EDITURA ARGONAUT Seria Medicina-Sanatate-Farmacie BIOCHIMIE. CLINICA . Fundamentare fiziopatologica @ditia a treia revizuita si adaugita Sub redactia: Luminita Plesca-Manea, M.Cucuianu, LCrisnic, Joana Brudasca Colaboratori: Anca Cristea, A. Irimie, F. Niculescu, Doina Piciu, H.G, Rus, I. TrifAUTORI Dr. Ioana Brudasgca — Sef de lucrari, Biochimie clinica, U.M.F. “Tuliu Hatieganu” Dr. Ioan Crisnic-— Profesor Biochimie, Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad Biolog Anca Cristea — Cercetitor principal, sef laborator de imunologie de la Clinica Medicali I, UMF “Juliu Hatieganu” Dr. Mircea Cucuianu — Profesor. consultant Biochimie Clinicd, U.M.F. “Iuliu Hatieganu” Dr. Alexandru Irimie — Conferentiar, Chirurgie Oncologica UMF “Tuliu Hatieganu” : Dr. Florin Niculescu — Profesor-asistent, Univ.of Maryland, USA Dr. Doina Piciu — Sef Departament Medicina Nuclearé a Institutului Oncologic “I.Chiricuti” Cluj- Napoca Dr. Luminita Plesca-Manea — Profesor, Catedra de Fiziopatologie, U.M_F. “Tuliu Hatieganu” Dr. Horea Rus — Profesor-asistent, Univ.of Maryland, USA Dr. chim. Toan Trif — Director, ane REDOX SRL Cluj-NapocaPREFATA LA A TREIA EDITIE Volumul “Biochimie clinica, Fundamentare fiziopatologicé”, editie uta si addugité apdrut in noiembrie 2002 in Editura “University Press” din Arad, in doar 500 exemplare, s-a epuizat in decurs de 3 luni de Ja aparitie, S-a ivit astfel nevoia unei reeditari si ca urmare editorii si-au Iuat din nou aceasté sarcind, Cu acest prilej s-a considerat necesar ca, pe lingé mici adausuri si corectitri ale unor sténgdcii in privinja tehnoredactérii, si fie introduse doud noi capitole. Al 12-lea capitol se referé la markeri tumorali circulangi, un domeniu incé in plind dezvoltare si oarecum diferit de celelalte capitole ale volumului care sunt mai bine fundamentale biochimic. Editorii au fost inst de parere cti aceste aspecte nu trebuie si ramand restranse doar la domeniul Oncologiei ci sé devind accesibile unui cerc mai larg d potentiali cititori. Un al 13-lea capitol abordeazd diagnosticul diferential al revarsatelor seroase pleurale $i peritoneale, o problema in care unii dintre autori au acumulat 0 experienjii indelungata. Din acest motiv intre autorii acestui volum au mai fost cooptati: biolog principal Anca Cristea, Sefa Laboratorului de Imunologie de la Clinica Medicalé I, Dr. Alexandru Irimie ~ Sef de Lucrari la Catedra de Chirurgie Oncologicé si Dr. Doina Piciu — Sefa Laboratorului de Medicina Nuclearé a Institutului Oncologic “lL Chiricugii” din Cluj-Napoca. Editorii sunt constienfi cit nici aceasié noua edifie nu este atat de completé pe cat ar fi dorit-o, iar un deficit notabil il constituie lipsa unui capitol privitor la anomaliile care afecteazé metabolismul acizilor aminayi. Acest domeniu de interes pentru pediatrii, ar putea fi insé mai temeinic abordat de geneticieni, mai in masurd sé stabileasca legaturile dintre mutagii, consecingele metabolice si anomaliile decelabile clinic, S-a considerat de asemeni c& anomaliile afectand sinteza si structura hemoglobinei fac parte din domeniu! hematologiei clinice. De notat ins& ca granijele dintre diferitele domenii ale medicinei devin mai permeabile pe masura progreselor realizate de biologia moleculard. Asa cum s-a ardtat in prefaja editiilor precedente bazele biochimice ale diagnosticului gi terapiei diabetului zaharat se predau pe larg in cadrul revazi 5 etmedicine’ interne, iar in unele centre medicale s-au infiinjat discipline profilate pe studiului diabetului zaharat, Din acest motiv nici in aceasta editie nu s-a introdus un capitol referitor la metabolifii hidragilor de carbon. Dupa cum s-a convenit din 1998 si asa cum s-a menjionat in prefaja edifiei precedente primul loc se acordé prin rotajie celor 3 editori care au inifiat abordarea fiziopatologica a biochimiei clinice. Asa se face ca de aceasté daté sarcina dificild si destul de ingraté de a asigura o bund colaborare cu tehnoredactorii si cu tipografii, precum si de a verifica cu atentie materialul, efectudnd corectura unor inevitabile greseli de forma, revine Doamnei Prof. Luminija Plesca Manea, sefa Catedrei de Fiziopatologie a Universitijii de Medicina si Farmacie “Juliu Hafiegann” din Cluj-Napoca. ‘Autorii aduc mulfumiri sponsorului unic, Prof. Univ. Asoc. Drd. Ing. Pompiliu Manea, director general al firmei Tehno-Electro-Medical Company Cluj-Napoca (TEMCO) care a sponsorizat publicarea acestui volum. 6PREFATA LA A DOUA EDITIE Volumul publicat sub acest title in 1998 in Editura Dacia din Cluj- Napoca, a disparut din libritrii ined din primele 4 luni de la aparitie. intre timp, respectiv din anul scolar 2000/2001 biochimia clinic& a devenit discipling obligatorie la toate facultéfile de medicina din fara noastra. Aceasta decizie constituie de fapt o incercare de aliniere la invijémantul medical practicat in farile Uniunii Europene, unde, de exemplu in Germania, Chimia clinica si Patoliogia biochimica se predau pe parcursul a3 semestre. Din aceste motive si avandu-se in vedere ci injelegerea si implicit interpretarea corecté a probelor biochimice de laborator, raméne o problema de interes pentru toate specialititile medicale si in primul rand pentru studenfii medicinisti, a céror generafii se reinoiesc permanent, am considerat necesara o reeditare a materialului sub forma revizuité si adéugita. In acest sens s-a introdus un nou capitol privind rezistenta la insulind si sindromul metabolic, 0 problema de mare actualitate, reprezentand o principalit cauzd de mortalitate si morbiditate in societiile industrializate si afluente. Aga cum se poate vedea, la scrierea acestui volum au contribuit mai mulfi autori. trebuie ins ardtat ca efortul depus pentru asigurarea unui caracter unitar al materialului inclus, precum $i munca migiloasa de efectuare a repetatelor corecturi si de menfinere permanent a colaborarii cu tipografia, au fost indeplinite de cei trei sub redactia cérora s-a finalizat acest volum. Intrucat meritele lor sunt sensibil egale, s-a convenit inca din 1998, ca la eventuale reeditiiri, primul loc sé fie acordat prin rotatie intre cei trei editor. Autorii aduc mulfumiri Universitagii de Vest “Vasile Goldis” din Arad pentru ajutorul acordat, precum si Editurii “Vasile Goldis University Press” mai infelegitoare faji de nevoile tineretului studios de la care se asteapta progresul si cliruia ise cuvine un manual accesibil. Nu in ultimul rand aducem mulfumiri doamnelor Ligia Sabéu si Mariana Sas precum si domnisoarei Dr. Ramona Gligor pentru straduinja Si competenfa de care au dat dovada cu prilejul muncii de editare a prezentului volum,PREFATA LA PRIMA EDITIE Manuatele de Biochimie Clinica publicate in 1977 (VolJ) si 1979 (Vol.I]) s-au epuizat de mult si sunt, de altfel in mare masuré depagite, iar volumul "Biochimie Aplicagii clinice" apdrut in 1991 intr-un tiraj limitat, a dispdrut din librarii in decurs de cateva séiptimani de la publicare. Pe de alti parte, invatémantul de Biochimie clinica initiat la Cluj cu ii amului IV Medicina si cu rezidenjii in specialitatea laborator clinic s-a extins si in alte centre universitare, iar din jari din Comunitatea Europeand (de exemplu Grecia) nu recunosc diplomele care mi includ un examen de Biochimie clinic it deci necesitatea unei reludri si completiri a materialelor publicate anterior. In alegerea diverselor capitole, ne-am orientat in funcyie de.frecventa cu care anumite explorari biochimice sunt solicitate laboratorului de catre sectiile clinice. Ca urmare acest volum cuprinde 11 capitole si anume: 1) Metabolismul lipidelor si ateroscleroza; 2) Bazele fiziopatologice ale explorérii proteinelor plasmatice; 3) Concepte de bazi si interpretarea lor patologice ale enzimelor serice; 4) Fiziopatologia biochimicé a secrefiei biliare; 5) Bazele fiziopatologice ale exploriirii functiilor ficatului; 6) Metabolismul fierului, cuprului si zincului; 7) Metabolismul calciului, fosforului si magneziului; 8) Anomaliile echilibrului acido-bazic; 9) Anomaliile echilibrului hidromineral; 10) Acidul uric si guta, Desi explorarea glicemiei este frecvent solicitata laboratorului, nu am abordat metabolismul hidratilor de carbon, intrucat diabetul zaharat este predat in extenso in cadrul medicinii interne, exista numeroase tratate de diabetologie, iar in unele centre medicale s-au infiinfat discipline profilate pe studiul diabetului zaharat, Mentionéim ca o serie de manuale de laborator clinic si chiar de Biochimie clinicd se limiteazd la o insiruire de stiri patologice in care survine o abatere de la normal a unei anumite variabile explorate in Spre deosebire de aceste compendii, in prezentul volum, mai mult decdt in cele redactate anterior, am insistat asupra mecanismelor prin care se poate ajunge la 0 deviere de la normal a constantelor biochimice si asupra modului in care astfel de anomalii 8determin manifestiri patologice. Avem convingerea cd, in acest fel, medicit precum si biologii si chimistii care lucreaza in laboratoarele clinice vor infelege mai bine valoarea diagnosticé si limitele diverselor investigasii biochimice. Ca urmare, tithil de Biochimie clinic - Fundamentare Fiziopatologica ni se pare mai adecvat confinutului. Suntem insd constienti cé progresul stiinfei, si in special datele de biologie moleculara, vor face ca unele din interpretarile pe care le redém astiizi sé devind perimate. Aparitia acestui volum nu ar fi fost posibilé fard sprifinul generos $i dezinteresat acordat de Universitatea de Vest "Vasile Goldis" din Arad, firma S.CLacurezeanu S.R.L.Arad precum si de catre firmele clujene D.G.Instrumente stiinifice, TEMCO si REDOX la care se adaugé firma NOBIS din Germania. Tuturor celor care ne-au ajutat le aducem multumiri pe aceasta cale. Suntem totodaté recunoscétori Editurii Dacia de care ne leaga o veche si fructuoasé colaborare.CUPRINS Prefs 1, METABOLISMUL LIPIDELOR §I ATEROSCLEROZA. (M.CUCUIANU, LUMINITA PLESCA-MANEA) ... 1.1, METABOLISMUL LIPOPROTEINELOR $I TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR, 1. CLASE DE LIPOPROTEINE. 1.1.2. APOPROTEINELE 1.13. COMPONENTELE LIPIDICE ALE LIPOPROTEINELOR TRIGLICERIDELE. : FOSFOLIPIDELE. 1.1.4,“ MECANISME IMPLICATE IN TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR 7 1.1.4.1. Transportul sub forma de chilomicroni 4.2. Transportul sub forma de acizi grasi liberi. Mobilizarea lipidelor din tesutul adipos. 1.1.43. Transportul de lipide incorporats 1.4.3.1, Sinteza gi secretia de lipoproteine 1,143.2. Médifiedti suferite de lipoproteine in plasma 1.1433. _ Captarea lipoproteinelor la nivelul unor receptori celulari ... 1.1434, —‘Transportul de la fesuturile extrahepatice spre ficat.. 1.2. EXPLORAREA METABOLISMULUT LIPIDIC IN LABORATORUL CLINIC 1.21. Etapa analizelor de orientare (screening) 1.22. Etapa analizelor complementare ... 1.3. ANOMALIL ALE METABOLISMULUI LIPIDIC . 1.3.1. Hiperlipidemii si hipolipidemii secundare 1.3.1.1. Hiperlipoproteinemia din diabetul zaharat 1.3.1.2. Hiperlipidemia din sindromul nefrotic 13.1.3. Hiperlipidemia alcooticilor 1.3.1.4. Hiperlipidemia din bipotiroidism .. 1.3.1.5. Hiperlipidemia din colestazi 1.3.1.6. Hiperlipidemii asociate hiperimunoglobulinemiilor 1.3.1.7. Hipolipidemii secundare 1.3.2. Dereglari cu caracter primar in metabolismal lipoproteinelor 13.2.1. Hiperlipoproteinei 1.3.2.1.1. — Cresterea chilomicronilor (HLP tip 1) dl lipoproteine 2 24 25 28 31 31 32 32 34 34 37 40 41 4l 43 aT 48 50 52 32 52 53 53 34 55 56 56 37 37 3713.2.1.2. — Cresterea beta-lipoproteinelor (IILP tip lla)... 1.3.2.1.3. — Cresterea beta VLDL (disbetalipoproteinemia, HLP tip HI) .. 2.1.4. — Cresterea prebeta-lipoproteinelor (tipurile lib, IV si V) . : 1.3.2.2. Analiza critica a criteriilor de clasificare a hiperlipoproteinemiilor . 1.3.2.3. Alte anomaiii ale lipoproteinelor si lipidelor . 1323.1. — Prezenfa de LDL anormale (betasitosterolemia si xantomatoza cerebrotendinoasi) .. 13.232. ” Deficite de chilomicroni, VLDL si LDL. (abetalipoproteinemia si hipobeta- lipoproteinemia) . 1323.3. Deficitul de HDL Deficitul familial de lecitine: aciltransferazi (LCAT). 1323.5, — Deficitul de hidroliza intracelulard s esterilor de colesterol . ‘ 1323.6. —Anomalii ale sfingolipidelor (tezaurismoze. lipidice) — X 1.4. LIPOPROTEINELE $I ATEROGENEZA ........- . 14.1. Acumuliri de colesterol in peretele vascular $i formarea celulelor spumoase ... 14.2, Proliferarea celulelor musculare netede $i formarea de fesut conjunctiv a 14.3. Mecanisme implicate in destabilizarea unei placi aterosclerotice si producerea unei placi vulnerabile ........-. 144, —Rolul trombozei in ateroscleroza si in complicatiile acesteia .. 145. Anomalii ale endoteliilor . 14.6. Rolul proceselor imune .. 14.7. _Intricéri ale mecanismelor aterogenice 1.5. BAZELE BIOCHIMICE ALE TERAPIEI HIPOLI 15.1. Masuri igieno-dietetice .. 15.2. Medicamente cu efecthipolipemiant 15.2.1, Acidul nicotinic si analogii sai. 1.5.2.2. Derivatii acidului izobutirie (fibrafi) .-ee-ne.-.0- 1.5.23. Sechestranti ai acizilorbiliati (colestiramina si colestipolul) . 1.5.2.4. Inhibitori de HMG-CoA reductaza (Statine 1.5.2.5. Probucolul .. 1.5.2.6. Alte medicamente cu efect hipolipemiant 153. Medicatia antioxidanta 154. Posibile efecte antiinflamatorii ale medicatiei hipolipidemiante si anioxidante . BIBLIOGRAFIE SELECTIVA . INTREBARI DE CONTROL .. 1 58 61 62 66 68 68 68 69 70 n a 2B 7 8 8 80 81 82 83 83 83 84 85 85 86 88 89 89 89 90, 932. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE EXPLORARIT PROTEINELOR PLASMATICE (IL.G.RUS, FNICULESCU, M.CUCUIANU) 2.1. GENERALITATI PRIVIND PROTEINELE PLASMATICE 2.1.1, Metabolismul proteinelor plasmatice .. 2.1L 2.1.1.1.2. Factori de transcriptie reglatori ai expresiei iptie reg ‘pt genelor care codifica proteinele plasmatice ... 2.1.1.2. Distribujia proteinelor plasmatice.... 2.1.1.3. Catabolismul proteinelor plasmatice 2.1.2. Funcjile proteinetor plasmatice y 2.2. PRINCIPALELE PRO’ : FIZIOPATOLOGIE 2.2.1. Albumina a 2.2.2. Inhibitori plasmatici ai proteazelor 2.2.2.1. Alfa-1 antitripsina (a)A7) ... 2.2.2.2. Alfa-I antichimotripsina (ajCT) 2.2.2.3, Alfa 2 antiplasmina (ajAP) 2.2.2.4, Antitrombina II (AT Il) 2.2.2.5. Alfa 2 macroglobulina (agM) 2.2.2.6. Ali inhibitori ai proteazelor . Dransferina Fibronectina 2.2.10. Vitronectin o..eecccccccerecc 2211. Beta-2 microglobulina (fm) 2.2.12, Sistenul complement 2.2.13. Imunoglobulinele ‘ - 2.13.1. Hiperimunoglobulinemii policlonsle 2.2.13.2.Hiperimunoglobulinemii monoclonale .... : jenfa prin se&derea productie! 2.2.13.3.Sindroame de imunodefi de imunoglobuiine.. 2.3. TIPUR! DE DISPROTEINEMIE BIBLIOGRAFIE SELECTIVA, INTREBARI DE CONTROL - CONCEPTE DE BAZA IN INTERPRETAREA VARIATHLOR PATOLOGICE ALE ENZIMELOR SERICE (M.CUCUIANU) . 12 1E PLASMATICE. BIOCHIMIE $i 2.23. Alfa 1~glicoproteina acidé (a GA) 224. Proteina C reactivé (CPR)... 225. Haptoglobinele oe 2.26. Proteinele serice ale amiloidului : 2.2.7. Consideratii asupra proteinelor de fazd acuta . 100 101 101 10) 107 108, 109 116 7 a7 7 118 119 u9 120 121 121 122 123 124 125 15 129 132 1333.1. DATE GENERALE PRIVIND 146 3.1L Clasificarea si nomenclatura enzimelor .. 147 3.12. Structera si mecanismul de acfiune ale enzimelor 148 3.1.2.1, Specificitatea unei reactii enzimatice 1st 3.1.22. Principii de determinare a unei activitaji enzimatice ....._ 152 3.1.23. Factori de care depinde viteza unei reacjii enzimatice..._ 153 3.2, ACTIVITATEA ENZIMATICA IN CELULELE VI 162 3.2.1. Distribupia intracelulard a enzimelor 163 3.2.2. Variante ale enzimelor. Izoenzime ... 164 3.23. Reglarea activitdyilor enzimatice 165 3.2.3.1. Bfectorii alosterici 165 3.2.3.2, Formarea de enzime active din precursori inactiv 165 3.2.3.3. Reglarea sintezei de enzime ......- 168 3.2.33.1. Mecanisme moleculare implicate in inducere, represie si derepresi¢ .....-.esc0 170 3.2.3.3.2. _ Implicafii medicale ale inducerii de enzime microsomiale . 172 } 33. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE DIAGNO! ENZIMATIC . 174 3.3.1. Provenienta enainelor plasmatice 174 3.3.2. Bliminarea din plasma a enzimelor | ge 3.3.3. Activitafi enzimatice fn Urind ..oeessosesessssverseesennessoneees 176 3-4. VALOAREA DIAGNOSTIC DE ENZIME .. 17 441. Bnaimele serie in infarctul migcardic 7 BALL. Valoaren diagnostic si imitele dete mnindtilor de Cl (CPK) «= 181 341.2. Uilitaten delenmindrilor de ASAT - w 182 3.4.1.3. Rolul determindrilor de LDH .......--0-+ e 3.4.1.4. Rolul determinailor de enzime in dogs complicafiilor infarctului miocardic .......eeeceseesssseee 182 BALLS. luarea critic a comportirii enzimelor serice in {infarctul miocardic si in alte boli ale miocardului ........ 183 4.4.2. Modificdri ale enzimelor sevice in bolile musculaturi ....--....- 184 3.4.2.1, Alji paramettii de laborator utilizaji in diagnosticul olilor miocardului si ale musculaturii striate 186 3.4.3, Rolul dozarié de enzime serice in hematologia clinic 186 3.44. Determindri de enzime serice in boli ale oaselor 190 3.4.5. Dosarile de fosfatazé acida si carcinomul prostate 191 3.4.6. Dozari de enzime in bolile pancreasului . 192 3.4.6.1. Pancreatita acuti 192 3.4.6.2. Pancreatita cron 194 3.4.6.3. 195 3.4.7. Enzimele serice in bolile ficatulut 196 BIBLIOGRAF CTIVA.. 197 INTREBARI DE CONTROL 199FIZIOPATOLOGIA BIOCHIMICA A (M.CUCUIANU) / 4.1, METABOLISMUL BILIRUBINE! 4.1.1. Formarea bilirubinei 4.1.2. Transportul, conjugarea $i eliminarea prin bili a bilirubinei 4.1.3. Transformérile suferite de bilirubind in intestin. Urobilinogenii ... 4.1.4. Metode de explorare.a metabolismului bilirubinei 4.15. Particularitifi ale metabolismului bilirubinei la now nascut, Hiperbilirubinemia neonatala y- 4.2. SINDROMUL ICTERIC . 4.2.1. Icterele hemolitice .. 4.2.2. _ Icterele colestatice .. 4.23. Icterele hepatocelula 4.24. Hiperbilirubinemii prin defecte genetice in metabolismul bilirubinei .. 4.2.4.1, Sindromul Gilbert 4.2.4.2. Sindromul Crigler-Najjar (tip I si tip 11). 4.2.43. Anomalii genetice evoluand cu cresterea bilirubinei conjugate (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul stoctirii hepatice) ....... 4.3. ACIZIL BILIARI (FIZIOPATOLOGIE BIOCHIMICA). 43.1. — Sinteza acizilor biliari .. 4.3.2, Cireuitul enterohepatic al act 43.3, Reglarea sintezei de acizi biliari 434, Aspecte cantitative ale circulatiei enterohepatice a acizilor biliari. (Nofiunile de secrefie, sintead si rezervor de acizi biliari) .. 435. Rolul fziologie al aczilorbiliart 4.3.5.1. Acizii biliari si fluxul biliar apos 43.5.2. Aciaii biliari gi metabolismul lipidie 4.3.5.3, Efecte asupra funetiei colonuli . 4.4, ACIZI BILIARI IN PATOLOGIB . 44.1. Deficitul de aciai biliari 44.2, Acizit biliari si litiaza biliard lor biliari oo tea acizilor biliari 444. biliari si colestaza 445. i biliar oatext de explora, funcfionalaé a fieatuli BIBLIOGRAFIE SELECTIVA . INTREBARI DE CONTROL 5, BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE EXPLORARIE FUNCTULOR >} FICATULUI (M.CUCUIANU, LUMINITA PLESCA-MANEA) ......+. |. TESTE CARE REFLECTA O INFLAMA] TEC —— in SPATIUL INTERSTITIAL .. 155.2. TESTE CARE INDICA O CRESTERE A PERMEABILITATIL MEMBRANEI HEPATOCITELOR ... . 5.3. TESTE CARE INDICA O INSUFICIENTA FUNCTIONALA FICATULUI ... . 5.3.1. Teste care furnizeaza relat privind sinteza hepaticd de proteine ... oe 5.3.2. Teste care exploreaza capacitatea metabolicd a ficatulu 53.2.1. Evaluarea capacitiii metabolice a ficatului prin ineircarea cu metaboliji fiziologici : 5.3.2.2. Explorarea capacitiificatului de a metaboliza si a elimina substante straine organismului (xenobiotice) 5.4, TESTE INDICATOARE ALE COLESTAZEI 54.1. Enzime indicatoare ale colestazei 54.2. Cresterea nivelului serie al acizilor biliari. 5.4.3. Cresterea bilirubinei conjugate 5.44. Lipoproteina X... 5.5, EXPLORARI CU ROL DE PRECIZARE BOLI HEPATICE 5.6. ROLUL CITOKINELOR IN BOLILE FICATULUI 5.7. FIZIOPATOLOGIA BIOCHIMICA A FIBROZEI HEPATIC! 5.7.1. Diagnosticul de laborator al fibrogenezei.. 5.8. BVALUAREA CRITICA A EXPLORARILOR BIOCHIMICE BOLILE FICATULUI .. 5.9. BIOCHIMIA COMEI HEPATICE. ENCEFALOPATIA HEPATICA BIBLIOGRAFIE SELECTIVA . . : INTREBARI DE CONTROL . METABOLISMUL FIERULUI, CUPRULUI SI ZINCULUI (LUMINITA PLESCA-MANEA, M.CUCUIANU) .. 6.1. DISTRIBUTIA FIERULUI IN ORGANISM. COMPUSI CONTINAND FIER . 6.1.1. Hemoproteine . 6.1.2. Fierul de depozit (Feritina si Hemosiderina) 6.13. _Fierul de transport, Transferina .. 6.2. CIRCUITUL FIERULUI IN ORGANISM 6.21. Absorbjia fierulué 6.2.2. Transportul si wilizarea fierulu 6.23. Blimindrite de fier eevee i 6.24. Aspecte moleculare ale reglarii metabolismului fierulul 6.3. NECESITATILE DE FIER ALE ORGANISMULUI 6.4. METODE DE EXPLORARE A METABOLISMULUI FIERULUI 34.1. Investigatii care nu implica utilizarea isotopilor 1.4.2, - Ferocinetica .5. ANOMALII ALE META\ 6.5.1. Deficitul de fier .. 65.2. Deficitul de transferin 16 278 218 280 281 283 283 285 286 287 287 290 290 294 296 297 29965.3. Supraincin cureu eu fier 300 6.6. METABOLISMUL CUPRULUI . 302 6.6.1. Distributia si functiile cuprului in organism 302 6.6.2. Circuitul cuprului in organism ....... 303 6.6.3. Variatit fiziologice i patologice ale cuprului seric $i ale ceruloplasminei . 304 6.6.4. Carenja de cupre.. . 306 6.6.5. Supraincércarea cu cupru. Boala Wilson 307 6.7. METABOLISMUL ZINCULUT .. 310 67.1. Variafii ale concentrajiei serice de zine 310 67.2. Deficitul de zine ...... BHI 67.3. Acrodermatita emeropatica 3nl BIBLIOGRAPIE SELECTIVA 312 INTREBARI DE CONTROL z 313 a "‘ABOLISMUL CALL u MAGNEZIULUI (CHRUDASCAvM-cucuana ar 7.1. DATE REFERITOARE LA FIZIOLOGIA CALCIULUI 317 7.1.1. Repartizarea calciului in organism 317 7.1.1.1. Calciut din oase 317 7.1.1.2, Caleiul plasmatic........ 318 7.1.2. Echilibrul calciului in organism 319 7.13. Reglarea calcemiei ......... 321 7.1.3.1. Hormonul paratiroidian (PTA) 53) 7.1.3.2. Calcitonina 322 7.1.3.3. Vitamina D ....... — 7.14. Rolul fiziologic al calciului 325 7.2, PERTURBAREA METABOLISMULUI CALCIULUL 326 7.2.1. Hipocalcemiile . : 326 7.2.1.1. Hipoparatiroidismul 326 1.2. Hipersceretia patologica de caleitonina 327 7.2.1.3, Deficitul de vitamina D 327 7.2.1.4, Alte hipocaleemii . 330 7.2.2. Hipercalcemiile .. 330 7.2.2.1. Hiperparatiroidismul 330 7.2.2.2. Alte hipercalcemii ... a7 7.23. Afectiuni ale oaselor care nu modifica nivelul calcemieh 334 7.24. Diagnosticul diferenfial al haperealeenilr si al bolilor os0ase..... 335 7.25, Bazele biochimice ale terapii in tulburdrile metabolism calciului .. 339 7.3. METABOLISMUL FOSFORULUT .. 339 7.4. METABOLISMUL MAGNEZIULUI ..... . eeeeeeeeee 342 7.4.1. Date privind fiziologia magneziului ..... 342 74.2. Modificirile patologice ale metabolismulul magneziuli 344 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA. i 348 7INTREBARI DE CONTROL .... 8. ANOMALIILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC (M.CUCUIANU, L-TRIF) _ MECANISME IMPLICATE IN HOMEOSTAZIA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ... S11. Mecanismul de actiune al sistemelor tampon. Ecuajia Henderson-Hasselbach. Nofiunea de pH .. 8.1.2. Mecanisme biologice de reglare a echilibrului acido-bazic 8.1.2.1. Rolul eritrocitelor si plimanilor. Transportul de CO, in singe . : 8.1.2.2. Rolut rinichilor ... 8.1.23, Alle mecanisme de replare a echilibrului acido-bazic 8.1.2.4. Relatia dintre economia potasiului si ecbilibrul acido- bazic .. lestereetens eeneee: . 8.1.2.5. Efectele elitninarilor urinare de sodiu si de clor asupra echilibrului acido-bazic 82. ANOMALIL ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC. ACIDOZE SL ALCALOZE ... . . . . 8.2.1, Avidozele metabolice 8.2.1.1. Utilizarea crescuta a bicarbonatilor in procesul de tamponare (stiri patologice care duc la 0 supraproductie eH’) ceeeeeeeees : $21.2. Pierderen de bicaibonat fu tactl digestiv . 821.3, Perturbarea mecanismelor tubulare eu rol de generare a bicarbonatilor .. 8.2.2. Alcalozele metabolice 8.23. Acidozele respiratorii $i hipoxia ... $03.1, Stiri patologice care perturba functa alveoielor pulmonate ........ . 8.2.3.2. Comportarea PCO, si POs in disfuncyile respirator 8.24, Alcaloza respiratorie ...oser-ssvvs sneer 83. EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC 8.4, PRINCIPI DE TERAPIE IN ANOMALIILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ......... e ooo BIBLIOGRAFIE SELECTIVA .. INTREBARI DE CONTROL 9. ANOMALHLE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC (L.CRISNIC, M.CUCUIANU) 9.1. APA DIN ORGANISM SI DISTRIBUTIA El IN DIFERITE COMPARTIMENTE, |. i ses compartimente 9.2. ELECTROLITI DIN-ORGANISM $1 DISTI ee LORIN DIFERITE COMPARTIMENTE ...... 18 349 352 352 353 355 355 359 362 363 365 365 366 366 368 368 370 371 a1 374 375 377 379 381 381 384 384 385 3869.3. PRESIU OSMOTICA $I OSMOLARITATEA FLUIDELOR DIN ORGANISM 386 9.4, SCHIMBURILE DE APA $1 ELECTROLITI INTRE DIVERSELE COMPARTIMENTE ALE ORGANISMULUI... sees 388 94.1. Schimburile de apa si electroliti intre, Plasma silichidul | interstitial .. 389 94.2. Schimburile dintre lichidul interstitial si lichidul intracelular .. 390 9.4.3. Particularitafi ale schimburilor de apa i electrolifi in gesutul conjunctiv dens, cartilagit si oase 391 9.44, Schimburi de apa si electroliti la nivelul mucoasei tractului digestiv si la nivelul rinichilor 392 9.5. REGLAREA ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC 394 9.5.1. Balanta hidricd si reglarea ingestiei si deperdifiei de api 394 9.5.2. Reglarea deperditiei de sodiu . 397 9.6. ANOMALII ALE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC 399. 9.6.1. Pierderea in exces a apei 400) 9.6.2. Deficitul de 401 9.6.3. Excesulde apa (intoxicayia cu apa) 402 9.6.4. Excesul de sodiu 404 9.6.5. Retensia de api si sodiu (edemele) . 405 9.6.6. Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) 407 9.6.7. Anomalii in economia potesiului 409 9.6.7.1. Hipopotasemiile : 9.6.7.2. “Hiperpotasemiile 412 9.6.73. Deplasiri brugte ale potasiului faire celule $1 plasmi px Anomalii in balanja clorulu . 3) 9.7. CONSIDERATI CRITICE PRIVIND DIAGNOSTICUL $1 TERAPIA PERTURBARILOR ECHILIBRULUL HIDROELECTROLITIC 414 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 416 INTREBARI DE CONTROL .. 47 10. ACIDUL URIC $I GUTA, (LCRISNIC) 419 10.1. SURSELE DE ACID URIC 419 10.1.1. Sinteza de purine .. 420 10.1.2. Soarta purinelor, formarea de acid wric 423 10.1.3. Excretia de acid uric 423 10.2. HIPERURICEMIILE .... 424 10.2.]. Hiperuricemii secundare .. 424 10.2.2. Hiperuricemii primare prin enzimopatii 426 10.2.2.1.Sindromul Lesch-Nyhan 426 421 428 1031. Gua... 428 10.3.2. Acidul uric $i patologia renal 429 1910.3.3. Probleme de diagnostic in bolile cauzate de o acumulare de acid uric 10.3.4. Alte implicafi patologice ale excesului de acid 10.4.BAZELE BIOCHIMICE ALE TERAPIEI HIPERURICEMIILOR .. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTREBARI DE CONTROL JUL. REZISTENTA LA INSULINA $I SINDROMUL METABOLIC (M.CUCUIANU, I.CRISNIO) .... 11.1. MECANISME IMPLICATE IN DEZVOLTAREA REZISTENTEI LA INSULINA .. oe ILL1. Receptorul celular pentru insulind si céile de transductie a Semnalului.. 11.1.2.-.Anomalié ale transductiei semnalului cu implicatii in dezvoltarea rezistenjei la insulina . 11.13. Modificari ale metabolismului celular gi rezistenta la insuli 11.2. REGLAREA LIPOLIZEI IN TESUTUL ADIPOS $1 ANOMALIILE SURVENITE IN ACEST PROCES 7 11.3. SINDROMUL METABOLIC .. 41.3.1. Incadrarea nozologica si definitii date ‘sindromului metabolic .. 11.3.2. Diagnosticul sindromului metabolic... 11.3.3. Predispozifia geneticd pentru sindromul metabolic 11.3.4. Consecinfe ale rezistensei la insulind $i mecanisme implicate in dezvoltarea acestor anomalii .... 11.3.4.1 Dislipidemia asociat’ sindromului metabolic 1134.2. Sindromul metabolic gi complicafiile trombotice ale aterosclerozei 11.3.4.3.Alte anomalii surv. metabolic, BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTREBARI DE CONTROL in contextul sindromului 12. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TUMORILOR MALIGNE; MARKERI TUMORALI CIRCULANTI (A.IRIMIE, DOINA PICIU, M. CUCUIANU) 12.1. DATE GENERALE $I PRINCIPII UTILE iN INTERPRETAREA REZULTATELOR ... : 12.2. REZULTATE FURNIZATE PRIN DOZAREA ANUMITOR MARKER TUMORAL ... 12.2.1. Alfa fetoproteina (AFP) : 12.2.2. Antigenul carcinoembrionar (ACE) 12.2.3. Gonadotrofina corionicd umand (hCG) 12.24. CA 19-9 si adenocarcinomul pancreasului 12.2.5. CA 125 in diagnosticul cancerelor ovarului. 20 430 431 431 433 434 436 437 467 438 439 442 446 446 447 449 451 451 453 458 459 461 464 464 467 467 469 470 473 41412.26 CAIS-3 in diagnosticul cancerulti mamar 0, 12.2.7. PSA in diagnosticul adenocarcinomului prostatei ............ 12.28. Enolaza neurospecifiea (NSE) si CYFRA 21-1 in diagnosticul cancerelor, pulmonare’.......sslesesesen 12.29. Markeri tunorali in cancerele tiroidiene ... — 12.2.9.1, Markeri tumorali in cancerele tivoidiene diferentiate (pepilar, folicular) - 12.2.9.2. Markeri tumorali in cancerul tiroidian medular 12.2.9.3. Markeri tumorali in canceniltiroidian anaplazic . 12.2.9.4.Markeri tumorali in alte cancere tiroidiene (limfom, sarcom, metastaze) 12.2.10. Alpi markeri tumorali BIBLIOGRAFIE SELECTIVA ........ INTREBARI DE CONTROL.......... 13. BAZELE FIZIOPATOLOGIFI. ALE TESTELOR DE LABORATOR UTILIZATE.IN DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL REVARSATELOR SEROAS (M. CUCUIANU, ANCA CRISTEA) ... 13.1, ETIOLOGIA REVARSATELOR SEROASE........ 13.2. FIZIOPATOLOGIA REVARSATELOR SEROASE 13.3. DIAGNOSTICUL REVARSATELOR SEROASE 13.3.1, Examenul biochimie al unui revarsat seros .. 13.3.2. Examenul citologi¢ al unui revitrsa! ser0s ..........+0. 13.3.3, Diagnosticul diferengial inive exudatele maligne i cele inflamatorii pe baza comportirii spectrutui proteinelor in ser gi in lichidul seros - oe 13.4. COMPORTAREA SISTEMULUI FIBRINOLITIC IN REVARSATELE SEROAS! BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTREBARI DE CONTROL, Tabel de transformare in sistem international (SI) ale unor componente ale seruluj uman utilizate frecvent in laboretorul clinic oe ‘Tabel orientativ privind valorile normale ale activitajilor unor enzime determinate de rutind in laboratorul clinic la 37°C si utilizindu-se reactivi optimizati fumnizati de firmele Boehringer, Nobis si Redox... Rispunsuri la intrebari de control ........eeeeeseeceens ars 476 478 483 483 485 489 490 490 492 494 497 497 498 499. 501 502 503 509 514 51s 518 519 5201. METABOLISMUL LIPIDELOR SI ATEROSCLEROZA Existenfa unei legdturi intre anomaliile metabolismului lipidic si dezvoltarea leziunilor aterosclerotice ale vaselor este susfinuta de o serie de argumente de ordin experimental, de studii populationale precum si de numeroase observafii clinice si de laborator. Primele cercetiri experimentale demonstrind o incarcare cu lipide' a peretelui aortei la iepure au fost criticate, acest animal ierbivor neconsumand in mod normal alimente bogate in colesterol, iar infiltrarea cu colesterol extinzandu-se in acest caz gi la vezica biliara, ganglionii limfatici si splina. Studii ulterioare, bazate pe incdrciri alimentare cronice cu lipide gi colesterol la animale omnivore cum sunt porcul si maimufele au reprodus fnsi leziuni aseminitoare cu cele intilnite in ateroscleroza umand (21,29,31). La aceste argumente se adauga studii, in care prin inginerie genetic se obfin animale cu deficit de apolipoprotein E sau de receptori celulari pentru LDL si care devin hiperlipidemice dezvoltind 0 aterosclerozi accelerati. Studiul comparativ al unor populatii (studi de epidemiologic a bolilor netransmisibile) au ardtat ca incidenta aterosclerozei si mai ales mortalitatea prin infarct miocardic sunt mai frecvente la populafia din firile puternic industrializate, caracterizate si printr-un consum mai crescut de grisimi si avand un nivel mai ridicat al colesterolemiei. fntre tarile cu o incident deosebit de ridicata a aterosclerozei se numéara Finlanda, Suedia, S.U.A. iar in ultimii ani Polonia si Romania, in timp ce mortalitatea prin infarct miocardic este mult mai redusi la populafiile din Vietnam, Coreea sau uncle {ari in curs de dezvoltare din Africa si America Latina, a c&ror ratie alimentara este relativ siracd in grasimi de origine animala (49,52). Nu trebuie uitat insi cf in astfel de studi populafionale transversale care compara diferite tipuri de populatie, diferenfele nu se limiteazi la modul de alimentajie ci se extind si la alte aspecte ale modului de viali cum sunt sedentarismul, fumatul i stirile de incordare psihoemotionale impuse de situatiile competitive din societiile modeme (43). Un argument mai puternic in favoarea teoriei metabolice a aterosclerozei este furnizat de studiile prospective de durati (studii longituditiale) care urmaresc apatitia manifestitilor clinice de aterosclerozi la subiecfii care erau inifial sinitosi Bine cunoscutul studiu de la Framingham a demonstrat astfel ci in decurs de 5 ani de urmirire, incidenfa infarctului miocardic a fost de patru ori mai mare la birbafii de varsté medie, avand colesterolemia peste 270 mg/dl, decat la barbatii din aceeasi grupa de varsti, avand un nivel al colesterolului seric sub 200 mg/dl (28,30). in aceasta ordine de idei trebuie aritat ci in unele {Zri (de ex. S.U.A.) in care sau luat puisuri pentru reducerea consuntului de dulciuri gi de grisimi saturate, s-au facut progrese in privinfa renunjarii la {umat gi s-a promovat practicarea sistematica a 22exercitiului fizic, incidenja complicafiilor aterosclerozei, are o tending la scddere (18), Din picate nu-acelasi lucru se poate afirma in cazul populatiei din fara noastea unde se observa chiar o tendinfii de crestere a incidenfei infarctului miocardic. Studii clinice si de laborator au aritat ci leziunile aterosclerotice survin frecvent in boli care se insojesc de o importanti crestere a colesterolemici (sindrom nefrotic, diabet zaharat, hipotiroidism) iar hipercolesterolemia familial duce ia dezvoltarea unei ateroscleroze severe si precoce, astfel incét homozigotii pentra aceasti anomalie ajung la deces prin infarct miocardic, chiar inaintea varstei de 30 de ani (8,10,43,51). Observatii clinice au mai aratat cA o bund parte a bolnavilor cu cardiopatie ischemicd prezinti un nivel mai crescut al lipidelor serice (colesterol si/sau trigliceride) decat subiectii. clinic sinitosi de aceeasi varsti. Existi insi si uncle neconcordanfe intre datele clinice si de laborator. Astfel se pot intilni persoane clinic sinatoase care prezint& hiperlipidemie. in lumina studiilor prospective menjionate anterior astfel de persoane pot fi insi considerate ca prezentand un important factor de risc, alaturi de hipertensiune si de fumat. Asa cum se va ardta ulterior, exists si anumite tipuri de hiperlipoproteinemie care nu se asociazd frecvent cu ateroscleroza, Se constata si cazuri cu suferin{e vasculare clinic manifestate care niu prezinté hiperlipidemie evident, existénd mai multe explicatii posibile ale acestor situafii, Aga de exemplu, la barbafii varstnici (trecuti.de 65: ani) nivelul lipidelor serice tinde adeseori sa scada, existind astfel posibilitatea ca leziunile aterosclerotice instalate intr-o perioadi anterioara si progreseze mocnit i si se manifeste clinic la o varsta inaintat’, cand alteririle spectrului lipidic s-au atenuat. De notat ca in zilele urmatoare unui infarct miocardic acut, cu stare de s0¢ gi congestie a ficatului, se produce 0 scddere a sintezei hepatice de lipoproteine. Nu trebuie uitat ci arteriopatiile pot fi,si de natura inflamatorie (ricketsiani, reumatica sau in cadrul unei colagenoze). De altfel, aga cum se va arita pe parcurs, dezvoltarea aterosclerozei_depinde si de anumite particularitai ale structurii lipoproteice, lipoproteinele relativ mai bogate in apolipoproteina B si avand dimensiuni mai reduse par a fi mai aterogene (22,33). De asemenea, sciiderea lipoproteinelor cu densitate mare (HDL) confer un rise pentru aterosclerozi chiar dac& colesterolul total nu este mult crescut (51), De notat ci, prezenta unei lipoproteine particulare denumite Lp (a) constituie un importan: factor de risc independent de prezenfa unei hiperlipidemii (26). Cu toate rezervele amintite, se poate afirma ci determinirile de lipide si lipoproteine serice sunt de un real folos practic pentru depistarea subiectilor cu rise de a dezvolia ateroscleroza precoce a coronarelor precum si pentru precizarea naturii aterosclerotice a unci arterivpatii. Ca ummare, in ultimele decenii s-au realizat mari Progrese in domeniul metabolismului lipidelor. re1.1. METABOLISMUL LIPOPROTEINELOR SI TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR Lipidele sunt mentinute in mediul apos al plasmei datoriti forniarii unor complexe cu anumite grupiri proteice denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine. Aceste complexe alcituind particulele de lipoproteine au de reguli 0 forma sferici, la suprafata lor aflandu-se moleculele cu grupiri polare hidrofile (proteine, fosfolipide si colesterol liber) care fnvelesc un miez ce confine esteri de colesterol si trigliceride cu caracter hidrofob. Legiturile dintre apoproteine si lipide se datoresc, cel putin in parte, propriet&jilor lanturilor polipeptidice capabile de a forma structuri ‘helicoidale, avind atat suprafeje hidrofobe-lipofile in contact cu miezul lipidic, cAt si radicali hidrofili in contact cu mediul apos (vezi fig.1.1). Desi toate lipoproteinele plasmatice conjin atét proteine cat si colesterol, trigliceride si fosfolipide, particulele lipoproteice difera intre ele in privinta raportului dintre proteine si lipide, a raportului dintre diferitele componente lipidice, prectim si in ceea ce priveste natura apoproteinelor din compozitia lor. Diferenfa de structuri se repercuteazi asupra proprietijilor fizico-chimice ale particulelor lipoproteice, proprietiti pe care se bazeazi separarea diverselor clase de lipoproteine prin ultracentrifugare sau migrare electroforetici (39,51). CHILOMICRON Fig.1.1. Reprezentare schematici a unor lipoproteine confinand apoproteina B. Chilomicronii contin apoproteina Bug 0 forma trunchiatd a apoproteine! Bjgo cu care sunt dotate LDL. [a cazul Lp (2) - apo Bias este legatd prin punti sulfhidrice de apo (a) a carei structuré dotaté cu anse in ‘covrig (kringles) prezint& o stransi analogie cu structure plsminogenului. C= colesterol; PL - fosfolipide; EC - esteri de colesterol; TG - trigliceride. Se poate vedea ci lipoiaii dotaji cu grupéripolare hidrofile se dispun la periferia particulelor si invelesc miezul conpinand trigliceride (predominante in chilomicroni) si esteri de colesterol (predominand in LDL gi Lp (a)) si care au un caracteri hidrofob. 241.1.1. CLASE DE LIPOPROTEINE Separarea prin ultracentrifugare se bazeaz pe faptul cf, intr-un mediu cu © anumiti densitate, unele fractiuni lipoproteice mai bogate fn trigliceride dar mai sirace in protcine si avand deci 0 densitate mai joxsi, tind si urce la suprafafa (si floteze). Viteza de flotare a lipoproteinelor se exprima in unitiji Svedberg (Sf), 0 unitate Sf find egal cu 10" cnvS/dyn/g la 26°C. Alt mod de exprimare se bazeazi pe densitatea relativa a lipoproteinelor (g/ml). Separarea electroforetici a lipoproteinelor, bazati pe diferenfele in privinfa incdrcirii electrice si a dimensiunii particulelor lipoproteice, se practicé pe scari larga in laboratoarele clinice utilizindu-se geluri de agaroza sau, mai rar, de poliacrilamida. Literatura de specialitate preferd clasificarea lipoproteinelor pe baza densitatii lor, distingandu-se in ordinea cresterii densitiii: chilomicroni, lipoproteine cu- densitate foarte joasi (VLDL), lipoproteine cu densitate joasi (LDL) si lipoproteine cu densitate ridicata (HDL). in tabelul 1.1. sunt redate caracteristicile si compozifia diferitelor clase de lipoproteine. Se poate vedea ci diferitele clase de lipoproteine diferi in funcfie de raportul intre lipide i proteine, in functie de predominan{a anumitor lipide (trigliceride in kilomictoni si VLDL, esteri de colesterol in LDL gi fosfolipide in HDI.) precum gi in privinta tipului de apoproteine din compozifia particulelor lipoproteice. De notat.c& in clasificarea prezentata in tabelul 1.1. nu se includ anumite subclase care ar putea avea important patogenica. Asa de exemplu: lipoproteinele cu densitate joasd (LDL) au putut fi subimparfite in functie de densitate intr-o serie de subfractiuni. Mai bine caracterizate la ora actual sunt trei subfractiuni: LDL 1, LDL II mai bogate in esteri de colesterol si mai pujin dense si LDL Ill, aceasta din uma avind dimensiuni mai reduse, 0 densitate relativ mai mare gi un procent mai Tidicat de apo Bjgo, component’ implicatd in ateroscleroza, La randul lor lipoproteinele cu densitate inaltd (HDL) au fost subdivizate in HDL, (densitate 1,063-1,125) si HDL, (densitate 1,125-1,21). fntrucat particulele de HDL au rol de transport al colesterolului de la {esuturile extrahepatice spre ficat in vederea elimindrii prin bild, un nivel plasmatic crescut al acestor particule ar avea un rol protector fafa de aterogeneza. Pe de alt parte, o crestere izolati a HDL, relativ ‘mai bogate in componente lipidice ar putea denota o intarziere in procesul de cedare 4 incdrcaturii lipide catre ficat Tot din tabelul 1.1. a reiegit 0 oarecare corespondenji intre separirile electroforetice gi cele bazate pe ultracentrifugare. Se intilnesc insA si situafii in care corespondenfa aceasta nu este respectatd. Aga de exemplu, la 10-20% din subiecfii (normo- sau hiperlipemici) se constati prezenja unei lipoproteine particulare cu migrare in fractiunea prefs dar care ta wltracentrifiugare prezinti o densitate cuprinsi intre 1,05-1,1 flind deci mai apropiati de densitatca particulelor LDL. Aceastd Prebetalipoprotein’ care “se scufunda" (sinking prebeta) este cunoscuta sub 25Genumirea de Lp (a) si teprezint de fapt o particulé LDL care la nivelu apoproteinei By mai are atasati --prin punfi sulfhidrice (S-S) 0 apoproteiné particular apo (a). Avand o structuri in mare misura siniilari cu plasminogenul, apo (a) si respectiv Lp (a) vadesc 0 mare afinitate fafa de fibring, fibronectin’ si proteoglicani, considerandu-se ci o astfel de afinitate ar putea explica cel pujin in parte caracterul deosebit de aterogen al acestei lipoproteine (26). Din catabolismul VLDL rezulti particule cu densitate intermediara intre VLDL gi LDL. Aceste lipoproteine intermediare (IDL) se afl in cantitii foarte mici la subiectii normali, find -rapid captate in receptorii hepatici si indepartate din circulatie. in hiperlipoproteinemia tip Ili (disbetalipoproteinemie) apare insi 0 particuld lipoproteicd alcdtuita din resturi partial catabolizate de VLDL gi resturi de chilomicroni, care floteazi imprennd cu VLDL, dar migreaza efectroforetic cu fs lipoproteinele, de unde si denumirea de B-VLDL (beta lati, beta care floteazi). O lipoproteind care apare in cazurile de colestazi (mai ales extrahepatica) este asa-zisa lipoprotein X (LpX). La electroforezi in agarozi LpX migreazi in spatele fractiunii beta fiind ins aproape lipiti de aceasta, iar la electroforeza in agar este singura lipoprotein care migrea7A spre polul negativ. LpX este alcituiti mai ales din fosfolipide (65%) si colesterol liber (25%) iar componentele proteice sint reprezentate de un amestec neobisnuit de albumin’, apoproteing C si mici cantititi de apo A-I si apo E. Formarea acestei lipoproteine este determinaté de retentia de colesterol liber si de fosfolipide, ca urmare a opririi fluxului biliar. Aparijia LpX survine insi si in deficitul de lecitin colesterol aciltransferazi (LCAT) enzima care asiguri esterificarea colesterolului in plasma. 26as 20D “IS Qotaoadode ap 10as3204 18 19 ‘HD odu “pusseyd ur aurojoud 108 2p wurzaides GH 1S9p * Le 2y9|noped uy auroyoidode 3ojs098 emyuasoud 1so0e Uf “171A aids 18 tuosotuioyyD osds ayesajsueN pluatetiOd UI yuMs joys faluazaud teanp prec} 9d “GH op a[ajnonund uy upwES [}-y ode 16 J-y ode 30 dus Uy MICH) 2803p" Iv ‘rv So-sh E97. oe-st_ | s¢ Lt se joudodr’] TaD Ber aieysuap no og za +8 ossr | 89 s+ 9g surarosdodsy Garay preof aure9y o1-9 O2-S1 wezt_ | sh 9-05 mogoid Gar a ot re 06:58 wosoruo) Tas (eum) ssoutas ‘uofeu opi siwauoda03, suouodwo> | ouyoag fosas3q09 2010s, auyoud Jojauratoxdode wunrey, (2enrusooxd open) atrzodiuos ares | oryscaq | ap usm ea 1(1s‘9) pinyeroyy wip soyarep w2eq ad amioom jaqu, TT PqML Iowts0U rs9}qns e ap ayefory sojoujayoadody ef\yeodwso>1.1.2. APOPROTEINELE Componentele proteice ale lipoproteinelor, denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine au putut fi izolate, iar in urma prepararii de antiseruri pot fi astizi dozate prin metode imunochimice. Caracteristicile principalelor apoproteine sunt redate in tabelul 1,2, S-a putut preciza ca locul de sintezi al apoproteinelor este reprezentat de ficat si intestin iar semnificafia lor funcjionali poate fi astfel sistematizata. A. Apoproteinele mentin in solutie lipidete plasmatice asigurand transportul lor. B. Unele apoproteine constituie cofactori ai unor reacfii enzimatice implicate in metabolismul lipidelor. Asa de exemplu Apo-C-II este un cofactor activator al lipoproteinlipazei (LPL) cu rol in hidroliza trigliceridelor din chilomicroni si VLDL iar apo C-III intarzie aceastd hidroliz’ prevenind o eliberare prea brusca de acizi grasi liberi din trigliceride. De asemenea apoproteina A-I este un cofactor al reacfici de esterificare a colesterolului catalizata de lecitin colesterol aciltransferazi (LCAT). C. O serie de apoproteine ca de exemplu Apo Bi in LDL, apo Bas in chilomicroni si apo E in VLDL, IDL, HDL si resturi de chilomicroni reprezinta liganzii, respectiv unitifile prin intermediul cdrora receptorii celulari recunosc, capteazi si internalizeazi lipoproteinele respective, ducand la indepartarea lor din plasma. Este evident c& perturbarea procesului de clearance al lipoproteinelor poate surveni fie din cauza unor defecte ale réceptorilor, fie ca urmare a unor mutafii care, alterand structura apoproteinelor cu rol de ligand, fac ca lipoproteinele si deviné "de nerecunoscut” de catre receptori, Din cele relatate mai sus (vezi si tabel 1-2) apo B se giseste in organism sub doug variante: una cu greutate moleculara relativ joasi (apo B, sau apo Bas) aflat’ in chilomicroni si sintetizata de mucoasa intestinala si o variant cu greutate moleculara mai mare (apo By sau apo: Bygo) sintetizati in ficat si incorporaté in VLDL, IDL si LDL. Important este faptul ci in organism existi receptor specializati fie pentru apo Ba, fie pentru apo Byoo (18), iar apo E faciliteazi si accelereaza procesul de captare, att in cazul particulelor de IDL cat si in cazul resturilor de chilomicroni. De subliniat c4 in cursul dezvoltarii leziunilor aterosclerotice apo B100 se acumuleaza in plicile ateromatoase intr-un ritm mai accelerat decat colesterolul, acest fapt denotind c& apo B100 este mai greu depurat din placa decat colesterolul (9). De altfel, nivelul plasmiatic crescut de apo B100 reprezint& un factor de risc pentru ateroscleroz mai important decat cresterea colesterolemiei (22, 51). S-a mai aritat cB atat o alimentafie bogati in zaharozi cat gi un aport alimentar crescut de lipide saturate si de colesterol stimuleaza sinteza hepatica de apo B100. D. Existi gi dovezi privind existenfa unor proteine cu rol de transfer neenzimatic al lipidelor intre diferitele clase de lipropoteine (6). Asa, de exemplu, proteina de transfer a esterilor de colesterol (cholesterol-ester exchange protein, CeEP notati si CETP) are afinitate pentru HDL si caracteristici similare cu apo D. Rolul CeEP ar fi acela de a facilita transferul : 28esterilor de cotesterol din HDL spre LDL. si VLDL. Se considera cd CeEP ar favoriza si transferul din LDL spre VLDL contribuind la formarea vinor particule de LDL mai sirace in lipide gi deci mai dense (LDL I). Proteina de transfer a trigliceridelor (IgEP) este inglobatd in chilomicroni si in VLDL si ar facilita transferul bidirectional de trigliceride intre LDL si HDL si intre LDL si VLDL. Proteina de transfer a fosfolipidelor (PIEP) ar favoriza tansferul de lecitina intre HDL si LDL precum $i inte HDL si VLDL. Asa cum se va aria in continuare, depistarea diverselor deficienfe sau anomalii ale apoproteinelor au contribuit in mare msura la ehicidarea mecanismelor de producere a hiperpoproteinemiilor si a unor scaderi condifionate genetic ale diferitelor clase de lipoproteine. 29ipordaaa: au1e9 of ‘gusoU ays ayivayuM9s soNps v 18 0 ty alauteroudode stiosap fom Neg ap sojauimoidody raimdes nnuad pues] | GH “IATA WworoKMIO|YD s ooore qody TATA $1071 8 GH tp jorsis9[0 op sojtaase ye sojstreyy nau 9 oozse (390) (iu v) a ody woxs|aHo],Yo ap sojumsar eases | ‘a1zugvay "T_T vaumfoe ezeoy tar TOA twossIM0|H 1 08s, moey | aT He sor0KI0D wosotWOHYD “ICH "IITA + 0088 wdedy EVO autanae ap x09} quis GH “TATA twora!HHO t 09) yD 0dy | ~ MoISIMIOLIYD | . 9p soypimsas easedes nunuad purer] yuosonoqey) aun 0009 Ca) 9 ody tpinjao oidacas ap areidea guns 114 18 107 aie aud puiir7) Ja1ai“1atAa 08, 0006S (Hg) 1g ody 7 THOLSIEHOLND ‘0009 ALY ody redayy eZedy| natn 1079ej0> qwor9}wiol.4> 1H se ‘000LT Tv ody LV‘ tox8J0D, fuoxsWOY? 10H oot ooeez Ty ody (pfu) aipaus vaneuinoide soneusseyd reynooyous exloung oidody ap ase | atienusoue; arenas) eurorordody UIs 9) Banesa) ‘say eyTiqnjos apsadsaa ys yamanuys vad; TI PML up ajaiep wanG] Eze TmmoMody 11 TARR|SUMA OE [oaOO UNS] VOT wopumaidody jaupluour uy joa pugat afourazoidode 9780) ‘sojaujayoadode ays ayeyiuasaytp junxiouny |S PopsRaeIeDSee 1.1.3, COMPONENTELE LIPIDICE ALE LIPOPROTEINELOR Dozarea diferentiati a colesterolului, trigliceridelor si fosfolipidelor in diferitele clase de lipoproteine ar implica o prealabil separare a acestora prin ultracentrifugare preparativa. O oarecare orientare se poate obfine prin precipitarea VLDL si LDL fie cu dextran sulfat si MnCl, fie cu heparin si MnCl; sau cu fosfowolframat de sodiu si MgCl, dozindu-se apoi colesterolul din particulele de HDL ramase in supematant. Avandu-se in vedere ci in VLDL concentrafia colesterolului este de aproximativ 1/5 din cea a triglicerinelor (exprimate in mg/dl) se poate calcula concentrafia colesterolului din LDL in mg/dl conform formulei propuse de Fridewald: mg/dl LDL colesterol = colesterol total - (HDL colesterol + Trigliceride/5). S-au elaborat si procedee prin care se precipita selectiv doar LDL (cu un amestec de heparina si citrat de sodiu la pH 6,1), In acest caz LDL colesterol = colesterol total - colesterol din supernatant. Se poate de altfel considera ca in marea majoritate a cazurilor 0 crestere a trigliceridelor coincide cu o crestere a VLDL (gi a fractiumii electroforetice prebeta), pe cénd o crestere solitard a colesterolului atrage atenfia asupra cresterii LDL (si respectiy a fractiunii electroforetice beta). fn cele ce urmeazi se vor prezenta caracteristicile si provenienta principalelor componente lipidice ale lipoproteinelor. 1.1.3.1. TRIGLICERIDELE Trigliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi grasi. Sursa gliceridelor (tri, di sau mono) este fie exogend din absorbia lipidelor alimentare, fie endogeni, pomnindu-se de la glicerol-3-fosfat si acizi grasi activati (Acil-CoA). in fesuturi ca ficatul, rinichiul si glanda mamaré sau mucoasa intestinala glicerol-3-fosfatul poate fi objinut prin fosforilarea directa a glicerolului, deoarece tesuturile amintite sunt dotate cu glicerokinaza. Daca aceasti enzim, care catalizeazi fosforilarea amintiti, lipseste sau este in cantitate redusi, ca de exemplu in musculaturd sau in fesutul adipos, glicerol-3-fosfatul se obfine dintr-un produs intermediar al glicolizei si anume din dihidroxiacetonfosfat (39), La rindul lor, acizii grasi care urmeazK a fi activayi spre acil-CoA sub actiunea tiokinazei, provin fie din lipidele alimentare, fie prin mobilizarea lor din Jesutul adipos, fie prin sintezi endogend in ficat din acetatul activat (acetil CoA), un produs intermediar provenit atat din metabolismul hidratilor de carbon cdt si din aminoacizi. Sinteza de trigliceride pe seama hidratilor de carbon este. deosebit de accentuati in cazul consumului de produse zaharoase (16), ceea ce explicit accentuarea anumitor forme de hipertriglicerimie in condifiile unui astfel de regim alimentar. Regimul amintit. se asociazi si cu o crestere a activitatii fosfatidatfosfohidrolazei hepatice, sub actiunea cireia are loc eliminarea unui radical fosfat din acidul fosfatidic, rezultind un diglicerid care apoi trece in triglicerid prin 31incorporarea unui acid gras activat. Astfel de observatii sugereazi posibilitatea inducerii enzimelor cu rol in sinteza hepatica a trigliceridelor (34). De subliniat ca ficatul si fesutul adipos constituie principalele producatoare de trigliceride, iar intre acizii grasi mobilizati din fesutul adipos si trigliceridele produse in ficat si incorporate in VLDL exist un permanent transfer bidirectional. Principalul rol al trigliceridelor este cel de stocare a energici in jesutul adipos si de eliberare la nevoie a acizilor grasi care vor furniza energie prin catabolizare Ia nivelul musculaturii (39). 11.3.2. FOSFOLIPIDELE Principalele fosfolipide din organism sunt: 1) fosfatidilcolina (lecitina) alcdtuiti din glicerol, doi acizi grasi, acid fosforic si colina (0 bazi azotath trimetilati); 2) fosfatidiletanolamina (cefalina) continand etanolamin& in locul colinei; 3) acidul fosfatidic lipsit de baza azotati; 4) fosfatidilserina continand serind (un aminoacid hidroxilat) in locul bazei azotate; 5) fosfatidilinozitol; 6) lizolecitinele in care glicerolul combinat cu fosforilcolina este esterificat doar cu un acid gras; 7) sfingomielinele, care prin hidrolizd elibereaz un acid gras, acid fosforic, colina si, spre deosebire de celelalte fosfolipide, contin sfingozina (un alcool complex aminat) in loc de glicerol (39). Biosinteza majoritéfii fosfolipidelor decurge oarecum in paralel cu cea a trigliceridelor pan la etapa de acid fosfatidic sau de diglicerid. Din acest stadiu, in locul esterificarii digliceridului cu un now acid gras, ca jn cazul trigliceridelor, are loc incorporarea gruparilor fosforilcolina, fosforiletanolamina sau fosforilinositol. Fosfolipidele plasmatice, avand grupiri-polare hidrofile, contribuie la mentinerea suspensiilor de lipide plasmatice (Vezi fig.1.1.). Exist dovezi privitoare la existenfa unor schimburi rapide intre fosfolipidele plasmatice si cele din membrana plicufelor sanguine (15) si desigur si la nivelul altor membrane, principalul rol fiziologic al fosfolipidelor find participarea lor la alcdtuirea membranelor biologice. Pe de alt& parte, cliberarea de acid arahidonic din fosfolipidele membranelor celulare, sub acfiunea fosfolipazei Ay precum gi scindarea fosfatidilinozitolului difosfat sub actiunea fosfolipazei C se ‘soldeazi cu formarea unor agenfi chimici implicafi in fluxul intracelular de calciu si in activarea celulelor, Dezvoltarea acestor aspecte ale metabolismului fosfolipidelor ar depasi ins scopul acestui subcapitol. 11.3.3. COLESTEROLUL Organismul uman confine aproximativ 2 g colesterol/kg greutate corporal, iar aproximativ 1-2% din acest colesterol este zilnic reinnoit. Sursa colesterolului din organism este atat exogen’, din colesterolul alimentar, cét si endogend, formandu-se printr-un proces complex de sintezi care pomeste de la acetil-Co A. 32Alimentele cele mai bogate in coleste1ol sunt cele de origine animala 51 in Special creieral (3 g colesterol/100 g aliment), gilbenusul de ou (1,7 g/100 g, Fespectiv 0,25 g /ou), rinichii (0,35 g/100 g), ficatul 0,25 g /100 g; untul (0,3 /100 g) si grasimea:de pore (0,1 g/100 a). Proportia de colesterol absorbit depinde de cantitatea ingerati si de confinutul in trigliceride al dietei, acestea favorizand absorbfia colesterolului. Astfel, in cazul unei ingestii de 300 mg/zi absorbia este de 50% (aproximativ 150 mg), cresterea colesterolutui din rafia alimenatrit la 3000 mg se soldeaza cu o absorbjie de 10% (300 mg). Cu alte cuvinte, o cregtere de 1¢ ori a colesterolului alimentar se soldeaza doar cu o dhiblare a colesterolului absorbit, Asa cum se va vedea ulterior, legatura dintre colesterolul alimentar gi nivelul colesterolemiei este insi mult mai complex si depinde de masura in care celulele hepatice igi reduc numirul de receptori pentru LDL plasmatice, atunci cand aceste celule sunt expuse unui aport crescut de colesterol absorbit din alimentatie. Cea mai mare parte a colesterolului provine insé din sintezi endogend (aproximativ 1 g/zi) care are loc aproape in toate fesuturile, cele mai active organe fiind insi ficatul si peretele intestinal (39). inteza colesterolului porneste de la acetil-CoA, iar prin condensarea Progresiva a 3 astfel de molecule se ajunge la un compus cu gase atomi de carbon, Acest compus beta-hidroxi-beta-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA) trece in mevalonat sub actiumea enzimei HMG-CoA reductazi (enzima cheie in sinteza de colesterol), intr-o serie de etape ulterioare implicénd fosforilari, decarboxilari gi condensarea a 6 uniti{i izoprenoide se ajunge la un compus linear cu 200 atomi de carbon numit seualen. Prin inchiderea Id-mai multe nivele a lanfului de atomi de carbon se formeazi cele __patru—inele ~—caracteristice —steroizilor —_(structurd ciclopentanoperhidrofenantrenica). Primul astfel de compus este lanosterolul care trecand prin etapele intermediare de’ zimosterol si de desmosterol ajunge la colesterol, . Este important de precizat ci reglarea sintezei de colesterol are loc inci din etapele inifiale si anume la nivelul reactiei catalizate de HMG-CoA. reductazi, Sciiderea conjinutului de colesterol al celulei hepatice induce sinteza acestei enzime Si implicit cresterea. productiei de colesterol, iar aportul de colesterol gi respectiv 0 Crestere 2 confinutului de colesterol al hepatocitului reprima sinteza de HMG-CoA reductaza, Bibahe Pe de alt& parte, cresterea conjinutului de colesterol al celulei hepatice duce la scaderea receptorilor celulari pentru LDL $i invers, saracirea hepatocitelor in colesterol induce o crestere a numarului de receptori si implicit o accelerare a captarii i internalizarii particulelor de LDL din plasma care vor furniza colesterol celulelor. De fapt, colesterolul sintetizat in ficat este incorporat in lipoproteine mai ales VLDL. si LDL si timis sub aceast forma jesuturilor care utilizeazi colesterol pentru formarea membranelor celulare, iar la nivelul suprarenalelor si glandelor sexuale pentru sinteza de hormoni steroizi: =‘Transportul in revers de la fesuturi spre ficat se efectueazi mai ales prin intermediul HDL. jutrucat organismul nu poseda sisteme enzimatice care s§ asigure degradarea structurii ciclopentanoperhidrofenantrenice, indepartarea colesterolului din organism se efectueazi prin transformarea lui in acizi biliari care se elimin’ impreun’ cu sterolii neutri prin bila gi fecale. O fractiune mult mai redus& a colesterolului se indepirteazA dupa tansformarea acestuia in hormoni steoizi a ciror metaboliti se excret apoi prin urina (6,8,9,39,51). 1.1.4. MECANISME IMPLICATE IN TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR in esen{&, transportul lipidelor plasmatice se realizeaza pe urmatoarele cdi: a. ‘Transportul lipidelor absorbite la nivelul intestinului se realizeaza sub forma de chilomicroni. b. Transportul de lipide mobilizate din rezervele tesutului adipos se efectueaza sub forma de acizi grasi liberi (AGL) fixafi pe albumine serice. c. Lipidele sintetizate in ficat sunt uimise fesuturilor extrahepatice sub forma de lipoproteine (mai ales VLDL si LDL). 4. Transportul colesterolului de la fesuturile extrahepatice Ja ficat se realizeazi printr-un mecanism ce implici lipoproteinele dense (HDL) si enzima lecitin colesterol aciltransferaza (LCAT). 1.1.4.1. TRANSPORTUL SUB FORMA DE CHILOMICRONI Doar aproximativ un sfert din trigliceridele alimentare din tractul digestiv sunt hidrolizate complet pani la acizi grasi si glicerol sub acfiunea lipazei pancreatice. De fapt, principalii produsi de digestie a grasimilor sunt monogliceridele care sunt total hidrolizate doar dup ce au patruns in celulele mucoasei intestinale. Tot in celulele intestinale are loc o resintez a trigliceridelor pornindu-se fie de la gliceridele partiale (mono- $i digliceride) fie de la alfaglicerofosfat care se esterificd cu acizii grasi activati (acil-CoA). Acesti acizi grasi pot proveni si prin mobilizarea din {esutul adipos al subiectului, astfel incat uigliceridele trecute de mucoasa intestinala difera intr-o oarecare masura de cele alimentare din lumenul intestinal. La trigliceridele astfel sintetizate se adaug’ mici cantitii de fosfolipide gi de colesterol precum si proteine (respectiv apo Bus i in mai mica misura apo A-1, apo A-II si apo- A-IV). Desi reprezintA doar 1-2% din masa particulei de chilomicroni aceste apoproteine sunt esenfiale pentru formarea chilomicronilor, iar inhibarea sintezei de proteine cu puromicin duce la oprirea formarii chilomicronilor si la acumularea de grisimi in celulele mucoasei intestinale. Chilomicronii "in stare nascanda", formati in mucoasa intestinala, trec in vasele limfatice ajungind apoi prin canalul toracic in singe unde determini un oarecare grad de lactescen{a postprandialé. De notat c& acizii grasi cu mai pufin de 10 34i atomi de carbon nu participa la formatea chilomicronilor si se absorb nial ales pe calea sdngelui portal (39), Chilomicronii ajunsi in snge sunt supusi urmitoarelor procese: a. schimburi neenzimatice cu lipidele si mai ales cu apoproteinele din HDL; b. hidroliza trigliceridetor sub actiunea lipoproteinlipazei; . captarea "resturilor" de chilomicroni de citre hepatocite prin intermediul unor receptori specifici (seceptori apo Bs apo"E, cunoscufi si sub termenul de receptori pentru apo E). : Asa’ cum se vede din fig.1.2., chilomictonii ajunsi in plasma capteaz apoproteine C si E provenite din HDL. Apo C-II este un important ‘cofactor al lipoproteinlipazei si -potenjeaz% activitatea acestei enzime localizati la nivelul endoteliilor vasculare (mai ales capilare). Sub actiunea lipoproteinlipazei,. avand rept cofactor apo C-II, are loc hidroliza trigliceridelor si reducerea masei chilomicrouilor, iar paralel cu acest proces o bunii parte a apoproteinetor A si a apoproteinelor C pirasesc particulele de chilomicroni fiind recaptate in HDL (7) Resturile de: chilomicroni, de dimensiuni mult reduse, pitrund in spatiile Disse ajungand apoi in contact cu hepatocitele. La acest nivel are loc un nou atac hidrolitic efectuat de lipaza hepatic care duce la indeparatea unei noi cantititi de trigliceride si fosfolipide, In cele din urma resturile de chilomicroni diminuate si avind in compozitia lor apo Bas si apo E sunt captate prin intermediul unor receptori hepatocelulari specifici (receptori la apo E), internalizate si catabolizate in lizozomi, iar produsii rezultafi sunt reutilizati de citre hepatocite (25). mest 7 son wf. \ te TG ‘ TESUTUR é “bet }EXTRAHEPATICE a chitornicreni = Rect Dome Heparocit_} Lipard , 2. Transportul trigliceridelor de origine alimentari prin formarea si catabolizarea chilomicronitor. De remareat transferul de apoproteine C si E din HDL spre chilomicroni, atacul lipoitic exercitat de lipoproteinfipaza_ In nivelul endoteliilor si in cele din urn captarea si degradarea resturilor de chiomicroni in ficat. Detali in text 35De menfionat ci apoproteina C-III intarzie catabolizarea chilomicronilor atat prin limitarea actiunii lipoproteintipazei cét si interferdnd cu procesul de captare al resturilor de chilomicroni. in acest fel se previne o scindare prea bruscd a trigliceridelor, permitindu-se o eliberare progresiva a acizilor grasi si a glicerolului si implicit 0 captare mai eficienti in esuturi'a aéestor produsi de lipolizd (51). Principalul fesut in care se capteazi acizii grasi eliberafi din chilomicroni este fesutul adipos, ale carui capilare sunt deosebit de bogate in lipoproteinlipazi. Existii indicii ci activitatea lipoproteinlipazei din jesutul adipos este reglabili, alimentatia, glucoza si insulina stimulind-o in timp ce catecolaminele, ACTH-ul si glicocorticoizii si implicit stirile de stres precum si flimanzirea, reducdndui activitatea. Pe de alti parte, la nivelul musculaturii activitatea lipoliticd a lipoproteinlipazei creste in cursul efortului fizic (39). Lipoproieiniipaza din capilarele tesutului adipos nu trebuie confimdati cu Tipaza hormonodependenta, localizati in interiorul. adipocitelor, activabilé sub actiunea catecolaminelor si avand drept efect scindarea trigliceridelor din adipocite si mobilizarea lipidelor de rezervi sub form& de acizi grasi liberi. De fapt, intre lipoproteinlipazi si lipaza hormonodependenti (adipolitic’) existi um oarecare antagonism functional (vezi fig. 1.3.). ‘Activitatea lipoproteinlipazei se poate determina dup’ o prealabild injectie intravenoasa de heparind, care desprinde enzima de pe suprafata endoteliilor, unde aceasta se aflé ancorati prin filamente de proteoglicani. Activitatea enzimei trecute in plasm se evalueazi pe baza eliberatii de aciz grasi liberi si glicerol dintr-un substrat de trigliceride standard. In realitate aceast3 activitate lipolitica postheparinic& a plasmei nu se datoreazi doar lipoproteinlipazei, ci si altor enzime lipolitice, cum sunt lipaza hepatica gi unele fosfolipaze. Spre deosebire de acestea, lipoproteinlipaza este inhibata de catre subfatul de protamind. Subiecfii cu deficit genetic sever de lipoproteinlipaz’ sau deficit de apo C Il dezvolt 0 hipertrigliceridemie severa cu cresterea chilomicronilor (HLP-tip 1). Deficite destul de exprimate ale lipolitice postheparinice se intdlnesc in cursul hiperlipidemiei alcoolicilor, in diabetul zaharat cu acidocetozi si in unele cazuri de hipotiroidism. De notat ci mecanismele de indepdrtare a trigliceridelor din plasma sunt saturabile, ele putand fi usor depagite in cazul unei patrunderi sporite de trigliceride in plasmé fie sub forma de VLDL produse in ficat, fie prin absorbtia din intestin sub forma de chilomicroni (10,51). 36Giucoua Insuira Actvare Efect ® Efect Mobilzarea AGI. din LIPAZA LIPOPROTEIN Phurunderea ighceridle HORMON UPAZA’ teiglcerielr din fesutlu aipos DEPENDENTA plasm nesta adipos Activa Inbitare Catecolamine Covtzoa ACTH Sires = faa Fig. 1.3. Antagonismul functional fntre lipoproteinlipazd si lipaza hormonodependenti, 1.1.4.2. TRANSPORTUL SUB FORMA DE ACIZI GRASI LIBERI. MOBILIZAREA LIPIDELOR DIN TESUTUL ADIPOS ‘Trigliceridele stocate in fesutul adipos pot fi cu usurinfai mobilizate gi trimise fesuturilor sub forma de acizi grasi liberi (AGL). Acest proces este deosebit de intens in conditii de solicitare sporita, ca de exemplu in cursul expunerii la frig, in caz de flimanzire sau de efort fizio, si se afla sub controlul mecanismelor superioare de reglare. Impulsurile centrale se transmit pe calea sistemului. simpatic, iar simpatectomia chimicd, respectiv blocarea receptorilor beta-adrenergici ou. propranolol, limiteaza procesul de mobilizare al lipidelor, Pe de alta parte, injeotiile intravenoase de adrenalind sau fumatul care produce 0 descircare de adrenalind endogeni - duc la 0 crestere exprimati a concentrafiei plasmatice de AGL. Efecte lipid mobilizatoare au fost atribuite i glucagonului, precum si unor peptide extrase din ipofiza posterioars, iar ACTH si cortizonul exercit& un efect permisiv, potenténd efectul catecolaminelor (39). Grasimea intraabdominala (omentalé) este mai susceptibité la efectul lipidmobilizator al catecolaminetor, decét fesutul adipos subcutanat de pe coapse sau de pe fese (femural si gluteal), De notat c& in cazul obezitatii abdominale (androide) intélnita mai des la barbafi, fesutul adipos omental este nu numai mai abundent dar gi 37mult mai reactiv la lipoliza indusi de stinuli adrenergici prin intermediul adrenoreceptorilor beta 3 (38). Eliberarea crescuti de AGL ajunge rapid la ficat pe cale portal’ si determina hipertrigliceridemie gi alte anomalii cuprinse in asa-zisul sindrom metabolic. Mecanismul biochimic al procesului de mobilizare a lipidelor este reprezentat de hidroliza trigliceridelor din adipocite, iar enzima cheie este lipaza hormonodependenti. Existi dovezi ci activarea acestei enzime de catre diferiti hormoni se petrece prin intermediul sistemului adenilat-ciclazi-AMP ciclic. ‘Asa cum se arati in fig. 1.4. stimulii hormonali, reprezentind’un_ prim mesager, actioneazi asupra receptorului celular (in spefa un beta 3-adrenoreceptor) iar prin intermediul proteinelor G se ajunge la activarea adenilatciclazei (37). Sub actiunea acesteia se elibereazi din ATP, in interiorul adipocitelor, acid adenozinmonofosforic ciclic (3'-5' AMP sau c-AMP) care devine al doilea mesager prin intermediul ciruia se declanseazd rispunsul in organul finti, adick activarea lipazei adipolitice (hormondependenta) si scindarea trigliceridelor. De precizat c& activarea acestei lipaze se produce prin fosforilarea ei sub actiunea’ unei proteinkinaze dependenti de c-AMP si c& sub actiunea unei protein fosfataze, lipaza hormonodependenti se inactiveaza prin defosforilare. ‘Acumularea intracelulari de c-AMP si deci intensitatea rispunsului este limitati de interventia nei alte enzime, 3-5 nucleotid-fosfodiesteraza, care scindeazi Jegitura interna din c-AMP inactivandu-t. Tofi factorii care inhiba fosfodiesteraza, ca de exemplu metilxantinele (cafeina, teofilina) si hormonii tiroidieni, vor favoriza acumularea intracelulari de c-AMP si vor amplifica rispusul celulei. O situatie obisuuiti, care ilustteazi mecanismele biochimice amintite, este reprezentati de efectele sinergice ale fumatului si cafeinei asupra mobilizirii de acizi grasi. Astfel, nicotina produce o secretie de catecolamine care activeaza adenilatciclaza, iar cofeina inhibi fosfodiesteraza, ambele procese ducnd la acumularea de c-AMP si la amplificarea si prelungirea efectului de stimulare a lipazei hormonodependente. Pe de alti parte, aga cum se poate vedea din fig. 1-4, insulina acjiondnd prin intermediul receptorului su, limiteazi lipoliza din fesutul adipos, actionand la mai multe nivele, respectiy inhibind adenilatciclaza i activand fosfodiesteraza, precum si 0 proteinfosfataza care inactiveaz prin defosforilare lipaza hormonodependent’. 38Catecolamine INSULINA, (Prim megager) = co a ® Z Receptor OQ ProG_ | itt na Protein ¥ kinaza ae camp———_> (al doilea mesager) peaveivt LS nc. Fosfodieste ys J 5 Diteristipen LEY. Gat g 5-AMP inactiv Monoglicerid fipazt > v +> i Insulin’ €ofeina Acid nicotinic Tiroxina Fig.14. Reprezentare simplificaté a interventiet_sistemului adenileiclazi._ (AC) - Adenozinmonofosfat cictic (CAMP) in mobilizarea acizilor grasi din trigliceridele fesutulut adipos. AGL = acizi grasi liberi; TG = trigiceride; DG = di MG ~ monoglicerid. ségeata plind insoyita de + indica efect stimulator, sigeata intreruptit insofitd de -araté fect inhibitor: P = fosfat anorganic. Soarta acizilor grasi éliberaji_prin lipolizi in fesutul adipos depinde, in mare misura, de felul in care este utilizati glucoza in adipocite, respectiv de posibilitatea producerii de alfa-glicerofosfat. in prezenfa acestui compus derivat din glicolizi, acizii grasi activati sub forma de acil-CoA se pot include in acid fosfatidic care trece apoi in triglicerid. in deficite de utilizare a glucozei (inanitie sau diabet) si deci in lipsa formirii alfaglicerofosfatului_ sau daci intensitatea lipolizei depigeste capacitatea de reesterificare, acizii grasi pirésesc adipocitele si trec in singe. De notat cé spre deosebire de AGL, glicerolul rezultat din lipoliza nu poate fi reutilizat in adipocite, deoarece aceste celule, sirace in glicerokinazi nu il pot transforma in 39alfaglicerofosfat. Ca urmare, glicerolul eliberat prin lipolizé trece in singe, putand fi preluat de ficat si de rinichi, care sunt organe mult mai bogate in glicerokinaz (39). La rindul lor, AGL trecufi in circulafie si fixati labil pe albuminele serice vor fi rapid captafi de diverse {esuturi si in special, de musculatura si de ficat. Datoriti procesului de reimprospitare (turn-over) extrem de rapid al AGL (timp de injumititire biologica de 2-3 minute) se pot transporta sub aceasti forma importante cantitafi de lipide spre a fi utilizate in scopuri energetice. Asa de exemplu, in caz de flimanzire si expunere la frig, plasma poate transporta pana la 500 g grisimi in decurs de 24 ore (39). * up pitrunderea lor in celule acizii grasi sunt activafi spre acil CoA, iar patrunderea acestor forme activate in mitocondrii gi respectiv accesul ia sistemul enzimatic al beta-oxidari sunt conditionate de formarea unor complexe tranzitorii cu caritina (beta-hidroxi-gama-trimetilamoniu butirat). Procestl este catalizat de enzima camitin-palmitil transferazi allaté pe suprafafa extern a smembranei mitocondriate interme (1). Acil-Co + camitin’ > xilcamitina’ + CoA Camitin-acit transferaz E Dupi traversarea membranei mitocondriale, camitina si acil-CoA sunt regenerate conform recatici: atin’ + acil-Con Camitin-acil ‘wansferaza IE Intrucét procesul mai sus amintit are loc mai ales in musculaturd (mare consumatoare de AGL _si care este deosebit de bogatd in camitind) deprimarea reactiei ardtate mai sus cauzatd fie de un deficit de enzimf, fie de o lips de camitind, se soldeazi cu o perturbare severa a proceselor de oxidare @ acizilor grasi, avand drept consecinfS 0 miopatie caracterizatd prin infiltrarea cu trigliceride a musculaturii scheletice. Un oarecare deficit secundar de caritind fost semnalat in unele cazuri la pacientii cu insuficient& renal supusi la hemodializi cronicd. In rarele cazuri cu deficit genetic de camitin-acitransferazi fenomenele sunt mai severe, iar infiltrarea cu trigliceride capati‘uin caracter extins, afectind adeseori miocardul si ficatul si evoluind cu o crestere a triglicetidelor plasmatice. De fapt, acizit grasi neutilizai in musculaturk ajung in ficat care fi incorporeazi fn trigliceride care sunt secretate apoi sub forma de VLDL realizand o hiperlipoproteinemie ‘tip IV. astfel de hipertigliceridemie poate surveni de altfel si tn alte situatii, mai frecvent inalnite, ‘ca de exemplu in cazul unor subiecti cur obezitate android (intraabdominalé) sedentari gi supusi la repetate stiri de stres (38). A se vedea Addendum la finele acestui capitol 1.1.4.3. TRANSPORTUL DE LIPIDE INCORPORATE IN LIPOPROTEINE : ‘Transportul de lipide incorporate in lipoproteine include urmitoarele aspecte: 1) sinteza si secretia lipoproteinelor; 2) modificari suferite de lipoproteinele circulante in plasma sub actiunea unor enzime si prin transferul néenzimatic de lipide 40si apoproteine intre diferitele clase de lipoprateine; 3) captarea lipoproteinelor la nivelul unor receptori celulari urmati de internalizarea si degradarea lor; 4) transportul de colesterol de la fesuturile extrahepatice spre ficat in vederea elimindtrii prin bid. 1.1.4.3.1. SINTEZA $1 SECRETIA DE LIPOPROTEINE. Ficatul reprezinti principalul loc de sintezi a lipoproteinelor, la aceasti sintezi contribuind intr-o mult mai mici misura si celulele mucoasei intestinale. Hepatocitele sintetizeazi mai ales VLDL si HDL, procesul implicand urmitoarele etape: 1) sinteza componentelor lipidice (trigliceride, fosfolipide, colesterol): 2) sinteza apoproteinelor in reticulul endoplasmatic rugos; 3) formarea'legaturilor intre apoproteine si componentele lipidice in reticulul endoplasmatic neted; 4) transportul particulelor lipoproteice prin citoplasma hépatocitelor sub forma de vezicule si deversarea acestor particule in torentul circulator. Secrejia de VLDL poate fi perturbati de o serie de factori cum sunt: a) inhibarea sintezei de proteine (prin puromicini, cicioheximida, actinomicina D); b) interferenja cu procesul de cuplare a apoproteinelor cu componentele lipidice (exces de acid orotic, deficit de colina); c) limitarea functionalitati sistemelor microtubulare ale celulei (de exemplu prin colchicina). Toti acasti factori pot duce, in ultima instanga, la dezvoltareg ficatului grasos. . Pe de alti parte, obezitatea si alimentafia hipercaloricd stimuleaza sinteza de VLDL. O alimentafie bogata in glucide rafinate (zabarez4) creste procental de trigliceride din VLDL, pe cand in urma nei alimentajii bogate in grisimi de origine animala si in colesterol, particulele de VLDL. vor deveni relativ mai bogate in colesterol si esteri de colesterol (16,25,45). Mecanismele care regleazi sinteza de HDL sunt mai putin bine elucidate. : 1.1.4.3.2. MODIFICARI SUFERITE DE LIPOPROTEINE IN PLASMA Modificari suferite de lipoproteinele “niscande", proaspat secretate in plasmé, pot fi astfel sistematizate: 1) transfer de apoproteine intre diversele clase de lipoproteine; 2) hidroliza~ trigliceridelor din ‘lipoproteine sub actiunea lipoproteintipazei si lipazei hepatice; 3) esterificarea colesterolului sub actiunea lecitin-colesterol aciltransferazei; 4) tansferul neenzimatic de colesterol, esteri de colesterol, fosfolipide gi chiar de trigliceride intre diversele clase de lipoproteine. 41$ Fig.1.5, Modificiri suferite de VLDL in plasm De notat 3 VLDL “in stare niscdnda", adic proaspit secretate de ficat achizitioneazi apo E si apo C din HDL, iar dupa ce suferd alacul lipolitic al lipoproteinlipazei si efectele mediate prin intermediul LCAT gi HDL cedeaza progresiv apo C si apo E inapoi spre HDL, astfel incat LDL rimane doar cu apo Byeo. De remarcat scdderea progresivi a continutului de trigliceride si cresterea proportiei de esteri de ccolesterol. Acizii grasi liberi (AGL) eliberafi in “cascada delipidarii” sunt captaji mai ales in fesutul adipos. ‘Asa cum se vede din fig.1.5, la scurt timp de la patrunderea lor in torentul circulator, particulele nascinde de VLDL prevazute doar cu apo Bygo si urme de apo E, adijioneazd apoproteine C (C Il, C Ul) si apo E din HDL. Sub actiunea lipoproteinfipazei avand drept cofactor apo C Il, continutul de trigliceride se reduce, in timp ce proporfia relativa de colesterol liber si de fosfolipide creste, astfel incat pelicula de ia suprafafa particulei de VLDL devine mai densi si limiteaz contactul miezului de trigliceride cu lipoproteinlipaza. Colesterolul si fosfolipidele de la suprafafa VLDL sunt la randul lor in bund parte indepirtate prin interventia sistemului HDL-LCAT (lecitincolesterol acilwansferazi) conform reactiei: colesterol liber > _ ssteri de colesterol + LCAT + lecitina apo A, din HDL lizolecitina (cofactor) intrucat apo A, cofactorul reactiei catalizate de LCAT se afli in HDL, foimatea esterilor de colesterol aralaté mai sus are loc in HDL, iar accsti esteri hidrofobi se tranfera spre miezul particulelor de VLDL si LDL prin intermediul uneiproteine de transfer. Pe de alti parte, lizolecitina rezultati sub aofiunea LCAT, este solubild si pariseste lipoproteina fixdndu-se pe albumine. Transferul neenzimatic al esterilor de colesterol din HDL spre VLDL se asociaz& cu un transfer in sens invers a unor cantitifi- variabile de tigliceride si fosfolipide. Ca urmare a. proceselor enzimatice catalizate de lipoproteinlipaza si LCAT si prin transferal de lipide mai sus amintite, particulele de’VLDL pierd trigliceride, fosfolipide si colesterol liber, crescind ins& continutul lor in esteri de colesterol (6,51). Paralel are loc o deplasare a unei importante parti a apoproteinelor C si E dift VLDL inapoi spre HDL. Rémine astfel un “rest VLDL" de dimensiuni mult reduse, cunoscut si sub termenul de lipoprotein intermediari (IDL).-cu’ migrare electroforetica mai apropiati de beta- decat de prebeta = si continand aproape numai apo Bio $i apo E, precum si urma de apo C-IIl. Aceste "resturi VLDL": (IDL) pitrund in spafiile Disse, unde in contact cu lipaza hepatic sunt supuse unui now atac lipolitic care mai indeparteazi din trigliceridele si fosfolipidele rimase. Dupi ce pierd restul de apo E si rman doar cu apo Byoo ca si component apoproteicd majora, aceste particule lipoproteice devin LDL. De precizat ins& ci o buni parte a resturilor VLDL (IDL) poate fi captati ca atare de citre receptorii hepatici specifici (receptorii apo Biao/apo E) (25). 1.1.4.3.3. CAPTAREA LIPOPROTEINELOR LA NIVELUL UNOR RECEPTORI CELULARI Conform cercetirilor lui Goldstein si Brown (8,9,18), celulele organismului sunt dotate cu. receptori specifici care recunosc, capteazi si intemalizeazi lipoproteinele in vederea catabolizirii lor si furnizirii de material lipidic pentru nevoile celulelor. Recunoasterea si legarea IDL si LDL de catre receptorii specifici se realizeazi prin intermediul apoproteinelor Bieo $i E. De notat ci IDL, dotate cu ambele apoproteine menfionate, sunt extrem de rapid captate de receptorii hepatici, astiel incat in decurs de 2-6 ore de la formarea lor din VLDL, mai bine de jumitate din aceste resturi a fost indepartati din plasma. Particulele de IDL necaptate in ficat si supuse acjiunii lipazei hepatice pierd apo E si se transformi in LDL dotate doar cu apo Byeo $i avand 0 afinitate mai redus& pentru receptori, astfel incdt persist in circulajie aproximativ 60 de ore inainte de a fi complet indepirtate din circulafie prin captare in receptorii din ficat si din alte fesuturi Resturile de chilomicroni prevazute cu apo E si apo Byg nu sunt recunoscute de receptorii care capteazi IDL si LDL, indepirtarea lor efectuiindu-se gratie unot receptori diferiti, localizafi doar in hepatocite gi numiti receptor la apo E. Rezultd din cele relatate mai sus ci lipoproteinele de origine exogena (resturi de chilomicroni) conjindnd apo Bag sunt dirijafi spre anumifi receptori (receptor de apo E), in timp ce lipoproteinele din surse endogene (resttri VLDL, LDL) dotate cu 43apo Broo se leagi de alfi receptori (receptori 1a apo Byoo/apo E); se pare ci apo E ar avea rolul-de a accelera procesele de captare, Particulele lipoproteice captate de receptori pitrund impreuna cu acestia in interiorul celulei formand: microvezicule denumite endozomi. Prin acidifierea endozomilor receptorul se desface din complexul cu-particula lipoproteica gi este reciclat spre suprafata celulei, pe cénd restul din vezicule -confinénd particula lipoproteicé. va fuziona cu lizozomii. fn interiorul veziculei nou-constituite, particulele lipoproteice sunt supuse acfiunii unor hidrolaze care descompun apoproteinele pind la stadiul de acizi aminati, iar -din esterii de colesterol se elibereazi colesterol care va fi utilizat pentru elaborarea de noi membrane. La nivelul unor celule specializate, colesterolul extras din LDL indeplineste $i alte roluri: in corticosuprarenale, ovare si testicule este convertit in hormoni steroizi, iar in ficat va fi transformat in acizi biliari. . In general, colesterolul eliberat din LDL intr-o-celuli este in masuri si moduleze economia colesterolului intracelular prin urmafoarele procese: 1) reduce sinteza de colesterol a celulei, reprimand sinteza de HMG-CoA reductazi, enzima cheie in biosinteza sterolilor; 2) activeazi enzima acil-CoA-colesterol aciltransferazi (ACAT) care reesterificd colesterolu! faicind posibila stocarea sub forma de esteri de colesterol; 3) declangeazi un mecanism de feed-back negativ oprind elaborarea de noi receptori pentru LDL (Fig. 1.6). LoL @ Fig. 1.6. Produetia-de receptori ee entra LDL (receptori apo B ~ Bio/apo E)si co ad Wy Ww Y in functie de continutul in colesterol al cetulelor. + I) Nevoi sporite de colesterot ale celulei induc sinteza de receptori in reticulul endoplasmatic mos. ‘Acestia sunt procésafi in aparatul Golgi si aiung Ia suprafa celulei. 2). Receptorii- capteazi particule de LDL pe care le internalizeazi sub forma de vezicule. in. interiorul citoplasmei receptorii se’ desfac de particula de LDL si sunt reciclafi spre suprafaja celutei, 3) in tinap ce particula de LDL este degradati in lizozomi, 4) “eliberand" colesterol neesterificat in celula, 5) aportul de colesterol in celui inhibs producerea de noi receptori si reprimi HMG-CoA reductaza si deci sinteza’endogena de colesteral; 6) Colesterolul firnizat prin receplori este utlizat pentru sinteza de membrane, iar unele celule specializate, pentru producerea de acizi biliari (ficat) sau de hormoni steroizi (suprarenale, glande sexuale); 7) excesul de colesterol este esterificat sub actiumea acil-CoA-colesterol acil transferazei (ACA) gi stocat sub formé de esteri (EC), 44Exist dovezi ci numarul de receptori apo Byay/apo E este reglabil in functie de continutul in colesterol al celulei. Acest numér creste atunci cand nevoile de colesterol ale celulelor creso, ca de exemplu in cursul diviziunilor, precum si in cazul sporirii productiei de acizi biliari sau hormoni steroizi derivafi din colesterol. Productia de astfel de receptori creste si in cazul reducerii aportului alimentar de colesterol sau a inhibarii enzimei HMG-CoA reductazi si implicit a reducerii sintezei endogene de colesterol Drenajul biliar repetat, rezectiile de ileon seu administrarea de colestiramind, care impiedicé reabsorbjia de acizi biliari, precum si administrarea de hormoni tiroidieni care accelereaza transformarea colesterolului in acizi biliari, se asociazi de asemenea cu o crestere a numarului de receptori. In esenfi, toate situafiile mentionate mai sus se asociazi cu o reducere a conjinutului de colesterol al celulei, ceea ce constituie stimulul pentru cresterea productiei de receptori apo Byy/apo F. Dimpotriva, cresterea conjimutului de colesterol al celulei hepatice, ca de exemplu in cazul unei alimentajii bogate in colesterol, infuzia de acizi biliari si deficitul de hormoni tiroidieni se insofesc de o scidere a numirului de receptori. De notat ci spre deosebire de receptori apo Byao/apo E, receptorii apo E, care capteazi resturile de chilomicroni, mu sunt reglabili. Ca urmare, o alimentafie bogata in colesterol va duce la’ o crestere a conjinutului in acest compus al hepatocitelor si implicit la reducerea numarului de receptori pentru IDL si LDL. Pentru patologia clinic’ este important ci o reducere a activitifii receptorilor apo Byw/apo E se insofeste de o crestere a nivelului plasmatic de LDL, pe cind misurile dietetice si terapeutice care reugesc si creascd numérul receptorilor amintifi sunt in masura si reduc nivelul plasmatic al LDL. La nivelul macrofagelor s-au evidentiat receptori pentru LDL modificate (oxidate, malonilate, glicozilate). Acesti receptori, difer’ de cei de tip apo Bygo/apo E aflafi in ficat, suprarenale, ovare, fibroblaste etc. si nu sunt reglabili. In consecin{&, macrofagele dotate cu astfel de receptori inglobeazi LDL modificate pan’ cénd ajung si formeze celule spumoase fiind implicate in patogeneza aterosclerozei, Majoritatea fesuturilor sunt prevazute si cu receptori pentru HDL, captarea acestor particule realizindu-se prin intermediul apoproteinelor E si A. Mecanismul prin care se regleaz acésti receptori nu este inci bine precizat dar rolul lor const in preluarea incdrcaturii lipidice a HDL - fiind implicafi si in transportul in revers al colesterolului de la fesuturile extrahepatice la ficat. 1.1.4.3.4, TRANSPORTUL DE LA TESUTURILE EXTRAHEPATICE SPRE FICAT Intrucdt organismul nu posedi mecanisme capabile si degradeze structura ciclopentanoperhidrofenantranica a colesterolului principala modalitate de a preveni 6 supraincatcare cu colesterol consti fn eliminarea acestuia prin bila, fie ca atare, fie mai ales sub forma de acizi biliari. Transformarea colesterolului in hormoni steroizi 45gi eliminarea metabolitilor acestor hormoni constituie o cale de important minora din punct de vedere cantitativ pentru economia colesterolului. ‘Scoaterea excesului de colesterol din fesuturile extrahepatice gi transportul lui spre ficat se realizeazA printr-un mecanism complex in care intervin HDL, LCAT si proteina de transfer a esterilor de colesterol (veri fig. 1.7) zsh AL H/o CL [ee fe Lu 1 HO Weapon Plcfesttinae nisin ee chester Om C TG - trigticeride hope Et-esteri de = proteind de A8-oce biter Monee 3 EC Fig. 17. Rolul HDL si (éransport in revers). Particulele discoidale de HDL "in stare niscAnd secretate de ficat si intestin devin sferice in plasm sub actiunea LCAT care transforina C in EC gi lecitina (PL) in lizoleciting, EC tree spre miezul hidrofob al particulei de HDL care astfel mai poate prelua C din membrana celulelor perferice. Imbog3tirea in C si roai apoi in EC (HDL; ® HDDL;) se insofeste de achizitia de apo E de origine tisulard. Particulele de HDLy inedrcate cu lipide (mai ales EC) sunt captate in ficat prin receptori la apo E. In lizozomi EC ® C sub acfiunea colesterilesterhidrolazei (CEH). C se elimina prin bila ca atare sau dupa o prealabili transformare in acizi biliari (AB). Se aratA si posibilitatea ce, prin intermedia unei proteine de transfer, 0 parte din EC s& treacd din HDL2 in VLDL, LDL sau chilomicroni precur si posibilitatea reconvertiti HDL spre HDL, sub acjjunca lipazei hepatice si a desearcarii sarcini de lipide din HDL in hepatocit LCAT fn procesul de transport al colesterotului de Ia fesuturi spre ficat intrucat particulele de HDL recent secretate sunt relativ mai sa colesterol si mai bogate in fosfolipide decat membranele celulare, ele vor prelua cu usurin{® colesterol de la suprafata celulelor. In felul acesta creste ins’ raportul colesterol/fosfolipide din HDL, astfel incat capacitatea acestor particule de a mai capta colesterol din membranele celulare este mult mai redusi. Interventia LCAT, in prezenfa apo A; cu sol de cofactor, transform inst colesterolul liber din HDL in esteri de colesterol conform reacfiei aratate anterior. Esterii de colesterol astfel formafi sunt mai hidrofobi gi tree spre miezul particulei de HDL, iar o buna parte din acesti esteri este transferata spre VLDL, IDL si LDL prin intermediul unci proteine 46de transfer. Concomitent, particulele accepti in schimb trigliceride, fosfolipide si colesterol liber din VLDL si IDL. Ca urmare a acestor procese HDL "niscande" de forma discoidala trec intr-o forma globuloas’ mai incdrcata cu lipide, notati HDL, (densitate 1,063-1,225). Ajunse la nivelul ficatului aceste particule igi descarci din incircitura lipidied, in spef& esteri de colesterol, iar sub actiunea lipazei hepatice se mai indeparteaza si din trigliceridele (prelate din VLDL). Ca urmare a descircarii sarcinii de lipide, particulele de HDL (densitate 1,063+1,125) trec intr-o forma mai densi HDL; (densitate 1,125-1,21). De notat c4 HDLy isi pot relua fuotia de captare a colesterolului liber din membranele celulare si de a facilita transformarea acestuia in esteri de colesterol sub actiunea LCAT conform celor relatate mai sus. in acest fel particulele de HDL, se incarcé cu lipide, isi reduc densitatea si devin HDL. Dupa cfteva astfel de cicluri particula de HDL (in spefi HDL;) este captati. prin intermediul unor receptori din hepatocite fiind apoi internalizatd si degradati. Esterii de colesterol descircafi in hepatocite sunt hidrolizafi in acizi grasi si colesterol, care este transformat, in cea mai mare parte, in acizi biliari, acestia elimindndu-se prin bili impreuna cu fosfolipide si cu o anumiti proporfie de colesterol liber. Acest transport "in revers" de colesterol de la jesuturi spre ficat are mare importan{& pentru revenirea acumulirlor de colesteol in fesuturi si pentru diminuarea riscului de aterosclerozi (6,39,51). ‘Conform unor date recente, transportul in revers al colesterolului incepe cu hidroliza esterilor de colesterol din celulcle jesuturilor extrahepatice, sub actiunea unei colesteroesterhidrolaze, iar iesirea din aceste celule a colesterolului astfel eliberat este mediaté de un sistem de transport transmembranal notat ABC-1. in continuare transportul plasmatic al colesterolultii spre ficat este asigurat de.cooperarea dintre Apo Al din HDL, LCAT $i proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP, notaté $i CeEP) asa cum se arala in fig. 1-7. Existi si dovezi conform cArora, preluarea de cltre hepatocite a incdrcBturii lipidice din HDL (esteri de colesterot si fosfolipide) ar fi favorizati de interventia lipazei hepatice (70). De fapt experiente efectuate pe animale modificate gentic au demonstrat cA deficitele de ABC-1, Apo Al, LCAT, CETP gi lipazi hepatic se soldeaz4 cu oprirea transportului in revers a colesterolului $i dezvolarea lezinilor aterosclerotice (67). Astfel de Jeziuni apar si in lipsa unei coordoniri adecvate intre componentele sistemelor de transport mai sus amintite. Aga de exemplu o supraexpresie a LCAT uman produs4 sobolanilor, in mod natural lipsifi de CETP, duce ‘la ateroscleroz, in timp ce ‘supraexpresia LCAT protejeaz fata de ateroscleroza experimental, iepurii dotati de la naturé cu CETP. Se poate deci presupune ci in cazul gobolanilot cu supraexpresie de LCAT uman, exesul esterilor de colesterol astfel produsi in HDL, nu vor putea fi dirijati spre VDLD gi IDL pe calea mediat& de CETP (vezi fig. 1-7), iar particule de HDL rimin supraincSreate cu acesti esteri de colesterol si nu mai pot accepta alt colesterol din esuturi (66, 67). 1.2. EXPLORAREA METABOLISMULUI LIPIDIC IN LABORATORUL CLINIC Explorarea metabolismului lipidic vizeazi urmiitoarele obiective majore: a) farca unci hiper sau hipolipidemii; b) incadrarea anomaliei intr-un anumit tip; c) ea caracterului primar sau secundar al anomaliei; d) precizarea mecanismelor prin care s-a ajuns la perturbarea metabolismului lipidic; ) evaluarea potenfialului 47aterogen sau a altor implicatii patogenice; f) investigatii complementare privind alte particularititi metabolice sau de hemostaz4 cu potential patogen. Avindu-se in vedere gradul diferit de dificultate al diverselor explorari este necesara o ierathizare a investigafiilor de laborator care ar trebui efectuate in etape (14,22,51). 1.2.1. ETAPA ANALIZELOR DE ORIENTARE (SCREENING) Determinirile de colesterol total si de trigliceride serice la care s-ar putea adauga dozarea colesterolului din HDL sunt in genere suficiente pentru o orientare a clinicianului in privinta unei anomalii in metabolismul lipidelor cu posibile implicatii in patogeneza aterosclerozei. Interpretarea datelor furnizate de laborator se face in functie de valorile considerate ca fiind normale pentru grupul de varsti si sex al persoanelor investigate. Limitele considerate ca normale au fost multi vreme subiect de controversi. Pe baza studiilor prospective’ se consider c& valorile colesterolemiei pot fi considerate ca optime doar atunci ciind nu depisesc 200 mg/dl (5,2 mmol/1), iar trigliceridele si fie sub 140 mg/dl (1,6 mmol/l). De notat c& pentru o evaluare corecti a nivelului trigliceridelor serice, subiectul investigat trebuie s& respecte un repaus alimentar de 12-14 ore. Pentru populafia adult, valorile colesterolului din HDL considerate ca fiind in limite normale oscileazi intre 35-70 mg/dl la barbafi gi intre 45-85 mg/dl la femei (vezi tab 1.3). Atunci cénd nivelul trigliceridelor nu depaseste. 400 mg/dl (4,5 mmol) si se pot exclude tipurile IT si V de hiperlipoproteinemie se poate calcula colesterolul din LDL conform formulei: LDL colesterol = colesterol total - [(Trigliceride/5) + HDL colesterol] Reamintim c& in cele mai multe cazuri colesterolul din VLDL (in mg/dl) se obfine impirfind la 5 valoarea trigliceridelor serice (in mg/dl). Valorile optime ale colesterolului din LDL ar oscila intre (70-130 mg/dl). Atunci cénd se constati 0 hiperlipidemie se recomanda efectuarea electroforezei in gel de agarozi a lipoproteinelor spre a se preciza care clasi de lipoproteine este anormal crescuti, Valorile procentuale considerate ca fiind in limite normale oscileaza intre 25-35% pentru alfa-lipoproteine, 15-25% pentru fraciunea prebeta si 45-55% in cazul betalipoproteinelor. Interpretarea corecté a foreogramei lipoproteinelor serice se poate face doar in functie de valorile trigliceridelor si:colesterolului spre a se putea evalua valoarea absoluti a diferitelor fracjiuni (in mg/lipide/ fraciiune/dl). O apreciere orientativa a lipidelor totale se poate obtine din formula: Lipide totale (mg/d!) = colesterol total x 2,254+-90+trigliceride in tabelul 1.3 se prezinti o schemi cu caracter de orientare privind interpretarea unor explorari de rutin a lipidelor si lipoproteinelor serice in sensul riscului de aterosclerozi coronariani. 48oy ‘suraroudods tw wirzoduios ap 1 yosorsojo0 ap Ln\s9 us so; rynut}ioa ap (aueHlosaye ree uns rol Yew 2foo) Jojajmoruud vowupur ap apuidop apuncifdin uijuoo o1e> Jojajnaryed sowusBoE set “pA Op| gus seIYO 18 IPA OLI ghs sons 98 45 :nqau} 40 ojapuso4|Sin aye auurado au0\Ba “epeuosied sojssealosqo « 18 (Zz) BEMIBION| WIP aUadeL aeP ZOU WUIdJUO> :14MAA959Q 0912 1a O9I-0€1 TAT Ogis IAT yen = S9- Se TCH s92 dH poured 0912707 091 - Off TAT ofl > TdT S€S1dH cig lse (ate ss = 10H Heqreg, ynosaio OsTY, Tupour 9sry snpas osTy mnjox9ys9I09 [CIT I$ nIMjorayszjoo | OO < epucoay MTaHtwamioducop afomy ayomebeeooe lames “¢ YMOSeID BSHI NOE < JO10I89}09°% anzzOS 9814 9OZ > apuisd!|sin 002 > Joz2189]00"] 1p/ur vo aymuezasd uns apoE, yudoxwuosos jun wa ‘ET PIL ap najuad jnjnostt snsuos uy 291198 sojaujaoadody| 16 soPPpIdy Ye LNouINLed oun voawjaxdso21]1.2.2, ETAPA ANALIZELOR COMPLEMENTARE Determinarea de rutin’ a apoproteinelor intampina inci dificultiti. Exist ins studii care atribuie o mare importan{a pentru patogeneza aterosclerozei, scaderii nivelului plasmatic de apo A-I si cresterii apo Bioo. In mod implicit sciderea raportului apo A-I/apo B ar reflecta mai fidel riscul pentru ateroscleroz coronariana, decat determinarile de colesterol total, HDL-colesterol sau de trigliceride (22,51), De asemenea cresterea raportului apo Bicolesterol indic& prezenta de lipoproteine mai dense si de dimensiuni mai reduse cu un accentuat potential aterogen. Se acordé de asemenea o deosebiti importan{4 determinarilor de Lp (a) care constituie un factor de risc independent, favorizand ateroscleroza chiar in cazul unor valori relativ normale ale colesterolemiei © contribufie esenfiali la injelegerea anomaliilor metabolismului lipidic a fost adusa de studiile privind procesele de reimprospitare (tur-over) ale lipoproteinelor plasmatice. Astfel de studii efectuate in centre specializate implicé o marcate prealabila “in vitro” cu") a lipoproteinelor separate prin ultracentrifugare, Dupi injectarea acestor lipoproteine marcate in apo Big Se urmareste timpul de injumatitire biologic’ a lipoproteinelor radioactive. S-a putut astfel stabili cin hipercolesterolemia familiala (tip Il) timpul de injumatifire in plasm’ a LDL este de 2 ori mai lung dect la normali (9,31). Pentru marcarca trigliceridelor se injecteaza iv. glicerol marcat care se incorporeazii "in vivo" in tigliceridele din VLDL, urmirindu-se apoi disparitia progresiva a radioactivitatii plasmei. Unmérirea vilezei de remaniere a colesterolului se bazeazA pe injectarea de “C-colesterol sau *H-colesterol unmérindu-se apoi sciderea radioactivitiii plasmatice gi aparjia radioizotopului in acizi biiari sau in sterolii din bili si din scaun, Astfel de explorari permit considerajii asupra mecanismului de producere al tunei hiperlipoproteinemii. De exemplu in cazul unei hiperlipoproteinemit evoludind cu o vitez4 de indepactare redusé (lum-over incetinit) se poate presupune c& nivelul crescut al Tipoproteinelor este © consecin{é a deficitului uneia din etapele proceselor de catabolizare sau de captare a lipoproteinelor. Dimpotriva, daca in ciuda unei viteze de reimprospétare normale sau chiat accelerate (T/2 relativ scurt) se constati’ un oarecare grad de hiperlipemie, se poate afirma c& productia excesiva de lipoproteine cconstituie principalu! mecanism patogenetic (16,45) (vezi fig.1.8) intrucit astfel de explorin sunt greu de efectuat in practica medicala, merit semnalate observatiile conform cdrora starile caracterizate prin atcelerarea sintezei hepatice din VLDI, (obezitate, sindrom nefrotic) se asociaz’ cu o crestere a activitatii cofinesterazei serice, un indicator fidet al functiet proteosintetice a ficatului. Cresterea marcata a gama-glutamiltransferazei (gama GT) la un subiect cu hiperlipemie atrage atentia asupra alcoolismului cronic, iar daci existi si 0 crestere evident a fosfatazei alcaline si a acizilor biliari, diagnosticul se va orienta spre un proces de colestazi (14). : Faria atinge valorile excesiv de ridicate intalnite la alcoolici, activitatea - GT este adeseori moderat crescuta la subiectii hipertrigliceridemici care nu consuma alcool fiind in aceste cazuri o expresie a unei steatoze hepatice si a unei stimuléri a sintezei hepatice de proteine si lipoproteine. 50NIVEL PLASMATIC _—e INDEPARTARE _ a b Fig.L.8. Reprezentarea schematicd a diverselor posibilititi de instalare a unei hipertrigliceridemii. a) Relatia intre concentrajiatigliceridelorplasratice (S) pe abscst gi viteza de sintezl a VLDL (V). 2) Nariate posi de asociere inte viteza de sintezt a iglieridelor din VLDL. si pos indepairtare a acestora din plasma. Intrueat capacitatea de indepaitare a trigliceridelor este limitatd (saturabild), cresteres vitezei lor de sintez se inso{este de o concentratie plasmaticé crescuta in majoritatea cazurilor de hiperlipidemie {amifial& combinaté (mai des fenotipurie Ibs: IV) prin grupul A. Atunci cand sinteza accelerati se asociaza de o deosebit de eficientd indepattare, nivelul trigliceridelor se modifica doar in micd masurd (grupul B incluzind cazuri de obezitate la copil si la femeia nara, precum $i in unele cazuri de hipertiroidism). Deficitul de indepartare (grupul C) predoming in cazuri de hipotioidism si in unele cazwi de hipertrigliceridemie familial (fenotipurile I, IV sau V) Asocierea unei sintezé accelerate cui un deficit de indepdrtare (grupul D) se poate iatalni in sindromul nefrotic sin unele anomalii poligenice in metabolismul trigliceridetor. Ty fs) A _—)- = —- = O astfel de stimulare a sintezei hepatice de proteine ar putea contribui la explicarea cresterii nivelelor plasmatice ale unor enzime si proteine implicate in hemostaza. De fapt, concentratia plasmaticd a unor proteaze serinice dependente de vitamina K (protrombina, factor VII, factor X, Proteina C) precum $i nivelul factorului XIII stabilizator al fibrinei, al fibronectinei i a inhibitorilor fibrinolizei sunt mai ridicate la subiecii supraponderali si hipertrigliceridemici decat la subiectii normoponderali si normolipemici (15). intrucét hiperlipidemiile (mai ales hipertrigliceridemiile _asociate supragreutifii) se insofesc adeseori cu sciderea toleranfei Ia glucozi, cu cresterea rezistenfei la efectele insulinei gi cu cregterea uricemiei, aceste aspecte ar trebui investigate la subiectii mai sus mentionafi 511.3. ANOMALII ALE METABOLISMULUI LIPIDIC Atit hiper cét si hipolipoproteinemiile pot avea un caracter primar sau secundar unor diverse imbolniviri. Cunoasterea stirilor patologice care pot duce la deregliri cu caracter secundar ale metabolismului lipidic poate contribui la elucidarea unor mecanisme prin care se poate ajunge la cresteri sau la scideri ale concantratiei plasmatice a lipoproteinelor. 13.1. HIPERLIPIDEMIL SI HIPOLIPIDEMI SECUNDARE Cresteri ale lipidelor serice pot surveni in condifii extrem de variate cum sunt: diabetul zaharat, alcoolismul, sindromul nefrotic, insuficient& renala cronica, hipotiroidismul, guta, obstrucii ale cailor biliare, utilizarea anticoncepfionalelor orale, acromegalia, sindromul Cushing, boala Addison, glicogenozele, unele porfirii, unele hiperimunoglobulinemii monoclonale, unele colagenoze, intoxicafia cu vitamina D si chiar unele stiri septice cu germeni Gramm negativi. Terapia cu beta- blocante si cu hidroclorotiazide poate duce si ea la cresteri ale lipidelor serice (10,51). Dat& fiind multimdinea acestor situafii, cat si incidenfa relativ mare a hiperlipoproteinemiilor primare, exist si posibilitatea asociesii intamplatoare intre bolile amintite mai sus si o anomalie cu caracter genetic a metabolismului lipidic. Din acest motiv, termenul de hiperlipoproteinemie secundard se poate aplica doar cand tratamentul adecvat si eficient al boli de bazi influenfeaz in mod evident nivelul lipidelor serice, iar rudele apropiate nu prezinti hiperlipidemie. In cele ce urmeazi sunt analizate doar cateva hiperlipoproteinemii secundare mai frecvent intalnite sau care ridici probleme deosebite sub aspectul patogenezei. 1. 1. HIPERLIPOPROTEINEMIA DIN DIABETUL ZAHARAT Caracterul cert secundar al unei hiperlipidemii survenite la un diabetic poate fi sustinut doar in cazurile de diabet insulinodependent (tip 1) necontrolat, evoludnd cu acidocetozi. In astfel de cazuri deficitul sever de insulin duce la 0 mobil exagerati a AGL din fesutul adipos, care impreund cu o reducere a activiti lipoproteinlipazei se soldeaz cu o importanta hipertrigliceridemie. in cazurile de diabet zaharat de tip I (noninsulinodependent) nu se poate stabili o legituri directa intre gradul de intoleranté la hidratii de carbon si nivelul lipidelor serice. fn astfel de cazuri perturbarea metabolismului lipidic pare a fi mai degrabi 0 consecinfi a supragreutafii si a unei rezistene crescute la actiunea insulinei. Asa cum s-a ardtat anterior {esutul adipos intraabdominal (visceral sau omental) este deosebit de susceptibil la actiunea catecolaminelor iar in cazurile de 52obezitate android’ cu o astfel de dispozitic a jesutului adipos se mai adaugii 0 reactivitate crescutd a beta-3 receptorilor adrenergici. Ca urmare, un mai mare flux de-AGL ajunge rapid pe cale portala la ficat, unde sunt transformafi in trigliceride incorporate in VLDL. Totodati se reduce captarea si inactivarea insulinei in hepatocite, ajungandu-se la o crestere a insulinemiei care de asemenea stimuleazi sinteza de VLDL. Datorité insa cresterii fesutului sdipos gi a unei rezistenfe crescute a fesuturilor periferice fati de actiunea insulinei, se ajunge si la o perturbare a wtilizirii_glucozei. De multe ori astfel de diabetic’ cu supragreuiate sunt gi hipertensivi si prezinti-hiperuricemie. Astfel de boli asociate descrise de Moga in urmé cu 50 de ani, (43) sunt cunoscute gi sub numele de sindrom metabolic (sindrom X sau sindrom Reaven). A se vedea Addendum [a finele acestui capitol precum gi capitolul 11. 4.3.1.2. HIPERLIPIDEMIA DIN SINDROMUL NEFROTIC Pierderile urinare de proteine si hipoalbuminemia consecutiva duc la 0 scdere a presiunii coloidosmotice, ceea ce reprezinta un important stimul pentru sinteza hepatica de proteine gi de lipoproteine. Ca urmare, in majoritatea cazurilor de sindrom nefrotic se constatd o crestere a colesterolemiei gi a trigliceridelor serice care este cu atit mai evidenti cu cat proteinuria este mai severi. Hiperlipidemia nefroticilor se asociazé de regula cu o crestere a activitajii colinesterazei serice, 0 enzima secretati de ficat, denotand o accelerare a sintezei hepatice de proteine, De notat ci, spre deosebire de albumine, colinesieraza serici avind o greutate molecular de 340.000 nu se pierde prin urind, Remisiunea sindromului nefrotic sau corectarea hipoalbuminemiei prin infuzia de «dbumin’ duce la normalizarea spectrului lipidic demostrindu-se astfel caracterul secundar al hiperlipidemiei nefroticilor. 1.3.1.3. HIPERLIPIDEMIA ALCOOLICILOR Hiperlipidemia intalnita in unele cazuri de alcoolism gi caracterizat& mai ales prin cresterea trigliceridelor se explici prin eresterea mobilizarii de AGL si incetinirea oxidarii acizilor grasi, aceste fenomene evoluind pe fondul unui deficit preexistent al mecanismelor care asiguri indepirtarea trigliceridelor din plasmi Alcoolismul cronic se insofeste de regula de o crestere a gamaglutamiltransferazei (y- GT) o enzima inductibili produsi in hepatocite, iar de multe ori se asociazi si un oarecare grad de hiperuricemie. Uneori, pe fondul unui consum cronic de alcool, un puseu acut de alcoolism poate duce la o lactescen{a tranzitorie a plasmei, iar aceasta hipertrigliceridemie severa se insofeste de cresteri ale fosfolipidelor si a colesterolului neesterificat. In cazuri mai rare de aleoolism evoludnd cu ficat graisos (steatoza hepatic) hiperlipidemia se asociazi cu anemie hemoliticd si icter, precum si cu suferinfa pancreasului, aceste manifestiri alcétuind sindromul Zieve. De notat 4 instalarea unei ciroze atrofice la un aleoolic duce la o scadere a lipidelor serice sub 53valorile serice ale normalilor. in aproximativ 20% a cazurilor de pancreatit# acuta se depisteazi o hipertrigliceridemic sever’ care survine de cele mai multe ori in legiturd cu un abuz de alcool si de Lipide alimentare, adesea pe fondul unui consum cronic de alcool. In patogeneza hipertrigliceridemiei asociati unei pancreatite acute se incrimineaz& si o lipoliz% a fesutului adipos peripancreatic ducdnd la o crestere a fluxului de acizi grasi spre ficat. in orice caz, incetarea consumului de alcool si de grisimi si alimentarea parenterala duc la o scddere rapida a trigliceridelor gi la normalizarea spectrului lipoproteinelor serice (vezi fig.1.9). De notat ci severitatea hipertrigliceridemiei, surveniti in cazurile de pancreatiti acuti depinde de preexistenfa unui deficit cu caracter familial in procesul de indepirtare a trigliceridelor. Exist’ si date conform, cirora un consum moderat de alcool ar duce Ia cresteri ale HDL, cu rol de limitare a aterogenezei. Nofiunea de "consum moderat" este ins insuficient precizati, iar rolul unui astfel de consum in prevenirea aterosclerozei nu este inci pe deplin dovedit. 1.3.1.4, HIPERLIPIDEMIA DIN HIPOTIROIDISM” Hiperlipidemia mixedematosilor se manifesti de regula prin cresterea colesterolemiei si, in special, a LDL-colesterolului si se datoreaza unej reduceri a numérului de receptori pentru IDL si LDL si, implicit, unei incetiniri in procesul de captare si catabolizare a acestor lipoproteine. Totodata este limitata transformarea colesterolului in acizi biliari. Mobilizarea de AGL din esutul adipos si sinteza de trigliceride nu sunt crescute fiind.mai degraba diminuate, dar, din cauza unui deficit al mecanismelor de indepirtare a trigliceridelor din plasma (activitatea lipoproteinlipazei si mai ales a lipazei hepatice mult reduse), nivelul trigliceridelor serice poate creste. Caracteristica principala a hiperlipidemiei din hipotiroidism este deci o incetinire a procesului de turn-over al lipoproteinelor. Terapia cu hormoni tiroidieni normalizeazi spectrul lipoproteinelor plasmatice, fapt care constituie de altfel un test de eficacitate a medicaliei aplicate (vezi fig.1.9). 54Fig. 1.9. Anomaliicu caracter secundar ale lipoproteinelor serice: 4) Bvolujia spectrului lipoproteinclor serice int-un caz de pancreatita acuti la un alcoolic; 1) in primele 24 ore trigliceride 40 mmoV/ (3500 mg/dl); 2) la 48 ore de la debutul clini: trigliceride 17 mmoV/ (1487 mg/dl); 3) in ziua a 3-2 trigliceride 6 mmol/ (525 mg/dl); 4) dupa 14 zile triglceride 2 mmoV/ (174 mg/dl), Normalizarea tipului HLP V este precedati de aspecte intermediate caracterizate prints-o fractiune beta lagité si aparitia une benzirelativ bine defimitatA cu migrarea postbeta. ») Comportarea lipoproteinelor serice int-um caz de hipotiroidism inainte (I) $i dupa trei sipdimani de tratament substtutiv cu hormoni tiroidieni Il). Colesterotemia scade de fa 360 mg/dl (9,36 mmol) la 220 mg/dl (5,72 mmol), ) Anomalii ale lipoproteinetor serice in cursul colestazei CEx 1 ~ colestazA'éxtrahepaticd la un bolnav ‘cu carcinom de cap de pancreas. De notat apartia unei fiacjiuni cu migrare postbeta (pit de beta) si care s-a dovedit a fi LpX; CEx 2 - normalizarea lipidogramei la 6 siptimani de la efectuarea unei ‘anastomoze biliodigestive; CI colesteaza intrahepatcl (cirozA biliars), de remarcat aparijia unei ben2i cu rnigrate postalfa) 4) hipobetalipoproteinerie secundara Ja un bolnay cu sindrom de malabsorbjie survenit in cadrul unui fimfom al placilor Peyer din intestin. 1.3.1.5. HIPERLIPIDEMIA DIN COLESTAZA Limitarea eliminSrii prin bil& a colesterolului liber gi a fosfolipidelor in caz de obstrnetie a cdilor biliare, duce la cresterea acestor lipoizi in plasmi gi la formarea unor complexe lipoproteice particulare, cunoscute sub denumirea de lipoproteina X (LpX). La electroforez4 in agarozi a lipoproteinelor LpX migreazi inapoia beta- lipoproteinelor, de care se diferentiaz insi cu greu, in schimb, la electroforez& in gel de agar, LpX este singura lipoproteina care migreaza spre polul negativ si poate fi 35evidentiati prin precipitarea in gel sub acjiunea unor polianioni si a unor cationi bivalenti (de exemplu dextran sulfat si CaCl,). Dozari cantitative de LpX sugereazi ci nivelul acestei lipoproteine anormale este mai crescut in colestaza extrahepaticd (icter mecanic) decat in colestaza intrahepatic’. fn caz de colestaza intrahepatica (de exemplu in colestaza din ciroza biliard) se evidentiazi insi o lipoprotein’ cu migrarea alfa incetinita (vezi fig.1.9.). Valoarea diagnostica a lipidelor si lipoproteinelor in sindroamele colestatice este ins redusi in comparafie cu cresterile deosebit de exprimate ale acizilor biliari, fosfatazei alcaline si gama-glutamiltransferazei. 1.3.1.6. HIPERLIPIDEMII ASOCIATE HIPERIMUNOGLOBULINEMHLOR Desi exceptional de rare, hiperlipoproteinemiile asociate _unor hiperimunoglobulinemii (de exemplu in miclomul multiplu si ocazional in colagenoze) prezinti un interes teoretic, denotind posibilitatea interventiilor proceselor imune in mecanismele care regleaz metabolismul lipoproteinelor. in unele cazuri imunoglobulinele pot afecta functia lipoproteinlipazei forménd complexe fie cu enzima fie cu apo C-II, cofactorul enzimei. {n alte cazuri, imunoglobulinele pot bloca apoproteinele care constituie “unititi de recunoastere" (markeri) prin intermediul cdrora receptorii celulari capteaza si intemnalizeazi lipoproteinele. S-au descris astfel dou cazuri de mielom multiplu in care.imunoglobulinele (intr-un caz IgA, iar in altul IgG) au format complexe cu apo Big sau cu apo E ceea ce a dus la o incetinire marcati a vitezei de catabolizare a resturilor de VLDL (IDL) si la cresterea acestor lipoproteine in serul bolnavilor. 1.3.1.7. HIPOLIPIDEMI SECUNDARE. Aceste modificiri au o importanté diagnostic’ redusé. De notat ci now niscufii prezinté 0 hipolipidemic fiziologicd, dar valorile colestetolemiei de aproximvativ 70 mg/dl (1,8 mmol) si respectiv al trigliceridelor in jur de 20 mg/dl (0,23 mmol/) gisite fa nastere cresc brusc in cursul primei siptimani de via, iar la aproximativ 4 luni se stabilesc in jurul mediei pentru grupa de varsta de pang la 9 ani (150 mg/dl pentru colesterol si 60 mg/dl pentru triglicerde). Hipertirotdismul sever evolueaz’ cu o scidere a colesterolemiei si a beta-lipoproteinelor datoritf acceleririi procesului de captare gi degradare a particulelor de LDL precum si prin favorizarea transformirii colesterolului in acizii biliari; caracteristicl este intensificare procesului de reimprospatare (tum-over) a lipoproteinelor. Scaderea sintezei de lipoproteine se intalneste in denutrtia cronicd, in sindroamele de malabsorbtie, in anemii severe si bineinfeles in insulficienta hepatici avansati. In cirozele decompensate scade si procentul de colestero! esterificat datorité cel putin in parte deficitului de L.CAT, enzima secretaté de ficat si responsabilé de esterificarea colesterolului tn plasma, Problema comportiii lipidelor si lipoproteinelor serice in afectiuile hepatice este ins mult mai complex’, Asa de exemplu, bolile hepatice evoluiind cu colestazd exprimatd pot evolua ct hipercolesterolemie iar perturbarea sintezei unor apoproteine poate afecta procesele de clearance si de captare intracelulari a lipoproteinelor. Tustrativa in acest sens este comportarea lipoproteinelor serice in cursul terapiei eu L-asparaginazi a 56i leucemiilor, cind se ajunge la o reducere matcatd a sintezei hepatice de protcine (13), Se produce © scadere marcatd a colesterolemici (adeseori sub 100 mp/dl) gia fractiunii electroforetice alfa, in timp ce fracjiunile prebeta si beta igi pierd structura si se intind ca o trend spre locul de aplicare a serului (aspect ddatorat probabil sedderii raportului intte lipide si apoproteine). Scdderea apoproteinei C-II ar putea astfel explica creserile trecitoare de trigliceride observate, uneori, in cursul terapiei eu Leasparaginazd, casi in Unele cazuri de hepatita acuta, Un mecanism patogenetic particular este reprezentat de hipolipidemia surveniti la bolnavii cu leucemia acuta micloblasticd. In astfel de cazuri sa incriminat o captare acceleraté a LDL la nivelul receptorilor de pe suprafaja micloblastelor, fenomen pus in legituri cu o crestere a ulilizdrii colesterolului pentru formarea membranelor acestor celule in plini proliferare (12, $6) 1.3.2. DEREGLARI CU CARACTER PRIMAR IN METABOLISMUL LIPOPROTEINELOR, Desi astfel de anomalii sunt cauzate de mutatii, afectind receptorii celulari, apoproteinele sau enzimele implicate in metabolismul lipidic, factorii genetici ma pot explica in totalitate aspectele clinice si de laborator depistate, iar, in multe cazuri, factorii de mediu (alimentajie, mod de viafa) contribuie in mare misuri la dezvoltarea acestor aspecte. Sy ’ O clasificare ideali a anomaliilor afectind |jpoproteinele serice ar trebui si se bazeze pe cunoasterea defectului molecular care sta la baza respectivei anomalii. De fapt, progresele realizate in ultimii ani au creat premizele unei astfel de clasificari Inainte de a incerca o clasificare patogenetica, este util de a prezenta clasificarea propusi de Predricksen, Levy si Lees (19) gi care este incetifeniti in laboratoarele clinice, fiind bazati pe evaltiarea cresterii unei ammnite fractiuni electroforetice a lipoproteinelor serice (vezi fig.1.10). De notat ci diversele mutafii se pot solda fie cu hiperlipoproteinemii, fie cu scdderi patologice ale anumitor lipoproteine. 1. HIPERLIPOPROTEINEMI CU CARACTER FAMILIAL 1.3.2.1.1. CRESTEREA CHILOMICRONILOR (HLP TIP I) Anomalia se caracterizeaza prin cresterea excesiva a trigliceridelor serice (de reguli peste 1000 mg/dl, respectiv peste 11 mmol/I) in timp ce colesterolemia prezinta valori variate putdnd fi chiar normal, Electroforeza lipoproteinelor serice evidentiaza cresterea chilomicronilor, iar plasma ricité la +4°C si centrifugatt se sméntaneste forménd un strat superior de chilomicroni, infranatantul raméndnd clar. Mecanismul de producere este reprezentat de o perturbare a proceselor care asigura indepartarea trigliceridelor din plasma dupi absorbjia lor din intestin, iar defectul molecular consta fie intr-un deficit genetic de lipoproteinlipaz%, fie printr-un deficit de apo C-II (cofactorul lipoproteinlipazei). Anomalia se transmite printr-un mecanism autosdmal recesiv, manifestitile clinice si de laborator apirand doar la homozigofi. Ca urmare, acest tip de hipertipoproteineinie survine destul de rar. 37ngs SS iperchilomicronemia nu este aterogend, dar subiecfii afectaji pot prezenta atacuri de pancreatiti acuti si dureri abdominale survenite la 0 varsti tania. in unele cazuri survin i xantoame éruptive (mici noduli galbeni pruriginosi pe tegumente), hepatosplenomegalie si impregnarea cu lipide a retinei (lipemia retinalis). Hipertrigliceridemia si fenomenele asociate se amelioreaz in urma restrdngerii lipidelor alimentare la 10-20 g/zi (51). Fig.1.10. Aspectul electroforezellipoproteinelor serice in diverse tipari de hipertipoproteinemie: N= subiect normal (colesterol 176 mgidt; trigliceride 116 mg/dl; tip Ha heterozigot (colesterol 386 mgial; trigliceride 286 mg/dl); tip IIE - beta lath (colesterol 536 mg/dl, trigliceride 398 mg/dl) - confirmarea disgnosticului de disbetalipoproteinemie necesiti dazarea colesteroluiui din beta VLDL. raportul colesteroVtrigliceride din aceasté facjiune fiind mai mare de 0,30 pe cénd in VLDL de fa subjecti normali, sau cu tip II b/IV este sub 0,25; tip IV (colesterol 266 mg/l, triglceride 400 mg/dl); tip ‘V (colesterol 360 mg/dl, trigliceride 1080 mg/dl). Se prezinta si un aspect (Ha) depistat incidental la un subiect clinic séndtos in varsté de 60 ani, care prezenta o crestere pronunfat& a alfa-lipoproteinelor (HDL. colesterol 97 mg/dl). 3.2.1.2. CRESTEREA BETA-LIPOPROTEINELOR (HLP TIP II A) Majoritatea subiecfilor prezentind acest fenotip, caracterizat prin cresterea izolati a colesterolului din LDL (si implicit a beta-lipoproteinelor) si valori relativ normale ale trigliceridelor si respectiv ale VLDL (prebeta) se incadreazi in hipercolesterolemia familiali, o entitate nozologicd relativ bine definita sub aspect patogenetic. Datoriti cresterii disproportionat de mari a colesterolului faté de trigliceride, raportul colesterol (mg/dltrigliceride (mg/dl) este mai mare ca 2.2. 58‘Transmiterea anomaliei se face dupi un mecanism autosomal ‘dominant, iar homozigotii prezint& cresteri extrem de mari ale colesterolemiei care ajunge la valori de peste 600 mg/dl (15,54 mmol/l), iar dezvoltarea leziunilor aterosclerotice asociate cu fenomene clinice severe care merg pani la infarct miocardic, survine de multe ori inaintea varstei de 20 de ani. Se produc totodata infiltratii cu colesterol in piele si tendoane, constituind asa-zisele xantoame plantare sau tuberoase pe genunchi, fese si coate precum si xantoamele tendinoase localizate mai ales pe tendonul lui Achile. Incidenja stirii de. homozigot este insi extrem de rari (1 la 1 milion), pe cand incidenta heterozigotilor este de 1 1a 500 persoane. La acestia din urma valorile colesterolului se situeazA intre 300-500 mg/dl iar colesterolul din LDL depageste 220 me/dl (5.72 mmol/l). Manifestirile de tipul xantoamelor tuberotendinoase apar mai rar la heterozigoi iar manifestirile de aterosclerozi coronarian’, desi frecvente, apar, de reguli, dupa varsta de 40 de ani. Mecanismul de producere al hipercolesterolamiei familiale a fost elucidat de Goldstein si Brown (18) si consti dintr-un deficit sever al receptorilor pentru LDL (receptori la apo Bio/apo E). S-au descoperit pani in prezent cel putin 10 mutatii care pot duce la un deficit de receptori si care poate surveni in diferite etape ale complexului proces de elaborare a receptorilor de cétre celuli, sau in functionalitatea acestor receptori. S-au descris cazuri de homozigofi la care receptorii sunt nedecelabili (deficit de sintezi) si cazuri la care receptorii sunt sintetizafi dar nu ajung la suprafata celulei, sau, nu sunt in misurd si lege adecvat particulele de LDL, iar in alte cazuri nu pot asigura internalizarea si deci catabolizarea cestor particule. in cazul heterozigotilor numéru! de receptori eficienti este doar jumitate din cel gisit la subiecfii normali. ' Pentru a infelege consecinfele deficitului de receptori apo Byy/apo E trebuie reamintit cA acesti receptori capteazi si internalizeazi nu numai particulele de. LDL dar gi pe cele de IDL rezultate din degradarea parfiala in circulatie a VLDL. Ca urmare, IDL necaptate in ficat se transforma in LDL (prin. interventia lipazei hepatice), astfel incat nivelul plasmatic de LDL creste, nu numai prin lipsa de captare, dar si prin transformarea IDL necaptate in LDL. Datoriti scdderii- aportului de colesterol spre celulele fesuturilor extrahepatice, care este furnizat in mod normal prin captarea LDL, se dereprima enzima HMG-CoA reductaza gi se accelereaza sinteza de colesterol endogen in aceste celule. Excesul de colesterol din.celulele amintite, activeazA enzima acil-CoA- colesterol aciltransferazi (ACAT) ceea ce duce la formarea esterilor de colesterol care se acumuleazi in fesuturile extrahepatic. De mentionat ci activarea HMG- COA-reductazei si a ACAT nu are loc in hepatocite, deoarece aceste celule (ca si cele intestinale) igi regleazi sinteza de colesterol si in functie de aportul alimentar de colesterol, iar receptorii pentru resturile de chilomicroni (receptori la apo E) nu sunt afectati in hipercolesterolemia familiala (8,9,18). Recent, s-au depistat si cazuri cu hipercolesterolemie familial in care numérul si eficienta receptorilor apo Byyo/apo E sunt normale, dar la care a survenit 0 mutatie in apoproteina By (3500 Arg > Gin). Ca urmare, particulele de IDL si de 59 -_————LDL nu mai sunt recunoscute de cdtre receptorii normali si se acumuleaza in plasma (55). Rezumand mecanismele amintite, se poate afirma ca in hipercolesterolemia familiala sinteza hepaticd de colesterol si de VLDL decurge normal, dup’ cum normali este si catabolizarea parfiald a particulelor de VLDL pana la stadiul de IDL. Din cauza deficitului de receptori sau a mutatiei survenite in-apo Byoo, particulele.de IDL nu sunt captate in suficienti masura in ficat si se transforma in LDL, nefiind nici ele captate de receptorii apo Bigo/apo E din ficat si din tesuturile.extrahepatice. De fapt, cercetiri efectuate cu LDL marcate cu izotopi radioactivi si injectate intravenos au aritat ci particulele amintite persist’ fn circulafia subiectului cu hipercolesterolemie familial un timp de 2-3 ori mai prelungit decat la subiectii sinatosi. In cele din urma, particulele de LDL sunt indepiriate si la bolnavii cu anomalia mai sus menfionati, datoriti unor mecanisme independente de receptorii specifici si evident mai pufin eficiente. Un astfel de mecanism este captarea LDL in macrofage, mai ales dupa ce ele au suferit anumite modificari structurale. La heterozigofi, care constituie majoritatea subiectilor cu acest tip de hiperlipoproteinemie i la care numérul sau eficienta receptorilor este de aproximativ jumatate din cel intalnit la normali sau la care mutatia 3500 Arg > Gln din apo Bop afecteazA doar jumitate din numirul particulelor de LDL, fenomenele amintite mai sus sunt mai atenuate, Reducerea la jumitate a eficienfei mecanismelor de captare a IDL $i LDL nu poate preveni cresterea acestor lipoproteine in lichidul extracelular la valori duble sau chiar triple fai de normal, dar este totusi in mésura si furnizeze colesterol celulelor, producind 0 moderare a activitijii HMG-CoA reductazei si reducind mult acumularea de colesterol in fesuturile extrahepatice. Ca urmare,aparitia xantoamelor tuberotendinoase survine rar, si in mult mai micd misuri la heterozigoti. S-a semnalat si existenta unor defecte minore in procesul de catabolizare al LDL. Astfel de subiecti ajung si prezinte hipercolesterolemie doar in condifii particulare, de exemplu, daci devin supraponderali sau ca rezultat al unei diete nerafionale bogati in grisimi saturate gi in colesterol. Este evident ci la persoanele amintite, nivelul colesterolemiei poate fi mai usor redus prin misuri igienodietetice decét in cazurile de hipercolesterolemie familiala. De altfel, in functie de comportarea fata de aportul de colesterol alimentar subiecfii pot fi imparfiji in non- si hiperreactivi (non-, hyperresponders), primii nemodificindu-si in mod semnificativ colesterolemia la un adaos moderat de colesterol alimentar, in timp de a doua categorie prezinti cresteri importante. Astfel de diferente s-ar putea explica prin capacitatea diferiti de represie a sintezei de HMG-CoA reductaz& si implicit a productiei de colesterol si/sau de diminuare a numirului de receptori pentru IDL si LDL, ca urmare a aportului alimentar de colesterol (vezi fig. 1.11). 60Rest Fig 1.11, Rolul deficitulul genetic sau ayNermal chilomieroni cistigat de receptori fati de LDL in Fecentr cpa Cys). Acumularea de rest VLDL gi rest chilomicroni poate surveni si in cazurile si mai rare de deficit total de apo E sau in deficite ale lipazei hepatice. Subiecfii cu HLP tip I] prezinta risc crescut pentru aparitia precoce a manifestirilor clinice ale aterosclerozei. Adeseori acesti subiecti sunt supraponderali, hiperuricemici si prezinti o toleranfi scdzuta la testul de incircare cu glucoza. Se constata o mare tendin{a la dezvoltarea xantoamelor tuberoeruptive si palmare. Toate manifestirile descrise mai sus apar, de regul, la varsta adulta gi sunt favorizate de factori de mediu cum sunt obezitatea, alimentatia hipercalorica si consumul de alcool. Se poate presupune ci in aceste cazuri survine o sintezi accelerati de VLDL, care sunt relativ normal prelucrate in circulafie pani la stadiul de IDL al caror catabolism este insi blocat din cauza anomaliei apoproteinei E. Pe de alta parte, un regim igienodietetic adecvat care duce la _slibire se insofeste de o amelidrare evidenti a hiperlipidemiei. Astfel de observatii atrag atentia ci sivin cazul unor deficite genetice, dezvoltarea evidenti a anomaliei lipoproteinelor este favorizati de anumifi factori de mediu (56). 1,3,2.1.4. CRESTEREA PREBETA-LIPOPROTEINELOR (TIPURILE II B, IV SIV) Cresterea fractiunii prebeta (VLDL) si deci a trigliceridélor survine foarte frecvent, dar aceasti anomalie este deosebit de heterogeni, atat in privinta aspectelor realizate de spectrul lipidelor serice cat si in ce priveste mecanismul de producere, precum gi a riscului de aparitie a aterosclerozei. Cresterea izolati a VLDL este caracteristicé tipului IV, cresterea VLDL si LDL (de reguli LDL > VLDL) realizeazi fenotipul IIb, iar cresterea VLDL si a chilomicronilor corespunde cu tipul V cand si nivelul trigliceridelor este mult superior celui gasit in tipurile II b si IV. Colesterolemia este normal sau usor crescutd in tipul IV si evident crescut in tipurile Tb gi V. Raportul colesteroV/trigliceride este supraunitar in tipul Ib gi subunitar in tipul IV si mai ales in tipul V evoluand cu hipertrigliceridemie excesivi (vezi tab. 1.4 si tab.1.5). Aceste fenotipuri au fost prezentate impreund deoarece in multe cazuri se constati posibilitatea trecerii dintr-un fenotip in altul (de ex. tipul IV spre tipul V si invers) in functie de felul in care se asociazi mecanismele patogenice implicate, respectiv cresterea sintezei de VLDL. si insuficien{a mecanismelor de indepartare a trigliceridelor din plasma. Exist astizi tendinfa de a include o bund parte a cazurilor cu tipurile If b si IV precum si unele cazuri mai rare de tip V in asa-zisa hiperlipidemie familial 62combinata care se asociazi frecvent cu ateroscleroza coronariand (22,32,51). Caracteristicd pentru aceasti forma de hiperlipoproteinemie este cresterea relativi 2 apoproteinei By in VLDL si LDL astfel incat raportul apo By/colesterol creste iar particulele de-LDL (LDL II) sunt relativ mai dense si de dimensiuni mai reduse decat la normali sau decat cele gisite in hipercolesterolemia familiali (33). Se considera ci aparifia particulelor LDL II] relativ mai dense se datoreazi transferului neenzimatic al esterilor de colesterol de LDL spre VLDL, proces mediat de catre proteina de transfer a esterilor de colesterol. in schimb, LDL primes trigliceride din VLDL care sunt apoi hidrolizate sub actiunea lipoproteinlipazei si lipazei hepatice. Ca urmare, se reduce incircitura de material lipidic pe particula de LDL. Mecanismul de producere este reprezentat in primul rind de o accelerare a sintezei $i secretiei de VLDL care este mult mai intensa cand se asociazi unei obezititi androide. in multe astfel de cazuri indepartarea trigliceridelor din VLDL decurge normal asa incat hiperlipoproteinemia (cu exces de apo Byoo) se datoreazi unei cresteri reale a numérului de particule lipoproteice contindnd apo By si nu doar unei supraincarcari cu trigliceride pe particuli. Hipertrigliceridemia se va accentua atunci cand, la accelerarea sintezei de VLDL, se asociazd cu deficit de indepartare a trigliceridelor, puténdu-se astfel ajunge la aspectul fenotipului V. Exist ins’ si posibilitatea unei sporiri a capacitijii de indepartare a trigliceridelor din plasma, astfel incAt cresterea sintezei de VLDL este in bund misuri compensati iar singurele modific’ri decelabile sunt o accelerare a proceselor de turn-over a VLDL si de 0 crestere a concentrafiei de apoproteina Broo. Soarta particulelor de IDL si LDL rezultate din catabolismul VLDL depinde de numirul si eficienfa receptorilor apo Bioo/apo E. O eficienfi moderat redusi, a acestor receptori, asociaté cu o sintezi de VLDL si 0 capacitate normala de prelucrare a VLDL in plasma poate duce la o crestere predominant& a LDL si in mod surprinzitor la realizarea fenotipului Ia. Astfel de aspecte variate ale spectrului lipidic in cazurile de hiperlipidemic combinata se datoreaz& caracterului poligenic al acestei hiperlipidemii. : © particularitate cu implicafii patogene, notat in cazutile de hipertipedimie familialk ‘combinati (FCHL), consti din persistenfa prehungité postprandiala a unui nivel plasmatic de aciizi grasi liberi (AGL) rezultafi din hidroliza trigliceridelor provenite din intestin, O astfel de persistent preiungit a AGL in circulaie s-ar datora deficitului de captare in fesutul adipos periferic. Nefiind captati in adipocite excesul de AGL din plasma ajunge la ficat unde sunt preluati si incorporaji in trigliceridele din VLDL, stimuliindu-se totodata si sinteza de apo B100. Deficitul in procesul de captare a AGL in fesutul adipos periferic se datoreaz unei anomalii a sistemului enzimatic implicat in reesterificarea acizilor grasi in fesutul adipos, sistemul mai sus aminfit incluzind o protein stimulatoare a aciléri (adipsin acylation stimulating protein, ASP) (60,61). Excesul de AGL din circulajie precum si factorul de necroz8 tumorala produs in fesutul adipos, contribuie la dezvoltarea rezistentei fatS de insulind (62, 63, 64). Asupra acestor aspecte se revine in capitolul 11 (vezi si.fig. 11.5). Tot in capitolul 11 se aminteste in ‘mod concis rolul unor recepiori nuclear (peroxisorce proliferator activated receptors, PPAR) in reglares metabolismului lipiic. 63= 2p uns Hfeussou e] ayuygIUY apLADHEN TATANOIIS2|09 JCA #8 J0%1s3]09 “TAEVIOF=Ns9I09 1CT “BUUseLA Uy apUBoHA u201[34 = jours opls9o4 «vo wx o so ace +0012 oro aro ae om sso se ro1s oc ose wo we ut wo wre sori aro 09 oe st wseuiz wsrne Godeaaey ao so ow ue vesor! Versse ap ep wom Tepoamniorn omen wo oi a oro us o1se sve “soups spas eam 1 wriun waa poset, | piri ae spread ppuseydmoaisy | sojey easton ‘pussoqfsy TO TAMONISS|O9 CIA 18 Jou91s9]09 “}QH/jors9}09 "}¢7 ajarreoder 18 tundeid YoraIsajo97QT nuMWad ajsiopes apeny yuns ests tSeoade WIC -({¢) £Aar] 8 saJaeHYDg wdnp Tenjard ne “8 11118 J 2ftindas ruuod set “ysdoud eapyaotao wy aynutiqo aouowinu ajojea ap wns A 18 AI ‘QIt ‘e]| a|LIndn nud “Torpauu e plepurns waseci9 + pau LO] ‘ajuauypjosdodypiodyy ap pandp asi9atp uj aa}10s Lojopidy| wavroduto FT PML‘rowan woupury “wISIOOS]y 2 “yzo}o-opize no Ani# 19quIC, aes ‘eugepea amiodusoo | apjoose Hoasape ‘pia Anat A egos ansay, aosaio nas ap uoasspe mmpaoay, al ‘rauiped aueoqaex e000 EWaAcay smnzeos | tuooun gscoupusjousqm wsprouod, 1S pyansay eaqo of moss ‘toi20se oasope reorewowey. wei a ‘esos onoystt sp ovetuonex iuospung ‘wisiprosnodiy ‘auasay, amasaio gas ap ap msop | nes geuu0w gy pina og uansasy an shoyu wospus 2o0a01d t 20s yy “wsspronodyyy #8 ayaansay ouuou sop as 0 reaow on 7 res 20 euwow aaridrua aueowex, pie apy 1 eye -aifedns reo mnapujoquyy no zooms ‘yefs0se oun azepanaas uo} som jeoneuisyid jan | eatmosy | ey njumsjoy | soruyo umieajumpy eluaacasy uy, a a sjproodse wzyaasyod af poe ST aL 2 3997] 18 wosyoupaty ap ostos9p tvojoo eum uf 3}n2—N) sepuNd2$ 492RIe9 ‘prursujayosdod;jiodyy ap yandp aypunue no ayepose yuoasayy a9yoquauu #6 ao}UTD HeNLEINOpIed tay idyjsodiy wy ywapdeou gorde os nu ilewejnorued ays20yDe fapt, studii de cinetica a lipoproteinelor au demonstrat ci o serie de subiecti cu fenotipul Ila prezentau o accelerare a secrejiei de VLDL, incadrandu-se mai degraba in hiperlipoproteinemia familial’ combinati si nu in hipercolesterolemia familial’. fn cadrul fenotipurilor IV si V s-a diferentiat o entitate denumiti hipertrigliceridemia familiala si care diferi de hiperlipidemia familiala combinati printr-un nivel mai scizut al apoproteinei Byqc, 0 Valoare normala a raportului apo Byo/ colesterol si un risc mai redus pentru dezvoltarea aterosclerozei. Spre deosebire de hiperlipidemia familiali combinati, hipertrigliceridemia familial se caracterizeazi nu atat printr-un numar crescut de particule VLDL, cét mai ales printr- © crestere a incarcaturii de trigliceride pe fiecare particula (32, 51). in astfel de cazuri, pe primul plan se situeazi un defect de indepirtare a trigliceridelor. Spre deosebire de tipul I, in astfel de hipertrigliceridemii familiale, evoluind cu fenotipul V,, se depisteazi rareori deficite severe de lipoproteinlipazi sau de apo C Il, dar exista adeseori 0 crestere a apoproteinei C Il] bogati in acid sialic (apo C I112) care limiteaza actiunea lipoproteinlipazei si intarzie captarea resturilor de chilomicroni. In fig. 1.8 sunt reprezentate schematic mecanismele prin cate se poate ajunge la 0 hipertrigliceridemie. De notat ci hiperlipidemia familiaki combinati este mai aterogen decat hipertrigliceridemia familiala. 1.3.2.2, ANALIZA CRITICA A CRITERULOR DE CLASIFICARE A HIPERLIPOPROTEINEMULOR Cele aritate mai sus sunt in misurd sk atragé atenjia asupra imperfectiunilor sistemului de clasificare a hiperlipoproteinemiilor pe baza aspectului electroforezei in agarozi a lipoproteinelor (vezi tabel 1.3 si 1.4) si care nu da indicii asupra defectului molecular care sti la baza anomaliei. Asa de exemplu, fenotipul IIa se poate intalni att in hipercolesterolemia familiala cauzata de un deficit de.receptori sau de 0 anomalie de apo Bio, cat si in hiperlipoproteinemia familial’ combinati. in care aspectul se realizeazA printr-o secretie de VLDL, care sunt mai rapid catabolizate spre LDL. De asemenea, hipertrigliceridemiile endogene realizind fenotipul IV pot fi rezultatul unor deregliiri diferite in care accelerarea sintezei si deficitul de clearence intervin in proportii variabile. Se pare ci un anumit grad de ineficient& a proceselor de clearence a trigliceridelor plasmatice reprezinti fondul genetic, iar accelerarea sintezei hepatice de VLDL ar fi consecutiv obezititii de tip android (visceral) si modului de viati (sedentarism, alimentafie hipercaloricd si bogati in dulciuri, consum de alcool). 663p jewosexne) syuopidi sod, 9 o12s9I09 Hq od ynympoder easo19 ayquioa OTIS 107A 2991 ITA 2819 OHDLaIOUYD OTA 98949 3811 7a17- 2suap yeu 797] 10un eata16910) S11 y "1409 8 29, usjnagns sodipe ysal uy TOV 2p avedeo 199}27 (guueannop mig ode ap uiind rear ‘spuDoNin op fazaqutsw axs9]2000 0 (gynansed ad apyaayfin 2p pose ayood 36 ate | Jojapuzo1 Fn AL qpnagespouy easaiass) YA was ‘ ‘ areupdopey ap Jouus 3990 (U9 Bi oose yeas) 1qrT wy pusoysuon 28a “TaL eH 7a sanitary, 8 1q17 © azeupdopuy ap 193}9C) wenedy wand : (pxisa0a1jeuosoine) {gq ode wee, uw amatuaiandodiersgsicy | (gre eq) TCrTA-B99 BaIakaID, ‘ode op uouag 1 wap A (gatszoat jouiosomne) pu9Aas ualoxo odin Tarra ode pcan indnowsg aqpindnoudy no wioysa0e wjuapuodsa.09 16 99} 91 PqeL popou8 srg 3 ay oT wompapaag ap sss ua ‘aymystdap azejnazjou ajayoajap ‘aoquaSoyed auusyueoayy, areynoojou 91939q, pousSored wsndo}eee Diferenfierea hiperlipoproteinemiilor in functie de defectul molecular ar implica determiniri de apoproteine si de variante ale acestora, explorarea activititii enzimelor implicate in metabolismu! lipidic si evaluarea eficientei receptorilor celulari. Chiar si diferentierea unei hiperlipidemii produse prin defect de catabolizare fafi de una cauzati de o sintezi si secretie accelerati, ar implica studii de cineticd a lipoproteinelor marcate cu izotopi radioactivi. Date circumstantiale sugereazi insi cd stirile in care se poate banui o accelerare a sintezei de VLDL se asociazi cu o crestere a activititii unor enzime de secretie hepatic asa cum sunt colinesteraza si LCAT. fn tabelul 1.6. se incearci 0 prezentare a datelor actuale din literatur care urmiresc si stabileascd legituri intre anumite defecte moleculare si mecanismele prin care se ajunge la dezvoltarea diverselor fenotipuri de hiperlipoproteinemie. De notat ci nu se poate exclude asocierea a doud sau chiar mai multor defecte moleculare si de fapt s-au descris hiperlipoproteinemii poligenice, mai greu de incadrat cu mijloacele laboratorului clinic. 1.3.2.3. ALTE ANOMALII ALE LIPOPROTEINELOR S$] LIPIDELOR 1.3.2.3]. PREZENTA DE LDL ANORMALE (BETASITOSTEROLEMIA SI XANTOMATOZA CEREBROTENDINOASA) Cresterea anormal a absorbtiei intestinale a unor steroli de origine vegetala poate favoriza atit dezvoltarea xantoamelor cat si dezvoltarea precoce a leziunilor aterosclerotice, desi colesterolemia se situeazi in limite normale. Din fericire, fenomenele pot fi influentate favorabil prin terapia oral cu colestiramind care inhibi absorbtia de sitosteroli. in cazurile de xantomatoz cerebrotendinoasi se acumuleazi in’ plasma colestanol, in compus steroidic intermediar (similar colesterolului dar lipsit de dubla Jegatura si de lanqul lateral). Aceasti anomalie cauzat de un defect metabolic pe calea de sintezi a colesterolului se asociazi cu o deprimare marcati a sintezei de acizi biliari si evolueazi cu xantomatozi la nivelul tendoanelor si fenomene neurologice. Administrarea de chenodeoxicolat (250 mg de 3 ori pe zi) reduce concentratia plasmaticd de colestanol si incetineste evolufia fenomenelor neurologice (27). 1,3.2.3.2. DEFICITE DE CHILOMICRONI, VLDL $I LDL (ABETALIPOPROTEINEMIA $1 HIPOBETA-LIPOPROTEINEMIA In caz de scidere a colesterolemiei sub 50 mg/dl (sub 1,3 mmol/l) se poate banui prezenta unei abetalipoproteinemii. Anomalia este cauzati de un deficit autosomal recesiv in procesul de sintezA al apoproteinei B. in unele cazuri se constat’ absenja total a lipoproteinelor confinénd in structura lor apo Bye sau apo By (VLDL, LDL, chilomicroni). Anomaliile, respectiv deficitul de apo Bgs se asociazi cu tulburari de absorbtie a lipidelor, care se elimina prin fecale (steatoree). fn toate ARcazurile survin modificiri de forma ale eritrocitelor, care au un aspect crenelat cu spini (acantocitozi). Mai grave sunt insi afectarea retinei (retinité pigmentard) si tulburirile nervoase caracterizate prin ataxie si avind:ca substrat morfologic o demictinizare a cordoanelor posterioare $i laterale ale miduvei. S-a descris si o asa-zisi abetalipoproteinemie normotrigliceridemica in care apo Ba este prezenti in -plasm& iar absorbjia trigliceridelor si formarea chilomicronilor decurge normal. Desi apo Bygo lipseste si implicit nu-se formeazi VLDL, manifestarile clinice sunt mai putin severe decat in: deficitul ambelor apoproteine B. Hipobetalipoproteinemia este o anomalie de sine stititoare si nu doar o forma minor’ a afectiunii descrise mai sus. Hipobetalipoproteinemia se transmite printr-un mecanism autosomal dominant, fiind deci mai freevent depistati. La heterozigofi, nivelele de LDL si VLDL sunt de aproximativ 50% din’ cele normale, dupi.cum sc&zut este si nivelul colesterolemici, iar manifestarile clinice, semmalate la «subiecfii cu abetaliporpoteinemie, lipsesc. Homozigotii proveniti din doi parinji cu hipobetalipoproteinemie prezinti ins toate manifestirile clinice si de laborator ale abetalipoproteinemiei (6,27). Desi rare, astfel de cazuri au 0 deosebiti iraportanfa teoretici demonstrind importanfa apo By pentru absorbyia lipidelor si a apo Bygo pentru transportul lipoizilor si vitaminelor liposolubile spre celulele fesuturilor extrahepatice si in special spre retina i sistemul nervos. De notat c& administrarea parenterala de Vitamina A si E incetineste progresiunea complicatiilor neurologice si oculare. Pe de alti parte, ipsa manifestirilor clinice Ja subiectii cu hipobetalipoptoteinemie (heterozigoti) avand aproximativ 50% din valorile normale de VLDL si LDL, denoti ci organismul uman ar putea face fat necesitatilor cu 0 cantitate de LDL mult mai redusa decat cea considerata in prezent ca fiind normal pentru populatia europeani si nord-americand. Studii de biologie molecular au precizat cX 0 aceeasi.gend. de structuri, localizati pe cromozomul 2, codificd atat sinteza hepatic de apoBioy (4536 aminoacizi) cat si sinteza in mucoasa.intestinali a apo By (2152 aminoacizi) Formarea apoproteinei Bys ar fi rezultatul introducerii unui codon stop prematur, care intrerupe formarea lanfului peptidic dupa aminoacidul cu numirul 2152. S-au identificat diverse mutafii prin care se poate ajunge la trunchieri ale apo B Ia alte nivele si implicit la producerea unor apo B normale (apo Bag; apo Bry, apo By) a caror secrefie decurge mai lent si avand drept consecinff diverse grade de hipobetalipoproteinemie (59). 1.3.2.3.3, DEFICITUL DE HDL S-au descris mai multe deficite evoluénd ou diferite grade de reducere a concentratiei plasmatice de HDL. Astfel hipoalfalipoproteinemia familiala se caracterizeazi prin valori medii ale colesterolului din HDL de 26 mg/dl si care sunt evident sub limita inferioara de35 mg/dl. Transmisi autosomal dominant, anomalia este relativ frecvent intalnité gi evolueazi cu 0 accentuati predispozitia la ateroscleroza. in asa-zisa boali Tangier nivelul de HDL scade mult mai mult, astfel incat heterozigojii prezinti valori de aproximativ 50% din media normalilor, iar la homozigofi se intalnesc nivele de aproximativ 1% din valorile normale. La acestia din urmi, colesterolemia se situeazi la valori de 50-90 me/dl, trigliceridele sunt moderat crescute, iar in {esuturi se constatd o acumulare de esteri-de colesterol. Se ajunge la o hepatosplenomegalie si adenopatie, iar amigdalele- capati un aspect galben-portocaliu ca un fagure de miere. La aceste manifestiri se adauga un oarecare grad de opacifiere a comeei si o tendinfi la dezvoltarea prematuri a aterosclerozei Q7). Sciderea HDL se asociaz4 cu un nivel extrem de scizut al apo A-I care nu este consecinta unui deficit de sintezd, ci ca urmare a eliberirii unei apo A-I modificata si susceptibila la o catabolizare rapida. Avindu-se in vedere c4 particulele de HDL asigura transportul colesterolului de la tesuturile extrahepatice spre ficat si ci apo A-I este un cofactor al enzimei LCAT care asigura esterificarea colesterolului in plasma, scdderea esterilor de colesterol in plasma si acumularea acestora in fesuturi apare ca o consecinta logicd a deficitului de apo A-I. Faptul ca in fesuturi se gisesc mai ales esteri de colesterol se explicd prin aceea cd, orice crestere de colesterol liber in celuli activeazi ACAT {acil-CoA-colesterol-aciltransferazi), enzima care _catalizeazi_esterificarea intracelulara a colesterolului (27). Defectul combinat de apoproteina A-I si C Ul se asociaza cu valori extrem de scizute ale HDL, scidere a colesterolemiei, xantomatozi cutanati si palpebral, opacifierea comeei si tendinti deosebit de accentuati la dezvoltarea precoce a aterosclerozei. Spre deosebire de boala Tangier, scdderea nivelelor de apo ACI si apo C-Il nu se datoreazi unei catabolizari excesiv de rapide, ci unui real deficit de sintez& a acestor apoproteine (47). Un deficit de HDL in care opacifierea comeei se situeazi pe prim plan este asa-numita boali a ochilor de peste (fish eye disease). S-au desoris si cazuri in care opacifierea corneei-si boala coronariané precoce se asociazi in mod paradoxal cu o crestere a concentratiei de colesterol din HDL. intrucat aceasta crestere se limiteaza la subfractiunea HDL 2 supraincarcata cu lipide (mai ales esteri de colesterol) se consider ci anomalia ar consta dintr- deficit de transfer al esterilor de colesterol din HDL spre VLDL sau a incetini captirii hepatice a inc&rciturii lipidice din HDL2. De fapt in astfel de cazuri de hiper HDL, colesterolemie familial se ajunge la o blocare a transportului in revers a colesterolului si fa o acumulare a acestuia in fesuturi (41). 1.3.2.3.4, DEFICITUL FAMILIAL DE LECITIN: COLESTEROL- ACILTRANSFERAZA (LCAT) Autori scandinavi au descris dowd surori care prezentau aterosclerozi precoce, opacifierea comeci, anemie normocroma hiporegenerativa, proteinurie si 70—_—_ eee insuficienf renala progresiva. Exploririle de laborator au evidenfiat © scddere marcata a esterilor de colesterol si a lizolecitinei in timp ce colesterolul liber si lecitina sunt evident crescute. Examenul electroforetic al lipoproteinelor in gel. de agarozi evidenjiazd o scddere exprimati a fractiunii o; o mic cantitate de HDL migrind intarziat in fractiunea a, fractiunea prebeta se contopeste cu fracfiunea beta care apare mult largita ingloband si cantititi variabile de LpX bogati in colesterol liber si lecitina. Toate aceste anomalii s-au dovedit a fi datorate deficitului de LCAT ‘care in mod normal transferd un acid gras de pe lecitind pe colesterol forménd esteri de colesterol si lizolecitina. Intrucét LCAT formeazi impreuna cu HDL o unitaté functionala cu ol de transport in revers a colesterolului, se ajunge la o acumulare de colesterol (si de lecitind in acest caz) in tesuturi. Asa se explici manifestirile clinice descrise mai Sus, avand ca substrat formarea de celule spumoase in maduva osoasa si rinichi precum si infiltrarea de colesterol in toate straturile stromei comeei, Totodati acumularea de colesterol liber si de lecitina in membrana eritrocitelor duce la deformiri ale acestora realizand aspecie in tint (46). 1.3.2.3.5. DEFICITUL DE HIDROLIZA INTRACELULARA A ESTERILOR DE COLESTEROL Aceste mutafii nu afecteazi lipoproteinele plasmatice sau receptorii celulari ai acestora, dar se soldeaza cu importante acumuléri de esteri de colesterol si de tigliceride in diverse fesuturi. Reamintim ‘cu acest prilej c& fesuturile primesc mai ales esteri de colesterol furnizafi prin LDL si captafi prin receptor, dar c& pentru formarea membranelor celulare, iar in anumite organe pentru sinteza de hormoni sau de aci2i biliar, in fical, este necesard 0 prealabilé hidroli2i a esterilor amintfi, Deficitul de colesterolesterbidrolazi acida care asigurd cliberatea colesterolului din estert sii in celule se soldeazi cu aacumularea esterilor de colesterol in izozomi si determina boli deosebit de grave, Astfel boala Wolman duce fa suprainclrcarea cu esteri de colesterol si la calcifierea glandelor suprarenale, decesul survenind inaintea varstei de un an, Boala stocdril esterilor de colesterol este mai benignd iar unii subiecti afectafi au supravietuit peste virsta de 40 de ani. Ambele anomali se transmit dupa un mecanism autosomal recesiv si sunt rare, jar cauzele diferentei in privinga gravitiiiintre cele dowd entititi nu sunt inc& elucidate (27) 1.3.2.3.6. ANOMALII ALE SFINGOLIPIDELOR (TEZAURISMOZE LIPIDICE) Acest grup de imbolnaviri rare, cu caracter familial, au la baz acumulari de sfingolipide in diverse fesuturi. Sfingolipidele constituie un grup heterogen de compusi avand in comun un alcool aminat cu 18 atomi de carbon denumit sfingozind. Legarea sfingozinei intr-o legitura amidicd cu un acid gras (N-acilsingozina) formeazd asa-7isele ceramide care constituie unitatea de baz a sfingolipidelor. Intrucat diagnosticul acestor anomalij se bazeazi mai ales pe studierea materialului bioptic si beneficiaza in mica masurd de aportul laboratorului clinic, ne limitm a le reda sub forma succinta in tabelul 1.7. a(@seojeqaiao auswiouay ‘ge ‘uepiena ‘gonseds aifajdered) op 9p o1ep usayrUTeUL bas syns ~¢-o70)o01e8-purzosuys potreuiosoeaut jenuao soasou wos wangying Gxyins-przougaio0) paying syonstpooney zepraoxoyt prureiaoozeprzojoeyen ptureisoprzoxouny, Auge eyvog awprz0sqaro909015) soyonen ejeog, yuIUEZONDE|eD yonouneare atoipr yoyjioads “[H208-y2000 08 (crema, 2] eued prone azeprejou‘so1920 zeprzovoeye3|n098-N” ~yulzoBuys-sui3 pioe — | yzovoeyel euwy) przorisreg sypeg-Aey, yorromewre afforpy “soja19 “wo, Pope puMIEZOpELRB soytoeds waepyzonoeye ayeiosinounau szoprz0yjsuey pry 1219 Up auoz a}aun imal ids way puLJOD-[L40j805 zeuyfarwosayg -purzoSuys-seif prow wuywosuys ‘SanNo9sUoD SOI} LEIS) EU 1S vouejntiioe oo] aue axe Wt 219UeTIQ, LUPE SyreMuyzZU9 [NaIOC) snnprody eryzodwio3, yenuunse inplodr] apidyjoduys no sojszowspinezay ¥ yopeUIaYps auByUazIIg1.4. LIPOPROTEINELE SI ATEROGENEZA. Desi existd un consens dupa care anumite anomalii ale lipoproteinelor serice eprezintd un factor de risc pentru dezvoltaree leziunilor aterosclerotice, mecanismele prin care se instaleazi aceste leziuni sunt controversate. fn prezentul subcapitol ne vom limita la relatarea unor fapte de observafie verificate, incercdnd si le corelm cu anomaliile metabolismului lipidic’*In esenfé, fenomenele implicate in aterogenezi pot fi astfel sistematizate: 4 : a. acumularea intra $i extracelulari de niaterial lipidic, mai ales colesterol si prezenta de apo Bioo in peretele arterial; b. existenja unor procese de modificare a patticulelor de LDL patrunse in peretele arterial; : . migrarea unor monodite din sangele circulant in.subendoteliu si formarea celulelor spumoase; ; 4, proliferarea celulelor musculare netede ale peretelui arterial; €. acumularea de fesut conjunttiv (fibre de colagen si proteoglicani) si formarea unei capsule fibroase care acoperd materialul lipidic acumulat; £ formarea de microtrombi murali fibrinoplachetari care au o mare tendinf& de incorporare fn straturile subendoteliale ale peretelui arterial; g. prezenja complexului de atac al membranei (complexul C5b-9 al sistemului complement) pe membrana celulelor in curs de liza; A. prezenta de leziuni ale endoteliilor cu sau fara zone de deendotelizare, indicdnd procese reparatorii prin migrarea si proliferarea celulelor, asociate cu anomalii funotionale ale celulelor endoteliale; i, posibilitatea de fisurare a capsulei fibroase a ateromului si declangarea lunor complicafii trombotice prin contactul singelui cu materialul iesit din placa fisurata. 1.4.1, ACUMULARI DE COLESTEROL IN PERETELE VASCULAR $I FORMAREA CELULELOR SPUMOASE Acest proces, caré rezulti dintr-un dezechilibru intre pitrunderea de LDL prin endotelii si mecanismele care asigura indepirtarea acestora si in special a excesului de colesterol, nu poate fi infeles far a se tine cont de rolul elementelor celulare. De fapt, plicile ateromatoase sunt umplute’cu celule gunoier (scavenger cells) care ingloband mari cantititi de material lipidie din LDL, si IDL se transforma in celule spumoase. Astfel de celule provin fie din macrofagele peretelui arterial, fie din monocitele séngelui circulant care patrund in acest perete fie la nivelul unor leziuni endoteliale, fie prin diapedeza (9). 73Monocite circulante native LOL native superoxid ~~ LOL oxidate 1 ¥ LOL oxidate Fig. 1.12. Rolul particulelor de LDL modificate oxidativ in procesul de formare a celulelor spumoase. 1) particulele de LDL pitrund in spatiile subendoteliale i 2) sufer un proces de oxidare sub actiunea anionilor superoxid generafi de celulele peretelui vascular (tonocite/macrofage; endotelii; celule musculare netede); 3) LDL oxidate atrag monocitele care inglobeazi aceste particule, 4) monocitele/macrofage incdrcate cu LDL isi reduc motiitatea si rman blocate in peretele arterial ca macrofag (m 4) rezident, continuind si inglobeze LDL oxidate si 5) trasformandu-se in celule spumoase; 6) LDL oxidate i macrofagele incireate cu aceste particule exerciti un efect nociv producind 0 disfunctie endotelialé gi 7) accentuacazii insudarea de LDL din plasmnd (dupa Steinberg si colab. (54), cu unele modifica) : Exist dovezi ci macrofagele capteaz cu aviditate mai ales particulele de LDL modificate (peroxidate, acetilate, malonilate, succinilate, glicozilate sau cuplate cu proteoglicani). De remarcat ci particulele de LDL mai dense (LDL III) relativ mai bogate in apo Big, se fixeazi cu mai mare afinitate in peretele arterial si avand un “timp de rezidenf” prelungit sunt mai susceptibile la oxidare. De fapt, sub actiunea radicalilor superoxizi generafi de macrofagele activate se produc modificari oxidative ale lizinei din apo Bio si a fosfolipidelor din particulele de LDL. De notat c& lichidul extracelular al tendoanelor si al aortei confine liziloxidazi, o enzima cu rol in legarea transversala a fibrelor de colagen, dar care ar putca oxida si radicalii epsilon-amini ai lizinei din apo Byoo. in principiu, acesti radicali ar putea reacjiona si cu alfi compusi cum sunt malondialdehida produsé in cursul generarii de prostaglandine in plicufele activate sau eu 14 eeleucotrienele formate sub actiunea lipoxigenazei. Toate reactiile mentionate cresc incircarea electronegativa a particulelor de LDL si favorizeazi captarea lor de citre macrofage prin intermediul unor receptori speciali care diferi de receptorii apo Byo/apo E. O caracteristici importanti a receptorilor de la suprafata "celulelor gunoier" consta in faptul cA nu sunt reglabili, permit4nd astfel acumulari mari de LDL care depasesc capacitatea celulei de a le metaboliza, ajungandu-se astfel ia formarea de celule spumoase (54). Mecanismele care tind si previni o acumulare excesivi de LDL si de colesterol (mai ales sub forma de esteri) sunt si ele dependente de elementul celular. Astfel, in condifiile unei transcitoze moderate de LDL, macrofagele din zona subendoteliali care au inglobat aceste lipoproteine (insi nemodificate) parisesc peretele arterial prin diapedezi (printre celulele endoteliale) trec in circulatie si sunt biocate in splind si in ganglionii limfatici unde sunt degradate. in condifiile unei insudiri excesive de LDL care stagneazi in peretele vascular si ajung si sufere procesele oxidative menfionate, aceste particule de LDL modificate vor inhiba motilitatea maccofagelor care riman astfel blocate in peretele arterial, continuand s& inglobeze lipoproteine si transformandu-se in celule spumoase. Totodati LDL oxidate si incorporate in macrofage stimuleazi metabolizarea acidului arahidonic in aceste celule, ceea ce duce a eliberarea de prostaglandine si leucotriene cu efect proinflamator (2,24). Acelasi efect proinflamator, avand ca rezultat cresterea permeabilititii vasculare si insudarea de plasma in spatiile subendoteliale, este exercitat si de diversele citokine produse de monocit/macrofag. Un alt mecanism de prevenize a supraincércirii cu esteri de colesterol a pereteluj vascular este reprezentat de transportul in revers - de la fesuturi la ficat - al colesterolului. De fapt, esterii de colesterol din particulele de LDL inglobate in macrofage sunt hidrolizati sub actiunea colesterolesterhidrolazei acide iar colesterolul eliberat trece prin membrana lizozomala in citoplasma side aici prin intermediul unui sistem specific de tansport (notatABC-1) trece spre membrana externd a celulei. Dacd in mediul extracelular exist cantitiji adecvate de HDL, acestea preiau colesterol din membrana celulelor si previn supraincircarea "Excretia" de colesterol de cAtre macrofage este insofiti de sinteza si secrefia de apo E care se fixeazi impreuna cu colesterolul pe HDL (9). De notat c4 transportul in revers al colesterolului nu asigura si indep&rtarea apoproteinei By cu rob aterogen, Prineipalele mecanisme care duc la formarea de celule spumoase sunt prezentate in figurile 1.12 i 1.13.Patrunderea LDL in Actiuealiporigenel ee celulare bendovet Generare de anioni 1 superonid fo clue Gener de lipoxisi « ' po t thera de enon | a Tense posit ————_. “celular spre LOL LDL. ide oxidate ~ Formerea de tizorectins Actiunea lizitoxidazei din din lectin $i propagarea ies eR ont Modificarea Conjugarea'unor fragments din apo B sacizi grasi oxida cu grupaei ge Minodinapo Formarea de anticorpi fat ‘Generarea de noi epitopi de LDL modificate —@—__inapoB recunoscuti specific de macrofage + Complexe imune ig-LDL_ ————_ CELULE SPUMOASE modificate Fig. 1.13 Modificdri biochimice care duc la cresterea aterogenitatii particulelor de LDL. Modificatd dupa Steinberg si colab. (54). Este important ‘de’ precizat ci o parte a celulelor spumoase se lizeazi eliberind in mediul extracelular material ‘lipidic, hidrolaze lizozomale si radicali superoxizi cu efecte toxice asupra celulelor din vecinatate (celule musculare netede gi celule endoteliale). Conform unor date recente captarea particulelor ‘de LDL oxidate in macrofage si formarea celulelor spumoase este facilitat de prezenfa unor receptori cum sunt CD36 si SR-A aflati in membrana acestor celule. Experimente “in vitro” au demonstrat ci macrofagele provenite de la soarecii cirora li s-a inactivat gena care codificd receptorul CD36, isi reduc cu 65% capacitatea de captare a LDL oxidate, iar cercetiri “in vivo” au aritat ci soarecii genetic deficitari in CD36 sunt partial protejati fafi de dezvoltarea leziunilor aterosclerotice generate de o diet aterogeni 67. Diferenfe in privinta gradului de expresie a receptorului CD36 precum $i cele referitoare la mecanismele de transport in revers a colesterolului, mentionate anterior, ar putea explica, cel putin partial, diferenfele constatate in privinta vitezei de 76 adezvoltare si a severitétii leziunilor aterosclerotice la indivizi cu acelasi tip si grad de hiperlipidemie.s 1 1. +4 ; : 1.4.2. PROLIFERAREA CELULELOR MUSCULARE NETEDE SI FORMAREA DE TESUT CONJUNCTIV «. Acest proces contribuie in mod esenfial la ingrosarea plicii ateromatoase si implicit la ingustarea lumenului vascular. S-a demonstrat ci proliferarea célulelor musculare netede este declangati sub actiunea.tmor asa-numiti "factori de crestere" sau "factori mitogeni". Initial acesti factori au fost identificafi in plicutele sanguine, de.unde si denumirea de PDGF (platelet derived growth factors). Ulterior s-a aritat & astfel de factori pot fi sintetizati gi eliberati si de alte celule din peretele vascular (Celule endoteliale, celule musculare netede si monocite/macrofage). , Celulele musculare proliferate dobandesc proprietiti'secretorii producdnd fibre de colagen; elastin si proteoglicani care realizeazi o capsula fibroasa ce include un. material cremos gilbui alcatuit din celule spumoase, detritusuri celulare gi material lipidic extracelular (athero’= terci). Ulcerarea acestei plci, respectiv. perforarea capsulei fibroase face ca terciul mai sus menfionat si bogat in factor tistlar, care activeazi coagularea, sa vind in contact cu lumenul vascular si deci cu elementele singelui circulant, determindnd complicatii trombotice, Pentru patologia clinica este important de precizat ci desi proliferarea celulelor musculare netede si implicit formarea de fesut fibros ingusteazi jumenul vascular, acest proces contribuie la integritatea plicii ducdnd Ia o plac ateromatoasi stabilii care corespunde. pe plan clinic. anginei stabile, o afectiune relativ. benign’. Dimpotriva, plicile avind 0 capsula fibroasi subfire si care sunt bogate in celule spumoase $i material lipidic, se pot fisura mai usor (mai ales pe marginea Jor) si duc Ja formarea de trombi si respectiv la sindroame coronariene acute ca angina instabild, infarctul miocardic si moartea subiti (36) (vezi fig. 1.14). : Fig.1.t4 Reprezentarea schematicd a diferentelor intre o plac "vulnerabiti si una stabilizati. De multe ori 0 placd vulnerabilé are un lumen. bine pastrat, deoarece initial, placa aterosclerotica se dezvolt spre exterior. Astfel de placi au insé © capsulé. fibroast subjire, astfel incat separarea singelui circulant faji de — bogatul material lipidic din placa, nu este pe deplin asiguratd, iar in cazul unei fisuri se expune factor tisular din celulele'spiimoase cu efect protrombotic, : Placa stabild este prevazutd cu 0 capsulé fibroas mai’ groasd si abia dupa repetate remoduléri se’ ajunge Ja ingustari ale lumenului care se traduc prinangina stabita. Copsulé fibroasé Miez \ lipidic Placd vuinerabila “ — ‘Placd stabilé _1.4.3, MECANISME IMPLICATE iN DESTABILIZAREA UNEL PLACI ATEROSCLEROTICE $I PRODUCEREA UNEI PLACI VULNERABILE Asa cum s-a ardtat mai sus, celulele musculare netede constituie un fel de paznici ai integritatii capsulei fibroase, ai plicii ateromatoase. Activitatea acestor celule in procesele de sintezi si secretie a fibrelor de colagen este reglabila, find potentati de PDGF si mai ales de citre factorul de crestere ‘transformant beta (TGF- beta, transforming growth factor beta). Pe de alti parte, activitatea secretorie a celulelor musculare netede precum gi proliferarea acestora este puternic inhibati-de cau interferonul gama (IFN-y) produs de limfocitele T, prezente mai ales in zonele vuinerabile (subjiate) ale. capsulei fibroase. Slabirea capsulei fibroase este accentuata si prin interventia unor enzime de tipul metaloproteinazelor (colagenaze, gelatinaze, stromelizine) care produc degradarea unui spectru larg de constituenfi ai matricei extracelulare, inclusiv a colagenului, elastinei si proteoglicanilor. De notat ca sinteza si eliberarea acestor enzime ‘din celulele placii ateromatoase ‘este stimulata de-catre citokinele proinflamatorii cum sunt-interleukina t (IL-1) si factorut de necrozi al tumorilor (TNF-a) produse de monocite/macrofage activate si mai ales'de cAtre cele care au inglobat LDL oxidate (celule spumoase). i Se poate deci considera ci un proces inflamator torpid (mocnit) la nivelul placii si prezenta de limfocite T-este in misurd si subtieze capsula fibroasi até prin reducerea sintezei de fesut conjunctiv cét si -printr-o degradare accelerati a componentelor acestui fesut. O astfel de “placa vulnerabila" se poate fisura ducand la ‘complicatii trombotice (36) (Vezi fig.1.15). 1.4.4. ROLUL TROMBOZEI iN ATEROSCLEROZA SI iN COMPLICATIILE ACESTEIA Tromboza constituie cel mai important eveniment in evolutia natural a plicii ateromatoase. Pe de o parte, tromboza ocluzivi a unei artere determin’ complicatiile majore ale aterosclerozei, iar:pe de alta parte incorporarea trombilor parietali contribuie intro masuri important la cresterea progresiva a placii si la accentuarea caracterului oclusiv. Fara indoiala c& regimul turbulent al-circulafiei in arterele afectate de plici aterosclerotice si eventuala ulcerare a unei placi vulnerabile joaca un rol important in determinarea proceselor trombotice. Autopsiile au evidentiat ins si aspecte de plici fisurate si "vindecate" local, la subiecti care in cursul vie{ii nu au prezentat fenomene clinice caracteristice. sindroamelor coronariene acute. Astfel. de observatii. sunt sugestive pentru urmatoarele mecanisme patogenice. in primul rand fisurarea unei placi asociaté cu activarea coagularii si vindecarea ulterioara a ulceratiei ar putea _ Teprezenta o cale major de progresiune a leziunilor aterosclerotice. in al doilea rand, 8—_—————- — se poate presupune ci-evolutia spre 0 trombozi oclusiva, in cazul unei:-fisurari a plicii, depinde de o eventual predispozitie la trombozA a pacientului, cauzati-de o hiperreactivitate a plicufelor, de o-hipercoagulabilitate si/sau de:o insuficienta a sistemului fibrinolitic (17). 4 2 1 De fapt, bolnavii-aterosclerotici, precum si subiecfii prezentind factori de riso, prezinté-modificari:ale echilibrului hemostatic care predispun la formarea de trombi, si care. pot fi, cel pufin.in parte sau indirect corelate cu perturbarea metabolismului lipidic. Asa de-exemplu, cresterea reactivitatii placufelor la bolnavii curhipercolesterolemie familial si leziuni aterosclerotice a fost pusd in legituré nu numai cu regimul de curgere a sngelui intr-un teritoriu arterial cu numeéroase zone de leziune, dar si cu 0 crestere a colesterolului in membrana plicutelor sanguine (11). Se stie de asemenea c& la subiecfii cu hiperlipemie combinati familiala (tip 11 b si IV), si mai ales la cei care prezint& obezitate intraabdominala (android’), accelerarea sintezei hepatice de VLDL se asociazi cu o crestere a nivelului plasmatic al unor factori ai coagularii (mai ales factorul VII), al factorului XIII stabilizator al fibrinei, al-fibronectinei, al fibrinogenului gi al inhibitorilor activarii plasminogenului (PAD), toate aceste variabile cu rol in hemostaza, fiind si ele sintetizate in ficat (15, 48). Se poate deci presupune ci intr-o plasma bogati in factor VII coagularea se va activa mai intens in contact cu factorul tisular din membrana celulelor spumoase iesite din placa fisurati sau expus la suprafafa endoteliilor vasculare adiacente plicii aterosclerotice. 7 Fig.1.18, Mecanisme prin care o plack aéeroscleroticd devine vulnerabila. Celulele musculare netede (c.nt..) sitetizeazi din amincacizi matricea proteicd extracelular, respectiv colagen, elastind $i proteoglicani care formeazi capsula fibroasd a unei plici. Limfocitele T. patranse in placé, inhibé ins acest proces secretind interferon:gama (IFN-7). Tot prin intermediul IFN-y se stimuleaz& secrefia unor proteinaze (colagenazi, gelatinaz’, stromelizin) de edtre macrofage si de citre celulele spumoase. Aceste proteinaze degradeaz colagenul si elastina stébind astfel capsula fibroasi (@upa Libby (36). 791 Apare de asemenea logic si se: considere ci..un tromb ‘mai bogat in fibronectini, in factor:XHE si in inbibitori ai fibrinolizei va fi mai-rezistent ta fibrinolizk si-mai rapid incorporat in straturile subendoteliale ale peretelui vascular. Reamintim ci sub actiunea factorului XIII se incorporeazit inhibitori ai fibrinolizei (in speti'a; antiplasmind) in’refeaua de fibrind si se stabilesc legaturi covalente intre monomerii de‘ fibrind, intre acesti monomeri: si fibronectin, iar prin intermediul acesteia cu fibrele de colagen (15). Exagerarea acestor procese, care pani. la un anumit punct au un, caracter-reparator, se poate ‘solda cu. trombozii‘oclusiva. ‘La dezvoltarea acesteia joaci un rol important si modificirile patologice ale endoteliilor vasculare (15,17)... = A 1.4.5. ANOMALI ALE ENDOTELIILOR: Datele experimentale au demonstrat ci deendotelizarea repetati a unei artere cu, ajutarul unui cateter prevazut cu un balon gonflabil este urmati de dezvoltarea unor plici ateromatoase in zonele.lezate. Cercetirile mai recente au aritat insd-ci denudarea endoteliali nu: este o trisiturd- constant gi mai.ales nu constituie: 0 modificare precoce in ateroscleroza iridusi de hipercolesterolemie. De fapt, raspunsul endoteliilor la o varietate de stimuili nocivi nu implicd in mod necesar un proces de necrozi si-denudare, ci se traduce prin modificiri mai subtile ale functiei (disfunctie endoteliala) sau prin inducerea de noi proprietiti ale endoteliilor. Aga de exemplu, citokinele proinflamatorii (IL-1) precum si lizolecitina generat in particulele de LDL (si de VLDL) oxidate induc, inci din etapele initiale ale aterogenezei, sinteza unor proteine cum sunt ELAM ‘(endothelium leukocyte adhesion molecule) si VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) care, asa cum le spune numele, asiguri aderarea monocitelor la. peretele Vascular (20). Tot sub actiunea citokinelor, endoteliile isi modificd proprietitile hemostatice, eliberand factor von Willebrand care asiguri aderarea mai fermi a plicufelor de straturile subendoteliale, expuniind la suprafafé factor tisular cu rol in initierea coagularii si reducdtidu-si activitatea profibrinoliticd (4,15). Exist dovezi experimentale conform.cirora lesterolemia ar perturba procesul de relaxare al vaselor si care este mediat de agenfii eliberafi din endotelii. Se pare c& acest efect al hiperlipidemiei, care predispune la spasme vasculare, s-ar datora unei_ degradari oxidative accelerate a factorului de relaxare derivat din endotelii (EDRF), respectiv a oxidului nitric (NO), sub actiunea anionilor superoxid generafi din particulele de LDL oxidate, din celulele spumoase si chiar de catre endoteliile subiectilor hipercolesterolemici. S-a-mai aritat’ cA enzima implicata ‘in producerea anionilor superoxid ar fi xantinoxidaza endoteliali, dar nu. s-a putut preciza daci cresterea activitajii enzimei amintite este o consecinfi directi a hipercolesterolemiei sau daci este mediata indirect prin’ citokinele proinflamatorii cliberate din monocite/macrofage (24) si actionand asupra endoteliilor. Rolul endoteliilor in aterogeneza este reprezentat schematic in Fig. 1.16. 801.4.6. ROLUL PROCESELOR IMUNE . Posibilitatea intervenici unor :mecanisme imune in aterogenezK a fost sesizaté de mult, pornindu-se de la observafii anaromoelinices$i experimentale, S-a aritat astfel cd leziunile aterosclerotice survin precoce si devin deosebit de exprimate la bolnavii cu lupus eritematos diseminat, iar pe de altd parte, injectile repetate de proteine striine, asociate unei diete bogate in lipide duc la o accelerare a aterogenezei la animalele de ‘experient% (42). Chiar considerdnd ci ateroscleroza este 0 boali primordial metabolica, trebuie admis cf, intr-o anumité etapa a dezvoltirii leziunilor, Procesul patologic capita caracterul unei inflamafii torpide: (mocnite) (2). De fapt, din cele relatate pe parcursul ‘acestui.subcapitol s-a putut deduce cA penetrarca monocitelor in peretele vascular, are, inifial, semnnificatia unei reactii de apirare, dar &, prin blocarea lor in peretele vascular, aceste celule cu rol in imunitate ajung si genereze citokine proinflamatorii cu rol in’ intrefinerea si progresiunea procesului patologic (54). ’ Citokinele proinflamatorii (IL-6, TNF-a) pot preveni nu doar din procesul inflamator dezvoltat in peretele arterial, dar gi din focare de inflamayie extravasculare, precum si din jesutul adipos intraabdominal (vezi gi cap. 11). Sub actiunea acestor citokine ajunse in ficat, se stimuleazi sinteza unor proteine de faz acuti cum sunt fibrinogenul, proteina C reactiva (CRP) si PAI-1, al ciror nivel este Crescut in plasma subiecfilor cu factori de risc, chiar si in abserta unor sindroariie cardiovasculare acute. ‘De notat cé CRP nu este doar un marker al inflamafiei ci si un amplificator al acesteia. S-a ardtat ci CRP ‘stimuleaza captarea particulelor de LDL de catre macrofage i c’, acfioniind asupra endoteliilor in mod sinergic cu citokinele proinflamatori, determin inducerea moleculelor.de adeziune gi a factorului isular Procoagulant, stimuland totodati eliberarea de factor von Willebrand din endotelii. (72,75,76). Rasriar mene — fo —_ inflamator Monocite_» citokine |» molecule ——p ~ celule a activate, “ de adeziune ‘spumoase ¥ \ } JENDOTELIL Tet, TMH Anioni Celle. = _p. I> 4 part ewes, Trombofitie seme m ww ’ cat oa un. The if Me > ‘Sopume oo oxidate Superoxid EDRF -NO ‘erescut voor re. HLP a7 ‘musculare meted Fig, 1.16 Reprezentare schematicd a “disfuncfiel endoteliale” surveniti in cursul aterogenezel. ‘HLP - hiperlipoproteinemic; TF - factor tisular, TM - tompomodulin’; PAF - factor activator al plicujelor; vWF - factor von Willebrand; t-PA - activator tisular al plasminogenului; PAI - inhibator al t- PA; EDRF-NO - factor de relaxare derivat din endotelii - oxid nitric. PDGF - factor de crestere derivat in placuje (produs ins gi de cdr celulele endoteliale, monocitelmacrofage si celule musculare netede) Endoteiileaparastel ca un integrator al stimulilorfiziopatologic in ateroxeneza 81 ——