maret 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Maret 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..
.

PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / IV/2015/Rumkit Bulan April 201
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
ECG Gell
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, April 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Satuan
4
Roll
Psng
Roll
Pcs
Botol
Roll
Pcs
TOTAL

Jumlah Mate
Angka
5
1
1900
1
1050
3
4
300

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/Rumkit Bulan April 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Seribu Sembilan Ratus
Satu
Seribu Lima Puluh
Tiga
Empat
Tiga Ratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
169,100.00
1,500.00
30,950.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
169,100.00
2,850,000.00
30,950.00
1,575,000.00
171,000.00
174,000.00
150,000.00
5,120,050.00

Batu, April 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / IV/2015/RS
Batu, April 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, April 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

Tanda Tangan
..
.
.

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / V /2015/Rumkit Bulan Mei 2015
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.

Nama Materiil

Satuan

2
1
2
3
4
5
6

4
Tube
Psng
Pcs
Botol
Roll
Pcs

ECG Gell
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Mei 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
1
1450
350
5
3
200

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / N: KOMISARIS POLISI NRP. 72070
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA

UARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

i dengan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

g Jawab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
2015/Rumkit Bulan Mei 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu

Rp
Seribu Empat Ratus Lima Puluh Rp
Tiga Ratus
Rp
Tiga
Rp
Satu
Rp
Seratus
Rp

Harga
Satuan
7
30,650.00
1,500.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
30,650.00
2,175,000.00
525,000.00
285,000.00
130,500.00
100,000.00
3,246,150.00

Batu, Mei 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / V /2015/RS
Batu, Mei 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Mei 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI

Tanda Tangan
..
.

PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda ta

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / VI/2015/Rumkit BulaN Juni 2015
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
USG Gell
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast

Satuan
4
Roll
Psng
Roll
Pcs
Botol
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Juni 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Mate
Angka
5
1
800
1
500
2
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/Rumkit BulaN Juni 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Delapna Ratus
Satu
Lima Ratus
Tiga
Satu

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
169,100.00
1,500.00
30,950.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
169,100.00
1,200,000.00
30,950.00
750,000.00
114,000.00
87,000.00
2,351,050.00

Batu, Juni 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / VI/2015/RS
Batu, Juni 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Juni 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

Tanda Tangan
..
.
.

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / VII/2015/Rumkit Bulan Juli 2015
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
ECG Paper
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Juli 2015
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Satuan
4
Roll
Psng
Roll
Pcs
Botol
Roll
Pcs
TOTAL

Jumlah Mate
Angka
5
1
950
1
750
2
2
300

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
5/Rumkit Bulan Juli 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Sembilan ratus Lima Puluh
Satu
Tujuh Ratus Lima Puluh
Tiga
Satu
Seratus

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
169,100.00
1,500.00
30,950.00
1,500.00
57,000.00
43,500.00
500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
169,100.00
1,425,000.00
30,950.00
1,125,000.00
114,000.00
87,000.00
150,000.00
3,101,050.00

Batu, Juli 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / VII/2015/RS
Batu, Juli 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Juli 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

Tanda Tangan
..
.
.

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / VIII/2015/Rumkit Bulan Agustus
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Kapas 500 gram
Handscoon Biasa
Masker
Hansaplast
Alkohol 70%

Satuan
4
Roll
Box
Box
Box
Botol

TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Agustus 2015
Yang menerima ...
Nama

Jumlah Mate
Angka
5
1
19
10
5
4

Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
5/Rumkit Bulan Agustus 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Sembilan Belas
Sepuluh
Lima
Empat

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
68,400.00
75,000.00
30,950.00
30,000.00
26,900.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp

Jumlah
harga
8
68,400.00
1,425,000.00
309,500.00
150,000.00
107,600.00

2,060,500.00

Batu, Agustus 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / VIII/2015/RS
Batu, Agustus 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Agustus 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / IX/2015/Rumkit Bulan Septemb
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
Masker
Plester
Hansaplast
Alkohol 70%

Satuan
4
Roll
Box
Box
Roll
Box
Botol
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, September 2015
Yang menerima ...
Nama

Jumlah Mate
Angka
5
1
21
12
2
1
1

Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/Rumkit Bulan September 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Dua Puluh Satu
Dua Belas
Dua
Satu
Satu

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
189,950.00
75,000.00
27,500.00
49,750.00
30,000.00
26,900.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
189,950.00
1,575,000.00
330,000.00
99,500.00
30,000.00
26,900.00
2,251,350.00

Batu, September 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / IX/2015/RS
Batu, September 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, September 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / X/2015/Rumkit Bulan Oktober 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7

Nama Materiil
3
Hypafix
Handscoon Biasa
Nacl 1 L
Masker
Alkohol 70%
Leukoplast
Hansaplast

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Oktober 2015
Yang menerima ...
Nama

Satuan
4
Roll
Box
Botol
Box
Botol
Roll
Box
TOTAL

Jumlah Mate
Angka
5
1
26
1
13
5
2
2

Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
/Rumkit Bulan Oktober 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Dua Puluh Enam
Satu
Tiga Belas
Lima
Dua
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
189,950.00
75,000.00
20,900.00
27,500.00
26,900.00
49,750.00
30,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
189,950.00
1,950,000.00
20,900.00
357,500.00
134,500.00
99,500.00
60,000.00
2,812,350.00

Batu, Oktober 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / X/2015/RS
Batu, Oktober 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Oktober 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / XI /2015/Rumkit Bulan Novembe
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Materiil
3
Cardio Gel
ECG Paper
KY Gel
Handscoon Biasa
Alkohol 70%
Hansaplast
Coprint
Plester
Masker
Hypafix

Satuan
4
Tube
Roll
Tube
Box
Botol
Box
Roll
Roll
Box
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :

Jumlah Mate
Angka
5
1
1
1
23
4
1
1
2
12
1

Batu, November 2015

Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
5/Rumkit Bulan November 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Satu
Satu
Satu
Dua Puluh Tiga
Empat
Satu
Satu
Dua
Dua Belas
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
18,150.00
30,950.00
61,250.00
75,000.00
41,600.00
49,750.00
30,000.00
49,750.00
50,000.00
30,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Batu, November 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Jumlah
harga
8
18,150.00
30,950.00
61,250.00
1,725,000.00
166,400.00
49,750.00
30,000.00
99,500.00
600,000.00
30,000.00
2,811,000.00

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / XI /2015/RS
Batu, November 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, November 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIM

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / XII /2015/Rumkit Bulan Desemb
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hypafix
Kassa Besar
Aseptic Gel

Satuan
4
Box
Box
Botol
Roll
Roll
Botol
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Desember 2015
Yang menerima ...
Nama

Jumlah Mate
Angka
5
28
10
6
1
2
1

Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP. 7
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA HA

ARAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

ngan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
5/Rumkit Bulan Desember 2015
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Sepuluh
Enam
Satu
Dua
Satu

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
30,000.00
41,600.00
22,800.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
500,000.00
249,600.00
30,000.00
83,200.00
22,800.00
2,985,600.00

Batu, Desember 2015

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / XII /2015/RS
Batu, Desember 2015

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Desember 2015
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMA

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tang

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebai
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWAT
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / I /2016/Rumkit Bulan Januari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hypafix
Termometer
Hansaplast
Plester
Kapas 500 gr
Aminophyllin Inj.
Meylon
Epineprin

Satuan
4
Box
Box
Botol
Roll
Pcs
Pak
Roll
Roll
Ampul
Ampul
Ampul
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Januari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp

:
:

Jumlah Materii
Angka
5
18
15
2
2
2
4
2
2
2
2
2

Jabatan

Mengetahui / Menyetujui

Nama
: dr. PODANG PEKSIADJI
Pangkat / Nrp. : KOMISARIS POLISI NRP.
Jabatan
: KA RS. BHAYANGKARA H

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

ab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
Rumkit Bulan Januari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Delapan Belas
Sepuluh
Enam
Satu
Dua
Empat
Dua
Dua
Dua
Dua
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
30,000.00
35,950.00
49,750.00
49,750.00
68,400.00
7,600.00
8,600.00
9,900.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
1,350,000.00
750,000.00
83,200.00
60,000.00
71,900.00
199,000.00
99,500.00
136,800.00
15,200.00
17,200.00
19,800.00
2,802,600.00

Batu, Januari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan
KOMISI PENYERAHAN

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara

hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / I /2016/RS
Batu, Januari 2016
Telah diperiksa dan sesuai dengan:
Batu, Januari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

hui / Menyetujui

dr. PODANG PEKSIADJI

KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMA

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tang

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebai
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Mei 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester
Hypavix
Alcohol Awabs
Kertas ECG

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
Box
Box
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Mei 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Mater
Angka
5
40
10
4
3
2
2
3
3

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJ

: KOMISARIS POLISI NR
: KA RS. BHAYANGKARA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Mei 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Empat puluh
Sepuluh
Empat
Tiga
Dua
Dua
Tiga
Tiga

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
28,000.00
26,900.00
30,000.00
49,750.00
189,950.00
12,500.00
30,950.00

Jumlah
harga
8
3,000,000.00
280,000.00
107,600.00
90,000.00
99,500.00
379,900.00
37,500.00
92,850.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,577,100.00

Batu, Mei 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS
Batu, Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Juni 2016
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Kapas
Alcohol Awabs
Kertas ECG
Jelly

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
Box
Roll
Biji
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Juni 2016
Yang menerima ...
Nama

Jumlah Materiil
Angka
5
35
15
5
3
1
4
2
1

Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Juni 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Tiga Puluh Lima
Lima Belas
Lima
Tiga
Satu
Empat
Dua
Satu

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
28,000.00
26,900.00
30,000.00
96,250.00
12,500.00
30,950.00
73,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Jumlah
harga
8
2,625,000.00
420,000.00
134,500.00
90,000.00
96,250.00
50,000.00
61,900.00
73,500.00
3,365,750.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS
Batu, Juni 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
28
20
3
1
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Februari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh
Tiga
Satu
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
49,750.00
49,750.00

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
1,000,000.00
124,800.00
49,750.00
99,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,374,050.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS

Batu,

Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
28
20
3
1
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Februari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh
Tiga
Satu
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
49,750.00
49,750.00

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
1,000,000.00
124,800.00
49,750.00
99,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,374,050.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS

Batu,

Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
28
20
3
1
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Februari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh
Tiga
Satu
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
49,750.00
49,750.00

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
1,000,000.00
124,800.00
49,750.00
99,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,374,050.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS

Batu,

Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
28
20
3
1
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Februari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh
Tiga
Satu
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
49,750.00
49,750.00

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
1,000,000.00
124,800.00
49,750.00
99,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,374,050.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS

Batu,

Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
28
20
3
1
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Februari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh
Tiga
Satu
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
49,750.00
49,750.00

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
1,000,000.00
124,800.00
49,750.00
99,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,374,050.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS

Batu,

Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN
Jalan R.A Kartini No.1, Batu 65311

BUKTI PENGELUARAN / PENGIRIMAN

Kesatuan
Gudang
Di

:
:
:

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

KAMAR OBAT
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Yang bertanda tangan

Menerangkam bahwa materiil yang tercantumkan dalam daftar berikut ini dengan cara yang sebaik-b
dibungkus dan siap diserahkan/ dikirim kapada
: Penanggung Jawab
PERAWATA
Berdasarkan Surat Perintah /Permintaan Nomor
: SPPM/ / II /2016/Rumkit Bulan Februari 2
Penyerahan / Pengiriman
:

Materiil diterima
dari gudang
1
Matkes
RS. Bhay. Batu

No.
2
1
2
3
4
5

Nama Materiil
3
Handscoon Biasa
Masker
Alkohol 70%
Hansaplast
Plester

Satuan
4
Box
Box
Botol
Pak
Roll
TOTAL

BUKTI PEMASUKAN
Nomor :
Materiil tersebut telah kami terima dan dimasukkan
dalam pertanggung jawaban tahun :
Batu, Februari 2016
Yang menerima ...
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan

:
:
:

Jumlah Materiil
Angka
5
28
20
3
1
2

Mengetahui / Menyetujui

Nama
Pangkat / Nrp.
Jabatan

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 7
: KA RS. BHAYANGKARA HA

RAN / PENGIRIMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: FAKHRUNISAK
Pangkat
: PENDA
NIP
: 196706171992012001
Jabatan
: Kaur SIM & RM (Staf Matkes)

engan cara yang sebaik-baiknya dan teliti telah dipak /

wab
PERAWATAN
Anggota RS. Bhayangkara Batu
16/Rumkit Bulan Februari 2016
..

Jumlah Materiil
Huruf
6
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh
Tiga
Satu
Dua

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Harga
Satuan
7
75,000.00
50,000.00
41,600.00
49,750.00
49,750.00

Jumlah
harga
8
2,100,000.00
1,000,000.00
124,800.00
49,750.00
99,500.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3,374,050.00

Batu, Februari 2016

Yang menyerahakan/ mengirimkan

Nama
Pangkat / Nrp
Jabatan

: FAKHRUNISAK
: PENDA/196706171992012001
: Kaur SIM&RM (staf matkes)

KOMISI PENYERAHAN
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Bhayangkara
hasta brata Batu. Nomor : SPPM/ / II /2016/RS

Batu,

Februari 2016

Telah diperiksa dan sesuai dengan:

Batu, Februari 2016
Nama / Pangkat / Nrp. :
1. PRAMUDYO
AIPTU/71030200
2. RACHMI HEFRINA
BRIPKA/82040184
3.SUMANTRINI
PENGATUR I /196108311991032003

ahui / Menyetujui

: dr. PODANG PEKSIADJI

: KOMISARIS POLISI NRP. 72070726
: KA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Tanda Tangan
..
.
.