Examinarea neurologica

a pacientului comatos

Coma = afectare totala a capacitatii de relatie cu mediul si lipsa de

raspuns la stimului verbali, sau durerosi prin pierdere totala a
constientei, cu durata de peste 4 ore, prin leziuni semnificative directe
sau indirecte ale formatiei reticulate activatoare ascendente.

Alterari calitative si partiale ale starii de constienta = stari de stupor,

torpoare, hebetudine, etc.

Examinarea neurologica
a pacientului comatos

Cauzele anatomice ale starilor comatoase:

leziuni ale portiunii rostrale a trunchiului cerebral (mezencefal), dar si punte,
mai ales dorsomedian;
- leziuni talamo-hipotalamice, mai ales bilaterale;
- leziuni emisferice bilaterale
- afectare difuza nevraxiala (intoxicatii, tulburari metabolice).
In general leziunile sunt extensive si cu instalare brutala, altfel leziuni pontine
tumorale, sau demielinizante (SM) nu produc stari comatoase.

Etiologia starilor comatoase

Leziuni supratentoriale, emisferice:
leziuni masive emisferice unilaterale (tumori masive, hematoame subdurale /
epidurale), infarcte ACI, ACM, contuzii masive, cu sindroame de angajare).
- leziuni emisferice bilaterale (infarcte, encefalite, metastaze sau abcese multiple)
Leziuni infratentoriale, cu afectare de trunchi cerebral rostral, talamus, hipotalamus:
- infarcte si hemoragii de trunchi cerebral, tumori extranevraxiale cu compresie de
trunchi, infarcte, hemoragii, abcese, tumori de cerebel cu compresie pe trunchi si
hidrocefalie secundara.
Afectiuni neurologice difuze, fara efect de masa: crize epileptice T-C generalizate,
hemoragia subarahnoidiana, meningite bacteriene si carcinomatoase, sarcoidoza
meningeala.
Afectiuni sistemice extracerebrale: afecteaza atat functiile emisferice cat si FRAA
din trunchi, debuteaza frecvent cu stari confuzionale si stupor anterior comei.
- anoxie difuza (stari prelungite de soc), intoxicatii, tulburari metabolice, infectii sistemice,
tulb electrolitice severe, insuficienta multiorgan, hipotermie / hipertermie.

Etiologia starilor comatoase

Examinarea neurologica
a pacientului comatos

ANAMNEZA

de la familie, martori, medicul Salvarii, politie, etc

alte afectiuni cunoscute anterior: diabet zaharat, HTA, tulburari psihice, etilism
sever, epilepsie, insuficienta hepatica, renala, tiroidiana, cardiopatii emboligene.
momentul si modul de debut: in somn, ziua in repaus sau efort, brutal, progresiv,
lent in saptamani cu apatie, torpoare, varsaturi.
semne asociate la debut: cefalee, varsaturi, febra, convulsii
medicatia urmata anterior de pacient sau la care avea acces
locul unde a fost eventual gasit pacientul
episoade anterioare ?

Examinarea neurologica
a pacientului comatos

EXAMENUL OBIECTIV (1)

examenul somatic general, incepe cu A,B,C. (cai aeriene, respiratie, TA, puls).
ex tegumentar- echimoze, detalii; icter, anemie, cianoza, plagi, semne punctii
venoase, pete rubinii / CO, emfizem subcutanat, etc
temperatura = febra (infectii, rar centrala) sau hipotermie (expunere la frig,
colaps, hipotiroidie, encefalopatie Wernicke)
halena :uremica, etanolica, hepatica, toxice, fructe fermentate (cetoacidoza)
abdomen (aparare, echimoze, ficat, splina)
fracturi?
pattern respirator: Cheyne Stokes, hiperventilatie centrala, apneustica.
semne de iritatie meningeala = redoare de ceafa (NU la traume
craniocervicale, HIC prin procese expansive de fosa posterioara), Kernig,
Brudzinski.

Pattern respirator in stari comatoase

pattern respirator:
- Cheyne Stokes, respiratie periodica, apare mai ales in leziuni
supratentoriale
- hiperventilatie centrala, - tahipnee cu componente egale
inspir/expir, apare mai ales in leziuni de zona mezencefalodiencefalica, dar si in bronhopneumonii, azotemie, acidoze
metabolice
- apneustica, cu aspect de inspir scurt si expir neregulat, aritmica,
apare in leziuni pontine grave.

Examinarea neurologica a pacientului comatos

EXAMENUL OBIECTIV (2)

Miscarile involuntare :
convulsii, crize de rigiditate de decerebrare, de decorticare, mioclonii;
Oculomoticitate :
pozitia globilor oculari : strabisme uni/bilaterale, miscari haotice, eratice;
sindroame Foville; ocular bobbing; skew-deviation; miscari disconjugate ale
globilor oculari
pupile : diametru= mioza, midriaza, anizocorie; reflex fotomotor

Examinarea neurologica a pacientului comatos

Reactii motorii la stimulii nociceptivi (A = leziune emisferica, B = diencefal; C=

mezencefalo-pontina; D= bulbara).

Rigiditate de decorticare
(uni-/ bilaterala)

Rigiditate de decerebrare si
(jos) raspuns in flexie

Examinarea neurologica a pacientului comatos

reflexele oculocefalice si calorice oculovestibulare abolite in leziuni de trunchi

reflexul cornean , corneopterigoidian,

deschiderea pasiva a pleoapelor
grimase la proba Pierre-Marie
nistagmus?
deglutitia pentru lichide 5ml apa sau ceai =timpii 1 si 2 de deglutitie?
examenul limbii (muscata post criza GM? trismus?)

Examinarea neurologica a pacientului comatos

probele de pareza la pacientul comatos

ROT
reflexul cutanat plantar
raspunsul la stimuli algici cutanati
evaluarea posibilitatii unor stari ce simuleaza coma (dg. diferential):
starile de non raspuns psihogen (come functionale, psihogene, isterice)
sindromul de mutism akinetic diencefalic sau cingular
sindromul locked-in
stari de soc
stari vegetative, sindroame apalice
status epileptic nonconvulsiv

Examinarea neurologica a pacientului comatos

Diagnostic diferential etiologic (clinico- paraclinic)

Ex neurologic fara semne de lateralizare, CT normal, LCR normal
- comotii, postcritic, toxice, unele come metabolice, stari de soc evoluate spre coma,

Ex neurologic cu semne de iritatie meningeala, CT fara leziuni de parenchim, poate
fi totusi anormal, LCR patologic:
- hemoragia subarahnoidiana, meningitele

Ex neurologic cu semne de lateralizare, LCR normal sau anormal, CT cu modificari
patologice intraparenchimatoase:
- infarcte si hemoragii cerebrale supra-/ infratentoriale; abcese cerebrale, encefalite,
tumori cerebrale, contuzii cerebrale, tromboflebite cerebrale, hematoame
subdurale, epidurale.

Glasgow Coma Scale

Moartea cerebrala

Pacient comatos, cu leziuni cerebrale dovedite imagistic si cunoscute ca incompatibile

cu viata, cu abolirea oricaror reflexe de trunchi, functiile medulare putand fi pastrate.
EEG traseu izoelectric la iregistrari repetate, de durata (pana la 24 ore).
potentialele evocate de trunchi absente
fara circulatie cerebrala dovedita angiografic sau radioizotopic, rar ultrasonic
Fara reluarea respiratiei spontane la intreruperea ventilatiei asistate in pofida
cresterii semnificative a pCO2.
Criteriile de moarte cerebrala sunt foarte precise, trebuie indeplinite si
urmarite exact.

Examinarea neurologica a pacientului comatos

Leziuni emisferice bilaterale

semne simetrice, bilaterale (tetrapareze, Babinski bilateral), mioclonii, reflexe de
trunchi pastrate, combinatii de Foville I, pupile normale, reflexe oculocefalice si
cornean normale
Leziuni emisferice unilaterale cu angajare lob temporal si compresie trunchi:
agravare progresiva a vigilitatii, midriaza homolaterala leziunii, apoi pareza III, crize
rigiditate decerebrare, hemiplegia se poate instala secundar si homolateral.
Leziuni trunchi cerebral
abolire precoce de reflex cornean, oculovestibular, crize rigiditate de decerebrare,
pupile miotice sau midriatice cu RFM abolit, tetraplegie, tetrapareza asimetrica.
Come prin medicatie depresoare SNC
pupile de dimensiuni medii cu RFM mult timp pastrat (exceptie opiacee, atropinice)
respiratie linistita, dar superficiala, greu perceptibila, bradipnee
deficit motor flasc, fara Babinski
reflexe de trunchi pastrate la debut si cu degradare progresiva
fara crize rigiditate decerebrare la debut
posibile mioclonii

Examinarea neurologica a pacientului comatos

Masuri generale de terapie:

ABC + G = glicemie
mentinerea unei presiuni intracraniene normale : Manitol, furosemid, P CO2
28-30mmHg (hiperventilatie)
terapia crizelor epileptice : benzodiazepine, fenitoin iv.
terapia febrei, infectiilor
100-300mg tiamina iv
naloxona 0,8-2mg iv.
flumazenil iv in caz de suspiciune intoxicatie benzodiazepinica
Terapia specifica, etiologica

HIC si sindroamele de angajare

HIC
- cefalee
- varsaturi
- edem papilar
- pareze VI
- nistagmus
- confuzie, somnolenta
1. Subfalcala
2. Uncus lob temporal
3. Centrala diencefalica
4. Amigdale cerebeloase in
foramen magnum.
5. Culmen cerebelos ascendent

HIC si sindroamele de angajare

Lob temporal (uncus ) prin fanta Bichat:
- midriaza homolaterala / contralaterala
Amigdale cerebeloase
- accentuarea stuporului
- adesea brusca, neasteptata
- crize de rigiditate de decerebrare
- agravare cefalee, redoare ceafa
- Babinski bilateral
- rigiditate decerebrare, tulb ventilatie
- redoare de ceafa
- midriaza  mioza
- respiratie Cheyne Stokes sau hiperventilatie
- varsaturi
- coma, tetraplegie
- stop cardiorespirator subit
Centrala diencefalica
- semne de degradare progresiva rostro-caudala
- confuzie, apatie, somnolenta,
- respiratie Cheyne Stokes
- pupile mici, hiporeactive, dar teste vestibulocalorice +
- Babinski bilateral
- rigiditate decorticare, hiperventilatie
- pupile medii, decerebrare, r oculovestibulare dispar
- tetraplegie, coma