DATA YANG PERLU DISIAPKAN UNTUK PENDAFTARAN UKMPPD

PERIODE JANUARI 2016

1. Scan KTP Asli

Upload file yang diperbolehkan jpeg, jpg, png, bmp, zip, rar, doc, docx, pdf.
Data maksimal (512kb).
2. Softcopy Foto Berwarna
Upload file yang diperbolehkan jpeg, jpg, png, bmp. Ukuran mak 200 x 300px
Data maksimal (512kb)
3. Scan Ijazah Asli
Upload file yang diperbolehkan jpeg, jpg, png, bmp, zip, rar, doc, docx, pdf.
Data maksimal (512kb)
4. Mengisi formulir dari bakordik, formulir diisi dalam bentuk softcopy
5. Semua data yang diperlukan di atas dikirim ke email fitrienir@gmail.com sebelum

tanggal 14 Januari 2016.

PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI

NIM

:__________________________________________________________

NAMA

:__________________________________________________________

JENIS KELAMIN
:__________________________________________________________
TEMPAT LAHIR
:__________________________________________________________
TANGGAL LAHIR

:__________________________________________________________

AGAMA

:__________________________________________________________

TAHUN MASUK PPPD

:__________________________________________________________
NO. HP
:__________________________________________________________
EMAIL

:__________________________________________________________

UJIAN YG DI IKUTI

CBT

:________

*tulis ya / tidak

OSCE :________
LOKASI
_______
STATUS

:___________________________________________________
FIRSTTAKER :________
RETAKER

*tulis ya / tidak

:________

FOTOCOPY (KTP/SIM/PASPOR)
dikumpulkan

:________

*tulis identitas yg

Semarang,
..

)
*ttd dan nama terang peserta

Dokumen yang dikumpulkan :

1.
2.
3.
4.

Fotocopy Ijazah S.Ked (Legalisir Cap Basah)

Fotocopy KTP
Pas Foto Berwarna 4x6 ( 2 lembar ) di beri nama di belakang foto
Surat Ket.Dekan telah menyelesaikan Kepaniteraan ( dibuat
Bakordik)
5. Data ini akan dikirimkan ke Panitia PNUKMPPD ( utk yg Lolos
Skoring)
Dikumpulkan paling lambat 14 Januari 2016 sudah di Bakordik